BAB I PENDAHULUAN

Grawitz tumor adalah tumor ganas pada sel epitel yang berasal dari proliferasi selsel tubulus. Beberapa faktor lingkungan dan genetik telah diteliti sebagai penyebab yang mungkin untuk grawitz tumor, yaitu karsinoma sel ginjal dapat terjadi seiring pertambahan usia dan lebih sering terjadi pada laki-laki, merokok memiliki dua kali resiko yang lebih tinggi untuk mengidap grawitz tumor dan memberikan konstribusi sepertiga dari total kasus yang ada, obesitas juga merupakan faktor resiko terutama pada wanita, dimana berat badan yang meningkat memiliki hubungan yang linear dengan peningkatan resiko, hipertensi juga berhubungan dengan meningkatnya insiden karsinoma sel ginjal, phenacetin mengandung analgesia dalam jumlah besar mungkin juga berhubungan dengan meningkatnya insiden karsinoma sel ginjal. Di Amerika terganas pada wanita. erikat, kanker ginjal menjadi urutan ke tujuh penyakit terganas pada pria dan urutan ke !" penyakit eperempat pasien datang dengan penyakit lanjutan, termasuk karsinoma sel ginjal in#asif lokal atau metastasis. elain itu, sepertiga dari pasien yang menjalani reseksi penyakit lokal akan memiliki kekambuhan. $ada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan gejala. edangkan pada stadium lanjut, akan didapatkan tiga tanda trias klasik berupa% nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadiumlanjut. $encegahan yang dapat dilakukan adalah dengan mengurangi faktor resiko, walaupun ada resiko yang tidak dapat dicegah, namun ada resiko juga yang dapat dikurangi. alah satunya adalah dengan gaya hidup, baik pola makan dan pola pikir.

BAB II TUMOR GRAWITZ

I.

DEFINISI Grawitz tumor adalah tumor ganas pada sel epitel yang berasal dari proliferasi sel-sel tubulus.! tubulus, atau sarang. el tumor ini berbentuk seperti tali, papilla, el ini atipikal, poligonal, dan besar karena terdapat

glikogen dan lipid yang terakumulasi pada sel ini, sehingga sitoplasma sel terlihat jelas dengan inti tetap berada di tengah sel dan membran sel yang jelas. Beberapa sel tumor mungkin terlihat lebih kecil dengan eosinofilik sitoplasma, sel menyerupai tubular normal. sekitarnya menghasilkan sebuah pseudocapsule.!,' II. ETIOLOGI Beberapa faktor lingkungan dan genetik telah diteliti sebagai penyebab yang mungkin untuk grawitz tumor, yaitu%".( )arsinoma sel ginjal dapat terjadi seiring pertambahan usia dan lebih sering terjadi pada laki-laki. *erokok dua kali resikonya untuk mengidap grawitz tumor dan troma berkurang tetapi terdapat #askularisasi. &umor tumbuh besar sehingga menekan parenkim di

memberikan konstribusi sepertiga dari total kasus yang ada. $erokok yang terpajan kadmium mengalami insiden karsinoma ginjal yang cukup tinggi. +besitas sebagai faktor resiko terutama pada wanita, dimana berat badan yang meningkat memiliki hubungan yang linear dengan peningkatan resiko. ,ipertensi juga berhubungan dengan meningkatnya insiden karsinoma sel ginjal.

$henacetin mengandung analgesia dalam jumlah besar mungkin berhubungan dengan meningkatnya insiden karsinoma sel ginjal.

Ada peningkatan kejadian penyakit cystic yang didapat di ginjal pada pasien yang menjalani dialisis ginjal jangka panjang, hal ini menjadi faktor predisposisi kanker sel ginjal.

Tuberous sclerosis. &ransplantasi ginjal% pada penyakit renal cystic yang didapat dengan ginjal asli juga mempengaruhi kanker sel ginjal pada penerima transplantasi ginjal.

-,. diseases% penyakit keturunan ini juga berhubungan dengan kanker sel ginjal

III.

EPIDEMIOLOGI Di Amerika erikat, kanker ginjal menjadi urutan ketujuh penyakit terganas pada pria dan urutan ke-!" penyakit terganas pada wanita, mengingat jumlahnya ",/0 dari total kasus kanker." Dengan perbandingan !,/ % ! antara pria dan wanita dan sering terjadi pada pasien yang berumur 11-2' tahun. 3nsidennya meningkat pada usia '4 tahun dan tertinggi pada usia lebih dari /1 tahun. ekitar "0 dari kasus kanker ginjal berhubungan dengan sindrom keturunan. Di Amerika erikat, (/.!/4 kasus baru kanker ginjal diperkirakan terjadi pada tahun "441, banyak yang sedang ditemukan sebelumnya karena ketersediaan luas radiographictesting. 5amun demikian, !".//4 kematian dari penyakit ini terjadi pada tahun "441." )arsinoma sel ginjal ini muncul dari epitel ginjal dan jumlahnya merupakan 210 dari kanker ginjal. eperempat pasien datang dengan penyakit lanjutan, termasuk karsinoma sel ginjal in#asif lokal atau metastasis. elain itu, sepertiga dari pasien yang menjalani reseksi penyakit lokal akan memiliki kekambuhan. )arsinoma sel ginjal lebih sering terjadi pada orang-orang keturunan 6ropa 7tara 8 kandina#ia9 dan Amerika 7tara

dibandingkan dengan orang-orang keturunan Asia atau Afrika.( Di Amerika erikat, kejadian tersebut telah setara antara kulit putih dan AfrikaAmerika, tapi insiden antara Afrika Amerika meningkat dengan cepat.",(

IV.

PATOLOGI &umor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Beberapa jenis tumor bisa berasal dari tubulus distal maupun duktus kolegentes. Biasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa. &idak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan direasorbsi. Gerota:s fascia merupakan barier yang menahan penyebaran tumor ke organ sekitarnya.(,'

Gambar 1. Patolog T!mor Gra" t# $S!mb%r& Atla' o( Pat)olog* +,- E- t o,. +/1/0 $ada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye disertai daerah nekrosis dan perdarahan, sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat berbagai jenis sel, yakni% clear cell 8(4 ; '409, granular 8< ; !"09, sarkomatoid, papiler, dan bentuk campuran. =ang paling sering adalah campuran sel jernih, sel bergranula dan sel sarkomatoid. 3nti yang kecil menunjukkan sifat ganas tumor. itoplasma yang jernih diakibatkan adanya glikogen dan lemak. Disamping itu di beberapa kasus menunjukkan adanya

eosinofilia atau reaksi leukemoid dalam darah dan pada sebagian kecil penderita timbul amiloidosis. terdapat pada kutub atas.' ,ipernefroma kadang-kadang berbentuk kistik. ,al ini dapat memberikan masalah diagnostik. &umor biasanya berbatas tegas, tetapi beberapa menembus kapsula ginjal dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik. $erluasan ke dalam #ena renalis kadang-kadang dapat dilihat secara makroskopis sekali-sekali terlihat suatu massa tumor padat meluas ke dalam #ena ka#a inferior dan jarang ke dalam atrium kanan.' V. PATOGENESIS Grawitz tumor atau sel karsinoma terjadi pada sel epitel ginjal. &umor ginjal disebabkan oleh faktor sporadis dan faktor herediter, dari kedua faktor tersebut berhubungan dengan perubahan struktur pada lengan pendek kromosum (8(p9. $enelitian pada keluarga dengan resiko tinggi terjadinya tumor ginjal menunjukan bahwa terjadinya perubahan genetik pada formasi tumor. &erdapat ' jenis sindrom yaitu % 8!9 sindrom von Hippel-Lindau 8-,.9, 8"9 Papillary renal carcinoma 8,$>?9, 8(9 Oncocytoma dan sel karsinoma chromophobe, dan 8'9 karsinoma pada sel tubulus kolekti#us.(,/ ecara makroskopis ginjal terlihat distorsi akibat adanya massa tumor besar yang berbenjol-benjol yang biasanya

Gambar +. Ta)a1 P%r2%mba,ga, T!mor Gra" t# (Sumber: Coven HT 3 M4Go5%r, F6. +//70

indrom von Hippel-Lindau 8-,.9 jarang terjadi dan merupakan autosomal dominan. Gen supresor tumor -,. mengalami mutasi pada salah satu alelnya, yang menyebabkan terjadinya lesi fokal seperti karsinoma pada sel ginjal karena fungsi normal gen -,. tidak terakti#asi. Dalam keadaan normal gen -,. memproduksi protein -,. yang berfungsi sebagai penekan tumor dan menghambat pertumbuhan sel karsinoma gen -,. juga dapat menghambat gen yang menginduksi hipoksia dengan menginduksi terbentuknya protein pada angiogenesis 8vascular endothelial growth factor [VE !"9, pertumbuhan sel 8transforming growth factor #[T !#"9, pemasukan glukosa 8 L$T-% glucose transporter9 dan menjaga keseimbangan asam-basa 8carbonic anhydrase &' [()*"9. $ada sindrom -,., terjadi mutasi gen atau translokasi kromosom (p pada fragile (p!'. )ehilangan translokasi kromosum (p menyebabkan produsi protein -,. terhambat. )etika protein -,. ini berkurang atau tidak di produksi maka proliferasi sel epitel menjadi tidak terkontrol. $roliferasi sel yang tidak terkontrol memungkinkan perkembangan tumor yang cepat. (,/ Papillary renal carcinoma 8,$>?9 merupakan sindrom yang dominan terjadi pada laki-laki dengan perbandingan 1%!. $ada sporadis ,$>? terjadi kelainan kromosum @ yang menyebabkan dupikasi proto onkogen pada @10 kasus. &erdapat dua tipe tumor pada sporadis ,$>? yaitu% tipe ! yang merupakan lesi papil yang dikelilingi oleh sel kecil dengan sitoplasma yang pucat dan tipe " merupakan lesi papil yang dikelilingi sel besar dengan sitoplasmanya banyak sel eosinofil. $ada herediter ,$>? terjadi pada autosomal dominan yang berhubungan dengan multifokal ,$>?. *utasi terjadi pada kromosum @ dan encode *6&, yang merupakan reseptor tirosin kinase yang normalnya diakti#asi oleh faktor pertumbuhan hepatosit. *6& reseptor tirosin kinase mengakti#asi asam aminno yang merupakan cabang mutasi, yang menyebabkan terjadinya transformasi seluler. (,/ Oncocytoma dan sel karsinoma chromophobe merupakan tumor jinak dimana oncytoma berasal dari tipe A intercalated cell dari tubulus

kolekti#us dan chromophobe berasal dari tipe B intercalated cell. Oncytoma dan chromophobe sering terjadi pada pasien yang menderita sindrom The +irt Hogg ,ube 8B,D9. $ada sindrom B,D terjadi pengkodean protein follicilin, yang merupakan suspek tumor supresor. )arsinoma pada sel tubulus kolekti#us merupakan jenis tumor yang agresif, karsinoma yang berkembang pada medula ginjal yang berhubungan dengan sic-le cell. &ubulus kolekti#us hampir sama dengan sel karsinoma transisional dari urothelium. (,/ VI. MANIFESTASI 8LINIS $ada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan gejala. edangkan pada stadium lanjut, akan didapatkan tiga tanda trias klasik berupa% nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. 5yeri terjadi akibat in#asi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal. Adapun gejala yang paling banyak ditemukan adalah hematuria 8adanya darah di dalam air kemih9. ,ematuria bisa diketahui dari air kemih yang tampak kemerahan atau diketahui melalui analisa air kemih. elain itu, juga terjadi tekanan darah tinggi terjadi akibat tidak adekuatnya aliran darah ke beberapa bagian atau seluruh ginjal, sehingga memicu dilepaskannya zat kimia pembawa pesan untuk meningkatkan tekanan darah. $olisitemia sekunder terjadi akibat tingginya kadar hormon eritropoietin, yang merangsang sumsum tulang untuk meningkatkan pembentukan sel darah merah. Gejala lainnya yang mungkin terjadi adalah nyeri pada sisi ginjal yang terkena, penurunan berat badan, kelelahan, dan demam yang hilang-timbul./ Gejala-gejala lainnya adalah anemia karena terjadinya perdarahan intra tumoral. -arikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. -arikokel ini terjadi akibat obstruksi #ena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor. 7ntuk mengetahui tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar, kita harus menemukan tanda-tanda dari sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas sindrom taufer 8penurunan fungsi li#er yang tidak ada hubungannya

dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai area pada li#er9, hiperkalsemia 8terdapat pada !40 kasus kanker ginjal9, polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan hipertensi akibat meningkatnya kadar renin./ VII. DIAGNOSIS $ada pemeriksaan fisik, kadang bisa dirabaAdirasakan benjolan di perut. Bika dicurigai kanker ginjal, maka dilakukan beberapa pemeriksaan seperti urografi intra#ena, 7 G, ?& scan. Dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan ?& scan, kanker ginjal dapat ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal. elain itu *>3 juga bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. Bika tumornya berupa kista, bisa diambil contoh cairan untuk dilakukan analisa. (,',1 Aortografi dan angiografi arteri renalis bisa dilakukan sebagai persiapan pembedahan untuk memberikan keterangan tambahan mengenai tumor dan arteri renalis. $emeriksaan lain untuk penegakan diagnosis adalah pemeriksaan $3- biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan ?& scan atau *>3. Dalam hal ini 7 G hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik Apabila diagnosis telah ditegakkan, ada yang perlu diperhatikan adalah pembagian stadium. $embagian stadium dari tumor Grawitz 8menurut >obson9 ini dibagi menjadi beberapa stadium yaitu (,',1% tadium 3 tadium 33 % tumor masih terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia gerota masih utuh % tumor in#asi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih utuh tadium 333 % tumor in#asi ke #ena renalisA #ena ka#a atau limfonodi regional. tadium tiga ini dibagi lagi menjadi menjadi beberapa kelas % a.333A % tumor menembus fasia gerota dan masuk ke #.renalis

b.333B % kelenjar limfe regional c.333? % pembuluh darah local tadium 3- % tumor ekstensi ke organ sekitarnyaA metastasis jauh 8usus9. tadium empat ini juga dibagi lagi menjadi % a. 3-A b. 3-B Grawitz adalah (,',1% &umor primer 8 & 9 a. b. c. d. e. &! &erbatas pada ginjal C",1D",1 cm &( )eluar ginjal, tidak menembus fasia gerota &(a *asuk adren atau jaringan perinefrik &(b *asuk #.renalisA #.ka#a &' *enembus fasia Gerota % dalam organ sekitarnya, selain adrenal % metastasis jauh.

edangkan pembagian yang mengacu kepada &5* pada &umor

5ode )elenjar regionalA hilus, para aorta, para ka#a 8 5 9 a. 54 &idak ada penyebaran b. 5! )elenjar tunggal D1 cm VIII. PENATALA8SANAAN $asien dengan kanker ginjal dapat diterapi dengan cara operasi, arterial embolisasi, terapi radiasi, terapi biologi, atau kemoterapi. Beberapa juga dengan terapi kombinasi.(,',1,/ 10. O1%ra' &indakan operasi merupakan perawatan yang paling umum untuk kanker ginjal disebut juga terapi lokal. uatu operasi untuk mengangkat ginjal disebut suatu nephrectomy. Beberapa tipe dari nephrectomy yang tergantung pada stadium tumor adalah radical nephrectomy. simple nephrectomy, dan partial nephrectomy.(,',1,/ /adical nephrectomy % *erupakan terapi pilihan apabila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Ahli bedah mengangkat seluruh

ginjal bersama dengan kelenjar adrenal dan beberapa jaringan sekitar ginjal. Beberapa simpulsimpul getah bening di area itu juga diangkat. 0imple nephrectomy % suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian ginjal saja. Beberapa pasien dengan kanker ginjal stadium 3 merupakan indikasi simple nephrectomy. Partial nephrectomy % uatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian dari ginjal yang mengandung tumor. Benis tipe operasi ini digunakan pada pasien yang hanya mempunyai satu ginjal, atau ketika kanker mempengaruhi kedua ginjal. +0. Art%r al %mbol 'a' Arterial embolization adalah suatu tipe terapi lokal yang menyusutkan tumor. &erapi ini biasanya dilakukan sebelum operasi untuk memudahkan operasi. )etika operasi tidak mungkin dilakukan, embolization digunakan untuk membantu menghilangkan gejala-gejala dari kanker ginjal. Dokter memasukan suatu tabung yang sempit 8kateter9 kedalam suatu pembuluh darah di kaki. &abung dilewatkan keatas sampai pada pembuluh besar utama 8arteri ginjal9 yang menyediakan darah pada ginjal. Dokter menyuntikan suatu senyawa kedalam pembuluh darah untuk menghalangi aliran darah kedalam ginjal untuk mencegah tumor bermetastasis. (,',1,/ 90. T%ra1 Ra- a' &erapi radiasi 8radioterapi9 adalah tipe yang lain dari terapi lokal. &erapi ini menggunakan sinar bertenaga tinggi untuk membunuh dan mempengaruhi sel-sel kanker hanya di area yang dirawat. :0. T%ra1 B olog

10

&erapi biologi adalah tipe dari terapi sistemik. &erapi ini menggunakan senyawa-senyawa yang berjalan melalui aliran darah, mencapai dan mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. &erapi biologi menggunakan kemampuan alamiah tubuh 8sistem imun9 untuk melawan kanker. $ada pasien-pasien dengan kanker ginjal yang metastatis, dokter menyarankan interferon alpha atau interleukin-" 83.-" atau aldesleukin9. 70. 8%mot%ra1 )emoterapi juga adalah suatu tipe dari terapi sistemik. +bat-obat antikanker pada kemoterapi memasuki aliran darah dan beredar ke seluruh tubuh. *eskipun obat-obat anti kanker ini mempunyai banyak manfaat untuk mengobati kanker-kanker yang lain, obat ini kurang efektif pada kanker ginjal. aat ini, para dokter masih mempelajari obat-obat dengan kombinasi baru yang terbukti lebih bermanfaat. I;. PEN<EGAHAN )anker ginjal berkembang paling sering pada orang-orang yang berumur '4 tahun keatas, namun tidak seorang pun mengetahui penyebab pasti dari penyakit ini. $enelitian menunjukan bahwa orang dengan faktor-faktor risiko tertentu lebih mudah terkena kanker ginjal daripada yang tidak. Eaktor-faktor risiko yang berikut untuk kanker ginjal%

*erokok )egemukan &ekanan darah tinggi Dialysis jangka panjang -on ,ippel-.indau 8-,.9 syndrome $ekerjaan *elalui faktor resiko tersebut kita dapat mengetahui bagaimana cara

pencegahan Grawitz tumor ini. Falaupun ada resiko yang tidak dapat kita

11

cegah, namun ada resiko juga yang dapat kita kurangi. dengan gaya hidup, baik pola makan dan pola pikir. (,1 ;. PROGNOSIS

alah satunya

Bika kanker belum bermetastasis, maka pengangkatan ginjal dan kelenjar getah bening yang terkena dapat memberikan peluang sembuh yang besar. 5amun, apabila kanker telah menyusup ke dalam #ena renalis dan bahkan telah mencapai #ena ka#a, tetapi belum menyebar sisi yang lebih dalam, maka tindakan pembedahan masih bisa memberikan harapan untuk sembuh. &etapi kanker ginjal cenderung menyebar dengan cepat, terutama ke paru-paru. edangkan, apabila kanker telah menyebar ke tempat yang jauh lebih dalam maka prognosisnya buruk karena tidak dapat diobati dengan penyinaran, kemoterapi maupun hormon.( $ada penderita tanpa disertai metastasis kemungkinan hidup 1 tahun dapat mencapai @40. )eadaan ini bisa memburuk !1 ; "40 apabila #ena renalis ikut terkena atau ditemukan perluasan ke dalam jaringan lemak perinefrik. tadium perkembangan, derajat penyebaran dan derajat keganasan menentukan prognosis.',1

12

BAB III 8ESIMPULAN

Grawitz tumor adalah tumor ganas pada sel epitel yang berasal dari proliferasi selsel tubulus. Eaktor-faktor risiko yang berikut untuk kanker ginjal adalah merokok, kegemukan, tekanan darah tinggi, dialysis jangka panjang, #on ,ippel-.indau 8-,.9 syndrome, pekerjaan. Di Amerika erikat, kanker ginjal menjadi urutan ke tujuh penyakit terganas pada pria dan urutan ke !" penyakit terganas pada wanita. &umor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Beberapa jenis tumor bisa berasal dari tubulus distal maupun duktus kolegentes. &umor ginjal disebabkan oleh faktor sporadis dan faktor herediter, dari kedua faktor tersebut berhubungan dengan perubahan struktur pada lengan pendek kromosum (8(p9. $ada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan gejala. edangkan pada stadium lanjut, akan didapatkan tiga tanda trias klasik berupa% nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Alat diagnosisnya menggunakan urografi intra#ena, 7 G, ?& scan. &umor Grawitz ini dibagi menjadi ' stadium dan untuk terapi dapat dengan cara operasi, arterial embolisasi, terapi radiasi, terapi biologi, atau kemoterapi. $encegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan mengindari faktor resiko, walaupun ada resiko yang tidak dapat kita cegah, namun ada resiko juga yang dapat kita kurangi. alah satunya dengan gaya hidup, baik pola makan dan pola pikir. Bika kanker belum bermetastasis, maka pengangkatan ginjal dan kelenjar getah bening yang terkena dapat memberikan peluang sembuh yang besar.5amun, apabila kanker telah menyusup ke dalam #ena renalis dan bahkan telah mencapai #ena ka#a, tetapi belum menyebar sisi yang lebih dalam, maka tindakan pembedahan masih bisa memberikan harapan untuk sembuh. &etapi kanker ginjal cenderung menyebar dengan cepat, terutama ke paru-paru. edangkan, apabila kanker telah menyebar ke tempat yang jauh lebih dalam maka prognosisnya buruk karena tidak dapat diobati dengan penyinaran, kemoterapi maupun hormon.

13

DAFTAR PUSTA8A !. >omana. "4!4. Atlas of $athology ed.". A#ailable at% http%AAwww. pathologyatlas.roArenal-cell-carcinoma-grawitz-tumor-kidney-pathology.php 8akses % / juni "4!49. ". achde#a, )ush. "44<. >enal ?ell ?arcinoma. A#ailable at% http%AAemedicine.medscape.comAarticleA"2!('4-o#er#iew 8akses % / juni "4!49 (. ?ohen ,&, *cGo#ern EB. "441. /enal (ell (arcinoma. 5 6ngl B *ed, (1(%"'@@-<4. 4. )umar -, ?otran > , dan >obbins .. "44@. Buku Ajar $atologi >obbin. 6disi @. Bakarta% 6G?. 1. Eahmi, >aden. )anker Ginjal. "441. A#ailable at% http%AAforum.um.ac.id. 8Akses 1 Buni "4!49. 6. $rice, yl#ia A. $atofisiologi )onsep )linis $roses-$roses $enyakit -olume " 6disi /. Bakarta % 6G?.

14