BALAI PENGOBATAN UMUM

AR-RAYHAN
Jl. Raya Tambakmekar KM. 3 Kec. Jalan Cagak Kab. Subang
Telp. (0260) 471680

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : …………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Bersasarkan pemeriksaan, orang tersebut di atas perlu diberikan istirahat karena
sakit selama …………… ) hari, mulai tanggal …………… s/d tanggal ………………
Demikian surat keteangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tambarmekar, ………….……, 20 …….
Pemeriksa,

……………………………………………
SIP. ……………………………………