IDENTIFIKASI RESIKO

PEMILIK RISIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Prescilia Debora

PERIODE : 2023

No Kegiatan UC/
Tujuan Kegiatan Kode Risiko Pernyataan Risiko Sebab Dampak
C
1 2 3 4 5 6 7 8
BP
1. Pengkajian/Anamnesa Mengumpulkan informasi danBP 1 Keterbatasan bahasa Perbedaan bahasa yang digunakan C Kurangnya pemahaman pasien
membuat data dasar klien, dalam melakukan anamnesa terhadap keterangan yang disampaikan
Mengidentifikasi dan mengenali oleh petugas
masalah-masalah yang dihadapi
klien
2. Pemeriksaan Menentukan kelainan fisik yangBP 2 Petugas terinfeksi pasien Petugas tidak sesuai SOP pada saat C Terinfeksi penyakit pasien
berhubungan dengan penyakit pemeriksaan (tidak memakai
pasien.mengklarifikasi dan handscoon/cuci tangan/masker)
memastikan kelainan.
3. Penegakkan Diagnosa Menganalisis data,BP 3 Kurang tepatnya penentuan Diagnosis harus di tegakkan sesuai C Tidak sesuai riwayat penyakit pasien
mengidentifikasi masalah, factor diagnosis ICD (rujukan)
penyebab, kemampuan pasien
untuk mencegah dan memecahkan
masalah
4. Pengobatan Peningkatan Kesehatan,BP 4 Kesalahan penulisan terapi yang Kesalahan penulisan pemakaian C Kurangnya konsentrasi terhadap apa
meringankan , perawatan, dan diberikan kepada pasien obat (oral/drop/sirup/supp/tetes yang disampaikan
menyembuhkan penyakit. mata/tetes telinga)
5. Pemberian Edukasi Pendidikan/ proses belajar dariBP 5 Pasien kurang memperhatikan C Kurangnya pemahaman terhadap
tidak tahu menjadi tahu. edukasi dari pemeriksa penyakit yang diderita
GIGI
6. Pencabutan Gigi Untuk mencegah terjadinya resikoGigi 1 Resiko infeksi post pencabutan Pasien kurang mengerti instruksi C Dry Socket
perdarahan setelah Tindakan yang dijelaskan oleh Petugas
pencabutan gigi dewasa
 7. Pembersihan karang gigi
8. Kegiatan tambal gigi dan
pemeriksaan gigi lainnya
LABORATORIUM
9. Identifikasi sampel Lab
10. Pengambilan darah
11. Pewarnaan / Pengecatan BTA
12. Pengambilan sampel Kusta
13. Pemeriksaan sampel darah
lengkap pasien
14. Pemeriksaan sampel Urine
pasien
15. Pemeriksaan kimia klinik
sederhana (GDA, Chol, UA)
Untuk mencegah paparan penyakitGigi 2 Resiko terpapar infeksi Kurangnya alat pelindung diri C Petugas tertular penyakit
pada petugas
Untuk mencegah paparanGigi 3 Resiko penularan penyakit APD kurang lengkap kondisi C Petugas tertular penyakit
penularan penyakit dari pasien ke pasien ke petugas ruangan sirkulasi kurang
petugas
Langkah awal sebelum melakukanLAB1 Resiko terjadinya pertukaran Tidak sesuai dengan SOP C Hasil Lab yang diperiksa tidak sesuai
analisis sampel agar tidak sampel pasien
terjadinya pertukaran sampel
pasien yang di periksa di
Laboratorium
Mendapatkan spesiemen atauLAB2 Resiko tertusuk jarum dan Tidak sesuai dengan SOP, C Penularan infeksi ke petugas
sampel untuk mendeteksi penyakit penularan infeksi ke petugas Peralatan tindakan kurang tersedia,
dan dapat digunakan untuk kebersihan tangan dan APD
memeriksa kondisi kesehatan kurang, tidak mnggunakan teknik one
secara menyeluruh hand
Menentukan BTA danLAB3 Resiko terkena tumpahan reagen Tidak sesuai dengan SOP, C Luka iritasi dan penularan infeksi ke
mendiagnosa penyakit TBC dan cairan tubuh atau spesiemen Peralatan tindakan kurang tersedia, petugas,
kebersihan tangan dan APD
kurang
Untuk memastikan apakah pasienLAB4 Resiko tersayat mess/pisau bedahTidak sesuai dengan SOP, C Luka pendarahan dan penularan
menderita Lepra Peralatan tindakan kurang tersedia, infeksi ke petugas
kebersihan tangan dan APD
kurang
Mendeteksi gangguan kesehatanLAB5 Resiko terkena tumpahan cairan Tidak sesuai dengan SOP, C Penularan infeksi ke petugas
yang berkaitan dengan darah tubuh dan penularan infeksi ke Peralatan tindakan kurang tersedia,
secara keseluruhan untuk petugas kebersihan tangan dan APD
membantu menentukan diagnosis kurang
dari sebuah penyakit
Pemeriksaan penunjang untukLAB6 Resiko terkena tumpahan cairan Tidak sesuai dengan SOP, C Penularan infeksi ke petugas
keperluan diagnosis penyakit, seperti tubuh dan penularan infeksi ke Peralatan tindakan kurang tersedia,
batu ginjal, infeksi saluran kemih, petugas kebersihan tangan dan APD
protein dalam urine dan kerusakan otot kurang
Mengetahui skrining dan diagnosisLAB7 Resiko tertusuk jarum atau blood Tidak sesuai dengan SOP, C Luka pendarahan dan penularan
penyakit, sehingga membantu untuk lancet dan tumpahan cairan tubuh Peralatan tindakan kurang tersedia, infeksi ke petugas
menentukan terapi, memantau terapi kebersihan tangan dan APD
dan membantu menentukan factor
kurang
 risiko
16. Pemeriksaan rdt HIV Pemeriksaan screening ntukLAB8 Resiko terkena tumpahan cairan Tidak sesuai dengan SOP, C Penularan infeksi virus HIV ke
mendeteksi apakah pasien terinfeksi tubuh dan penularan infeksi virus Peralatan tindakan kurang tersedia, petugas
virus HIV atau tidak. HIV ke petugas kebersihan tangan dan APD
kurang
17. Pemeriksaan rdt HBsAg Pemeriksaan screening untukLAB9 Resiko terkena tumpahan cairan Tidak sesuai dengan SOP, C Penularan infeksi virus Hepatitis B ke
mendeteksi penyakit Hepatitis B tubuh dan penularan infeksi virus Peralatan tindakan kurang tersedia, petugas
secara dini Hepatitis B ke petugas kebersihan tangan dan APD
kurang
18. Pemeriksan rdt Syphilis Pemeriksaan screening infeksi menularLAB10 Resiko terkena tumpahan cairan Tidak sesuai dengan SOP, C Penularan infeksi virus ke petugas
seksual untuk menentukan ada atau tubuh dan penularan infeksi virus Peralatan tindakan kurang tersedia,
tidaknya antibody Treponema ke petugas kebersihan tangan dan APD
pallidum atau TPHA
kurang
19. Penulisan hasil pemeriksaan Lab Menginterpretasikan hasil pemeriksaanLAB11 Resiko salah penulisan hasil Lab Tidak sesuai dengan SOP C Hasil yang dikeluarkan positif palsu dan
lab dan sebagai pedoman untuk negative palsu
membantu dokter mendiagnosis
penyakit dari hasil pemeriksaan lab
yang telah dilakukan
20. Pengemasan sampel dahak BTA Menyiapkan pengemasan sampelLAB12 Resiko terkena tumpahan cairan Tidak sesuai dengan SOP, tutup C Penularan infeksi bakteri Tuberkulosis
dahak untuk rujukan tubuh dan penularan infeksi pot dahak tidak rapat, kebersihan ke petugas
bakteri Tuberkulosis ke petugas tangan dan APD kuarang
21. Identifikasi permintaan Langkah awal untuk mengidentifikasiLAB13 Resiko kesalahan dan Tidak sesuai dengan SOP C Kesalahan pemeriksaan yang akan
pemeriksaan Lab permintaan pemeriksaan sesuai dengan ketidaksesuaian pemeriksaan dilakukan, Menimbulkan masalah
jenis pemeriksaan yang akan dilakukan dengan permintaan ancaman keselamatan pasien
22. Setrifugasi Memisahkan cairan dengan partikel LAB14 Resiko paparan Aerosol Tidak sesuai dengan SOP C Penularan infeksi ke petugas
terhadap densitas layangnya
23. Identifikasi identitas pasien Untuk memastikan ketepatan pasienLAB15 Resiko kesalahan data pasien dan Tidak sesuai dengan SOP C Menimbulkan masalah ancaman
yang akan menerima layanan atau data pemeriksaan yang tidak keselamatan pasien
tindakan, serta untuk menyelaraskan lengkap
layanan atau tindakan yang dibutuhkan
oleh pasien
PROMKES
24. Intervensi, survey serta Meningkatkan pengetahuan,PROMKES Tidak adanya perubahan perilaku Tidak adanya perubahan perilaku C
analisis PHBS Rumah kemauan dan kemampuan rumah1 sehat di masyarakat, institusi sehat di masyarakat, institusi
Tangga, Institusi Pendidikan, tangga, institusi Pendidikan, Pendidikan, Institusi Kesehatan, Pendidikan, Institusi Kesehatan,
Institusi Kesehatan, Tempat Institusi Kesehatan, Tempat Tempat Kerjadan Tempat Umum Tempat Kerjadan Tempat Umum
Kerja dan Tempat Umum Kerjadan Tempat Umum
 25. Pembinaan dan Strata UKBMPembinaan dan PengukuranPROMKES Tidak terlaksananya UKBM UKBM tidak aktif, adanya C
UKBM (Posyandu balita 44, SBH2 (UKBM tidak aktif), kesalahan kesalahan dalam
1, Poskesdes 13), UKBM aktif, dalam mengoperasionalkan alat mengoperasionalkan alat dan
meingkatnya kapasitas kader dan administrasi pengerjaan administrasi
terkait UKBM
26. SMD dan MMD Masyarakat mengetahui masalahPROMKES Masyarakat pasif dan tidak Masyarakat pasif dan tidak C
kesehatan diwilayahnya dan3 mengetahui masalah kesehatan mengetahui masalah kesehatan
bermusyawarah untuk mengatasi diwilayahnya diwilayahnya
masalah kesehatan diwilayahnya
27. Penyuluhan dalam Gedung Meningkatkan pengetahuanPROMKES Kurangnya pengetahuan Kurangnya pengetahuan C
dan luar gedung individu masyarakat tentang pencegahan4 masyarakat tentang pencegahan masyarakat tentang pencegahan
maupun berkelompok dan pengendalian penyakit di dan pengendalian penyakit dan pengendalian penyakit
masyarakat
RUANG BERSALIN
28. Pertolongan persalinan Memberikan asuhan yangBersalin I Macet bahu Bayi terlalu besar, posisi bayi tidak UC Bayi kekurangan oksigen, kerusakan
normal memadai selama persalinan dalam tepat otak, patah, robekan vagina/Rahim,
upaya mencapai pertolongan perdarahan, sendi terpisah
persalinan yang bersih dan aman
29. Bersalin 2 HPP Partus presipitatus, atonia, sisa UC Syok, kerusakan organ
plasenta
30. Bersalin 3 Terjadi rupture perineum/uteri His terlalu kuat, kepala bayi terlalu C Perdarahan hebat, syok, kematian
defleksi, mengejan, stenen kurang
maksimal
31. Bersalin 4 Prolaps tali pusat Tali pusat menumbung UC Kerusakan otak, cerebral palsy,
kematian bayi
32. Bersalin 5 Asfiksia KPD UC Kerusakan otak, kematian
33. Amniotomi Untuk merangsang danBersalin 6 Infeksi ketuban, perdarahan Pemecahan ketuban terlalu dini C Infeksi ketuban, perdarahan, lilitan tali
mempercepat proses persalinan pasca persalinan, penekanan tali pusat
pusat
34. Pemberian drip MgSO4 pada Mengobati dan mencegah kejangBersalin 7 Sakit perut, diare, terasa hangat, Efek samping MgSO4 UC Hipotermia, gangguan sirkulasi darah
pre eklamsia akibat eklamsia gangguan sirkulasi darah berat, hebat
suhu tubuh rendah
35. Pemeriksaan tes lakmus pada Untuk menentukan larutan/cairan Bersalin 8 Hasil meraggukan Warna nya tidak jelas C Ragu menentukan diagnose
kecurigaan ketuban pecah asam/basa, cairan ketuban atau
dini bukan
36. Manual Plasenta Tindakan/prosedur untukBersalin 9 Infeksi rahim Penolong/alat tidak steril C Infeksi rahim
 membantu membantu pelepasan
plasenta dan tempat implantasinya.
Pada dinding uterus dan
mengeluarkannya dari kavum uteri
secara manual.
37. Bersalin 10 Perdarahan Perlekatan plasenta UC Perdarahan hebat/syok
33. Penanganan Atonia Uteri Penanganan segera untukBersalin 11 Kelelahan, anemia, hipotensi, Proses persalinan yang UC Syok hipovolemik, kematian
menghentikan perdarahan dan perdarahan, syok hipovolemik lama/macet, pembesaran Rahim
menggantikan darah yang hilang berlebihan
34. Perawatan bayi normal Mempertahankan kebersihan danBersalin 12 Lemah/dehidrasi Bayi tidak mau menyusu/ sakit UC Dehidrasi
Kesehatan bayi
35. Mempertahankan kehangatan Bersalin 13 Demam/kejang Infeksi, penyakit lainnya UC Kejang
36. Mencegah cidera/infeksi Bersalin 14 Frekuensi nafas tidak normal Gangguan pernafasan UC Asfiksia
37. Mengidentifikasi masalah Bersalin 15 Merintih Ketidaknyamanan/sakit UC Bayi sakit
38. Bersalin 16 Pusar kemerahan Infeksi UC Infeksi
39. Bersalin 17 Mata bernanah banyak Infeksi selama proses persalinan UC Infeksi
40. Bersalin 18 Hipotermi Kurang menjaga kehangatan C Hipotermi
41. Bersalin 19 Kulit Kuning Bayi kurang asi, gangguan hati C Hiperbilirubin
42. Resusitasi bayi baru lahir Untuk memastikasn sirkulasi darah Bersalin 20 Emfisema Oksigen yang diberikan UC Emfisema
tetap terjaga dan mencukupi
kebutuhan oksigen dalam tubuh
43. Bersalin 21 Pneumothorax Pemberian oksigen UC Pneumothorax
44. Bersalin 22 Pneumomediastinum Pemberian oksigen UC Pneumomediastinum
45. Bersalin 23 Trauma/Perforasi Pembersihan lender UC Trauma/Perforasi
46. Bersalin 24 Cidera dan perdarahan organ UC Cidera dan perdarahan organ
UGD
47. Triase Mempercepat pemberian pertolonganUGD1 Kesalahan penempatan triase pasien Tidak adanya tanda triase di UGD C Ketepatan penangan pasien tidak maksimal
terutama pada para korban yang dalam
kondisi kritis atau emergensi sehingga
nyawa korban dapat diselamatkan.
48. Jahit Luka Menutup robekan kulit, sehingga dapat UGD2 Luka infeksi Alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
menghentikan perdarahan,
mempercepat penyembuhan,
mengurangi jaringan parut, serta

49. Rawat Luka
50. Pemberian Oksigen
51. Ekstraksi Kuku
52. Rehidrasi
53. Perawatan Luka Bakar
54. Insisi
55. Ekstraksi Benda Asing
56. Pasang Kateter
57. Pasang Infus
58. Ganti Verban
59. Tindakan Suntik
KESORGA
60. Pemeriksaan kebugaran CJH Memeriksa tingkat
61.
mengurangi infeksi pada luka.
Menjaga kebersihan dapat mencegah UGD3 Infeksi alat tidak steril C Luka tidak cepat sembuh
infeksi, mempercepat proses
penyembuhan luka.
Memberikan tambahan oksigen bagi UGD4 resiko penularan infeksi airbone Selang nebul / selang masker tidak C Menularkan penyakit infeksi saluran
orang-orang yang memiliki kadar disposible pernafasan ke banyak pasien
oksigen rendah, akibat kondisi medis
tertentu atau kondisi lainnya.
Tindakan pembedahan minor untukUGD5 Resiko infeksi alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
mencabut kuku.
Mengembalikan cairan dan elektrolitUGD6 res. kesalahan pemberian tetesan Kesalahan penghitusan tetesan infus, C Sesak, tekanan darah menjadi tinggi
yang hilang. infus kesalahan pemberian dosis cairan infus
Mengatasi nyeri, mengangkat jaringanUGD7 resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
mati, mencegah infeksi,
meminimalkan terjadinya jaringan
parut, mengembalikan fungsi tubuh.
Untuk mengeluarkan nanah pada bisul UGD8 resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
untuk mempercepat penyembuhan
Tindakan untuk mengeluarkan bendaUGD9 resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
asing
Mengeluarkan urin, mengosongkanUGD10 - infeksi saluran kemih - penggantian selang kateter lebih dari C - infeksi pada saluran kemih
kandung kemih 3 hari
resiko luka tidak ada gel pelicin, ukuran kateter terjadi luka pada uretra
yang tersedia tidak sesuai
Mengalirkan cairan infus atau obat ke UGD11 - phlebitis - adanya gumpalan darah/cairan infus C - infeksi pada tubuh, meningkatnya sel
dalam pembuluh darah ditangan tidak bisa menetes darah putih
resiko emboli udara banyaknya udara yang ada di dalam kesulitan bernafas, nyeri dada, nyeri otot,
selang infus stroke, penurunan kesadaran, kulit menjadi
kebiruan, penurunan tekananan darah.
Mempercepat penyembuhan danUGD12 Resiko kerusakan jaringan Membalut verban terlalu rapat C Menghambat aliran darah
mencegah infeksi
Memberikan cairan/obat sesuai kondisiUGD13 Resiko tertusuk jarum tidak mnggunakan teknik one hand C Petugas tertular penyakit pasien
medis dengan resep dokter.
kebugaranKESORGA1 Resiko jatuh Tersandung, kelelahan C Cedera
calon jamaah haji
KESORGA2 Resiko tertabrak Tes di jalan raya, terserempet UC Cedera, trauma
62. Pemeriksaan kebugaran anak Memeriksa tingkat kebugaran anak KESORGA3 Resiko jatuh Tersandung, kelelahan C Cedera
umur 10-12 tahun sekolah
63. KESORGA4 Resiko tertabrak Tes di jalan raya, terserempet UC Cedera, trauma
64. Pembinaan kelompok olahraga Terwujudnya peningkatanKESORGA5 Resiko kebisingan Tidak ada sound system, lingkungan C Peserta tidak mendengarkan materi
pengetahuan dan keterampilan ramai pembinaan
kelompok olahraga
65. Senam Kelompok Komorbid Terwujudnya masyarakat yang sehatKESORGA6 kelelahan Badan tidak fit, senam terlalu lama C Hipoksia, hipoglikemi, pingsan
(Prolanis) dan bugar
PTM
66 Kunjungan rumah pasien Agar pasien mau berobat rutin PTM 1 Ditolak pasien saat kunjungan Orangnya sedang sibuk C Tekanan darah tidak terkontrol
hipertensi rumah
PERKESMAS
Kunjugan Rumah KK rawan Kunjugan KK pra sehat dan tidak PERKESMA Penularan penyakit Tidak mengetahui riwayat C Tertular penyakit
sehat untuk menilai tingkatS 1 penyakit keluarga yg akan
kemandirian keluarga dikunjungi
KESLING
Inspeksi Kesehatan Melakukan pengawasan KesehatanKS1 Ditolak pemilik sarana Pemilik sarana tidak berkenan di C Kegiatan inspeksi tidak bisa
Lingkungan TTV dan TPM Lingkungan Di TTV dan TPM inspeksi. dilaksanakan dengan maksimal TTV
Kurangnya perilaku hygiene dan dan TPM bisa menyebabkan sarang
Hasil inspeksi tidak memenuhi penyakit karena tidak dijaga
syarat sanitasi dari pemilik sarana
kebersihannya

Inspeksi SAM/SAB Melakukan pengawasan KesehatanKS2
Lingkungan sarana air bersih dan
air minum
Inspeksi sanitasi pasien PBL Melakukan pengawasanKS3
lingkungan rumah pasien
Hasil pemeriksaan air tidak Letak sumber air dekat dengan C SAM/SAB tidak bisa dimanfaatkan
memenuhi syarat lokasi pencemaran
Lingkungan tidak bersih Pasien/keluarga pasien kurang C Lingkungan kotor dan menyebabkan
menjaga kebersihan Lingkungan penyakit

Pasien tersinggung saat Adanya misskomnikasi antara C Pasien menolak konseling dan
konseling pasien dan petugas kunjungan

Penyuluhan Kesling Meningkatkan Pengetahuan danKS4 Petugas cidera Kecelakaan/jatuh di jalan C Petugas luka-luka
kemampuan masyarakat dalam
melakukan higienen sanitasi Masyarakat ramai(tidak Petugas kurang bisa membawa C Penyuluhan gagal dilaksanakan
mendengarkan) suasana
 KUSTA
Pemeriksaan masyarakat
dan pengobatan secara
intensive pasien kusta
HIV
Penjaringan HIV di
masyarakat dengan
kunjungan rumah
-Penemuan kasus pasien kusta
lebih dini
-Terjadi kecelakaan
-Penemuan kasus pasien HIV lebih KU2
dini
-Terjadi kecelakaan
HI1 -terjadi penularan dari pasien ke -Bila petugas dalam kondisi tidak C -Petugas jadi sakit
petugas fit maka bisa tertular
-Ditolak pasien waktu kunjungan - C Petugas sakit,luka
kontak serumah
-kecelakaan lalu lintas karena
petugas kerja dilapangan
-terjadi kecelakaan
-penularan penyakit -Bila petugas dalam kondisi tidak C -Petugas jadi sakit
-Ditolak pasien waktu kunjungan fit dan ada luka bisa tertular
kontak serumah - Terjadi kecelakaan C -Petugas sakit,luka
- Terjadi kecelakaan
-pasien terlambat /putus berobat

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

Widya Mayang Sari, A.Md. Kep PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP. 199111182015052001 NIP.199204292015052001

Petunjuk Pengisian:

1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut

2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom(3)diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko potensial,yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab,apakah uncontrollable (UC) atau controllable ©bagi unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak ,jika risiko kolom (5) terjadi
 TABEL ANALISIS RISIKO

Pemilik Risiko : UGD

Koordinator Manajemen Risiko : Prescilia Debora
Periode : 2023

Pengendalian Yang Ada

No. Kegiatan Tujuan Kode Pernyataan Sebab UC/C Dampak Desain Efektifitas P D TR PR Pemilik
Risiko Risiko Risiko
Uraian
A T TE KE E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

BP
1. Pengkajian/Anamnesa Mengumpulkan BP 1 Keterbatasan Perbedaan C Kurangnya Menggunaka √ √ 1 2 2 BP
informasi dan bahasa bahasa yang pemahaman n bahasa yang
membuat data dasar digunakan dalam pasien mudah
klien, melakukan terhadap dipahami
Mengidentifikasi anamnesa keterangan oleh pasien
dan mengenali yang
masalah-masalah disampaikan
yang dihadapi klien oleh petugas
2. Pemeriksaan Menentukan BP 2 Petugas Petugas tidak C Terinfeksi Melakukan √ √ 1 2 2 BP
kelainan fisik yang terinfeksi pasien sesuai SOP pada penyakit pemeriksaan
berhubungan dengan saat pemeriksaan pasien sesuai sop
penyakit (tidak memakai
pasien.mengklarifika handscoon/cuci
si dan memastikan tangan/masker)
kelainan.
3. Penegakkan Diagnosa Menganalisis data, BP 3 Kurang tepatnyaDiagnosis harus C Tidak sesuaiMencari √ √ 1 2 2 BP
mengidentifikasi penentuan di tegakkan riwayat diagnosis
masalah, factor diagnosis sesuai ICD penyakit yang paling
penyebab, (rujukan) pasien sesuai dengan
kemampuan klien kondisi
 untuk mencegah dan pasien saat itu
memecahkan
masalah
4. Pengobatan Peningkatan BP 4 Kesalahan Kesalahan C Kurangnya Konsentrasi √ √ 1 2 2 BP
Kesehatan, penulisan terapipenulisan konsentrasi dalam
meringankan , yang diberikanpemakaian obat terhadap apamelakukan
perawatan, dan kepada pasien (oral/drop/sirup/s yang anamanesia
menyembuhkan upp/tetes disampaikan hingga
penyakit. mata/tetes pemberian
telinga) terapi kepada
pasien
5. Pemberian Edukasi Pendidikan/ proses BP 5 Pasien kurangKurangnya C Kurangnya Menyampaik √ √ 1 2 2 BP
belajar dari tidak memperhatikan konsentrasi pemahaman an edukasi
tahu menjadi tahu. edukasi dariterhadap apa terhadap dengan
pemeriksa yang penyakit bahasa yang
disampaikan yang diderita mudah
dimengerti
pasien secara
singkat dan
jelas
GIGI
6. Pencabutan Gigi Untuk mencegah Gigi 1 Resiko infeksiPasien kurang C Dry Socket √ √ 1 2 2 GIGI
terjadinya resiko post pencabutan mengerti
perdarahan setelah instruksi yang
Tindakan dijelaskan oleh
pencabutan gigi Petugas
dewasa
7. Pembersihan karang Untuk mencegah Gigi 2 Resiko terpaparKurangnya alat C Petugas Menggunaka √ √ 1 2 2 GIGI
gigi paparan penyakit infeksi pelindung diri tertular n APD,
pada petugas penyakit sarung
tangan,
masker
8. Kegiatan tambal gigi Untuk mencegah Gigi 3 Resiko penularanAPD kurang C Petugas √ √ 1 2 2 GIGI
dan pemeriksaan gigi paparan penularan penyakit pasienlengkap kondisi tertular
lainnya penyakit dari pasien ke petugas ruangan sirkulasi penyakit
ke petugas kurang
 LABORATORIUM
Hasil LabIdentifikasi LAB
9. Identifikasi sampel Lab Langkah awal sebelum LAB1 Resiko terjadinyaTidak sesuai C V V 2 1 2 rendah
melakukan analisis pertukaran sampeldengan SOP yang pada sampel
pasien diperiksa
sampel agar tidak Lab yang
terjadinya pertukaran tidak sesuai kurang lengkap
sampel pasien yang di yang berakibat
periksa di tertukarnya
Laboratorium sampel Lab
LAB
10. Pengambilan darah Mendapatkan LAB2 Resiko tertusukTidak sesuai C Penularan Pada saat V V 1 2 2 rendah
spesiemen atau sampel jarum dandengan SOP, infeksi kepengambilan
penularan infeksiPeralatan tindakan petugas
untuk mendeteksi sampel darah
ke petugas kurang tersedia,
penyakit dan dapat petugas tidak
APD kurang, tidak
digunakan untuk mnggunakan melakukan
memeriksa kondisi teknik one hand sesuai dengan
kesehatan secara SOP yang benar
menyeluruh
LAB
11. Pewarnaan / Pengecatan Menentukan BTA dan LAB3 Resiko terkenaTidak sesuai C Luka iritasiPada saat V V 1 2 2 rendah
BTA mendiagnosa penyakit tumpahan reagendengan SOP, dan melakukan
dan cairan tubuhPeralatan tindakan penularan pengecatan
TBC
atau spesiemen kurang tersedia, infeksi kepetugas tidak
kebersihan tangan
dan APD kurang
petugas, melakukan
sesuai dengan
SOP yang benar
Luka LAB
12. Pengambilan sampel Untuk memastikan LAB4 Resiko tersayatTidak sesuai C Pada saat V V 1 2 2 rendah
Kusta apakah pasien mess/pisau bedah dengan SOP, pendarahan pengambilan
Peralatan tindakan dan
menderita Lepra sampel kusta
kurang tersedia,
penularan petugas tidak
kebersihan tangan
dan APD kurang
infeksi kemelakukan
petugas sesuai dengan
SOP yang benar

Penularan Pada LAB

13. Pemeriksaan sampel Mendeteksi gangguan LAB5 Resiko terkenaTidak sesuai C saat V V 1 1 1 rendah
darah lengkap pasien kesehatan yang tumpahan cairandengan SOP, infeksi kemelakukan
tubuh danPeralatan tindakan petugas
berkaitan dengan darah pemeriksaan
penularan infeksikurang tersedia,
secara keseluruhan sampel darah
ke petugas kebersihan tangan
untuk membantu dan APD kurang lengkap petugas
menentukan diagnosis tidak melakukan
dari sebuah penyakit sesuai dengan
 SOP yang benar
LAB
14. Pemeriksaan sampel Pemeriksaan LAB6 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat V V 2 1 2 rendah
Urine pasien penunjang untuk tumpahan cairandengan SOP, infeksi kemelakukan
tubuh danPeralatan tindakan petugas
keperluan diagnosis pemeriksaan
penularan infeksikurang tersedia,
penyakit, seperti batu sampel urine
ke petugas kebersihan tangan
ginjal, infeksi saluran dan APD kurang petugas tidak
kemih, protein dalam melakukan
urine dan kerusakan sesuai dengan
otot SOP yang benar
Luka LAB
15. Pemeriksaan kimia klinik Mengetahui skrining LAB7 Resiko tertusukTidak sesuai C Pada saat V V 1 2 2 rendah
jarum atau blooddengan SOP, pendarahan
sederhana (GDA, Chol, dan diagnosis melakukan
UA) penyakit, sehingga
lancet danPeralatan tindakan dan pemeriksaan
tumpahan cairankurang tersedia, penularan
membantu untuk petugas tidak
tubuh kebersihan tangan infeksi ke
menentukan terapi, dan APD kurang melakukan
memantau terapi dan petugas sesuai dengan
membantu menentukan SOP yang benar
factor risiko
LAB
16. Pemeriksaan rdt HIV Pemeriksaan screening LAB8 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat V V 1 1 1 rendah
ntuk mendeteksi tumpahan cairandengan SOP, infeksi virusmelakukan
tubuh danPeralatan tindakan HIV kepemeriksaan
apakah pasien
penularan infeksikurang tersedia,
terinfeksi virus HIV petugas petugas tidak
virus HIV kekebersihan tangan
atau tidak. petugas dan APD kurang melakukan
sesuai dengan
SOP yang benar
LAB
17. Pemeriksaan rdt HBsAg Pemeriksaan screening LAB9 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat V V 1 1 1 rendah
untuk mendeteksi tumpahan cairandengan SOP, infeksi virusmelakukan
tubuh danPeralatan tindakan Hepatitis Bpemeriksaan
penyakit Hepatitis B
penularan infeksikurang tersedia,
secara dini ke petugas petugas tidak
virus Hepatitis Bkebersihan tangan
ke petugas dan APD kurang melakukan
sesuai dengan
SOP yang benar
LAB
18. Pemeriksan rdt Syphilis Pemeriksaan screening LAB10 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat V V 1 1 1 rendah
infeksi menular tumpahan cairandengan SOP, infeksi virusmelakukan
tubuh danPeralatan tindakan ke petugas pemeriksaan
seksual untuk
penularan infeksikurang tersedia,
menentukan ada atau petugas tidak
virus ke petugas kebersihan tangan
tidaknya antibody dan APD kurang melakukan
Treponema pallidum sesuai dengan
 atau TPHA SOP yang benar
LAB
19. Penulisan hasil Menginterpretasikan LAB11 Resiko salahTidak sesuai C Hasil yangPetugas V V 2 1 2 rendah
pemeriksaan Lab hasil pemeriksaan lab penulisan hasil Lab dengan SOP dikeluarkan melakukan
positif palsu
dan sebagai pedoman keasalahan
dan negative
untuk membantu dalam penulisan
palsu
dokter mendiagnosis hasil
penyakit dari hasil pemeriksaan di
pemeriksaan lab yang lembar hasil lab
telah dilakukan
LAB
20. Pengemasan sampel Menyiapkan LAB12 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat V V 1 1 1 rendah
dahak BTA pengemasan sampel tumpahan cairandengan SOP, tutup infeksi melakukan
tubuh danpot dahak tidak bakteri
dahak untuk rujukan pengemasan
penularan infeksirapat, kebersihan Tuberkulosis sam pel BTA
bakteri tangan dan APD
Tuberkulosis kekuarang
ke petugas untuk rujukan
petugas petugas tidak
melakukan
sesuai dengan
SOP yang benar
Kesalahan Petugas Poli LAB
21. Identifikasi permintaan Langkah awal untuk LAB13 Resiko kesalahanTidak sesuai C V V 4 1 4 moderat
pemeriksaan Lab mengidentifikasi dan dengan SOP, tidak pemeriksaan dan Lab tidak
ketidaksesuaian teliti dalam yang akanteliti
permintaan dalam
pemeriksaan pembacaan
pemeriksaan sesuai dilakukan, pembacaan
dengan lembarpermintaan
dengan jenis permintaan lab pemeriksaan
Menimbulka pada lembar
pemeriksaan yang n masalahpermintaan
akan dilakukan ancaman pemeriksaan
keselamatan
pasien
22. Setrifugasi Memisahkan cairan LAB14 Resiko paparanTidak sesuai C Penularan Tidak V V 2 1 2 rendah LAB
dengan partikel Aerosol dengan SOP infeksi kemenunggu
terhadap densitas petugas putaran
layangnya sentrifuge
berhenti dengan
sempurna
23. Identifikasi identitas Untuk memastikan LAB15 Resiko kesalahanTidak sesuai C Menimbulka Pencatatan V V 4 1 4 moderat LAB
pasien ketepatan pasien yang data pasien dandengan SOP n masalahkelengkapan
akan menerima data pemeriksaan ancaman data identitas
layanan atau tindakan, yang tidak keselamatan pasien dan
lengkap pasien
 serta untuk pemeriksaan
menyelaraskan layanan yang tidak
atau tindakan yang lengkap
dibutuhkan oleh pasien
PROMKES
24. Intervensi, survey serta Meningkatkan PROMKE Tidak adanyaKurangnya C Tidak T E 1 2 2 Promosi
analisis PHBS Rumah pengetahuan, S1 perubahan pemberian adanya Kesehat
Tangga, Institusi kemauan dan perilaku sehat diinformasi oleh perubahan an
Pendidikan, Institusi kemampuan rumah masyarakat, petugas kepada perilaku
Kesehatan, Tempat tangga, institusi institusi masyarakat sehat di
Kerja dan Tempat Pendidikan, Institusi Pendidikan, institusi masyarakat,
Umum Kesehatan, Tempat Institusi Pendidikan, institusi
Kerjadan Tempat Kesehatan, Institusi Pendidikan,
Umum Tempat KerjadanKesehatan, Institusi
Tempat Umum Tempat Kerjadan Kesehatan,
Tempat Umum Tempat
Kerjadan
Tempat
Umum
25. Pembinaan dan Strata Pembinaan dan PROMKE Tidak Kurangnya C UKBM tidak T E 1 2 2 Promosi
UKBM Pengukuran UKBM S 2 terlaksananya koordinasi lintas aktif, adanya Kesehat
(Posyandu balita 44, UKBM (UKBMprogram dan kesalahan an
SBH 1, Poskesdes tidak aktif),lintas sektor dalam
13), UKBM aktif, kesalahan dalamterkait UKBM, mengoperasi
meingkatnya mengoperasional kurangnya onalkan alat
kapasitas kader kan alat dankapasitas nakes dan
terkait UKBM administrasi dan pihak lain pengerjaan
terkait UKBM administrasi
26. SMD dan MMD Masyarakat PROMKE Masyarakat pasifKurangnya C Masyarakat T E 1 2 2 Promosi
mengetahui masalah S 3 dan tidakkoordinasi lintas pasif dan Kesehat
kesehatan mengetahui program dan tidak an
diwilayahnya dan masalah lintas sektor mengetahui
bermusyawarah kesehatan masalah
untuk mengatasi diwilayahnya kesehatan
masalah kesehatan diwilayahny
diwilayahnya a
27. Penyuluhan dalam Meningkatkan PROMKE Kurangnya Tenaga C Kurangnya T E 1 2 2 Promosi
pengetahuan kesehatan kurang pengetahuan
 Gedung dan luar pengetahuan S4 masyarakat gencar dalam masyarakat Kesehat
gedung individu masyarakat tentang tentang memberikan tentang an
maupun berkelompok pencegahan dan pencegahan danpengetahuan pencegahan
pengendalian pengendalian kesehatan kepada dan
penyakit di penyakit masyarakat pengendalia
masyarakat n penyakit
RUANG BERSALIN
28. Pertolongan persalinan Memberikan asuhan Bersalin I Macet bahu Bayi terlalu UC Bayi Ibu hamil √ √ 1 2 2 Ruang
normal yang memadai besar, posisi bayi kekurangan trimester bersalin
selama persalinan tidak tepat oksigen, 3/mendekati
dalam upaya kerusakan persalinan
mencapai otak, patah,disarankan
pertolongan robekan USG untuk
persalinan yang vagina/Rahi menentukan
bersih dan aman m, presentasi,
perdarahan, posisi, jumlah
sendi ketuban,
terpisah ukuran bayi
bila
besar/panggul
sempit tidak
disarankan
bersalin
normal
29. Bersalin 2 HPP Partus UC Syok, Ibu √ √ 1 2 2 Ruang
presipitatus, kerusakan disarankan bersalin
atonia, sisa organ memenuhi
plasenta kebutuhan
nutrisi/hidrasi
supaya
bertenaga saat
bersalin
30. Bersalin 3 Terjadinya His terlalu kuat, C Perdarahan Anamnesa √ √ 1 2 2 Ruang
rupture kepala bayi hebat, syok,Riwayat sc bersalin
perineum, uteri terlalu defleksi, kematian
mengejan, stenen
kurang maksimal
31. Bersalin 4 Prolaps taliTali pusat UC Kerusakan Pemberian √ √ 1 2 2 Ruang
 pusat menumbung otak, tablet Fe 90 bersalin
cerebral tab selama
palsy, kehamilan
kematian
bayi
32. Bersalin 5 Asfiksia KPD UC Kerusakan USG TM III √ √ 1 2 2 Ruang
otak, menentukan bersalin
kematian perlekatan
plasenta dan
besarnya bayi
33. Amniotomi Untuk merangsang Bersalin 6 Infeksi ketuban,Pemecahan C Infeksi Penatalaksana √ √ 1 2 2 Ruang
dan mempercepat perdarahan pascaketuban terlalu ketuban, an aktif kala bersalin
proses persalinan persalinan, dini perdarahan, III
penekanan tali lilitan tali
pusat pusat
34. Pemberian drip Mengobati dan Bersalin 7 Sakit perut,Efek samping UC Hipotermia, Episiotomi √ √ 1 2 2 Ruang
MgSO4 pada pre mencegah kejang diare, terasaMgSO4 gangguan saat kepala 5- bersalin
eklamsia akibat eklamsia hangat, gangguan sirkulasi 6 cm di vulva
sirkulasi darah darah hebat untuk bayi
berat, suhu tubuh yang
rendah besar/perineu
m kaku agar
robekan tidak
meluas
35. Pemeriksaan tes Untuk menentukan Bersalin 8 Hasil Warna nya tidak C Ragu Sanggah, √ √ 1 2 2 Ruang
lakmus pada larutan/cairan meraggukan jelas menentukan susur bersalin
kecurigaan ketuban asam/basa, cairan diagnose
pecah dini ketuban atau bukan
36. Manual Plasenta Tindakan/prosedur Bersalin 9 Infeksi rahim Penolong/alat C Infeksi Bayi besar √ √ 1 2 2 Ruang
untuk membantu tidak steril rahim mempertimba bersalin
membantu pelepasan ngkan
plasenta dan tempat Tindakan SC
implantasinya. Pada (konsul dr
dinding uterus dan SpOg)
mengeluarkannya
dari kavum uteri
secara manual.
37. Bersalin Perdarahan Perlekatan UC Perdarahan Tidak √ √ 1 2 2 Ruang
10 plasenta hebat/syok melakukan bersalin
amniotomy
lebih
awal/kepala
belum masuk
38. Penanganan Atonia Penanganan segera Bersalin Kelelahan, Proses persalinan UC Syok Saat PD harus √ √ 1 2 2 Ruang
Uteri untuk menghentikan 11 anemia, yang lama/macet, hipovolemik,menentukan bersalin
perdarahan dan hipotensi, pembesaran kematian presentasi
menggantikan darah perdarahan, syokRahim
yang hilang hipovolemik berlebihan
39. Perawatan bayi normal Mempertahankan Bersalin Lemah/dehidrasi Bayi tidak mau UC Dehidrasi Pada pasien √ √ 1 2 2 Ruang
kebersihan dan 12 menyusu/ sakit KPD bersalin
Kesehatan bayi disarankan
pasien
bedrest.kaki
agak
dinaikkan
40. Mempertahankan Bersalin Demam/kejang Infeksi, penyakit UC Kejang Rutin cek DJJ √ √ 1 2 2 Ruang
kehangatan 13 lainnya bayi saat bersalin
inpartu kala
aktif 30 menit
Frekuensi nafas Gangguan UC Asfiksia
41. Mencegah Bersalin Mewaspadai √ √ 1 2 2 Ruang
tidak normal pernafasan
cidera/infeksi 14 warna bersalin
ketuban
keruh/mekoni
al
42. Mengidentifikasi Bersalin Merintih Ketidaknyamana UC Bayi sakit Presentasi √ √ 1 2 2 Ruang
masalah 15 n/sakit selain kepala bersalin
dirujuk
43. Bersalin Pusar kemerahan Infeksi UC Infeksi Memastikan √ √ 1 2 2 Ruang
16 reflek patella bersalin
positif kuat
44. Bersalin Mata bernanahInfeksi selama UC Infeksi Frekuensi √ √ 1 2 2 Ruang
17 banyak proses persalinan nafas lebih bersalin
dari 16
 kali/mnt
45. Bersalin Hipotermi Kurang menjaga C Hipotermi Produksi urin √ √ 1 2 2 Ruang
18 kehangatan lebih 100 ml bersalin
46. Bersalin Kulit Kuning Bayi kurang asi, C Hiperbilirubi Melakukan √ √ 1 2 2 Ruang
19 gangguan hati n sterilisasi bersalin
dengan benar
47. Resusitasi bayi baru Untuk memastikasn Bersalin Emfisema Oksigen yang UC Emfisema Cuci tangan √ √ 1 2 2 Ruang
lahir sirkulasi darah tetap 20 diberikan dan bersalin
terjaga dan menggunakan
mencukupi sarung tangan
kebutuhan oksigen steril
dalam tubuh
48. Bersalin Pneumothorax Pemberian UC Pneumothor Tidak √ √ 1 2 2 Ruang
21 oksigen ax memasuk dan bersalin
keluarkan
tangan ke
rahim
49. Bersalin Pneumomediasti Pemberian UC Pneumomedi Penatalaksana √ √ 1 2 2 Ruang
22 num oksigen astinum an kala III bersalin
50. Bersalin Trauma/Perforasi Pembersihan UC Trauma/ KBI, KBE √ √ 1 2 2 Ruang
23 lender Perforasi bersalin
51. Bersalin Cidera dan UC Cidera danInfus √ √ 1 2 2 Ruang
24 perdarahan organ perdarahan intravena bersalin
organ
UGD
58. Triase Mempercepat UGD1 Kesalahan Tidak adanya tanda C Ketepatan Tidak terpasang √ √ 1 2 2 rendah PJ UGD
pemberian pertolongan penempatan triasetriase di UGD penangan tanda triase di
pasien pasien tidak
terutama pada para lantai UGD
maksimal
korban yang dalam
kondisi kritis atau
emergensi sehingga
nyawakorban dapat
diselamatkan.
59. Jahit Luka Menutup robekan UGD2 - Luka infeksi Alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah √ √ 2 3 6 sedang PJ UGD
kulit, sehingga dapat luka pasien diunakan
 menghentikan menumpuk dan
perdarahan, belum sempat di
mempercepat steril, alat yang
penyembuhan, telah dicuci
mengurangi jaringan belum sempat di
parut, serta steril
mengurangi infeksi
pada luka.
60. Rawat Luka Menjaga kebersihan UGD3 - Infeksi alat tidak steril C Luka tidakAlat yang telah √ √ 2 3 6 sedang PJ UGD
dapat mencegah cepat sembuh diunakan
infeksi, mempercepat menumpuk dan
proses penyembuhan belum sempat di
luka. steril, alat yang
telah dicuci
belum sempat di
steril
61. Pemberian Oksigen Memberikan tambahan UGD4 - resiko Selang nasal / C Menularkan Selang oksigen √ √ 1 3 3 rendah PJ UGD
oksigen bagi orang- penularan selang masker penyakit dipankai
infeksi airbone tidak disposible infeksi saluran
orang yang memiliki bergantian
pernafasan ke
kadar oksigen rendah, banyak pasien antara 1 pasien
akibat kondisi medis ke pasien
tertentu atau kondisi lainnya
lainnya.
62. Ekstraksi Kuku Tindakan pembedahan UGD5 Resiko infeksi alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah √ √ 2 3 6 sedang PJ UGD
minor untuk mencabut luka pasien diunakan
kuku. menumpuk dan
belum sempat di
steril, alat yang
telah dicuci
belum sempat di
steril
63. Rehidrasi Mengembalikan cairan UGD6 - res. kesalahanKesalahan C Sesak, Petugas salah √ √ 1 3 2 rendah PJ UGD
dan elektrolit yang pemberian penghitusan tetesan tekanan darahmemberikan
tetesan infus infus, kesalahan menjadi tinggi
hilang. dosis dalam
pemberian dosis
pemberian
cairan infus
terapi cairan
infus, sehingga
pemberian tidk
 sesuai yamg
seharusmnya
64. Perawatan Luka Bakar Mengatasi nyeri, UGD7 - resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah √ √ 1 3 3 rendah PJ UGD
mengangkat jaringan luka pasien diunakan
mati, mencegah menumpuk dan
infeksi, meminimalkan belum sempat di
terjadinya jaringan steril, alat yang
parut, mengembalikan telah dicuci
fungsi tubuh. belum sempat di
steril
65. Insisi Untuk mengeluarkan UGD8 - resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah √ √ 1 3 3 rendah PJ UGD
nanah pada bisul untuk luka pasien diunakan
mempercepat menumpuk dan
penyembuhan belum sempat di
steril, alat yang
telah dicuci
belum sempat di
steril
66. Ekstraksi Benda Asing Tindakan untuk UGD9 - resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah √ √ 1 3 3 rendah PJ UGD
mengeluarkan benda luka pasien diunakan
asing menumpuk dan
belum sempat di
steril, alat yang
telah dicuci
belum sempat di
steril
67. Pasang Kateter Mengeluarkan urin, UGD10 - infeksi saluran -penggantian C - infeksi pada- Kateter yang √ √ 2 3 6 sedang PJ UGD
mengosongkan kemih selang kateter saluran telah
lebih dari 3 hari kemih
kandung kemih terpasang
pada pasien
tidak diganti
selama lebih
dari 3 hari dan
menyebabkan
infeksi
- resiko luka - ukuran katetar
-tidak ada gel - terjadi luka
yang tersedia
pelicin, ukuran pada uretra
 kateter yang di FKTP tidak
tersedia tidak sesuai dengan
sesuai
ukuran uretra
pasien
68. Pasang Infus Mengalirkan cairan UGD11 - phlebitis -adanya gumpalan C - infeksi pada - adanya √ √ 2 3 6 sedang PJ UGD
infus atau obat ke darah/cairan tubuh, sumbatan
infus tidak bisa meningkatn
dalam pembuluh darah pada selang
menetes ya sel darah
ditangan infus ataupun
putih
adany
- resiko emboli sumbatan
udara
pada
pembuluh
darah vena
yang
mengakibat
aliran infus
tidak bisa
menetes.
-banyaknya udara
yang ada di - kesulitan - adanya udara
dalam selang bernafas, yang
infus nyeri dada, terkumpul di
nyeri otot,
selang infus,
stroke,
tidak segera
penurunan
kesadaran, dikeluarkan
kulit oleh petugas
menjadi
kebiruan,
penurunan
tekananan
darah.
69. Ganti Verban Mempercepat UGD12 Resiko kerusakanMembalut verban C Menghambat Pada saat √ √ 1 3 3 rendah PJ UGD
penyembuhan dan jaringan terlalu rapat aliran darah pengganian
mencegah infeksi verban setela
luka peeugas
membalut
verban terlalu
kencang/terlalu
rapat
70. Tindakan Suntik Memberikan UGD13 Resiko tertusuktidak mnggunakan C Petugas Saat √ √ 1 2 2 rendah PJ UGD
cairan/obat sesuai jarum teknik one hand tertular memberikan
penyakit
kondisi medis dengan terapi injeksi ke
pasien
resep dokter. pasien petugas
ertusuk jarum
karena tidak
menggunakan
teknik one hand
PTM
71. Kunjungan rumah Agar pasien mau Ditolak pasienRangnya sedang Tekanan menjelaskan √
pasien hipertensi berobat rutin saat kunjungansibuk darah tidakmaksud
√
rumah terkontrol kedatangan
PERKESMAS
Kunjugan Rumah KK untuk menilai Penularan Tidak Tertular Memakai √ √
rawan tingkat kemandirian penyakit mengetahui penyakit APD
keluarga riwayat penyakit
keluarga yg akan
dikunjungi
KESLING
Ditolak pemilik Pemilik sarana C Kegiatan Menginformas √ √
Inspeksi Kesehatan Melakukan KS1
sarana tidak berkenan di inspeksi ikan
Lingkungan TTV dan pengawasan
TPM Kesehatan inspeksi. tidak bisa kedatangan
Lingkungan Di TTV dilaksanakan dan Bersama
dengan bidan desa
dan TPM
maksimal
Hasil inspeksiKurangnya
tidak memenuhiperilaku hygiene TTV dan √ √
syarat dan sanitasi dari TPM bisa
pemilik sarana menyebabka
n sarang
penyakit
karena tidak
dijaga
kebersihann
ya
Inspeksi SAM/SAB Melakukan KS2 Hasil Letak sumber air C SAM/SAB Menyampaik √ √
pengawasan pemeriksaan airdekat dengan tidak bisaan hasil
Kesehatan tidak memenuhilokasi dimanfaatka inspeksi
Lingkungan sarana syarat pencemaran n dengan baik
air bersih dan air beserta RTL
minum nya
Lingkungan tidakPasien/keluarga C Lingkungan Memberikan √ √
Inspeksi sanitasi pasien Melakukan KS3
bersih pasien kurang kotor dan pengarahan
PBL pengawasan
lingkungan rumah menjaga menyebabka pentingnya
pasien kebersihan n penyakit kebersihan
Lingkungan lingkungan
dan
dampaknya

Pasien Adanya C Pasien Melakukan √

√
tersinggung saatmisskomunikasi menolak komunikasi
konseling antara pasien dan konseling
yang efektif
petugas dan
kunjungan
Petugas cidera Kecelakaan/jatuh C Petugas Memakai APD √ √
Penyuluhan Kesling Meningkatkan KS4
di jalan luka-luka dan
Pengetahuan dan
konsentrasi
kemampuan
mengendarai
masyarakat dalam
melakukan higienen
sanitasi Masyarakat Petugas kurang C Penyuluhan Mengemas √ √
ramai(tidak bisa membawa gagal materi
mendengarkan) suasana dilaksanakan semenarik
mungkin dan
komunikasi
yang efektif
KUSTA
Pemeriksaan -Penemuan kasus -terjadi penularan-Bila petugas C -Petugas √ 3 1
masyarakat dan pasien kusta lebih dari pasien ke dalam kondisi jadi sakit √
pengobatan secara dini petugas tidak fit maka
intensive pasien kusta -Terjadi kecelakaan bisa tertular
-Ditolak waktu √ √ 1 1
kunjungan -belum tahunya
 kontak serumah keluarga tentang C -
kusta,akibat ,pen terganggun
yebabnya ya
pengawasan
-kecelakaan lalu
-terjadi petugas ke √
lintas karena 2 1
petugas kerja kecelakaan C
pasien saat √
dirumah
dilapangan

-Petugas
sakit,luka
HIV
Penjaringan HIV di -Penemuan kasus -penularan -Bila petugas C -Petugas √ √ 3 1
masyarakat dengan pasien HIV lebih dini penyakit dalam kondisi jadi sakit
1 1
kunjungan rumah -Terjadi kecelakaan -Ditolak pasien tidak fit dan ada C
waktu kunjungan luka bisa tertular -Petugas
√ √ 2 1
kontak serumah - Terjadi sakit,luka
- Terjadi kecelakaan
kecelakaan
-pasien terlambat
/putus berobat

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

Widya Mayang Sari, A.Md. Kep PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP. 199111182015052001 NIP.199204292015052001
Petunjukpengisian: 15. Kolom(15)diisi dengan tingkat probabilitas(P),yaitu tingkat kemungkinan terjadinya risiko.Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat
diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut 16. Kolom(16)diisi dengan tingkat dampak(D),yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjasi.Tingkat dampak risiko dapat diperoleh dari
2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan utama. pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
3. Kolom(3)diisi tujuan kegiatan 17. Kolom(17)diisi dengan tingkat risiko (TR),yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak.
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko 18. Kolom(18)diisi dengan peringkat risiko,apakah sangat rendah,rendah,sedang,tinggi,atau sangat tinggi.
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko potensial 19. Kolom(19)diisi dengan siapa yang bertanggungjawab atas risiko(pemilik risiko).
yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap
pencapaian tujuan.
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya
risiko tersebut.
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab apakah
Uncontrollable (UC) atau Controllable (C) bagi
unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak jika risiko
kolom (5) terjadi.
9. Kolom(9)diis iuraian/nama kegiatan pengendalian
yang sudah ada (termasuk juga compensating
control ,jika ada).
10. Kolom(10)diisi tanda tickmark (V),jika ada
kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom(9).
11. Kolom(11)diisi tanda tickmark (V),jika tidak ada
kegiatan pengendalian.
12. Kolom(12)diisi tanda tickmark(V),jika kegiatan
pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi
risiko.
13. Kolom(13)diisii tanda tickmark(V),jika kegiatan
pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi
risiko.
14. Kolom(14)diisii tanda tickmark(V),jika kegiatan
pengendalian yang ada telah efektif mengurangi
risiko.
 TABEL ANALISIS RISIKO

Pemilik Risiko : UGD

Koordinator Manajemen Risiko : Prescilia Debora
Periode : 2023

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

Widya Mayang Sari, A.Md. Kep PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP. 199111182015052001 NIP.199204292015052001
Petunjuk pengisian:
Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagai mana tercantum pada formuliri dentifikasi risiko kolom (4) dan (5)
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut
2. Kolom(2)diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom(3)diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Kolom(4)diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom(5)diisi tanda tickmark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom(6)diisi tanda tickmark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom(7)diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom(8)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif
9. Kolom(9)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom(10)diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom(11)diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom(12)diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom(13)diisi dengan prioritas risiko (PR)
14. Kolom(14)diisi dengan pemilik risiko
 TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Pengendalian Yang Ada Rencana Pengendalian

KodeR Peringkat
No isiko Pernyataan Risiko Risiko
Pemilik
PJTL
Uraian Desain Efektifitas Uraian Jadwal Risiko
A T TE KE E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

BP

1. BP 1 Keterbatasan bahasa Menggunakan bahasa yang mudah √ √ Menanyakan Kembali kepada pasien Jan-Des 2023 BP PJ BP
dipahami oleh pasien mengenai kejelasan informasi

2. BP 2 Petugas terinfeksi pasien Melakukan pemeriksaan sesuai sop √ √ Jan-Des 2023 BP PJ BP

3. BP 3 Kurang tepatnyaMencari diagnosis yang paling sesuai √ √ Jan-Des 2023 BP PJ BP

penentuan diagnosis dengan kondisi pasien saat itu
4. BP 4 Kesalahan penulisanKonsentrasi dalam melakukan √ √ Jan-Des 2023 BP PJ BP
terapi yang diberikananamanesia hingga pemberian terapi
kepada pasien kepada pasien
5. BP 5 Pasien kurangMenyampaikan edukasi dengan bahasa √ √ Jan-Des 2023 BP PJ BP
memperhatikan edukasiyang mudah dimengerti pasien secara
dari pemeriksa singkat dan jelas
GIGI

6. GIGI1 Resiko infeksi postKIE post pencabutan √ √ KIE post pencabutan Jan-Des 2023 GIGI PJ GIGI
pencabutan
7. GIGI2 Resiko terpapar infeksi Menggunakan aerosol suction √ √ Menggunakan APD, memperhatian Jan-Des 2023 GIGI PJ GIGI
sterilisasi alat
8. GIGI3 Resiko penularanMenggunakan aerosol suctionn √ √ Pengajuan pengadaan Gown Jan-Des 2023 GIGI PJ GIGI
penyakit pasien ke
petugas
LABORATORIUM

9. LAB1 Resiko terjadinya pertukaranIdentifikasi pada sampel Lab yang kurang √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
 sampel pasien lengkap yang berakibat tertukarnya sampel Lab
10. LAB2 Resiko tertusuk jarum danPada saat pengambilan sampel darah petugas √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
penularan infeksi ke petugas tidak melakukan sesuai dengan SOP yang benar

11. LAB3 Resiko terkena tumpahanPada saat melakukan pengecatan petugas tidak √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
reagen dan cairan tubuh atau melakukan sesuai dengan SOP yang benar
spesiemen
12. LAB4 Resiko tersayat mess/pisauPada saat pengambilan sampel kusta petugas √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
bedah tidak melakukan sesuai dengan SOP yang benar
13. LAB5 Resiko terkena tumpahanPada saat melakukan pemeriksaan sampel darah √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
cairan tubuh dan penularanlengkap petugas tidak melakukan sesuai dengan
infeksi ke petugas
SOP yang benar
14. LAB6 Resiko terkena tumpahanPada saat melakukan pemeriksaan sampel urine √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
cairan tubuh dan penularanpetugas tidak melakukan sesuai dengan SOP
infeksi ke petugas
yang benar
15. LAB7 Resiko tertusuk jarum atauPada saat melakukan pemeriksaan petugas tidak √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
blood lancet dan tumpahanmelakukan sesuai dengan SOP yang benar
cairan tubuh
16. LAB8 Resiko terkena tumpahanPada saat melakukan pemeriksaan petugas tidak √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
cairan tubuh dan penularanmelakukan sesuai dengan SOP yang benar
infeksi virus HIV ke petugas
17. LAB9 Resiko terkena tumpahanPada saat melakukan pemeriksaan petugas tidak √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
cairan tubuh dan penularanmelakukan sesuai dengan SOP yang benar
infeksi virus Hepatitis B ke
petugas
18. LAB10 Resiko terkena tumpahanPada saat melakukan pemeriksaan petugas tidak √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
cairan tubuh dan penularanmelakukan sesuai dengan SOP yang benar
infeksi virus ke petugas
19 LAB11 Resiko salah penulisan hasilPetugas melakukan keasalahan dalam penulisan √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
Lab hasil pemeriksaan di lembar hasil lab
20. LAB12 Resiko terkena tumpahanPada saat melakukan pengemasan sam pel BTA √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
cairan tubuh dan penularanuntuk rujukan petugas tidak melakukan sesuai
infeksi bakteri Tuberkulosis
dengan SOP yang benar
ke petugas
21. LAB13 Resiko kesalahan danPetugas Poli dan Lab tidak teliti dalam √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
ketidaksesuaian pembacaan pada lembar permintaan
pemeriksaan dengan lembar
pemeriksaan
permintaan lab
22. LAB14. Resiko paparan Aerosol Tidak menunggu putaran sentrifuge berhenti √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
 dengan sempurna
23. LAB15. Resiko kesalahan dataPencatatan kelengkapan data identitas pasien √ √ Jan-Des 2023 LAB PJ LAB
pasien dan datadan pemeriksaan yang tidak lengkap
pemeriksaan yang tidak
lengkap
PROMKES

24 PROMKES1 Tidak adanya perubahan √ √ Jan-Des 2023 PROMKES PJ PROMKES

perilaku sehat di
masyarakat, institusi
Pendidikan, Institusi
Kesehatan, Tempat
Kerjadan Tempat Umum
25 PROMKES2 Tidak terlaksananya √ √ Jan-Des 2023 PROMKES PJ PROMKES
UKBM (UKBM tidak
aktif), kesalahan dalam
mengoperasionalkan alat
dan administrasi
26 PROMKES3 Masyarakat pasif dan √ √ Jan-Des 2023 PROMKES PJ PROMKES
tidak mengetahui masalah
kesehatan diwilayahnya
27 PROMKES4 Kurangnya pengetahuan √ √ Jan-Des 2023 PROMKES PJ PROMKES
masyarakat tentang
pencegahan dan
pengendalian penyakit
RUANG BERSALIN

28. Bersalin I Macet bahu Ibu hamil trimester 3/mendekati √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
persalinan disarankan USG untuk
menentukan presentasi, posisi, jumlah
ketuban, ukuran bayi bila besar/panggul
sempit tidak disarankan bersalin normal
29. Bersalin 2 Ibu disarankan memenuhi kebutuhan √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
nutrisi/hidrasi supaya bertenaga saat
bersalin
30. Bersalin 3 HPP Anamnesa Riwayat sc √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

31. Bersalin 4 Pemberian tablet Fe 90 tab selama √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

kehamilan
32. Bersalin 5 USG TM III menentukan perlekatan √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
plasenta dan besarnya bayi
33. Bersalin 6 Penatalaksanaan aktif kala III √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

34. Bersalin 7 Terjadinya ruptureEpisiotomi saat kepala 5-6 cm di vulva √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
perineum, uteri untuk bayi yang besar/perineum kaku
agar robekan tidak meluas
35. Bersalin 8 Sanggah, susur √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

36. Bersalin 9 Bayi besar mempertimbangkan √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

Tindakan SC (konsul dr SpOg)
37. Bersalin 10 Prolaps tali pusat Tidak melakukan amniotomy lebih √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
awal/kepala belum masuk
38 Bersalin 11 Saat PD harus menentukan presentasi √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

39. Bersalin 12 Pada pasien KPD disarankan pasien √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

bedrest.kaki agak dinaikkan
40. Bersalin 13 Asfiksia Rutin cek DJJ bayi saat inpartu kala aktif √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
30 menit
41. Bersalin 14 Mewaspadai warna ketuban √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
keruh/mekonial
42. Bersalin 15 Presentasi selain kepala dirujuk √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

43. Bersalin 16 Efek samping pemberianMemastikan reflek patella positif kuat √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
MgSO4
44. Bersalin 17 Frekuensi nafas lebih dari 16 kali/mnt √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

45. Bersalin 18 Produksi urin lebih 100 ml √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

46. Bersalin 19 Infeksi Rahim karenaMelakukan sterilisasi dengan benar √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
manual plasenta
47. Bersalin 20 Cuci tangan dan menggunakan sarung √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
tangan steril
48. Bersalin 21 Tidak memasuk dan keluarkan tangan ke √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
rahim
49. Bersalin 22 Perdarahan /syokPenatalaksanaan kala III √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
hipovolemik karena
atonia uteri
 50. Bersalin 23 KBI, KBE √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

51. Bersalin 24 Infus intravena √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

52. Bayi lemah/dehidrasi IMD √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

53. Ibu disarankan sering” menyusui √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

bayinya
54. Demam /kejang/infeksi Penanganan menggunakan peralatan √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
yang bersih dan steril
55. Pemberian salep mata √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

56. Pemberian Vit k, Hb 0 √ √ BERSALIN PJ BERSALIN

57. Bayi Hipotermi Menjaga kehangatan bayi, tempat, baju √ √ BERSALIN PJ BERSALIN
bayi kering bersih, diberikan lampu,
diselimuti
UGD
58. Kesalahan penempatan triaseTidak terpasang tanda triase di lantai UGD √ √ rendah Memasang lakban merah, kuning, UGD PJ UGD
pasien hijau hitam di lantai UGD sebagai
penanda triase
59. Luka infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum √ √ sedang Rutin melakukan sterilisasi alat UGD PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
60. Infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum √ √ sedang Rutin melakukan sterilisasi alat UGD PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
61. resiko penularan infeksiSelang oksigen dipankai bergantian antara 1 √ √ rendah Selang nasal dan selang masker UGD PJ UGD
airbone pasien ke pasien lainnya digunakan untuk 1 orang satu
selang.
62. Resiko infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum √ √ sedang Rutin melakukan sterilisasi alat UGD PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
63. res. kesalahan pemberianPetugas salah memberikan dosis dalam √ √ rendah Mengecek ulang terapi yang telah UGD PJ UGD
tetesan infus pemberian terapi cairan infus, sehingga diberikan kepada pasien.
pemberian tidk sesuai yamg seharusmnya
64. - resiko infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum √ √ rendah Rutin melakukan sterilisasi alat UGD PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
65. - resiko infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum √ √ rendah Rutin melakukan sterilisasi alat UGD PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
66. - resiko infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum √ √ rendah Rutin melakukan sterilisasi alat UGD PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
67. - infeksi saluran kemih - Kateter yang telah terpasang pada pasien √ √ sedang Melakukan KIE kepada pasien UGD PJ UGD
- Resiko luka tidak diganti selama lebih dari 3 hari dan untuk mengganti selang kateter
dalm tiga hari sekali
menyebabkan infeksi
- ukuran katetar yang tersedia di FKTP tidak
Meminta pengadakan berbagai
sesuai dengan ukuran uretra pasien
ukuran kateter di dalam pengadaan
puskemas
68. - phlebitis -adanya sumbatan pada selang infus ataupun √ √ sedang Mengganti selang infus dalam tiga UGD PJ UGD
- resiko emboli udara adanya sumbatan pada pembuluh darah vena hari sekali
yang mengakibat aliran infus tidak bisa
menetes.
-adanya udara yang terkumpul di selang infus,
tidak segera dikeluarkan oleh petugas
Mengeluarkan udara yang ada di
selang infus sebelum diberikan
kepada pasien
69. Resiko kerusakan jaringan Pada saat pengganian verban setelah luka √ √ rendah Membalut luka tidak terlalu UGD PJ UGD
peeugas membalut verban terlalu kencang, dan menanyakan ke
pasien apakah ikatan verban sudah
kencang/terlalu rapat
pas atau teralu rapat
70. Resiko tertusuk jarum Saat memberikan terapi injeksi ke pasien √ √ rendah Menggunakan teknik one hand UGD PJ UGD
petugas ertusuk jarum karena tidak
menggunakan teknik one hand
PTM

71. Ditolak pasien saatmenjelaskan maksud kedatangan √ √ Koordinasi dengan bidan desa PTM PJ PTM
kunjungan rumah untuk melakukan pendekatan
dengan pasien
PERKESMA
S
Tertular penyakit Penggunaan APD √ √ - Koordinasi dengan bidan
desa tentang Riwayat
 penyakit yg diderita oleh
keluarga yang akan
dikunjungi
Penggunaan APD sesuai SOP
KESLING -
Ditolak pemilik sarana Menginformasikan kedatangan dan √ √ - Koordinasi bersama bidan Jan- Kesling B.wiwit
KS1 rendah
Bersama bidan desa desa untuk oktob
menginformasikan er
kunjungan 2023

Hasil inspeksi tidak

memenuhi syarat
√
KS2 Hasil pemeriksaan airMenyampaikan hasil inspeksi dengan √ √ moderat - Memberikan penyuluhan Jan-
tidak memenuhi syarat baik beserta RTL nya mengenahi hygiene oktob
sanitasi TTV dan TPM er
2023
Lingkungan tidak bersih Memberikan pengarahan pentingnya √ √ Memberikan penyuluhan tentang Jan-oktober
KS3 Moderat
kebersihan lingkungan dan dampaknya kebersihan lingkungan 2023
Melakukan komunikasi yang efektif

Jan-
Pasien tersinggung saat oktob
konseling √ rendah - Melakukan komunikasi
√ er
yang efektif dan membawa
lembar balik/poster 2023
Petugas cidera Memakai APD dan konsentrasi √ √ Moderat - Jan-oktober
KS4 mengendarai
2023

Mengemas materi semenarik mungkin Mei,j

Masyarakat ramai(tidak √ √ tinggi
dan komunikasi yang efektif uni,ju
mendengarkan)
li,agu
stus
2023
PetunjukPengisian:

Kolom(1)s.d.
(10)diambildarihasilpenilaianrisiko.Kegiatandanrisikoyangakanditanganimerupakankegiatanyangrisikonyatinggiterhadappencapaian
tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan untukditangani/dikelolarisikonya.
1. Kolom(1)diisinomorurut.
2. Kolom(2)diisikoderisiko.
3. Kolom(3)diisipernyataanrisiko
4. Kolom(4)diisikegiatanpengendalianyangsudahada(termasukjugacompensatingcontrol,jikaada).
5. Kolom(5)diisitickmark(V),jikaadakegiatanpengendaliantersebutdalamkolom(6).
6. Kolom(6)diisitickmark(V),jikatidakadakegiatanpengendalian.
7. Kolom(7)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatidakefektifmengurangirisiko.
8. Kolom(8)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadakurangefektifmengurangirisiko.
9. Kolom(9)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatelahefektifmengurangirisiko.
10. Kolom(10)diisilevelrisiko.
11. Kolom(11)diisidenganrencanapengendalianrisiko/pengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
12. Kolom(12)diisidenganjadwalwaktupengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
13. Kolom(13)diisidenganpemilikrisiko.
14. Kolom(14)diisipenanggungjawabtindaklanjutpengembanganinfrastrukturpengendalian
 TABEL LAPORAN PEMANTAUAN…………………

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Prioritas Risiko Penanganan Risiko Status Risiko

Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Waktu PenanggungJawab Tren Level Risiko

Implementasi
BP

Keterbatasan bahasa PJ BP

Petugas terinfeksi pasien PJ BP

Kurang tepatnya penentuan PJ BP

diagnosis
Kesalahan penulisan terapi PJ BP
yang diberikan kepada pasien
Pasien kurang memperhatikan PJ BP
edukasi dari pemeriksa
GIGI

Resiko infeksi post PJ GIGI

pencabutan
Resiko terpapar infeksi PJ GIGI

Resiko penularan penyakit PJ GIGI

pasien ke petugas
LABORATORIUM
Resiko terjadinya pertukaran PJ LAB
sampel pasien
Resiko tertusuk jarum dan PJ LAB
penularan infeksi ke petugas
Resiko terkena tumpahan reagen PJ LAB
dan cairan tubuh atau spesiemen
Resiko tersayat mess/pisau bedah PJ LAB
Resiko terkena tumpahan cairan PJ LAB
tubuh dan penularan infeksi ke
petugas
Resiko terkena tumpahan cairan PJ LAB
tubuh dan penularan infeksi ke
petugas
Resiko tertusuk jarum atau blood PJ LAB
lancet dan tumpahan cairan tubuh
Resiko terkena tumpahan cairan PJ LAB
tubuh dan penularan infeksi virus
HIV ke petugas
Resiko terkena tumpahan cairan PJ LAB
tubuh dan penularan infeksi virus
Hepatitis B ke petugas
Resiko terkena tumpahan cairan PJ LAB
tubuh dan penularan infeksi virus
ke petugas
Resiko salah penulisan hasil Lab PJ LAB
Resiko terkena tumpahan cairan PJ LAB
tubuh dan penularan infeksi
bakteri Tuberkulosis ke petugas
Resiko kesalahan dan PJ LAB
ketidaksesuaian pemeriksaan
dengan lembar permintaan lab
Resiko paparan Aerosol PJ LAB

Resiko kesalahan data pasien PJ LAB

dan data pemeriksaan yang
tidak lengkap
PROMKES

Tidak adanya perubahan PJ PROMKES

perilaku sehat di masyarakat,
institusi Pendidikan, Institusi
Kesehatan, Tempat Kerjadan
Tempat Umum
Tidak terlaksananya UKBM PJ PROMKES
(UKBM tidak aktif),
kesalahan dalam
mengoperasionalkan alat dan
administrasi
Masyarakat pasif dan tidak PJ PROMKES
mengetahui masalah
kesehatan diwilayahnya
Kurangnya pengetahuan PJ PROMKES
masyarakat tentang
pencegahan dan pengendalian
penyakit
BERSALIN

Macet bahu PJ BERSALIN

HPP PJ BERSALIN

Terjadinya rupture PJ BERSALIN

perineum, uteri
Prolaps tali pusat PJ BERSALIN

Asfiksia PJ BERSALIN

Efek samping pemberian PJ BERSALIN

MgSO4
Infeksi Rahim karena PJ BERSALIN
manual plasenta
Perdarahan /syok PJ BERSALIN
hipovolemik karena atonia
uteri
Bayi lemah/dehidrasi PJ BERSALIN

Demam /kejang/infeksi PJ BERSALIN

Bayi Hipotermi PJ BERSALIN

UGD

Kesalahan penempatan triase

pasien
Luka infeksi

Infeksi
resiko penularan infeksi airbone

Resiko infeksi

res. kesalahan pemberian tetesan

infus
resiko infeksi

resiko infeksi

resiko infeksi

- infeksi saluran kemih

Resiko luka
- phlebitis
resiko emboli udara
Resiko kerusakan jaringan

Resiko tertusuk jarum

PTM

Ditolak pasien saat Koordinasi dengan bidan desa Pasien menerima 100% 100% Jan – Des 2023 PJ PTM Naik Rendah
kunjungan rumah untuk melakukan pendekatan kunjungan
dengan pasien petugas
PERKESMAS
Tertular penyakit Pengguaan APD Sesui SOP 50% Saat kegiatan PJ Perkesmas
KESLING
Masyarakat ramai saat Menggunakan komunikasi Masyarakat lebih Juli 2023 belum Juli 2023 PJ kesling
penyuluhan efektif memperhatikan
materi
Menggunakan media yang
penyuluhan dan
menarik
bisa di
Melakukan bina suasana implementasikan

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

NIP NIP
 RENCANA PENANGANAN/PEGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :
 Rencana Pengendalian Penanggungjawab
Risiko Alternatif Efektif/ Pengendalian /Pemilik Risiko
No (Prioritas) Penanganan Pengendalian Yang Kurang Yang Harus
Risiko Sudah Ada Efektif Ada Kegiatan Waktu Jenis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BP

1. Keterbatasan E
bahasa
2. Petugas E
terinfeksi pasien
3. Kurang tepatnya E
penentuan
diagnosis
4. Kesalahan E
penulisan terapi
yang diberikan
kepada pasien
5. Pasien kurang E
memperhatikan
edukasi dari
pemeriksa
GIGI
Resiko infeksi E
post pencabutan
Resiko terpapar E
infeksi
Resiko E
penularan
penyakit pasien
ke petugas
LABORATORI
UM
Resiko terjadinya E
pertukaran sampel
pasien
Resiko tertusuk E
jarum dan
penularan infeksi
ke petugas
Resiko terkena E
tumpahan reagen
dan cairan tubuh
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)kolom (4)diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang
diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisijelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Waktu Pemantauan Penanggungjawab/

Risiko Penanganan Usulan Perbaikan
NO (Prioritas) Pemantauan

Rencana Realisasi
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani

1 2 3 4 5 6 7 8 10
BP
1. Keterbatasan
bahasa
2. Petugas
terinfeksi
pasien
3. Kurang
tepatnya
penentuan
diagnosis
4. Kesalahan
penulisan
terapi yang
diberikan
kepada pasien
5. Pasien kurang
memperhatik
an edukasi
dari
pemeriksa
GIGI
Resiko
infeksi post
pencabutan
Resiko
terpapar
infeksi
Resiko
penularan
penyakit
pasien ke
petugas
;ABORATORI
UM
Resiko
terjadinya
pertukaran
sampel pasien
Resiko tertusuk
jarum dan
penularan
infeksi ke
petugas
Resiko terkena
tumpahan
reagen dan
cairan tubuh
atau spesiemen
Resiko tersayat
mess/pisau
bedah
Resiko terkena
tumpahan
cairan tubuh
dan penularan
infeksi ke
petugas
Resiko terkena
tumpahan
cairan tubuh
dan penularan
infeksi ke
petugas
Resiko tertusuk
jarum atau
blood lancet
dan tumpahan
cairan tubuh
Resiko terkena
tumpahan
cairan tubuh
dan penularan
infeksi virus
HIV ke petugas
Resiko terkena
tumpahan
cairan tubuh
dan penularan
infeksi virus
Hepatitis B ke
petugas
Resiko terkena
tumpahan
cairan tubuh
dan penularan
infeksi virus ke
petugas
Resiko salah
penulisan hasil
Lab
Resiko terkena
tumpahan
cairan tubuh
dan penularan
infeksi bakteri
Tuberkulosis
ke petugas
Resiko
kesalahan dan
ketidaksesuaia
n pemeriksaan
dengan lembar
permintaan lab
Resiko
paparan
Aerosol
Resiko
kesalahan
data pasien
dan data
pemeriksaan
yang tidak
lengkap
PROMKES

Tidak adanya
perubahan
perilaku sehat
di
masyarakat,
institusi
Pendidikan,
Institusi
Kesehatan,
Tempat
Kerjadan
Tempat
Umum
Tidak
terlaksananya
UKBM
(UKBM tidak
aktif),
kesalahan
dalam
mengoperasio
nalkan alat
dan
administrasi
Masyarakat
pasif dan
tidak
mengetahui
masalah
kesehatan
diwilayahnya
Kurangnya
pengetahuan
masyarakat
tentang
pencegahan
dan
pengendalian
penyakit
BERSALIN

BERSALIN

Macet bahu

HPP

Terjadinya
rupture
perineum,
uteri
Prolaps tali
pusat
Asfiksia

Efek
samping
pemberian
MgSO4
Infeksi
Rahim
karena
manual
plasenta
Perdarahan /
syok
hipovolemik
karena atonia
uteri
Bayi
lemah/dehidr
asi
Demam
/kejang/infek
si
Bayi
Hipotermi
UGD

Kesalahan
penempatan
triase pasien
Luka infeksi

Infeksi

resiko
penularan
infeksi airbone
Resiko infeksi

res. kesalahan
pemberian
tetesan infus
resiko infeksi

resiko infeksi
resiko infeksi
infeksi saluran
kemih
Resiko luka
phlebitis
resiko emboli
udara
Resiko
kerusakan
jaringan
Resiko tertusuk
jarum
PTM
Ditolak Koordinasi dengan bidan Sudah dilakukan Tidak ada Koordinasi dengan bidan desa
pasien saat desa tentang maksud dan tujuan
kunjungan kunjungan rumah
rumah

PERKESMAS

Tertular - Penggunaan APD Sudah dilakukan - Koordinasi dengan bidan

penyakit desa dengan baik tentang
Koordinasi dg bidan Riwayat penyakit keluarga
desa
KESLING -
Masyarakat - Melakukan bina - -
ramai tidak suasana,komunika
memperhatik si efektif dan
an media yang
menarik
 Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001

Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi

kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar,mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)
kolom(4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisi jelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 LAPORAN PROFIL RISIKO

NAMA PUSKESMAS : MEGALUH

AKAR MASALAH
N KATAGORI PERNYATAAN RISIKO DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) CONTROLLABILITY(C) SCORING RANKING
O RISIKO (PENYEBAB UTAMA
RISIKO)
1 2 3 4 5 6 7 8=(5X6X7) 9

BP
1. Keterbatasan bahasa Perbedaan bahasa yang
digunakan dalam melakukan
anamnesa
2. Petugas terinfeksi pasien Petugas tidak sesuai SOP pada
saat pemeriksaan (tidak
memakai handscoon/cuci
tangan/masker)
3. Kurang tepatnya penentuan Diagnosis harus di tegakkan
diagnosis sesuai ICD (rujukan)
4. Kesalahan penulisan terapi Kesalahan penulisan
yang diberikan kepada pasien pemakaian obat
(oral/drop/sirup/supp/tetes
mata/tetes telinga)
5. Pasien kurang memperhatikan Kurangnya konsentrasi
edukasi dari pemeriksa terhadap apa yang disampaikan
GIGI
6. Resiko infeksi post pencabutan
7. Resiko terpapar infeksi
8. Resiko penularan penyakit
pasien ke petugas
LABORATORIUM
9. Resiko terjadinya pertukaran Tidak sesuai dengan SOP
 sampel pasien
10. Resiko tertusuk jarum dan Tidak sesuai dengan SOP,
penularan infeksi ke petugas Peralatan tindakan kurang tersedia,
APD kurang, tidak mnggunakan
teknik one hand
11. Resiko terkena tumpahan Tidak sesuai dengan SOP,
reagen dan cairan tubuh atau Peralatan tindakan kurang tersedia,
spesiemen kebersihan tangan dan APD
kurang
12. Resiko tersayat mess/pisau Tidak sesuai dengan SOP,
bedah Peralatan tindakan kurang tersedia,
kebersihan tangan dan APD
kurang
13. Resiko terkena tumpahan Tidak sesuai dengan SOP,
cairan tubuh dan penularan Peralatan tindakan kurang tersedia,
infeksi ke petugas kebersihan tangan dan APD
kurang
14. Resiko terkena tumpahan Tidak sesuai dengan SOP,
cairan tubuh dan penularan Peralatan tindakan kurang tersedia,
infeksi ke petugas kebersihan tangan dan APD
kurang
15. Resiko tertusuk jarum atau blood Tidak sesuai dengan SOP,
lancet dan tumpahan cairan tubuh Peralatan tindakan kurang tersedia,
kebersihan tangan dan APD
kurang
16. Resiko terkena tumpahan Tidak sesuai dengan SOP,
cairan tubuh dan penularan Peralatan tindakan kurang tersedia,
infeksi virus HIV ke petugas kebersihan tangan dan APD
kurang
17. Resiko terkena tumpahan Tidak sesuai dengan SOP,
cairan tubuh dan penularan Peralatan tindakan kurang tersedia,
infeksi virus Hepatitis B ke kebersihan tangan dan APD
kurang
petugas
18. Resiko terkena tumpahan Tidak sesuai dengan SOP,
cairan tubuh dan penularan Peralatan tindakan kurang tersedia,
infeksi virus ke petugas kebersihan tangan dan APD
kurang
19. Resiko salah penulisan hasil Lab Tidak sesuai dengan SOP
 20. Resiko terkena tumpahan Tidak sesuai dengan SOP, tutup
cairan tubuh dan penularan pot dahak tidak rapat, kebersihan
infeksi bakteri Tuberkulosis ke tangan dan APD kuarang
petugas
21. Resiko kesalahan dan Tidak sesuai dengan SOP, tidak
ketidaksesuaian pemeriksaan teliti dalam pembacaan permintaan
dengan permintaan pemeriksaan
22. Resiko paparan Aerosol Tidak sesuai dengan SOP
23. Resiko kesalahan data pasien Tidak sesuai dengan SOP
dan data pemeriksaan yang
tidak lengkap
PROMKES
24. Tidak adanya perubahan Kurangnya pemberian
perilaku sehat di masyarakat, informasi oleh petugas kepada
institusi Pendidikan, Institusi masyarakat institusi
Kesehatan, Tempat Kerjadan Pendidikan, Institusi
Tempat Umum Kesehatan, Tempat Kerjadan
Tempat Umum
25. Tidak terlaksananya UKBM Kurangnya koordinasi lintas
(UKBM tidak aktif), kesalahan program dan lintas sektor
dalam mengoperasionalkan alat terkait UKBM, kurangnya
dan administrasi kapasitas nakes dan pihak lain
terkait UKBM
26. Masyarakat pasif dan tidak Kurangnya koordinasi lintas
mengetahui masalah kesehatan program dan lintas sektor
diwilayahnya
27. Kurangnya pengetahuan Tenaga kesehatan kurang
masyarakat tentang gencar dalam memberikan
pencegahan dan pengendalian pengetahuan kesehatan kepada
penyakit masyarakat
RUANG BERSALIN
28. Macet bahu Bayi terlalu besar, posisi bayi
tidak tepat
29. HPP Partus presipitatus, atonia, sisa
plasenta
30. Terjadi rupture perineum/uteri His terlalu kuat, kepala bayi
terlalu defleksi, mengejan,
stenen kurang maksimal
31. Prolaps tali pusat Tali pusat menumbung
32. Asfiksia KPD
33. Infeksi ketuban, perdarahan Pemecahan ketuban terlalu dini
pasca persalinan, penekanan
tali pusat
34. Sakit perut, diare, terasa Efek samping MgSO4
hangat, gangguan sirkulasi
darah berat, suhu tubuh rendah
35. Hasil meraggukan Warna nya tidak jelas
36. Infeksi rahim Penolong/alat tidak steril
37. Perdarahan Perlekatan plasenta
38. Kelelahan, anemia, hipotensi, Proses persalinan yang
perdarahan, syok hipovolemik lama/macet, pembesaran
Rahim berlebihan
39. Lemah/dehidrasi Bayi tidak mau menyusu/ sakit
40. Demam/kejang Infeksi, penyakit lainnya
41. Frekuensi nafas tidak normal Gangguan pernafasan
42. Merintih Ketidaknyamanan/sakit
43. Pusar kemerahan Infeksi
44. Mata bernanah banyak Infeksi selama proses
persalinan
45. Hipotermi Kurang menjaga kehangatan
46. Kulit Kuning Bayi kurang asi, gangguan hati
47. Emfisema Oksigen yang diberikan
48. Pneumothorax Pemberian oksigen
49. Pneumomediastinum Pemberian oksigen
50. Trauma/Perforasi Pembersihan lender
51. Cidera dan perdarahan organ
UGD
52. Kesalahan penempatan triase Tidak adanya tanda triase di UGD
pasien
53. Luka infeksi Alat tidak steril
54. Infeksi alat tidak steril
55. resiko penularan infeksi airbone Selang nasal / selang masker tidak
disposible
56. Resiko infeksi alat tidak steril
57. res. kesalahan pemberian tetesan Kesalahan penghitusan tetesan
infus infus, kesalahan pemberian dosis
cairan infus
58. resiko infeksi Alat tidak steril
59. resiko infeksi Alat tidak steril
60. resiko infeksi Alat tidak steril
61. infeksi saluran kemih penggantian selang kateter lebih
dari 3 hari
resiko luka tidak ada gel pelicin, ukuran
kateter yang tersedia tidak sesuai
62 phlebitis adanya gumpalan darah/cairan
infus tidak bisa menetes

resiko emboli udara banyaknya udara yang ada di

dalam selang infus
63. Resiko kerusakan jaringan Membalut verban terlalu rapat
64. Resiko tertusuk jarum tidak mnggunakan teknik one hand
KESORGA
65. Resiko jatuh
66. Resiko tertabrak
67. Resiko jatuh
68. Resiko tertabrak
69. Resiko kebisingan
70. Kelelahan
PTM
 Ditolak pasien saat Ditolak pasien saat kunjungan Belum menjelaskan maksud 1 1 1
kunjungan rumah rumah kedatangan
Belum melakukan pendekatan
dengan pasien
PERKESMAS
Tertular penyakit Tertular penyakit saat kegiatan - Tidak memakai APD sesuai 2 1 2
kunjugan rumah standart
- Tidak mengetahui Riwayat
penyakit keluarga yang akan
dikunjugi

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001

Keterangan;

Kolom(2) diisi oleh katagori risiko (Strategis,operasional,kebijakan,keuangan,kepatuhan,kecurangan(fraud) dan legal

Kolom(3) diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya program/kegiatan
Kolom(4) diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko Kolom(5)Skor dampak (1-5),tergantung tingkatan
dampak
Kolom(6)Skor probabilitas (1-5),tergantung tingkatan kemungkinan (P)
Kolom(7)Skor controllability (1-4),yaitu:
1. easy=mudah untuk dikontrol
2. Moderate easy=agak mudah dikontrol
3. Moderate difficult=agak sulit dikontrol
4. Difficult=sulit untuk dikontrol