Putu Aditya Saputra Thines Ramalingam I Putu Arya Narayana Ni Putu Popy Theresia Puspita
PEMBIMBING : dr. IGN Budiarsa, Sp.S
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS SANGLAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013
PENDAHULUAN
Defisit neurologi fokal/global Mendadak >24 jam /berakhir dengan kematian oleh karena gangguan vaskuler.
STROKE
Penyebab morbiditas & mortalitas utama hampir di seluruh RS di Indonesia. Satu dari 7 kematian disebabkan oleh stroke dan dari 1.000 orang Indonesia, 8 di antaranya pernah mengalami stroke baik ringan maupun berat. (Depkes, 2012)
PENDAHULUAN
Beberapa obat telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan spesifik penyakit
blockers (nimodipine).
SISTEM ANTI KOAGULAN DAN FIBRINOLITIK >> Penghentian pembekuan darah 1. Larutnya faktor pembekuan darah dalam darah yang mengalir. 2. Metabolisme bentuk aktif faktor pembekuan darah oleh hati. 3. Mekanisme umpan balik di mana trombin menghambat aktifitas faktor V & VIII. 4. Adanya mekanisme anti koagulasi alami terutama oleh antitrombin III, protein C dan S.
dinding pembuluh darah yang cedera atau dengan platelet lainnya mencegah pembentukan fibrin OBAT TROMBOLITIK mempercepat degradasi fibrin dan fibrinogen oleh plasmin sehingga membantu larutnya bekuan darah.
ANTI TROMBOSIT
menghambat agregasi trombosit terhambatnya pembentukan trombus (terutama sering pada sistem arteri)
Obat anti trombosit yang telah terbukti efektifitasnya dalam pencegahan stroke:
Aspirin (Asetosal, Asam Asetil-Salisilat) Dipirimadol Tiklopidin Klopidogrel Cilostazol Trifusal (Grendis)
Bioavailabilitas: tergantung pada dosis, bentuk, waktu pengosongan lambung, pH lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya.
DIPIRIMADOL
Adenosine
Uptake & metabolism Eritrosit &sel endotel
Adenosine
dlm plasma
Adenilat siklase
Trombosit vasodilator
10% pasien mengalami flushing dan nyeri kepala, maka sering diberikan dosis dipirimadol yang lebih kecil bersama aspirin atau antikoagulan oral. Dipiridamol sering digunakan bersama heparin pada pasien dengan katup jantung buatan. Obat ini juga banyak digunakan bersama aspirin pada pasien dengan TIA untuk mencegah stroke.
Efek samping yang paling sering yaitu nyeri kepala. Bioavailabilitas obat ini sangat bervariasi. Lebih dari 90% dipiridamol terikat protein dan mengalami sirkulasi enterohepatik. Masa paruh eliminasi bervariasi 1-12 jam.
TIKLOPIDIN
inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan antara platelet dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat) secara irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya. Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet dan pelepasan isi granul platelet.
Pilihan pertama pencegahan stroke pada wanita yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang pernah mengalami stroke non kardioembolik. Pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin.
Awal kerja: diabsorbsi cepat. Kadar puncak dalam plasma: 2 jam. Waktu paruh : 4-5 hari. Bioavailabilitas : > 80%. Metabolisme : terutama di hati Ekskresi : 60% melalui urine dan 23% melalui feses
Farmakokinetik :
TIKLOPIDIN
inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan antara platelet dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat) secara irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya. Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet dan pelepasan isi granul platelet.
Pilihan pertama pencegahan stroke pada wanita yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang pernah mengalami stroke non kardioembolik. Pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin.
Awal kerja: diabsorbsi cepat. Kadar puncak dalam plasma: 2 jam. Waktu paruh : 4-5 hari. Bioavailabilitas : > 80%. Metabolisme : terutama di hati Ekskresi : 60% melalui urine dan 23% melalui feses
Farmakokinetik :
TIKLOPIDIN
bioavailabilitas oral meningkat 20% bila diminum setelah makan ; pemberian bersama makan dianjurkan untuk meningkatkan toleransi gastrointestinal. 98% terikat secara reversibel dengan protein plasma terutama albumin dan lipoprotein.
Farmakodinamik
Indikasi
Mengurangi resiko stroke trombotik pada penderita yang pemah mengalami prekursor stroke atau pemah mengalami stroke merupakan pilihan bila terjadi intoleransi terhadap aspirin.
Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap Tiklopidin, kelainan darah (misalnya netropeni, trombositopeni), gangguan pembekuan darah, perdarahan patologis aktif (misalnya perdarahan lambung, perdarahan intrakranial), gangguan fungsi hati berat.
TIKLOPIDIN
Interaksi obat:
aspirin, antasida, simetidin, digoksin, teofilin, fenobarbital, fenitoin, propanolol, heparin, antikoagulan oral, obat tibrinolitik.
Efek samping :
diare, mual, dispepsia, rash, nyeri gastrointestinal, netropeni, purpura, pruritus, dizziness, anoreksia, gangguan fungsi hati. Kadang-kadang ecchymosis, epistaksis, hematuria, perdarahan konjunktiva, perdarahan gastrointestinal, perdarahan perioperatif, perdarahan intraserebral, urtikaria, sakit kepala, asthenia, nyeri, tinnitus.
Hati-hati:
Pada usia di bawah 18 tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya. Tidak dianjurkan pada penderita gangguan fungsi hati berat. Penggunaan selama kehamilan hanya bila sangat dibutuhkan. Bila diberi pada wanita menyusui harus dihentikan menyusuinya.
Dosis:
Dewasa dan orang tua : 2 x 250 mg/hari diminum bersama makanan. Tidak dianjurkan untuk usia di bawah 18 tahun. Dosis yang direkomendasikan Perdossi adalah 250-500 mg/hari pada penderita yang tidak tahan dengan aspirin.
KLOPIDOGREL
obat penghambat agregasi trombosit yang memiliki efek yang baik dan sering dipakai pada pasien dengan TIA untuk mencegah terjadinya stroke. Efek samping :
perdarahan, ketidaknyamanan saluran cerna, diare, ruam, Trombotic Thrombbocytopenic Purpura (TTP).
Pada pasien dengan resistansi aspirin dapat dibantu dengan pemakaian clopidogrel karena efek peningkatan sensitivitasnya terhadap ADP (adenosin difosfat).
Dosis: 75mg/hari
CILOSTAZOL
derivat quinolone menghambat enzym phosphodiaterase III (PDE III), meningkatkan konsentrasi cAMP dan akibatnya adalah menghambat agregasi platelet. memiliki efek vasodilator yang menghambat proliferasi otot polos vaskular dan melindungi dinding vaskular serta endothelium Cilostazol juga menghambat lipopolisakarida yang dapat menginduksi apoptosis pada sel endothelium.
secara cepat diabsorbsi dan mencapai puncak konsentrasi plasma dalam waktu 2,4 jam setelah pemberian secara oral Pemberian cilostazol yang direkomendasikan adalah 100 mg sebanyak dua kali sehari atau 50 mg sebanyak dua kali sehari. Pasien biasanya respon selama dua atau empat minggu setelah pemberian terapi Efek samping yang muncul adalah nyeri kepala, dizzines dan takikardia Kontraindikasi pemberian cilostazol pada kondisi gagal jantung, kelainan hemostasis atau pasien yang mengalami perdarahan seperti perdarahan lambung dan perdarahan intrakranial
TRIFLUSAL (GRENDIS)
merupakan turunan dari asam salisilat yang menghambat agregasi platelet. merupakan pilihan yang baik dalam pengobatan dan pencegahan iskemia otak karena memiliki efek antithrombogenic serta efek neuroprotective. Kontra indikasi: Pasien dengan riwayat tukak lambung atau tukak aktif, perdarahan, pasien dengan resiko perdarahan, pasien lemah ginjal atau hati, hamilmenyusui,anak usia kurang dari 18 tahun.
Obat mengganggu proses thrombogenesis dengan menghambat sintesis tromboksan dan meningkatkan cAMP dan nitric oxide. Efek neuroprotective adalah hasil dari efek antioksidan dan efek antiinflamasi pada jaringan otak.
Dosis: Dewasa sampai usia lanjut : 600 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi atau 900 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi.
Efek samping: Dispepsia, sakit kepala, nyeri abdominal, nausea, sembelit,mun tah, kembung,an oreksia.
Kombinasi antiplatelet
Inisiasi dini aspirin ditambah dengan extendedrelease dipyridamole aman dan efektif dalam mencegah disabilitas dengan pemberian inisiasi selama 7 hari setelah onset stroke
KESIMPULAN
Pasien dengan stroke iskemik akut dalam waktu 48 jam dari onset gejala harus diberikan aspirin (160-325 mg / hari) untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas dari stroke, jika dijumpai kontraindikasi pemberian seperti alergi dan perdarahan gastrointestinal yang tak terlihat, dan pasien yang telah atau tidak bisa diterapi dengan recombinant tissue-type plasminogen activator. Tidak terdapat referensi yang kuat untuk merekomendasikan penggunaan agen antiplatelet lainnya pada akut stroke iskemik. Meskipun terdapat beberapa bukti data yang menyebutkan penggunaan fixeddose dari subkutan heparin atau unfractionated heparin mengurangi rekurensi dari stroke iskemik, manfaat ini juga disertai peningkatan terjadinya perdarahan. Oleh karena itu, penggunaan heparin subkutan dan unfractionated heparin tidak direkomendasikan untuk mengurangi resiko kematian atau mortalitas dan morbiditas dari stroke.
Beberapa bukti lain juga merekomendasikan penggunaan kombinasi anti agregasi trombosit pada stroke iskemik, namun belum terdapat perbedaan yang signifikan pada kombinasi obat tersebut. Oleh karena itu aspirin dosis tunggal direkomendasikan pada terapi stroke iskemik.
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS SANGLAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013