MULTIPLE MYELOMA

Multiple myeloma atau bisa juga disebut myeloma, myeloma sel plasma, dan plasmacytoma
adalah keganasan neoplasma yang berasal dari sel plasma (limfosit B) yang paling umum terjadi
pada orang dewasa. Sel-sel ini berakumulasi di sumsum tulang dan mengganggu sistem
hematopoiesis normal. Jika hanya terdapat lesi tunggal maka disebut dengan plasmacytoma.,
tetapi apabila terdapat lesi yang banyak maka disebut dengan multiple myeloma. Bila multiple
myeloma melibatkan rongga mulut, biasanya berupa manifestasi sekunder pada rahang, terutama
pada mandibula. Punched out lesions pada tengkorak dan rahang merupakan gambaran
radiografik yang khas. Insidensi keterlibatan rahang pada multiple myeloma sekitar 15 %. Karena
multiple myeloma mengakibatkan immunosupresi, maka timbul beberapa infeksi seperti oral
hairy leukoplakia dan candidiasis. Timbunan amyloid pada lidah menyebabkan macroglossia.

- Gambaran Klinis
Multiple myeloma adalah keganasan sistemik yang berbahaya dan bersifat fatal
yang sering terjadi pada pria. Seorang pasien dengan multiple myeloma biasanya berusia
antara 35 dan 70 tahun (usia rata-rata 60 tahun). Pasien mungkin mengeluh kelelahan,
penurunan berat badan, demam, nyeri pada tulang (biasanya di tulang belakang, tulang
pinggang, dan kepala), sering merasa haus, sering terkena infeksi, gangguan ginjal, dan
anemia, meskipun gejala khasnya adalah nyeri punggung bagian bawah. Tanda-tanda
sekunder meliputi amiloidosis (penumpukan protein amiloid pada organ/jaringan) dan
hiperkalsemia (tingginya kadar kalsium dalam darah); pada setengah dari semua pasien,
terdapat protein Bence Jones (protein globulin monoclonal) dalam urine sehingga
menyebabkan urine menjadi berbusa/berbuih. Pasien mungkin juga mengeluh sakit gigi,
adanya pembengkakan rahang, terjadi perdarahan, parestesia (kesemutan), disestesia,
nyeri, bebal, gigi goyah, fraktur patologik, atau mungkin tidak memiliki keluhan.
- Gambaran Radiografi

a. Lokasi

Multiple myeloma lebih sering terjadi pada mandibula daripada maksila,

tetapi jarang terjadi pada keduanya. Pada mandibula, lesi pada tubuh posterior, ramus,
dan kondile lebih sering terjadi. Lesi pada maksila biasanya muncul di daerah
posterior.

b. Batas dan Bentuk

Lesi multiple myeloma berbatas jelas (well-defined) tetapi tidak kortikal; tidak
ada tanda-tanda reaksi pada tulang. Lesi ini tampak adanya penekanan. Namun,
banyak yang tampak tidak rata dan bahkan infiltratif. Beberapa lesi memiliki bentuk
oval atau kistik. Daerah-daerah destruksi yang tidak diobati atau bersifat agresif dapat
bersifat membahayakan, tampak multilokularitas. Jika lesi ini terletak di ruang
periapikal ligamen periodontal, mungkin memiliki batas yang sama yang dilihat pada
peradangan atau penyakit infeksi periapikal. Lesi ini mungkin sulit digambarkan jika
terdapat osteoporosis sekunder akibat penyakit ginjal. Namun, sering terjadi erosi
berlekuk-lekuk pada permukaan endosteal dari korteks inferior mandibula.
 c. Struktur Internal
Tidak ada struktur internal yang terlihat; lesi ini tampak radiolusen secara
total. Kadang-kadang membentuk pulau dari sisa-sisa tulang, namun tidak
terpengaruh oleh tumor, memberikan tampilan adanya tulang trabekular baru dalam
massa.

d. Efek pada Struktur Sekitarnya

Jika banyak kehilangan mineral pada tulang, gigi mungkin tampak lebih
buram dan mungkin menonjol dari osteopenik asal. Dalam kasus yang jarang terjadi,
mungkin terjadi resopsi akar yang irregular. Lamina dura dan folikel pada gigi yang
impaksi mungkin kehilangan tulang disekitarnya yang dapat dilihat pada
hiperparatiroidisme. Perubahan-perubahan besar terjadi apabila ada penyakit ginjal
yang terkait. Lesi pada mandibula dapat menyebabkan penipisan batas bawah pada
mandibula atau endosteal yang berlekuk-lekuk. Jarang terjadi reaksi periosteal, tetapi
jika ada maka akan memiliki batas radiopak tunggal atau lebih jarang terlikat seperti
“sunray”.

- Diagnosis Banding
Penyakit yang paling mungkin terlihat sama dengan multiple myeloma adalah
bentuk radiolusen pada karsinoma metastasis. Pengetahuan tentang keganasan
sebelumnya pada pasien mungkin dapat membantu membedakan multiple myeloma dari
karsinoma metastasis. Osteomelitis berat dapat menghasilkan gambaran radiologis yang
mirip dengan multiple myeloma. Kista tulang biasa yang bilateral pada mandibula dan
mungkin sering keliru untuk membedakannya dengan multiple myeloma. Radiolusensi
umum pada rahang dapat disebabkan oleh hiperparatiroidisme tetapi dibedakan
berdasarkan darah kimia yang abnormal. Namun, tumor coklat pada hipertiroidisme, jika
hadir dengan radiolusen umum pada rahang dan gejala yang serupa, sering keliru dengan
multiple myeloma. Penyakit metabolik lainnya, seperti penyakit Gaucher atau oksalosis
dapat menyebabkan banyak perubahan yang menyerupai multiple myeloma yang diamati
dengan dental radiografi.
- Penatalaksanaan
Biasanya pasien datang ke dokter karena mereka memiliki gejala lain. Untuk
menentukan apakah itu multiple myeloma atau bukan, harus dilakukan anamnesis
mengenai riwayat keluarga dan dilakukan pemeriksaan fisik. Untuk menegakkan
diagnosis, perlu dilakukan tes laboratorium, sebagai berikut :
1. Tes darah : diperiksa jumlah sel darah dan substansi lainnya. Mieloma menyebabkan
tingginya kadar plasma sel dan kalsium. Kebanyakan orang dengan mieloma terkena
anemia. Mieloma juga meningkatkan kadar protein : M protein, beta-2-microglobulin
dan protein lainnya.
2. Tes urin : laboratorium memeriksa Bence Jones protein, tipe dari protein M dalam
urin. Laboran menghitung jumlah protein Bence Jones dalam urin hingga 24 jam. Jika
ditemukan dalam jumlah yang banyak, perlu dilakukan monitoring ginjal. Bence
Jones dapat menyumbat dan merusak ginjal.
3. Radiologi, untuk memeriksa adanya lesi osteolitik atau tulang yang patah.
4. Biopsi, adalah satu-satunya cara untuk mengetahui sel mieloma ada di sumsum
tulang. Dokter kemudian akan memindahkan beberapa dari sumsum tulang itu untuk
dijadikan sample menggunakan local anesthesia.
Ada 2 cara untuk mengambil sumsum tulang, yaitu:
a. Bone marrow aspiration : menggunakan jarum yang tipis untuk mengambil
sample
b. Bone marrow biopsy : menggunakan jarum yang padat/rapat untuk mengambil
potongan tulang dan sumsum tulang.

Gambaran positif untuk menegakkan diagnosis mencakup hal berikut ini :

 Lebih dari 10% sel plasma dalam sumsum tulang.
 Ditemukannya sel mieloma dalam tulang atau bone marrow biopsy.
 Adanya protein mieloma (komponen M) pada imunoelektroforesis urine atau
plasma.
 Adanya lesi tulang litik “punched-out” radiogram rangka. Apusan perifer yang
mengandung sel mieloma.
 Penatalaksanaan pasien dengan multipel myeloma tingkat I atau asimtomatik tidak
diperlukan penatalaksanaan segera. Tetapi hanya perlu dimonitoring setiap 3 – 6 bulan
secara berurutan. Jika pasien berlanjut ke tingkat II atau lebih, penatalaksanaan sistemik
diindikasikan. Pengobatan ditujukan untuk mengurangi beban tumor (sel plasma ganas
dan immunoglobulin), mencegah dan mengontrol komplikasi (misal, infeksi, anemia,
hierkalsemia, fraktur patologi), serta menangani nyeri. Tujuan pengobatan
mempertahankan mobilitas sebanyak mungkin. Terapi mieloma secara umum dibagi
menjadi 2 bagian, yaitu :
1. Kemoterapi, yang bertujuan untuk pencapaian respon stabil (plateu), namun tanpa
mengeradikasi penyakit. Obat tunggal; melphalan atau siklofosfamid (dengan atau
tanpa prednisolon).
2. Terapi alternatif, pada pasien yang lebih muda atau kondisi lebih fit. Mungkin
direncanakan kemoterapi yang lebih intensif dan transplantasi sumsum tulang. Pada
mieloma, transplantasi yang dilakukan adalah menggunakan stem sel dari pasien
sendiri yang disebut autologus transplantasi. Dihindari pemberian kemoterapi yang
merusak stem sel, pasien dengan transplantasi mendapat terapi inisial : kombinasi
terapi dan Dexametason dosis tinggi. Beberapa obat kanker yang digunakan untuk
terapi multipel mieloma : Thalidomide : Obat thalidomide (Thalomid) merupakan
revolusioner dari pengobatan multipel myeloma. Thalidomide termasuk kelas obat
yang dinamakan obat immunomodulatory. Thalidomide bekerja dengan sistem imun
tubuh untuk melawan kanker. Dia menghambat sel mieloma untuk berikatan dengan
tulang dan membentuk tumor. Dia juga memblok pertumbuhan dari pembuluh darah
yang dibutuhkan tumor untuk berkembang. Thalidomide adalah yang pertama
diperkenalkan untuk terapi pasien kanker lanjutan. Dalam kombinasi obat
dexametason, ini harus ditingkatkan untuk efektivitas obat pertama untuk pasien
multipel myeloma.
ORAL RADIOLOGY PRINCIPLES AND INTERPRETATION - 7E [UnitedVRG]
https://www.academia.edu/12902310/MANIFESTASI_PENYAKIT_SISTEMIK_PADA_RONGGA_MULUT diakses 14
oktober 2019
https://www.scribd.com/document/419370666/Cbd-Sistemik-Multiple-Myeloma diakses 14 oktober 2019