SURAT KETERANGAN DOKTER

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 445 /

Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : .( Pria / Wanita )
Nama : .( Pria / Wanita )
Umur : Tahun
Umur : Tahun
Pekerjaan : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
Alamat : .
.
.
Berat Badan : Kg Tekanan Darah : MMhg
Berat Badan : Kg Tekanan Darah : MMhg
Tinggi Badan : Cm Buta Warna : Ya / Tidak
Tinggi Badan : Cm Buta Warna : Ya / Tidak
Pada saat pemeriksaan, dalam keadaan,
Pada saat pemeriksaan, dalam keadaan,
SEHAT / TIDAK SEHAT
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kowioha,..2016
Kowioha,..2016
Dokter Pemeriksa,
Dokter Pemeriksa,
 SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 / Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : .( Pria / Wanita ) Nama : .( Pria / Wanita )
Umur : Tahun Umur : Tahun
Pekerjaan : . Pekerjaan : .
Alamat : . Alamat : .
. .
Berat Badan : Kg Tekanan Darah : MMhg Berat Badan : Kg Tekanan Darah : MMhg
Tinggi Badan : Cm Buta Warna : Ya / Tidak Tinggi Badan : Cm Buta Warna : Ya / Tidak
Pada saat pemeriksaan, dalam keadaan, Pada saat pemeriksaan, dalam keadaan,
SEHAT / TIDAK SEHAT SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan


Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kowioha,..2015 Kowioha,..2015
Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,