DAFTAR SASARAN KEGIATAN

DAN PEMILIK RISIKONYA

NO NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO (TINGKAT

KEGIATAN)
1 Tercapainya tujuan pelayanan poli
Identifikasi pasien umum tanpa adanya kejadian Perawat dan dokter
kesalahan identifikasi pasien
2 Tercapainya tujuan pelayanan poli
Pencegahan infeksi umum tanpa adanya kejadian Perawat dan dokter
penularan karena terpapar cairan
pasien
3 Tercapainya Kelengkapan rekam medis
Kelengkapan Rekam Medis 100% Perawat dan dokter

4
Tercapainya tujuan pelayanan poli
Pelebelan pasien umum tanpa adanya kegiatan cidera Perawat dan dokter
100%
5
pemeriksaan Tekanan Darah Tercapainya pelayanan hipertensi Perawat dan dokter
sesuai standart 100%
 RUMAH SAKIT
NAMA ASSESSOR:
TANDA TANGAN:
LINGKUP PEKERJAAN:
TANGGAL PENINJAUAN:

RUANG LINGKUP KESELAMATAN PASIEN

no NAMA KEGIATAN (PROSES BISNIS) Tujuan KEGIATAN*) AREA / LOKASI

(1) (2) (3) (4)

1 Identifikasi pasien Tercapainya tujuan pelayanan poli umum tanpa BP umum
adanya kejadian kesalahan identifikasi pasien

2 Pencegahan infeksi Tercapainya tujuan pelayanan poli umum tanpa BP umum

adanya kejadian penularan karena terpapar
cairan pasien

3 Kelengkapan Rekam Medis Tercapainya Kelengkapan rekam medis 100% BP umum

4 Pelebelan pasien Tercapainya tujuan pelayanan poli umum tanpa BP umum

adanya kegiatan cidera 100%

5 pemeriksaan Tekanan Darah Tercapainya pelayanan hipertensi sesuai Bp Umum

standart 100%
 SEBAB KODE RISIKO RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO

(5) (6) (7) (8) (9)

sebab petugas tidak R.1 mungkin saja terjadi sehingga terjadi sebab petugas tidak melakukan
melakukan double persamaan pada nama kesalahan pemangilan double check mungkin saja
check pasien pasien dan pemberian
terjadi persamaan pada nama
tindak lanjut
pasien sehingga terjadi
kesalahan pemangilan pasien
dan pemberian tindak lanjut
Sebab petugas tidak R.2 mungkin saja terjadi Sehingga terjadi Sebab petugas tidak memakai
memakai APD dan transfer virus dari pasien penularan virus APD dan melakukan 5 moment
melakukan 5 moment kepada petugas atau
cuci tangan mungkin saja terjadi
cuci tangan sebaliknya
transfer virus dari pasien kepada
petugas atau sebaliknya
Sehingga terjadi penularan virus

sebab petugas tidak R.3 mungkin saja terjadi sehingga terjadi sebab petugas tidak
mendokumentasikan kesalaha dalam penurunan kualitas mendokumentasikan hasil
hasil pemeriksaan pemberian tindak lanjut pelayanan
pemeriksaan pada rekam medis
pada rekam medis
mungkin saja terjadi kesalaha
dalam pemberian tindak lanjut
sehingga terjadi penurunan
kualitas pelayanan
sebab petugas tidak R.4 mungkin saja terjadi sehingga terjadi cidera sebab petugas tidak memberikan
memberikan lebel kesalahan dalam pada pasien lebel pada pasien mungkin saja
pada pasien pengobatan
terjadi kesalahan dalam
pengobatan sehingga terjadi
cidera pada pasien
Sebab tidak adanya R.5 mungkin saja terjadi sehingga terjadi Sebab tidak adanya
pemeliharaan barang kesalahan dalam ketidaktepatan dalam pemeliharaan barang secara
secara berkala pengukuran tekanan pemberian diagnosa
berkala mungkin saja terjadi
darah
kesalahan dalam pengukuran
tekanan darah sehingga terjadi
ketidaktepatan dalam pemberian
diagnosa
TANGGAL PENILAIAN:
DISETUJUI OLEH:
TANDA TANGAN:
LOKASI:

ANALISA RISIKO INHERENT

PENANGANAN YANG SUDAH ADA
KEMUNGKINAN DAMPAK CONCAT SKOR PERINGKAT RISIKO

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

1. Adanya SK tentang layanan klinis. '2.
adanya SOP identifikasi pasien

4 2 24 8 Moderate

1. Adanya SK tentang layanan klinis. '2.

adanya SOP Cuci tangan '3. adanya SOP
layanan klinis
2 4 42 8 High

1. adanya SOP tentang kelengkapan rekam

medik 2. adanya SOP layanan klinis

5 3 35 15 High

1. SK Manajemen Resiko klinis

3 3 33 9 High

1. SOP Pemeriksaan tekanan darah

3 4 43 12 Extreme
EVALUASI RIISIKO RENCANA PENANGANAN RISIKO
APAKAH PERLU
PENANGANAN TEKNIK PENANGANAN RISIKO TINDAKAN PENANGANAN PEMBIAYAAN RISIKO
RISIKO ?
(16) (17) (18) (19)

Melakukan audit kepatuhan

ya Hindari risiko terhadap SOP Keselamatan
pasien

Melakukan Audit kepatuhan

ya Hindari risiko terhadap SOP PPI

Melakukan audit pengisian rekam

ya Hindari risiko
medis pasien

double check dalam identifikasi

ya Hindari risiko
riwayat alergi pasien

Melakukan pemeliharaan barang

ya Hindari risiko secara berkala minimal 1 tahun
sekali
 RISIKO RESIDUAL PEMILIK RISIKO/
PENANGGUNGJAWAB
PERINGKAT
PROBABILITAS DAMPAK SKOR
RISIKO

(20) (21) (22) (23) (24)

Perawat dan Dokter

0 #VALUE!

Perawat dan Dokter

0 #VALUE!

Perawat dan Dokter

0 #VALUE!

Perawat dan Dokter

0 #VALUE!

Perawat dan Dokter

0 #VALUE!
TARGET WAKTU

(25)
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi

1 Sangat jarang

2 Jarang

3 Mungkin

4 Sering

5 Sangat sering

Risk Grading Matrix

Frekuensi/
Likelihood
 Sangat Sering
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x)
1

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

REKUENSI / LIKELIHOOD
Kejadian aktual

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

Terjadi dalam minggu / bulan

Grading Matrix
Insignificant
 1

Moderate

Moderate

Low

Low

Low

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUEN

Potencial Concequences
Minor
 2

Moderate

Moderate

Moderate

Low

Low

Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences

againts cost of treating the risk

(Manajer analisa dampak yg akan timbul terkait cost)

LINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level

al Concequences
Moderate
 3

High

High

High

Moderate

Moderate

Detailed review & urgent treatment should be

undertaken by senior management

(Analisa detail & urget (RCA) oleh Manajemen

senior)
RITY

DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Minor

·kerugian keuangan sedang

·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara
semipermanent / reversibel / tidak
Moderate berhubungan dengan penyakit

·Setiap kasus yang memperpanjang

perawatan
·Cedera luas
·Kehilangan fungsi utama permanent
Major (motorik, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irreversibel/ tidak berhubungan
dengan penyakit
·Kerugian keuangan besar
·Kematian yang tidak berhubungan dengan
Cathastropic perjalanan penyakit.
·Kerugian keuangan sangat besar.

Major Catastropic
 4 5

Extreme Extreme

Extreme Extreme

Extreme Extreme

High Extreme

High Extreme

Immediate review & action

required at Board level. Director
must be informed

(Analisa segera (RCA) di BOD.

Dirut di informasikan
dampak
11 Insignificant

12 Insignificant

13 Insignificant

14 Insignificant

15 Insignificant
Minor
21
22 Minor
Minor
23
Minor
24
Minor
25
31 Moderate
 Moderate
32
Moderate
33
Moderate
34
35 Moderate
Major
41
42 Major
Major
43
44 Major
Major
45
Cathastropic
51
Cathastropic
52
53 Cathastropic
Cathastropic
54
55 Cathastropic
 Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
 SELERA RISIKO
5 5 10 15 20

D 4 4 8 12 16
A
M
P 3 3 6 9 12

R1
A
K
2 2 4 6 8

1 1
1
2
2
3
3
4
4
R1
PROBABILITAS
RISIKO
25 SANGAT TINGGI

20 TINGGI

15 SEDANG

R1 10 RENDAH

R1 5
5
- - - - - - - = SELERA RISIKO
 5
RISK ASSESSMENT
R3
HEATMAP

CATASTROPHIC
MODERATE
4 R1

3 R5
Probabilitas

R4

R2
2
MINOR MAJOR

0
1 2 3 4 5

Dampak
 No Risiko Dampak Probabilitas
R1 2 4
R2 4 2
R3 3 5 3
R4 3 3 4
R5 4 3 7
R6 6
R7 KOSONG 4
R8 TOTAL RISKO 24
R9
R10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24

5
 PROFIL RISIKO KESELAMATAN PASIEN
TAHUN
NAMA UNIT
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB DAMPAK
RISIKO UTAMA RISIKO) (D)
1 2 3 4 5

sebab petugas tidak

melakukan double check
mungkin saja terjadi sebab petugas tidak
1 Klinis 2
persamaan pada nama melakukan double check
pasien sehingga terjadi
kesalahan pemangilan
pasien dan pemberian
tindak lanjut

Sebab petugas tidak

memakai APD dan
melakukan 5 moment Sebab petugas tidak memakai
2 Klinis cuci tangan mungkin APD dan melakukan 5 moment 4
saja terjadi transfer virus cuci tangan
dari pasien kepada
petugas atau sebaliknya
Sehingga terjadi
penularan virus

sebab petugas tidak

mendokumentasikan sebab petugas tidak
hasil pemeriksaan pada mendokumentasikan hasil
3 Klinis rekam medis mungkin 3
pemeriksaan pada rekam
saja terjadi kesalaha medis
dalam pemberian tindak
lanjut sehingga terjadi
penurunan kualitas
pelayanan
 sebab petugas tidak
memberikan lebel pada
sebab petugas tidak
4 Klinis pasien mungkin saja memberikan lebel pada pasien 3
terjadi kesalahan dalam
pengobatan sehingga
terjadi cidera pada
pasien

Sebab tidak adanya

pemeliharaan barang
secara berkala mungkin Sebab tidak adanya
saja terjadi kesalahan pemeliharaan barang secara 4
dalam pengukuran berkala
tekanan darah sehingga
terjadi ketidaktepatan
dalam pemberian
5 Klinis diagnosa

Pemilik Risiko

Aprida Windi Amelia P, A.Md.Kep.

NIP. 199704032020122014

Keterangan:
kolom
1 ; easy2 diisi oleh kategori
= mudah untuk risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud), dan le
dikontrol
kolom 3 diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainy
2; Moderate
kolom easy
4 diisi oleh akar= masalah
agak mudah dikontrol
atau penyebab terjadinya risiko
kolom 5 skor difficult
3; Moderate dampak=[1-5],
agak tergantung tingkatan dampak
sulit dikontrol
kolom 6 skor
4; Difficult probabilitas
= sulit [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
untuk dikontrol
kolom 7 skor controllability [1-4], yaitu:
1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol
MATAN PASIEN

PROBABILITAS CONTROLLABILITY SCORING RANGKING

(P) (C)
6 7 8 9
(5x6x7)

4 3 24 4

2 4 32 2

5 3 45 1
 3 3 27 3

1 12 5

Kediri,10/01/2022
Koordinator Manajemen Risiko

Iswinarni, Amd.Keb.
NIP

atuhan, kecurangan (fraud), dan legal

g menggambarkan tidak tercapainya program atau kegiatan