DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................... ii
DAFTAR ISI..................................................................................... 1
BAB I PENDAHULUAN...................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................... 4
2.1 Tekanan Intrakranial
2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Tekanan Intrakranial.................. 4
2.1.2 Penyebab Kenaikan Tekanan Intrakranial...................... 6
2.2 Manitol
2.2.1 Deskripsi......................................................................... 7
2.2.2 Mekanisme.................................................................... . 8
2.2.3 Dosis, indikasi dan administrasi.................................... 8
2.2.4 Kontraindikasi................................................................ 8
2.2.5 Komplikasi..................................................................... 8
2.3 Peran Manitol Pada Peningkatan Tekanan Intrakranial............ . 9
BAB III KESIMPULAN..................................................... . 14
DAFTAR PUSTAKA........................................................................ 15
 BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan intrakranial terjadi pada >1 juta orang di seluruh dunia

setiap tahunnya dan merupakan tipe stroke yang paling banyak membuat
kecacatan. Insidensi perdarahan intrakraanial lebih tinggi pada orang-
orang Asia, disebabkan keterbatasan pelayanan kesehatan dan
ketidakpatuhan. Perdarahan intrakranial merupakan emergensi medis yang
membutuhkan tatalaksana segera karena >20% pasien mengalami
penurunan 2 atau lebih pada poin GCS setelah penilaian awal di unit
emergensi. 15-23% pasien mengalami ekspansi hematoma dan penurunan
neurologis pada beberapa jam pertama. Pasien dengan penurunan
kesadaran harus mendapatkan terapi salah satunya adalah terapi
hiperosmolar menggunakan manitol1
Peningkatan tekanan intrakranial adalah komplikasi serius penyakit
neurokritikal, termasuk cedera otak traumatik, stroke akut, infeksi sistem
saraf pusat, dan neoplasma intrakranial. Diantara banyak strategi untuk
menurunkan tekanan intrakranial, manitol intravena adalah yang paling
luas digunakan sebagai tatalaksana edema serebri yang disebabkan
peningkatan tekanan intrakranial. Penelitian menunjukkan efek manitol
menurunkan tekanan intrakranial namun mekanismenya masih dalam
perdebatan2
Osmoterapi adalah terapi utama edema serebri, dan manitol adalah
agenyang paling luas digunakan. Menurut survey pada 1996, 100% unit
neurologis di Inggris menggunakan manitol sebagai terapi hipertensi
intrakranial.3 Manitol sering digunakan pada tatalaksana pasien dengan
hemoragi intraserebral spontan, terutama di Cina dan India4
Walaupun manitol merupakan agen diuretik osmotik yang paling
umum digunakan sebagai tatalaksana gawat darurat dan perawatan intensif
hipertensi intrakranial, namun belum ada bukti untuk pedoman dosis
 optimal dan durasi terapi menggunakan manitol. Protokol tatalaksana
dengan manitol berbeda dari unit ke unit3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tekanan Intrakranial

2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Tekanan Intrakranial
Otak dibagi menjadi 5 bagian besar yaitu medulla oblongata,
pons dan serebelum, midbrain, talamus, dan serebrum.

Otak ditutup oleh suatu ruang kaku dengan volume tetap dan kenaikan
volume dari salah satu bagian otak akan menyebabkan peningkatan tkanan
intakranial. Tekanan intrakranial normal berkisar antara 5-15mmHg. Kenaikan
diatas level kritis menurunkan CPP dan kompresi lokal jaringan otak terhadap
tentorium, falx, foramen magnum, dan menyebabkan herniasi. Konten intrakranial
dapat dibagi 3: volume otak (85%), CSF (10% atau 150ml), dan darah (5% atau
50-70ml) 5
Cerebral Blood Volume/CBV (Volume Darah Otak)
Otak disuplai oleh arteri karotis interna dan arteri vertebral yang mengalir
keluar melalui vena serebri dan sinus vena dural ke vena jugular interna. Volume
darah di seluruh otak sedikit dan sebagian besar berada di sinus vena dan vena
pial. Grey matter terdiri dari sel syaraf yang membutuhkan lebih banyak suplai
darah arteri. White matter yang terdiri dari akson membutuhkan lebih sedikit
suplai.
Cerebral Blood Flow (Aliran darah otak)
Otak hanya 2% massa tubuh namun menerima 12-15% cardiac output
pada dewasa. Menurut Hagen-Poiseuille, CBF sama dengan aliran laminar yang
menunjukkan hubungan langsung antara aliran, CPP dan kaliber vasa otak. CBF
akan meningkat jika CPP meningkat dan vaskulatur otak vasodilatasi.5

2.1.2 Penyebab Peningkatan Tekanan Intrakranial6

Peningkatan Tekanan Intrakranial merupakan komplikasi serius

dari berbagai kondisi yang mempengaruhi otak. Kranium membentuk
kavitas kaku menyelubungi otak, vasa darah otak, dan cairan
serebrospinal. Kenaikan volume dari salah satu hal tersebut akan
menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial. Kadang efeknya lebih serius
daripada kondisi yang menyebabkan. Kenaikan tekanan yang perlahan
memiliki respon kompensasi yang lebih baik dan efektif.

Penyebab kenaikan tekanan intrakranial dapat berupa edema

serebri, hidrosefalus karena akumulasi cairan serebrospinal, dan ekspansi
lesi didalam tengkorak yang juga disebut dengan space occupying lession
misalnya hemoragi atau hematoma baik traumatik atau spontan, dan tumor
baik primer maupun sekunder. Ekspansi lesi dapat terjadi di otak atau
meninges dan membahayakan otak.
 Kenaikan tekanan intrakranial dapat menyebabkan:

a. Pergeseran otak: Herniasi, kompresi ruang subaraknoid,

distorsi ventrikel dan duktusnya, protusi medula oblongata ke
foramen magnum
b. Obstruksi aliran cairan serebrospinal: pergeseran ventrikel dan
duktusnya, obstruksi duktus, kompresi duktus, dilatasi
ventrikel yang menyebabkan peningkatan tekanan lebih jauh
c. Kerusakan vaskuler: peregangan atau kompresi vasa darah
menyebabkan hemoragi, iskemi dan infark, papiloedema
d. Kerusakan syaraf: kerusakan syaraf kranial, coning medula
oblongata
e. Perubahan struktur tulang: erosi terutama os sphenoid,
peregangan dan penipisan tulang pada anak sebelum osifikasi
selesai.

Kondisi yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial:

Edema Serebri
Terjadi jika terdapat kelebihan cairan di sel pada jaringan atau ruang
interstitial. Berasosiasi dengan cedera kepala traumatik, hemoragi, infeksi,
abses, hipoksemia, infark atau iskemi, tumor, inflamasi otak dan
meninges, serta hipoglikemia.
Hidrosefalus
Merupakan kondisi dimana volume cairan serebrospinal tinggi secara
abnormal dan biasanya menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.
Obstruksi aliran cairan serebrospinal adalah penyebab paling umum. Jika
terjadi setelah melewati masa osifikasi, maka kondisi ini akan
menyebabkan peningkatan bermakna tekanan intrakranial dan
menyababkan kerusakan jaringan syaraf.6

2.2 Manitol
2.2.1 Deskripsi
Manitol adalah diuretik osmotik yang secara metabolik pasif
di manusia dan terbentuk alami, Manito mengelevasi osmolalitas
plasma darah, menghasilkan peningkatan aliran air dari jaringan.
Dapat digunakan sebagai diuresis pemicu sebelum terjadinya gagal
ginjal ireversibel, memicu sekresi urin pada intoksikasi, agen
antiglaukoma, dan diagnosa fungsi ginjal. 7
2.2.2 Mekanisme7
Memicu diuresis dengan tidak terabsorbsi di tubulus renal,
meningkatkan osmolalitas filtrasi glomerular, membantu ekskresi
air, dan mencegah reabsorbsi sodium, klorida, dan zat lain pada
tubulus renal. Manitol memicu eksresi racun dan melindungi dari
nefrotoksisitas dengan mencegah konsentrasi racun pada cairan
tubular. Sebagai antiglaukoma, manitol meningkatkan osmolalitas
plasma dan menarik air dari mata ke plasma dan menurunkan
tekanan intraokuler. Sebagai alat diagnosa fungsirenal, manitol
tersaring bebas oleh glomeruli kurang dari 10% reabsorbsi tubular.7
2.2.3 Dosis, indikasi dan administrasi
Pedoman merekomendasikan 0.25–1.0 g/kgBB manitol
diberikan melalui infus intravena dalam 20-30 menit.3 Indikasi
penggunakan manitol adalah untuk memicu diuresis sebelum terjadi
gagal ginjal ireversibel, penurunan tekanan intrakranial, terapi edem
serebri, dan memicu ekskresi racun melalui urin pada intoksikasi.7
2.2.4 Kontraindikasi8
 anuria karena penyakit ginjal berat
 kongesti pulmonal berat atau edema pulmo
 Perdarahan aktif intrakranial
 Dehidrasi berat
 Gangguan ginjal progresif atau disfungsi setelah pemberian
manitol, oliguria dan azotemia
  Gagal jantung progresif atau kongesti pulmonal setelah pemberian
manitol
 hipersensitifitas
2.2.5 Efek Samping8
Reaksi adverse termasuk kongesti pulmonal,
ketidakseimbanga cairan dan elektrolit, asidosis, kehilangan
elektrolit, mulut kering, haus, diuresis bermakna, retensi urin,
edema, nyeri kepala, pandangan kabur, konvulsi, mual muntah,
rhinitis, nyeri lengan, nekrosis kulit, tromboplebitis, kedinginan,
pusing, demam, dan nyeri dada mirip angina.8

2.3 Peran Manitol Pada Peningkatan Tekanan Intrakranial

Manitol menurunkan tekanan intrakranial melalui dua mekanisme

yaitu efek segera dengan ekspansi plasma dan efek yang sedikit lebih
lambat yaitu aksi osmotik. Ekspansi plasma menurunkan viskositas darah
dan meningkatkan aliran darah dan oksigenasi mikrovaskular regio
serebri, juga meningkatkan volume intravaskular volume dan kardiak
output.3 Mekanisme utama manitol adalah dengan cara meningkatkan
osmolalitas sirkulasi darah, menarik air dari intraselular dan ruangan
intraselular dan meningkatkan volume sirkulasi. Kekentalan darah
menurun sehingga meningkatkan CBF dan aliran oksigen ke otak. Sifat
osmotiknya berefek dalam 15–30 menit.4
Manitol adalah agen osmotik intravaskuler yang membentuk
gradien osmotik antara plasma dengan neuron, menarik air dari spasium
ekstraselular otak ke vaskulatur untuk mengurangi edem serebri. Manitol
juga meningkatkan preload jantung dan CPP yang berkontribusi pada
penurunan tekanan intrakranial melalui vasoreaktifitas serebri. Walaupun
pedoman merekomendasikan penggunaan manitol ketika ditemukan
adanya peningkatan tekanan intrakranial pada ICH, terdapat ketidakpastian
mengenasi potensi keuntungannya, dengan berbagai penelitian observasi
klinis.4
Menurut doktrin Monro-Kellie, agar terjadi penurunan tekanan
intrakranial harus terdapat penurunan volume intrakranial, dapat berupa
penurunan cairan serebrospinal, volume jaringan otak (air), atau volume
darah otak. Terdapat dua teori mengenai manitol menurunkan volume
darah otak, yaitu bolus manitol menyebabkan ekspansi volume
intravaskular akut dan kenaikan tekanan darah, menyebabkan
vasokonstriksi autoregulasi yang menurunkan volume darah otak.
Penelitian Diringer et al mengindikasikan bolus manitol tidak menaikan
tekanan darah secara konsisten. Hasil penelitian ini tidak mendukung
hipotesis manitol menurunkan tekanan intrakranial dengan menurunkan
volume darah otak melainkan melalui penurunan kandungan air otak.
Penelitian lain menggunakan hewan coba juga mendukung penelitian ini.9
Penggunaan manitol untuk cedera otak menunjukkan korelasi
dengan penurunan tekanan intrakranial dan meningkatkan tekanan perfusi
otak (CPP) dan aliran darah otak (CBF) ke area hipoperfusi.4
Efek tekanan intrakranial manitol bergantung pada dosis dan dosis
yang meningkat menghasilkan reduksi tekanan intrakranial yang lebih
lama. Pedoman merekomendasikan 0.25–1.0 g/kgBB manitol diberikan
melalui infus intravena dalam 20-30 menit. Efek puncak tekanan
intrakranial manitol terjadi pada 30–45 menit dan bertahan hingga 6 jam.3
Literatur lain menyebutkan dosis efektif diberikan secara intravena dalam
15-20 menit. Manitol akan menurunkan tekanan intrakranial secara
konsisten dalam satu hingga enam jam.4
Sebuah penelitian menggunakan metode mikrodialisis
menunjukkan penurunan rasio laktatpiruvat yang mengindikasikan
peningkatan metabolisme intrakranial setelah pemberian manitol pada
pasien dengan stroke hemoragik berat2
Osmolalitas serum 310–320 mOsm/l secara umum diterima
sebagai tatalaksana, walaupun yang lain menyatakan penggunaan kadar
yang lebih tinggi dapat ditoleransi.4 Dosis hingga 2 g/kgBB sebelumnya
dapat digunakan namun terdapat keraguan keuntungan dibandingkan dosis
konvensional dan berkaitan dengan insidensi tinggi efek samping.3
Setelah pemberian jangka panjang, terdapat fenomena rebound
manitol. Penjelasan yang paling umum adalah beberapa molekul osmotik
aktif bergerak melewati ruangan interstitial otak dan menegakkan gradien
osmotil reversal dengan meningkatkan osmolalitas otak, sehingga
meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan edem serebri.4
Fenomena ini dapat terjadi pada agen osmotik lain namun secara khusus
berkaitan dengan pemberian manitol3
Pemberian manitol secara reguler dapat menyebabkan deplesi
intravaskuler, peningkatan osmolalitas plasma, azotemia pre renal,
hipotensi dan gangguan elektrolit. Diuretik osmosis harus dikompensasi
dengan penggantian cairan yang adekuat dengan salin isotonik untuk
mempertahankan euvolemik3
Blood–brain barrier (BBB) adalah syarat untuk terjadinya aksi
osmotik manitol dan penggunaan manitol dengan gangguan BBB dapat
memperburuk edema serebri. Manitol berkurang efektifitasnya pada dosis
berulang dan pemberian multipel dapat menyebabkan kadar sodium
plasma yang tinggi dan osmolaritas yang berkaitan dengan komplikasi
neurologis, termasuk sindrom demyelinisasi osmotik.3
Kontraindikasi manitol pada pasien dengan gagal ginjal karena
resiko nefrosis osmotik.dan kemungkinan edem pulmo dan gagal jantung.
Manitol diekskresi melalui urin dan terdapat resiko nekrosis tubular akut
jika osmolalitas plasma melebihi kadar yang direkomendasikan.
Penggunaan furosemid dengan manitol meningkatkan efek manitol pada
osmolalitas plasma, menyebabkan penurunan cairan otak yang lebih
besar.4
Penelitian oleh Wang et al melaporkan bahwa tidak ditemukan
perbedaan yang signifikan mengenai hasil buruk dari terapi menggunakan
manitol dan non manitol. Hasil yang lebih baik ditemukan pada pasien
dengan penggunaan manitol pada >15 ml hematoma. Manitol juga tidak
berkaitan dengan adverse event serius. Manitol nampaknya aman namun
tidak meningkatkan hasil pada pasien dengan perdarahan intrakranial
akut.4
Sebuah penelitian yang membandingkan dosis manitol melaporkan
bahwa penggunaan infus manitol pada pasien dengan hemoragi
intraserebral akut dapat meningkatkan aliran darah otak pada hemisfer
bilateral dan menurunkan tekanan intrakranial hemisfer hemoragi
(250ml)dan pada hemisfer nonhemoragi (125ml dan 250ml)10
Belum pernah dilakukan penelitian ramdomisasi membandingkan
antara manitol dengan plasebo. Menurut Brain Trauma Foundation dan
European Brain Injury Consortium, manitol memiliki bukti level II and III
untuk mendukung fungsinya sebagai terapi hipertensi intrakranial pada
cedera otak traumatis.3
Terdapat hanya sedikit bukti pemberian manitol bermanfaat
sebagai profilaksis. Manitol paling efektif sebagai tatalaksana definitif.
Pada 2007, kolaborasi Cochrane menyimpulkan manitol efektif untuk
terapi edema serebri akut namun manfaatnya sebagai terapi cedera otak
berat masih tidak jelas. Tidak terdapat bukti yang mendukung efek
menfaat manitol setelah melewati fase akut cedera otak. Terdapat hanya
sedikit bukti manfaat manitol untuk indikasi penggunaan lainnya.3
Belum dipastikan bahwa menurunkan tekanan intrakranial dengan
pemberian manitol dapat memberikan perbaikan CVPR (Cerebrovascular
pressure reactivity). Penelitian oleh Thang et al menunjukkan CPP dengan
baseline rendah adalah satu-satunya parameter hemodinamik yang
menunjukkan kaitan signifikan dengan perbaikan CVPR setelah
 pemberian manitol. Selain menurunkan tekanan intrakranial, manitol
mungkin memiliki efek berbeda pada CVPR pada pasien dengan
hipertensi intrakranial. Penelitian ini menunjukkan infus manitol hanya
memiliki manfaat untuk CVPR dengan CPP awal rendah2
Sebuah penelitian metaanalisis menunjukkan penggunaan
hipertonik salin sedikit lebih efektif dibandingkan penggunaan manitol
untuk terapi peningkatan tekanan intrakranial. Penelitian baru
menunjukkan bahwa manitol cukup aman namun tidak memberikan
peningkatan hasil pada pasien dengan perdarahan intrakranial akut1

BAB III
KESIMPULAN

Manitol adalah tatalaksana yang paling umum digunakan untuk

penanganan peningkatan tekanan intrakranial. Dosis optimal dan durasi
efektif penggunaan manitol juga masih berbeda dari unit satu dengan
lainnya. Penelitian menunjukkan hanya sedikit bukti manfaat manitol selain
sebagai terapi peningkatan tekanan intrakranial.
 Mekanisme kerja manitol dalam menurunkan tekanan intrakranial
belum diketahui secara pasti. Terdapat dua hipotesis utama mengenai cara
kerja manitol yaitu dengan menurunkan kadar air di otak dan dengan
meningkatkan ekspansi vaskular yang menurunkan volume darah otak.
Beberapa penelitian juga menyatakan bahwa manitol cukup aman
digunakan karena tidak berkaitan dengan adverse event serius, namun
mungkin tidak memberi perbaikan dalam hasil akhir pada pasien dengan
perdarahan intraserebral akut.
Penelitian menyatakan selain menurunkan tekanan intrakranial,
manitol juga mungkin mengubah efek CVRP pasien dengan hipertensi
intrakranial dan memberi efek menguntungkan, terutama pada CPP rendah.
Peningkatan intrakranial memiliki resiko tingi mortalitas dan
morbiditas. Terapi diharapkan dapat mengurangi kerusakan jangka panjang
dan cedera otak sekunder. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
meningkatkan efektivitas terapi, pemulihan fungsional, dan menurunkan
kecacatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dastur, Cyrus K dan Yu, Wengui. 2016. Current managenent of

spontaneus intracerebral haemorrhage. Stroke and vascular neurology
2017; 00:e000047
2. Thang, Sung-Chun. Lin, Ru-Jen. Shieh, Jiann-Shing. Wu, An-Yeu. Lai,
Ming-Dar. Huang, Sheng-Jean. Jeng dan Jiann-Shing. 2012. Effect of
 manitol on cerebrovascular pressure reactivity in oatients with intracranial
hypertension. Jfma.2013.09.002
3. Shawkat, Hany. Westwood, Mei-Mei. Mortimer, Andrew. 2012. Mannitol:
a review of its clinical uses. The British Journal of Anaesthesia.
4. Wang, Xia. Arima, Hisatomi. Yang, Jie et al. Mannitol and Outcome in
Intracerebral Hemorrhage: Propensity Score and Multivariable Intensive
Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial 2 Results.
2015. Stroke. 2015;46:00-00
5. Tameem, Alifia dan Krovvidi, Hari. 2013. Cerebral Physiology.
Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain: BJAED
6. Waugh, Anne dan Grant, Allison. 2014. Rose and Wilson Anatomy &
Physiology in Health and Illness 12th Ed. Elsevier: China
7. Mannitol. https://www.rxlist.com/mannitol-iv-drug.htm (accessed May 17,
2018)
8. Mannitol. https://www.drugbank.ca/drugs/DB00742 (accessed May 17, 2018)
9. Diringer, Michael N. Scalfani, Michael T. Zazulia, Allyson R et al. Effect
of Mannitol on Cerebral Blood Volume in Patients with Head Injury.
Neurosurgery. 2012 May ; 70(5): 1215–1219
10. Ye, Hong dan Su, Ying. 2013. Hemodynamic effects of manitol infusion
in patients with acute intracerebral hemorrhage. Acta Cir. Bras. Vol.28
no,2 Sao Paulo Feb.2013
