IKTERUS OBSTRUKTIF

Pembimbing: Dr. Susilo Rahman, Sp.B Oleh : Ni Made Wiwinn Rahayu 06700090

PENDAHULUAN
Ikterus suatu keadaan dimana plasma, kulit & selaput lendir menjadi kuning pewarnaan berlebihan oleh pigmen empedu. Ikterus gejala yang sering ditemukan & timbul akibat gangguan ekskresi bilirubin.

DEFINISI
Ikterus obstruksif ikterus dg bilirubin conjungated tinggi yg dapat bersifat akut/ kronik dg dilatasi/tanpa dilatasi saluran empedu yg disebabkan karena adanya hambatan dlm pengaliran empedu dari sel hati yg menuju duodenum, sehingga bilirubin menumpuk di dlm aliran darah

FUNGSI HATI
Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah

Fungsi metabolik karbohidrat, protein, lemak, vitamin Fungsi ekstkretorik bilirubin, kolesterol, asam empedu,dll Fungsi sintesis

FUNGSI EMPEDU

Membantu pencernaan & absorbsi lemak

Ekskresi metabolit hati & produk sisa kolesterol, bilirubin & logam berat

METABOLISME BILIRUBIN NORMAL FASE PREHEPATIK

Pembentukan bilirubin. 250 -350 mg bilirubin/ 4 mg per BB/ hari 70-80% pemecahan sel darah merah yg matang. sisanya 20-30% protein heme di sumsum tulang &hati. protein heme besi & produk antara biliverdin dg perantara enzim hemeoksigenasi biliverdin reduktase biliverdin bilirubin Transport plasma Bilirubin tidak larut dlm air bilirubin tak terkonyugasi transportnya dlm plasma terikat dg albumin & tidak dapat melalui membran glomerulus tidak muncul dlm air kemih. Ikatan melemah dlm beberapa keadaan asidosis & pemakaian antibiotika tertentu.

FASE INTRAHEPATIK
Liver uptake Proses pengambilan bilirubin tak terknyugasi oleh hati protein sitoplasma/ protein penerima, yg diberi simbol protein Y & Z. Konyugasi Bilirubin bebas yg terkonsentrasi dlm sel hati mengalami konyugasi dg asam glukoronik bilirubin diglukoronida / bilirubin konyugasi /bilirubin direk. Reaksi dikatalisasi oleh enzim mikrosomal glukoronil transferase bilirubin yg larut air

FASE PASCAHEPATIK
Ekskresi bilirubin Bilirubin konyugasi dikeluarkan kanalikulus bersama bahan lainny. Di dlm usus flora bakteri men dekonyugasi & mereduksi bilirubin sterkobilinogen & mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja warna cokelat. Sebagian diserap & dikeluarkan kembali ke dlm empedu & dlm jumlah kecil mencapai air seni urobilinogen unkonyugasi warna seni gelap .

ETIOLOGI
Sumbatan intra luminer kelainan terletak dlm lumen saluran empedu . Yang paling sering menyebabkan obstruksi batu empedu. Selain batu dapat juga sumbatan cacing ascaris. Sumbatan intra mural kelainan pd dinding saluran empedu kista duktus koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur koledokus / striktur sfingter papilla vateri.

 Sumbatan ekstra luminer kelainan diluar saluran empedu yg menekan saluran tersebut dari luar gangguan aliran empedu. Contohnya pada pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika fellea

PATOGENESIS
Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus Kadar bilirubin 2 2,5 mg/dl warna kuning pada sklera & mukosa Bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit akan tampak berwarna kuning.

Ikterus obstruksi terjadi bila :

Terjadi gangguan ekskresi bilirubin dari sel- sel parenkim hepar ke sinusoidikterus obtruksi intra hepatal Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal ikterus obstruksi ekstra hepatal

 Tipe I : Obstruksi komplitmemberikan gambaran ikterus Tipe II : Obstruksi intermittenmemberikan gejala-gejala & perubahan biokimia yg khas serta dapat disertai / tidak dg serangan ikterus secara klinik Tipe III : Obstruksi inkomplit kronisdisertai / tidak dg gejala-gejala klasik / perubahan biokimia perubahan patologi pada duktus bilier /hepar. Tipe IV : Obstruksi segmental terjadi bila satu /lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami obstruksi.

KALSIFIKASI

GAMBARAN KLINIS
1. ANAMNESIS Mata & badan kuning Kencing berwarna pekat seperti air teh Badan terasa gatal (pruritis) Disertai / tanpa kenaikan suhu badan Disertai / tanpa kolik diperut kanan atas Kadang-kadang feses berwarna keputihputihan seperti dempul.

Tergantung causa ikterus Bila kausa oleh karena batu Kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebeb yang jelas Nyeri perut di kanan atas & menusuk ke belakang Tampak gelisah & kemudian ada ikterus disertai pruritus Riwayat ikterus biasanya berulang Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.

Bila kausa oleh karena tumor Ikterus secara tiba-tiba tidak ada keluhan sebelumnya Biasanya penderita berusia diatas 40 tahun. Terjadi penurunan BB, kaheksia berat, anoreksia & anemis memberi kesan adanya proses keganasan.

PEMERIKSAAN FISIK
Ikterus pada sklera / kulit Terdapat bekas garukan di badan, Febris/afebril Bila obstruksi karena batu tampak gelisah, nyeri tekan perut kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular & Murphy Sign positif, hepatomegali disertai/ tanpa disertai terabanya kandung empedu Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan Courvosier Sign positif, splenomegali, Occult Blood

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Rutin DarahPerlu diperhatika jumlah leukosit, bila ada lekositosisinfeksi UrineUrobilin positif satu, bilirubin positif dua. Feses berwarna seperti dempul (acholis) Pemeriksaa Faal Hati Bilirubin direk > 0,3 mg/dl, normal = 0,1-0,3 mg/ dl Bilirubin indirek > 0,8 mg/dl, normal = 0,2-0,8 mg/dl Alkali fosfatase 2-3 kali diatas nilai normal. Serum transaminase (SGOT, SGPT), Gamma GT sedikit & kadar kolesterol

 Pemeriksaan USGmenentukan penyebab obstruksi Pemeriksaan CT-SCAN melihat adanya dilatasi duktus intra hepatik PTC melihat saluran bilier serta untuk menentukan letak penyebab sumbatan ERCP menentukan penyebab dan letak sumbatan antara

DIAGNOSIS
Diagnosis ikterus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisis, laboratorium & pemeriksaan penunjang diagnostik invasive maupun non invasive.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan ikterus obstruksi menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya adalah batu tindakan pengangkatan batu dg cara operasi laparatomi/papilotomi dg endoskopi/ laparoskopi. Bila penyebabnya adalah tumor & tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut

PROGNOSIS
Bahaya akut dari ikterus obtruktif terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis akut), apabila terdapat nanah di dlm saluran empedeu dg tekanan Kemtian syok septic & kegagalan berbagai organ. Akibat obstruksi kronis / kolangitis kronis yg berlarut-larut kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris