IDENTIFIKASI RESIKO

PEMILIK RISIKO : BP
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Prescilia Debora

PERIODE : 2023

No Kegiatan Kode UC/

Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab Dampak
Risiko C
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pengkajian/Anamnesa Mengumpulkan informasi dan membuat BP 1 Keterbatasan bahasa Perbedaan bahasa yang digunakan C Kurangnya pemahaman pasien
data dasar klien, Mengidentifikasi dan dalam melakukan anamnesa terhadap keterangan yang disampaikan
mengenali masalah-masalah yang oleh petugas
dihadapi klien
2. Pemeriksaan Menentukan kelainan fisik yang BP 2 Petugas terinfeksi pasien Petugas tidak sesuai SOP pada saat C Terinfeksi penyakit pasien
berhubungan dengan penyakit pemeriksaan (tidak memakai
pasien.mengklarifikasi dan memastikan handscoon/cuci tangan/masker)
kelainan.
3. Penegakkan Diagnosa Menganalisis data, mengidentifikasi BP 3 Kurang tepatnya penentuan Diagnosis harus di tegakkan sesuai C Tidak sesuai riwayat penyakit pasien
masalah, factor penyebab, kemampuan diagnosis ICD (rujukan)
pasien untuk mencegah dan memecahkan
masalah
4. Pengobatan Peningkatan Kesehatan, meringankan , BP 4 Kesalahan penulisan terapi yang Kesalahan penulisan pemakaian C Kurangnya konsentrasi terhadap apa
perawatan, dan menyembuhkan penyakit. diberikan kepada pasien obat (oral/drop/sirup/supp/tetes yang disampaikan
mata/tetes telinga)
5. Pemberian Edukasi Pendidikan/ proses belajar dari tidak tahu BP 5 Pasien kurang memperhatikan C Kurangnya pemahaman terhadap
menjadi tahu. edukasi dari pemeriksa penyakit yang diderita

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut
2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom(3)diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko potensial,yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab,apakah uncontrollable (UC) atau controllable ©bagi unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak ,jika risiko kolom (5) terjadi
 TABEL ANALISIS RISIKO

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Pengendalian Yang Ada

Kode Pernyataan TR PR Pemilik

No. Kegiatan Tujuan Risiko Risiko Sebab UC/C Dampak P D Risiko
Desain Efektifitas
Uraian A T TE KE E

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pengkajian Mengumpulkan BP 1 Keterbatasa Perbedaan Kurangnya Menggunakan √ BP
/Anamnesa informasi dan n bahasa bahasa yang pemahaman bahasa yang
membuat data dasar digunakan pasien mudah
klien, Mengidentifikasi dalam terhadap dipahami oleh
dan mengenali melakukan keterangan pasien
masalah-masalah yang anamnesa yang
dihadapi klien disampaikan
oleh petugas
2. Pemeriksa Menentukan kelainan BP 2 Petugas Petugas Terinfeksi Melakukan BP
an fisik yang berhubungan terinfeksi tidak sesuai penyakit pemeriksaan
dengan penyakit pasien SOP pada pasien sesuai sop
pasien.mengklarifikasi saat
dan memastikan pemeriksaan
kelainan. (tidak
memakai
handscoon/c
 uci
tangan/mask
er)
3. Penegakka Menganalisis data, BP 3 Kurang Diagnosis Tidak sesuai Mencari BP
n Diagnosa mengidentifikasi tepatnya harus di riwayat diagnosis yang
masalah, factor penentuan tegakkan penyakit paling sesuai
penyebab, kemampuan diagnosis sesuai ICD pasien dengan kondisi
klien untuk mencegah (rujukan) pasien saat itu
dan memecahkan
masalah
4. Pengobata Peningkatan BP 4 Kesalahan Kesalahan Kurangnya Konsentrasi BP
n Kesehatan, penulisan penulisan konsentrasi dalam
meringankan , terapi yang pemakaian terhadap apa melakukan
perawatan, dan diberikan obat yang anamanesia
menyembuhkan kepada (oral/drop/si disampaikan hingga
penyakit. pasien rup/supp/tete pemberian
s mata/tetes terapi kepada
telinga) pasien
5. Pemberian Pendidikan/ proses BP 5 Pasien Kurangnya Kurangnya Menyampaikan BP
Edukasi belajar dari tidak tahu kurang konsentrasi pemahaman edukasi dengan
menjadi tahu. memperhati terhadap apa terhadap bahasa yang
kan edukasi yang penyakit yang mudah
dari disampaikan diderita dimengerti
pemeriksa pasien secara
singkat dan
jelas

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Petunjukpengisian: terjadinya risiko.Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil
diskusi (FGD)
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut 16. Kolom(16)diisi dengan tingkat dampak(D),yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjasi.Tingkat dampak risiko
2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
utama. 17. Kolom(17)diisi dengan tingkat risiko (TR),yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak.
3. Kolom(3)diisi tujuan kegiatan 18. Kolom(18)diisi dengan peringkat risiko,apakah sangat rendah,rendah,sedang,tinggi,atau sangat tinggi.
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko 19. Kolom(19)diisi dengan siapa yang bertanggungjawab atas risiko(pemilik risiko).
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko
potensial yang diidentifikasi dapat
berdampak terhadap pencapaian tujuan.
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu
terjadinya risiko tersebut.
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab apakah
Uncontrollable (UC) atau Controllable (C)
bagi unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak jika
risiko kolom (5) terjadi.
9. Kolom(9)diis iuraian/nama kegiatan
pengendalian yang sudah ada (termasuk
juga compensating control ,jika ada).
10. Kolom(10)diisi tanda tickmark (V),jika
ada kegiatan pengendalian tersebut dalam
kolom(9).
11. Kolom(11)diisi tanda tickmark (V),jika
tidak ada kegiatan pengendalian.
12. Kolom(12)diisi tanda tickmark(V),jika
kegiatan pengendalian yang ada tidak
efektif mengurangi risiko.
13. Kolom(13)diisii tanda tickmark(V),jika
kegiatan pengendalian yang ada kurang
efektif mengurangi risiko.
14. Kolom(14)diisii tanda tickmark(V),jika
kegiatan pengendalian yang ada telah
efektif mengurangi risiko.
15. Kolom(15)diisi dengan tingkat
probabilitas(P),yaitu tingkat kemungkinan
TABEL ANALISIS RISIKO
Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Pengendalian Yang Ada

Kode Desain Efektifitas Pemilik
No Pernyataan Risiko P D TR PR
Risiko Uraian Risiko
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1
4
1. BP 1 Keterbatasan bahasa Menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh pasien
2. BP 2 Petugas terinfeksi pasien Melakukan pemeriksaan sesuai sop
3. BP 3 Kurang tepatnya penentuan diagnosis Mencari diagnosis yang paling
sesuai dengan kondisi pasien saat
itu
4. BP 4 Kesalahan penulisan terapi yang diberikan Konsentrasi dalam melakukan
kepada pasien anamanesia hingga pemberian
terapi kepada pasien
5. BP 5 Pasien kurang memperhatikan edukasi dari Menyampaikan edukasi dengan
pemeriksa bahasa yang mudah dimengerti
pasien secara singkat dan jelas

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Petunjuk pengisian:
Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagai mana tercantum pada formuliri dentifikasi risiko kolom (4) dan (5)
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut
2. Kolom(2)diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom(3)diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Kolom(4)diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom(5)diisi tanda tickmark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom(6)diisi tanda tickmark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom(7)diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom(8)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif
9. Kolom(9)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom(10)diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom(11)diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom(12)diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom(13)diisi dengan prioritas risiko (PR)
14. Kolom(14)diisi dengan pemilik risiko
 TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :
Pengendalian Yang Ada Rencana Pengendalian
Kode Desain Efektifitas Peringkat Pemilik PJTL
No Pernyataan Risiko
Risiko Uraian Risiko Uraian Jadwal Risiko
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1. BP 1 Keterbatasan bahasa Menggunakan

bahasa yang
mudah dipahami
oleh pasien
2. BP 2 Petugas terinfeksi pasien Melakukan
pemeriksaan
sesuai sop
3. BP 3 Kurang tepatnya penentuan Mencari
diagnosis diagnosis yang
paling sesuai
dengan kondisi
pasien saat itu
4. BP 4 Kesalahan penulisan terapi Konsentrasi
yang diberikan kepada pasien dalam
melakukan
anamanesia
hingga
pemberian terapi
kepada pasien
5. BP 5 Pasien kurang memperhatikan Menyampaikan
edukasi dari pemeriksa edukasi dengan
bahasa yang
 mudah
dimengerti
pasien secara
singkat dan
jelas

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
PetunjukPengisian:
Kolom(1)s.d.
(10)diambildarihasilpenilaianrisiko.Kegiatandanrisikoyangakanditanganimerupakankegi
atanyangrisikonyatinggiterhadappencapaian tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan
untukditangani/dikelolarisikonya.
1. Kolom(1)diisinomorurut.
2. Kolom(2)diisikoderisiko.
3. Kolom(3)diisipernyataanrisiko
4. Kolom(4)diisikegiatanpengendalianyangsudahada(termasukjugacompensatingcontrol,jikaada).
5. Kolom(5)diisitickmark(V),jikaadakegiatanpengendaliantersebutdalamkolom(6).
6. Kolom(6)diisitickmark(V),jikatidakadakegiatanpengendalian.
7. Kolom(7)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatidakefektifmengurangirisiko.
8. Kolom(8)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadakurangefektifmengurangirisiko.
9. Kolom(9)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatelahefektifmengurangirisiko.
10. Kolom(10)diisilevelrisiko.
11. Kolom(11)diisidenganrencanapengendalianrisiko/pengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
12. Kolom(12)diisidenganjadwalwaktupengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
13. Kolom(13)diisidenganpemilikrisiko.
14. Kolom(14)diisipenanggungjawabtindaklanjutpengembanganinfrastrukturpengendalian
 TABEL LAPORAN PEMANTAUAN…………………

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :
Penanganan Risiko Status Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Waktu PenanggungJawab Tren Level Risiko
Implementasi

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

NIP NIP
 RENCANA PENANGANAN/PEGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Rencana Pengendalian Penanggungjawab

/Pemilik Risiko
Risiko Alternatif Pengendalian Yang Efektif/ Pengendalian
No (Prioritas) Penanganan Sudah Ada Kurang Yang Harus
Kegiatan Waktu Jenis
Risiko Efektif Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Rencana Pengendalian Penanggungjawab
/Pemilik Risiko
Risiko Alternatif Pengendalian Yang Efektif/ Pengendalian
No (Prioritas) Penanganan
Pemilik Risiko Sudah Ada Kurang Yang Harus Koordinator Manajemen
Kegiatan Waktu Jenis Risiko
Risiko Efektif Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)kolom (4)diisi
dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisijelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Waktu Pemantauan Penanggungjawab/

Penanganan
Risiko Usulan Perbaikan Pemantauan
N
(Prioritas)
o Rencana Realisasi
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani
1 2 3 4 5 6 7 8 10
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Waktu Pemantauan Penanggungjawab/

Penanganan
Risiko Usulan Perbaikan Pemantauan
N
(Prioritas)
o Rencana Realisasi
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani
1 2 3 4 5 6 7 8 10

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar,mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)
kolom(4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisi jelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 LAPORAN PROFIL RISIKO

NAMA PUSKESMAS :
AKAR MASALAH
N KATAGORI PERNYATAAN RISIKO DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) CONTROLLABILITY(C) SCORING RANKING
(PENYEBAB UTAMA
O RISIKO
RISIKO)
1 2 3 4 5 6 7 8=(5X6X7) 9

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Keterangan;
Kolom(2) diisi oleh katagori risiko (Strategis,operasional,kebijakan,keuangan,kepatuhan,kecurangan(fraud) dan legal
Kolom(3) diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya
program/kegiatan
Kolom(4) diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko Kolom(5)Skor
dampak (1-5),tergantung tingkatan dampak
Kolom(6)Skor probabilitas (1-5),tergantung tingkatan kemungkinan (P)
Kolom(7)Skor controllability (1-4),yaitu:
1;easy=mudah untuk dikontrol
2;Moderate easy=agak mudah dikontrol 3;Moderate
difficult=agak sulit dikontro l4;Difficult=sulit untuk
dikontrol