dr. AQITA ISLAMIA dr.

AQITA ISLAMIA
SIP: 637/SIP.DU/413.111/III/2019 SIP: 637/SIP.DU/413.111/III/2019
STR: 3521100116158291 STR: 3521100116158291
Dsn. Pule Ds. Bakalan Pule Kec. Tikung Kab. Lamongan 62281 Dsn. Pule Ds. Bakalan Pule Kec. Tikung Kab. Lamongan 62281

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

No: ……………………………….. No: ………………………………..

Bersama dengan surat ini saya terangkan bahwa: Bersama dengan surat ini saya terangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………... Jenis Kelamin : ……………………………………………………...
Umur : …………………………………………………….. Umur : ……………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………..
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
Berat Badan : ……………… Kg Berat Badan : ……………… Kg
Tinggi Badan : ……………… Cm Tinggi Badan : ……………… Cm
Tekanan Darah : ……………… mmHg Tekanan Darah : ……………… mmHg

Setelah dilakukan pemeriksaan medis, yang disebut diatas Setelah dilakukan pemeriksaan medis, yang disebut diatas
dalam keadaan sehat dalam keadaan sehat

Surat keterangan ini diunakan untuk ……………………….……… Surat keterangan ini diunakan untuk ……………………….………
Demikian surat keterangan ini saya buat, untuk Demikian surat keterangan ini saya buat, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ………..………………… 20 ….. Lamongan, ………..………………… 20 …..

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

dr. Aqita Islamia dr. Aqita Islamia