PEMERINTAH KABUPATN INDRAMAYU PEMERINTAH KABUPATN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PATROL UPTD PUSKESMAS PATROL
Jl. Lapangan Bola Desa Patrol, Kecamatan Patrol – Indramayu  ( 0234 ) 610125 Jl. Lapangan Bola Desa Patrol, Kecamatan Patrol – Indramayu  ( 0234 ) 610125

SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN SEHAT
No : 445 / ………/ Puskesmas / 2018…
No : 445 / ………/ Puskesmas / 2018…

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPT Puskesmas Patrol Kecamatan
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPT Puskesmas Patrol Kecamatan
Patrol Kabupaten Indramayu, Menerangkan bahwa :
Patrol Kabupaten Indramayu, Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………….
Nama : …………………………………………….
Tempat, Tgl/Lahir : …………………………………………….
Tempat, Tgl/Lahir :…………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Pekerjaan : …………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Alamat :…………………………………………….

Pada waktu diperiksa kesehatannya dalam keadaan ’’ SEHAT’’, Pemeriksaan

Pada waktu diperiksa kesehatannya dalam keadaan ’’ SEHAT’’, Pemeriksaan
fisik tidak menunjukan kelainan dan memenuhi syarat untuk :
fisik tidak menunjukan kelainan dan memenuhi syarat untuk :
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini di buat dan di gunakan seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dan di gunakan seperlunya.

Ket : Indramayu,………………2018
Ket : Indramayu,………………2018
Dokter UPT Puskesmas Patrol
Dokter UPT Puskesmas Patrol
Berat Badan : ………Kg
Berat Badan : ………Kg
Tinggi Badan : ……..Cm
Tinggi Badan : ……..Cm
Tensi :……….mmHg
Tensi :……….mmHg
Gol.darah : A, B, O, AB
Gol.darah : A, B, O, AB
Tes Buta Warna :(+)/(-) dr.ERYANDA DINATA
Tes Buta Warna :(+)/(-) dr.ERYANDA DINATA
NR.PTT :873.32.12.14.1032
NR.PTT :873.32.12.14.1032