TUGAS KELOMPOK MANAJEMEN RISIKO FAILURE MODE &

EFFECT ANALYSIS ALUR PROSES LAYANAN RUANGAN

PERSALINAN PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN

Pembimbing
dr. Rudy Pou, MARS

Disusun oleh
Riawanti 030.13.166
Tutut Fitriani 030.13.194

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN

KOMUNITAS / KESEHATAN MASYARAKAT
PERIODE 06 JANUARI - 14 MARET 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 I Alur proses yang akan dianalisa

Meminta keluarga Petugas memanggil

pasien untuk nama pasien
melakukan
Pendaftaran

Petugas melakukan
pemeriksaan kebidanan
dan rencana tindakan Petugas melakukan
yang akan dilakukan anamnesis kepada
selanjutnya pasien

Petugas melakukan
konsultasi kepada dokter Melakukan
Penanggung Jawab RP Observasi
dan layanan 24 jam untuk Belum Inpartu
menegakan diaggnosis

Inpartu

Pulang

Petugas melakukan tindakan Bila ada punyulit

persalinan / terapi pada
pasien

Petugas menghubungi RS
Memberi dukungan kepada Rujukan
ibu dan keluarga dalam
menjalani persalinan

Petugas mengantar pasien ke

Mengajarka ibu berbagai RS Rujukan
posisi persalinan

Membantu menolong
persalinan sesuia APN
Membersihkan ruangan setelah
menolong persalinan dan Melakukan pemulanagn
mencuci alat lalu di sterilkan pasien

Pasien masuk ruangan

perawatan pasca persalinan

Petugas membuat
ceklis pulang untuk Pasien
diserahkan petugas pulang
Pemulangan pada keamanan
pasien

Meminta Keluarga pasien

untuk melakukan
pembayaran / melengkapi
syarat bpjs

Pasien
pulang
II. Identifikasi Failure modes
No Tahapan Proses
1 Petugas melakukan registrasi
pasien
2. Memanggil nama Ibu sesuai
nama
3. Petugas melakukan anamnesis
kepada pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan
Fisik
5. Petugas melakukan konsultasi
kepada dokter Penanggung
jawab RP dan layanan 24 jam
untuk menegakan diagnosis
6. Petugas melaksanakan instruksi
dari dokter
7. Observasi kemajuan persalina
8. Petugas mempersiapkan partus
set yang telah melalui tahapan
sterilisasi di CSSD
9. Petugas menggunakan APD
10. Petugas melaksanakan tindakan
Persalinan / terapi pada pasien
11. Memberi dukungan kepada ibu
dan keluarga dalam menjalani
persalinan
12. Mengajarkan ibu berbagai
macam posisi persalinan
Failure Modes
Kesalahan dalam mendata identittas
Salah Identitas
Anamnesis tidak dilakukan dengan
benar
Kesalahan Interpretasi gejala klinis
dan tanda khass pada pemeriksaan
Dokter sulit dihubungi
Petugas salah dalam menjalankan
instruksi dokter
Observasi yang dilakukan kurang teliti
dan Lengkap
Partus set belum siap untuk digunakan
Petugas tidak menggunakan APD
Pasien tidak dapat melakukan instruksi
dari bidan secara tepat
Tidap memberikan dukungan
Petugas lupa mengajarkan posisi
13. Petugas membersihkan ruangan -Maish terdapat sisa darah pada partus
setelah menolong persalinan set dan sekitar tempat pasien bersalin
dan peralatan serta sisa darah - Lupa merendam alat di larutan klorin
yang terdapat di lingkungan
tempat bersalin pasien
14. Petugas merujuk pasien ke RS - RS Rujukan tidak dapat menerima
rujukan bila terjadi penyulit pasien
15. Observasi VK 2 Jam post Observasi 2 jam post partus yang
partum di ruang VK dilakukan kurang tepat
16. Bayi di Observasi. 2 jam oleh Hipertermia di dalam inkubator
petugas dan di Infant warner
17. Pasien di rawat di ruangn
pemntauan pasca persalinan
bersma bayi
18. Keluarga melakukan Pasien tidak dapat melakukan
pembayaraa pembayaran
19. Petugas membuat ceklis pulang Pasien tidak dapat langsung pulang dan
untuk diserahkan pada petugas berurusan dengan petugas keamanan
keamanan
III. Tujuan melakukan analisis FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

layanan persalinan di Puskesmas Kecamatan Pesanggrahan
No Tahapan Proses Failure modes Cause failure Effect failure O S D RPN
(occurrence) (severity) (detectability) (OxSxD)
1. Petugas Kesalahan dalam Ketidaktelitian dari Diagnosa dan 5 2 1 10
melakukan mendata identitas petugas tatalaksanan
registrasi pendaftaran dapat tertukar
2. Petugas Salah Identitas Petugas kurang teliti Salah pencatatan 5 2 1 10
memanggil pasien , tidak konfirmasi ke dan pelaporan
sesuai nama pasien partograf

3. Petugas Anamnesa tidak Petugas kurang Hasil anamnesa 3 3 2 18

melakukan dilakukan dengan dapat menggali tdak sesuai
anamnesa benar anamnesa dari dengan diagnose
pasien pasien
4. Petugas Kesalahan -petugas masih Kesalahan dalam 3 4 3 36
melakukan interpretasi kurang pelaporan
pemeriksaan gejala klinis dan pengalaman/kurang kepada dokter
fisik pada pasien tanda khas komepeten dan kesalahan
-tidak adanya diagnosa
second opinion dari
petugas lain
5. Petugas 2 4 3 24
melakukan Konsul pasien
Petugas tidak
konsultasi -petugas kurang tertunda/interven
kepada dokter menjelaskan memahami system si yang akan
Penjab RP & pelaporan kondisi dilakukan
secara detail
layanan 24 am pasien kepada terlambat untuk
untuk kondisi pasien dokter dilaksanakan
menegakkan
diagnosis
No Tahapan Proses Failure modes Cause failure Effect failure O S D RPN
(occurrence) (severity) (detectability) (OxSxD)
6. Petugas Petugas salah -Dokter Salah dalam 4 4 3 48
melaksanakan dalam menggunakan melakukan
instruksi dari melaksanakan singkatan yang intervensi
dokter instruksi petugas tidak
mengerti
-petugas tidak
mencatat instruksi
dokter
7. Observasi Observasi yang Petugas lalai dalam Berpengaruh 4 4 2 32
kemajuan dilakukan kurang melakukan terhadap
persalinan lengkap dan teliti pemeriksaan diagnose dan
tindakan yang
akan dilakukan
8. Petugas Partus set yang Menunda proses 2 5 2 20
mempersiapkan hendak digunakan persalinan yang
partus set yang masih dalam Petugas CSSD dapat
telah melalui proses yang sedikit membahayakan
tahapan streilisasi steril/belum kondisi ibu dan
di CSSD siao\p bayi
9. Petugas Petugas tidak 3 5 3 45
menggunakan Pasien merasa Berisiko dalam
menggunakan
Alat Pelindung kurang nyaman penularan
Diri APD dan telah terbiasa melalui cairan
tanpa tubuh pasien
menggunakan (darah, air
APD ketuban)
No Tahapan Proses Failure modes Cause failure Effect failure O S D RPN
(occurrence) (severity) (detectability) (OxSxD)
10. Petugas Pasien tidak dapat -pasien mengalami Terjadi 4 5 3 60
melaksanakan kelelahan komplikasi
melaksanakan
instruksi dari -kehamilan dalam
tindakan bidan/dokter pertama kehamilan
secara tepat seperti gawat
persalinan/terapi
(kesalahan dalam janin, partus
pada pasien mengejan) macet, partus
lama
Memberi Tidak diberi Petugas tidak
dukungan kepada dukungan mengikuti SOP Ibu tidak
Ibu dan Keluarga semangat
dalam menjalani menjalani proses
11 persalinan persalinan 2 2 4 16

12 Mengajarkan ibu Petugas lupa Petugas Ibu bersalin 2 3 2 12

tidak
berbagai macam mengajarkan mengikuti dengan posisi
posisi kurang benar.
SOP sehingga proses
persalinan tidak
lancar , bisa
terjadi luptur
yang
mengakibatkan
perdarahan
No Tahapan Proses Failure modes Cause failure Effect failure O S D RPN
(occurrence) (severity) (detectability) (OxSxD)
13. petugas Petugas salah -Dokter Salah dalam 4 4 3 48
membersihkan dalam menggunakan melakukan
ruangan setelah melaksanakan singkatan yang intervensi
menolong instruksi petugas tidak
persalinan dan mengerti
peralatan serta sisa -petugas tidak
darah yang mencatat instruksi
terdapat di dokter
lingkungan tempat
bersalin
14. Petugas merujuk Observasi yang Petugas lalai dalam Berpengaruh 4 4 2 32
pasien ke RS dilakukan kurang melakukan terhadap
rujukan bila lengkap dan teliti pemeriksaan diagnose dan
terjadi penyulit tindakan yang
akan dilakukan
15. Observasi 2 jam Observasi 2 jam Petugas tidak Terjadi 4 3 2 24
post partum di melakukan perdarahan
post partum yang
ruang VK observasi TTV, postpartum
dilakukan kurang perdarahan serta
tidak eksplorasi
tepat
dengan tepat
16. Bayi diobservasi Hipertermia Temperature Bayi dapat 2 5 2 20
2 jam oleh incubator tusak terbakar dan
didalam inkubator
petugas meninggal

17. Pasien dirawat di Pasien kesulitan Posisi pasien yang 5 2 1 10

ruangan masih lemah untuk Bsyi menangis
dalam
pemantauan bangun dari tempat dan membuat
pasca persalinan membersihkan tidur sekitar menjadi
bersama bayi ramai/tidak
bekas
nyaman
BAK/meconium
bayi
18 Keluarga Pasien tidak dapat -pasien tidak Pasien tidak 2 2 1 4
melakukan memiliki BPJS dapat menebus
melakukan
pembayaran -pasien sulit dalam obat
pemnbayaran melengkapi syarata
BPJS
16. Petugas Pasie tidak dapat Petugas tidak Tertundanya 3 2 1 6
membuat ceklis langsung pulang memberikan ceklis proses
pulang untuk dan berurusan pulang pemulangan dan
diserahkan pada dengan petugas membuat bayi
petugas keamanan dan ibu tidak
keamanan aman
V. Solusi

1. Tahapan proses : petugas melakukan registrasi pasien

Failure modes : kesalahan dalam mendata identitas
Solusi
Kesalahan dalam mendata identitas sebagian besar diakibatkan oleh kurangnya
ketelitian dari petugas. Untuk itu melakukan koordinasi dengan Ka keperwatan dalam
penambahan petugas terutama pada shift kerja malam. Selain itu diusulkan juga adanya
rapat rutin dengan bidang keperawatan untuk sosialisasi SPO Assesmen pasien bersal

2. Tahapan proses : Memanggil nama pasien sesuai nama

Failure mode. : Salah identitas
Solusi
Kesalahan dalam pemanggilan pasien sebagian besar disebaabkan oeh kurangnya
ketelitian petugas. Selain itu , Pemanggilan pasien hanya dengan nama depan
seringkali mengakibatkan ketidaksesuaian urutan pasien . Oleh karena itu diperlukan
ketelitian petugas poli dengan menerapkan pembagian satu job desk , untuk satu
petugas , dan memanggil pasien dengan menggunakan nama lengkap

3.Tahapan proses : Petugas melakukan anamnesa pada pasien

Failure mode : anamnesa tidak dilakukan dengan benar

Solusi
petugas yang melakukan anamnesa harus lebih menggali lagi pertanyaan yang
berkaitan dengan kondisi ibu. Bila perlu saat melakukan anamnesa petugas didampingi
oleh petugas/bidan senior untuk menilai apakah anamnesa yang dilakukan sudah cukup
efisien dan akurat sehingga dapat menjadi bahan pembelajaran. Selain itu petugas juga
disarankan menggunakan bahasa yang komunikatif agar dapat dimengerti oleh pasien
dan keluarga pasien dan dapat memberikan jawaban sesuai dengan yang ditanyakan.
4. Tahapan Proses :Petugas melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
Failure mode :Kesalahan interpretasi gejala klinis dan tanda khas pada pemeriksaan

Solusi :
Perlu adanya lebih dari 1 petugas yang melakukan pemeriksaan untuk dapat
memberikan second opinion dalam pemeriksaan, untuk petugas baru/junior didampingi
oleh petugas/bidan senior dalam melakukan pemeriksaan, selain itu dari pihak
puskesmas untuk secara rutin mengadakan pelatihan yang dapat meningkatkan
ketrampilan dari para petugas. Dapat diusulkan juga rapat rutin dengan bidang
keperwatan untuk sosialisasi SPO pemeriksaan pasien bersalin

5. Tahapan proses : Petugas melakukan konsultasi kepada dokter Penjab RP &

layanan 24 am untuk menegakkan diagnosis
Failure mode. : Petugas tidak menjelaskan secara detail kondisi pasien
Solusi
Sosialisasi komunikasi efektif dengan kerangka SBAR (Situation,Background,
Assesment, Recommendation) kepada petugas agar informasi dapat disampaikan
dengan benar dan bersifat menyeluruh terhadap kondisi pasien sehingga dokter dapat
mengambil keputusan dengan segera dan benar.

6. Tahapan Proses : Petugas melaksanakan instruksi dari dokter

Failure mode : Petugas salah dalam melakukan instruksi
Solusi
Petugas sebaiknya mencatat seluruh instruksi yang diberikan oleh dokter, dan apabila
dirasa kurang jelas, petugas harus menanyakan kembali kepada dokter. Bila ragu dalam
mengambil keputusan, dapat bertanya pada petugas senior.

7. Tahapan proses : Observasi kemajuan persalinan

Failure mode : Observasi yang dilakukan kurang lengkap dan teliti
Solusi :
Petugas sebaiknya melakukan observasi sesuai dengan perhitungan waktu yang telah
ditetapkan oleh kurva friedman. Dan bila melakukan observasi pada waktu malam hari
, sebaiknya petugas secara bergiliran membagi shift dalam melakukan observasi pada
pasien agar tidak terdapat hal yang kelewat selama observasi.

8.Tahapan proses : Petugas mempersiapkan partus set yang telah melalui tahapan
streilisasi di CSSD
Failure mode : Partus set belum siap untuk digunakan
Solusi
Pada awal pergantian shift , sebelum petugas memulai kegiatan didalam ruangan
bersalin ada baiknya memeriksa kembali peralatan partus set yang ada, bila kosong
segera menghubungi CSSD. Bila masalah terdapat pada alat yang tersedia dari CSSD
dapat diusulkan rapat dengan bagian kepegawaian untuk penambahan tenaga CSSD.

9. Tahapan proses : Petugas menggunakan Alat Pelindung diri

Failure mode : petugas tidak menggunakan APD
Solusi
Melakukan sosialisai rutin kepada para petugas yang berkaitan dengan pentingnya
penggunaan APD terutama saat melakukan tindakan persalinan selain itu juga
dipaparkan akibat apa saja yang dapat menimbulkan kerugian bila tidak menggunakan
APD. Semua petugas harus sudah mendapatkan sosialisasi APD, untuk itu dibuat secara
berkala /rutin .

10. Tahapan proses :Petugas melaksanakan tindakan persalinan/terapi pada pasien

Failure mode : Pasien tidak dapat melakukan instruksi dari bidan secara tepat
(kesalahan mengejan)
Solusi
Saat pemeriksaan SNC dipuskesmas, petugas menyarankan untuk pasien dan suami
mengikuti senam ibu hamil untuk melatih pernafasan saat melalui tahapan persalinan.
Memberikan aba-aba secara benar pada pasien dalam mengatur nafas sewaktu
mengejan, dan mengharuskan suami untuk mendampingi istri untuk memberikan
support
 11. Tahapan proses : Memberi dukungan kepada ibu dan keluaraga dalam menjalani
persaliann
Failure mode : Tida memberikan Dukungan
Solusi
Petugas yang bekerja memberikan dukungan dan semnagat kepada pasien dan keluarga
saat pasien hendak melakukan persalinan, karena pasien saat persaliann teerkadang tidak
semnagat

12.Tahapan proses : Mengajarkan Ibu berbagai macam posisi bersalin

Failure mode : Petugas lupa mengajarkan posisi bersalin
Solusi
Petugas memberikan waktu lebih sebelum ibu / pasien ingin melahirkan diadakanan atau
memberikan bimbingan terlebih dahulu tentang cara mengejan yang baik ,sehingga ibu
melahirkan akan lebih efektif .

13.Tahapan proses :Petugas membersihkan peralatan serta sisa darah yang terdapat
di lingkungan tempat bersalin pasien
Failure mode : Masih terdapat sisa darah pada partus set dan di sekitar tempat pasien
bersalin
Solusi
Membentuk kelompok OB yang khusus bertanggung jawab untuk ruangan bersalin
agar lebih focus dalam melakukan pembersihan. Setiap cleaning service dapat
dilengkapi dengan checklist bagian-bagian apa saja yang sudha harus dibersihkan
setelah persalinan berlangsu

14. Tahapan proses : Petugas merujuk pasien ke RS rujukan bila terjadi penyulit
Failure mode : RS Rujukan tidak dapat menerima pasien
Solusi
Pasien menghubungi rumah sakit rujukan lain yang lebih besar jika penyebab
ditolaknya adalah karena ruangan vk/ok penuh. Sebelum dirujuk diberikan perawatan
semaksimal mungkin sampai ditemukan RS Rujukan
15.Tahapan proses : Observasi 2 jam post partum di ruang VK
Failure mode : Observasi 2 jam post partum yang dilakukan kurang tepat
Solusi
Perlu adanya ruangan intensif dirawat gabung untuk memantau kondisi ibu yang
kurang stabil setelah proses bersalin, dan mengatur waktu secara bergantian untuk
memeriksaa pasien. sebaiknya dipasangkan tensimeter otomatis agar lebih mudah
dalam memantau ttv pasien. membuat form pemeriksaan pasien dengan waktu yang
telah disepakati bersama.

16.Tahapan proses : Bayi diobservasi 2 jam oleh petugas dan diletakkan di infant
warmer
Failure mode : Hipertermia dalam incubator
Solusi
Dibentuk tim yang secara khusus melakukan pemeriksaan incubator secara rutin,
guna menghindari kondisi incubator yang tidak aman untuk digunakan

17.Tahapan proses : Pasien dirawat di ruang rawat gabung bersama bayi pasca
persalinan bersama bayi
Failure mode : Pasien kesulitan dalam membersihkan bekas BAK/meconium
bayi
Solusi
Diusulkan untuk tiap bed dari pasien dilengkapi dengan bel yang dapat terhubung ke
ruang petugas, sehingga saat pasien membutuhkan bantuan segera ditanggapi

18. Tahapan proses :Keluarga melakukan pembayaran

Failure mode : Pasien tidak dapat melakukan pembayaran
Solusi
Saat melakukan pemeriksaan ANC pasien diwajibkan sudah harus mempunyai BPJS,
bila tidak diberikan sanksi. Dan untuk BPJS bayi, dihimbau agar keluarga telah
menyiapkan berkas-berkas terlebih dahulu sebelum berangkat ke puskesmas
19.Tahapan proses : Petugas membuat ceklis pulang untuk diserahkan pada petugas
keamanan
Failure mode : Pasien tidak dapat langsung pulang dan berurusan dengan petugas
keamanan
Solusi
Petugas melakukan double check terhadap berkas untuk pasien yang dijadwalkan pulan
RE-DESIGN GAMBARAN AUR PROSES PELAYANAN

Meminta
Suma nantikeluarga pasien Petugas memanggil
untuk melakukan pendaftaran nama pasien
dan membawa buku KIA

Petugas melakukan Petugas

pemeriksaan kebidan
Petugas melakukan melakukan
dan rencana tindakan anamesis kepada
konsultasi kepada yang akan dilakukan
dokter penanggung pasien
selanjutnya
jawab RP dan layanan
24 jam untuuk
menegakan diagnosis
Melakukan Belum
Observasi Inpartu

mencek ulang dan

mencocokan identitas
Inpartu Pulang

Petugas melakukan
Bila ada
tindakan persalinan/ Petugas
penyulit
terapi pada pasien menghubungi
RS Rujukan

Memberi dukungan
kepada ibu dan Petugas
keluarga dalam mengantarkan
menjaani persalinan pasien ke RS
Rujukan

Mengajarkan ibu
berbagai posisi Melakukan
persalinan pemulangan
pasien

Membantu menolong
persalinan sesuai APN

Pasien
pulang
Membersihkan ruangan setelah
menolong persalinan dan Petugas membuat
mencuci alat lalu di sterilkan ceklis puang untuk
diserahkan petugas
keamanan
Pasien masuk ruangan
perawatan pasca persalinan

Pemulangan pasien

Meminta keluarga pasien

untuk melakukan
pembayaran / melengkapi
syarat BPJS