STUDI KASUS

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

INKASERATA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
RSUD ABDUL AZIZ SINGKAWANG
PERIODE MEI 2019- MEI 2020

Presentant: dr. Josephine Talitha G.Y.L

Pembimbing: dr. Mursalim Sewang sp.B
Identitas Pasien

■ Nama : Tn. B
■ Umur : 67 thn
■ Jenis kelamin : Laki-laki
■ Pekerjaan : Petani
■ Agama : Kristen
■ Alamat : Bengkayang
■ No Cm : 500539
■ Tanggal masuk RSUD Abdul Azis : 06 Juli 2019, Pkl. 15.25 WIB
Anamnesa

Autoanamnesa 06 Juli 2019, Pkl. 16.00 WIB

■ Keluhan Utama : Benjolan di buah zakar sebelah kiri

■ Keluhan tambahan : Mual (+), muntah (-), BAB (+) konsistensi lembek dan keluar
sedikit-sedikit
Riwayat Penyakit Sekarang

■ Sejak kurang lebih 3 tahun SMRS, pasien mengeluh mulai timbul benjolan dilipat
paha sebelah kirinya, berbentuk bulat agak lonjong. Benjolan tersebut timbul
terutama saat pasien berjalan jauh dan mengangkat benda-benda berat dan
terutama saat pasien batuk, dan akan hilang bila pasien berbaring.
■ Namun karena benjolan tersebut tidak terasa nyeri, maka didiamkan saja oleh
pasien. Timbulnya benjolan tersebut tanpa disertai demam, mual dan muntah.
■ Walaupun tanpa gejala, benjolan itu mengganggu aktivitas pasien dalam
pekerjaannya sehari –hari. Satu bulan SMRS, pasien mengeluh benjolan semakin
besar, benjolan saat ini sudah berada di dalam kantung zakarnya, benjolan tidak
nyeri. Benjoan dapat dimasukkan kembali.
Riwayat Penyakit Sekarang

■ Tiga hari SMRS, pasien mengeluh bengkak pada kantong zakar kirinya disertai
nyeri. Pasien juga mengeluh mual namun tidak muntah. BAB terakhir tadi pagi
dengan konsistensi lembek, dan keluar sedikit-sedikit. Pasien dapat kentut seperti
biasa. BAK normal.
■ Riwayat BAK : Lancar, warna kuning jernih
■ Riwayat BAB : Sebelum sakit : Lancar, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan
■ Riwayat makan : porsi cukup, tiga kali sehari.
Riwayat Penyakit Dahulu

■ Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Batuk lama (+)

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
■ Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang,
■ Kesadaran
Compos mentis; GCS : E = 4, V = 5, M = 6  15
■ Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 82x/mnt
Suhu : 36.7 °C RR : 22x/mnt
Head to Toe

■ Kepala ■ Jantung :
Normocephali (I) Ictus cordis tak tampak
■ Leher (Pa) Ictus cordis teraba i.c.s. V,
linea midclavicular
■ Bentuk normal, trakea di tengah, KGB sinistra., kuat angkat
tidak teraba membesar.
(Pe) Redup pada ; batas atas
■ Paru : : i.c.s. II parasternal line sin.
(I) Bentuk normal, tampak batas kanan : midsternal
simetris dalam statis line
dan dinamis,
retraksi (-) batas kiri : i.c.s. V
midclavicula line sin.
(Pa) Stem fremitus kanan kiri
sama kuat (Aus) Bunyi jantung I dan II
reguler murni, murmur
(Pe) Sonor pada kedua lapang (-), gallop (-)
paru
(Aus) Vesikuler, ronchi -/-,
wheezing -/-
Head to Toe

■ Abdomen ■ Genitalia eksterna

(I) Datar, tidak tampak
gambaran usus dan vena
(Pa) Supel, hepar dan lien
tidak teraba membesar,
nyeri tekan (-), nyeri ketok
CVA kanan & kiri negatif.
(Pe) Timpani, meteorismus
(-)
(Aus) BU (+), menurun
Regio inguinalis kanan lihat di
status lokalis.
Laki-laki, telah dicircumsisi, tidak
tampak tanda-tanda
radang, Skrotum Testis kanan
dan kiri teraba, nyeri pada
perabaan (+)
■ Ekstremitas sup et inf
Bentuk normal, deformitas (-),
oedema (-), tanda-tanda
radang/infeksi (-).
Status Lokalis
■ Regio Genetalia Eksterna
Skrotum
■ Inspeksi
■ Pada posisi berdiri dan berbaring
– tanpa mengedan : tampak skrotum
kiri membengkak , tidak tampak
tanda-tanda radang.
– mengedan : Tampak benjolan bulat
agak lonjong berukuran20cmx21cm
di skrotum kiri
■ Palpasi:
– Teraba benjolan pada skrotum kiri
ukuran 20cmx21cm , konsistensi
kenyal, tidak dapat didorong masuk
kembali dengan jari, permukaan
licin,batas tegas, nyeri tekan (+).
– KGB tidak teraba membesar
– Transluminasi (-)
■ Auskultasi
– BU (+), menurun
Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.6 13.5-18.0 g/dl
Jumlah leukosit 12.180 4.00-10.50 10^3/uL
Hematokrit 35.9 42.0-52.0 %
Jumlah trombosit 271.000 163-337 10^3/uL
Eritrosit 4.26 4.4-5.9 106/uL
Golongan Darah O
HbsAG Non reaktif
HIV Non reaktif
Resume

■ Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 67 thn, datang dengan keluhan terdapat
benjolan ukuran +20x21cm, konsistensi kenyal,permukaan licin, batas tegas, pada
buah zakar sebelah kiri sejak + 3 tahun SMR, memberat 3 hari SMRS. Benolan
tidak dapat dimasukkan kembali dan terasa nyeri. Mual (+), muntah (-). BAK normal,
Flatus (+), BAB terakhir tadi pagi konsistensi lembek, keluar sedikit-sedikit.
Head to Toe
■ Kepala : dbn
■ Leher : dbn
■ Paru : dbn
■ Jantung : dbn
■ Abdomen : supel (+), BU menurun
■ Genitalia eksterna : Lihat status lokalis
■ Ekstremitas : dbn
Status Lokalis
Inspeksi
■ Pada posisi berdiri dan berbaring
– Tanpa mengedan : tampak skrotum kiri membengkak ,
tidak tampak tanda-tanda radang.
– Mengedan : Tampak benjolan bulat agak lonjong
berukuran 20cmx21cm di skrotum kiri
Palpasi
■ Teraba benjolan pada skrotum kiri ukuran 20cmx21cm ,
konsistensi kenyal, tidak dapat didorong masuk kembali dengan
jari, permukaan licin,batas tegas, nyeri tekan (+).
■ KGB tidak teraba membesar
■ Transluminasi (-)
Auskultasi
■ BU (+), menurun
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 10/07/2011
Haematologi Rutin :
■ Leukosit : 12.180 mm3

Kesan hasil lab : leukositosis

Differential Diagnosis

■ Hernia inguinalis lateral sinistra irreponibilis.

■ Hernia inguinalis lateral sinistra strangulata
■ Hidrocele
■ Hernia femoralis sinistra irreponibilis.
■ Lipoma inguinal sinistra.
■ Limfadenitis ingunal sinistra.
Working Diagnosis
Hernia Inguinal Lateralis Inkaserata
Tatalaksana

Emergency (di IGD)

■ Posisi Trendelenburg dengan sudut
sekitar 15-20° terhadap hernia
inguinalis.
■ Lakukan reduksi : mengembalikan
isi hernia ke atas (rongga abdomen)
■ Konsul dr. spesialis bedah untuk
dilakukan herniorepair cito
■ Puasakan pasien
Tatalaksana

■ Operatif : ■ Medikamentosa post op:

Herniotomi dan Hernioplasty dengan – IVFD RL : D10% : Aminofluid :
mesh clinimix (2:1:1:1)/24 jam
– Ceftriaxone 1 gram/12 jam IV
– Metronidazole 500mg/8 jam
IV
– Ketorolac 30mg/8 jam IV
– Ranitidin 50mg/12 jam IV
■ Diet : Cair 4 sendok/jam, naikan
bertahap
Laporan Operasi 06 Juli 2019

■ Pasien dalam posisi supine, posisi anatomis

■ Tindakan aseptic dan antiseptic medan operasi, tutup dengan doek steril berlubang
■ Incisi mulai 2 jari medial SIAS kearah tuberculum pubicum
■ Perdalam lapisan sampai dengan fascia
■ Buka kantong hernia, tampak ileum
■ Bebaskan usus
■ Dilakukan herniotomy
■ Dilakukan hernioplasty dengan mesh
■ Jahit luka operasi lapis demi lapis
■ Operasi selesai
Diagnosis Post Operasi

Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Inkaserata

Edukasi

■ Diet cair mulai dari 4 sendok per jam, naikan bertahap

■ Usahakan untuk tidak mengangkat benda-benda berat .
■ Usahakan untuk tidak melakukan aktivitas berat.
Prognosa

■ Ad vitam : dubia ad bonam

■ Ad functionam : dubia
■ Ad sanationam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
HERNIA
Pendahuluan

■ Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis.

■ Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis.
■ Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis
medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari
total hernia ingunalis.
Anatomi Dinding Perut
■ Kutis
■ Subkutis
■ Lemak subkutan
■ Fascia Camper’s & Scarpa’s
■ Innominate Fascia
■ Otot dinding perut : m.Obliqus
abdominalis eksternus, m.Obliqus
abdominalis internus, dan
m.transversus abdominalis.
■ Fascia trasversalis
■ Preperitoneal connective tissue
dengan lemak.
■ Peritoneum
Hernia

■ Berasal dari kata latin yang berarti rupture

■ Definisi : suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang
lemah (defek) yang diliputi oleh dinding.
■ Meliputi
– Kantong hernia (peritoneum parietalis)
– Isi (Viskus)
– Pintu atau leher hernia (Lokus minores resistentiae pada dinding abdomen)
Klasifikasi

■ Berdasarkan terjadinya : ■ Berdasarkan Sifatnya:

– Hernia bawaan atau kongenital – Hernia reponibilis
– Hernia didapat /atau akuisita – Hernia ireponibilis
– Hernia inkaserata
■ Berdasarkan Letaknya: – Hernia strangulata
– Hernia Diafragmatika
– Hernia inguinalis
– Hernia umbilikalis
– Hernia femoralis
– Herna obtoratoria
Klasifikasi Hernia
Berdasarkan Sifatnya
■ Hernia reponibilis
isi kantong akan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada
keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus.
■ Hernia ireponibilis
isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga , biasanya karena
perlengketan pada peritoneum kantong hernia, tidak ada keluhan nyeri ataupun
gejala obstruksi usus
■ Hernia inkaserata
isi hernia terjepit oleh cincin hernia disertai gangguan pasase usus.
■ Hernia strangulata
Hernia ireponibel disertai gangguan vaskularisasi
Klasifikasi

Berdasarkan penemunya
■ Hernia Richter : Hernia yang
isinya hanya sebagian dinding usus.
■ Hernia Littre : Hernia yang isinya
divertikulum Meckel
■ Hernia Spigelian : Hernia yang
muncul melalui tempat lemah
diantara tepi lateral m.Rectus
Abdominalis dengan Linea
semisirkularis.
HERNIA INGUINALIS
Anatomi

Batas regio inguinalis - kanalis inguinalis Isi kanalis inguinalis :

■ Kraniolateral : anulus inguinalis ■ Pada wanita : lig.Rotundum
internus (bagian terbuka dari fasia
transversalis dan aponeurosis ■ Pada pria : spermatic cord
m.transversus abdominis)
■ Medial-bawah diatas tuberkulum
pubikum : anulus inguinalis eksternus
(bagian terbuka dari aponeurosis
m.obliqus eksternus) .
■ Atap : aponeurosis m.obliqus
eksternus
■ Dasar : lig.inguinalis pouparti
Anatomi

Batas Trigonum Hasselbach-dinding

posterior inguinal
■ Dasar : Fasia transversa
■ Atap : m.obliquus internus
■ Medial : tepi m.rectus
abdominis
■ Lateral : vasa epigastrika
inferior
■ Bawah : lig.inguinale
Etiologi - Patofisiologi

■ Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

– Overweight
– Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
– Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran
kencing
– Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus
– Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi
– Kehamilan
– Ascites
■ Adanya kelemahan jaringan /otot.
Epidemiologi

■ Pada laki-laki
– Terbanyak pada neonatus (2 mgg pertama) dan usia 12 thn.
– Dewasa muda (18-30 thn)
– Usia 50-70 thn, karena otot-otot dinding perut sudah lemah. Pada usia tua ini
yang paling banyak terjadi adalah hernia inguinalis medialis.
■ Pada wanita
– Terutama pada neonatus dan usia 1-2 thn.
– Usia tua, lebih banyak jenis hernia femoralis. Hernia inguinalis lateralis pada
wanita disebut hernia labialis.
Hernia Inguinalis Lateralis / Indirek
■ penonjolan berada disebelah lateral
vasa epigastrika inferior
■ tidak langsung keluar ke annulus
inguinalis eksternus, melainkan
masuk melalui annulus inguinalis
internus -> melalui kanalis
inguinalis, baru keluar melalui
annulus inguinalis eksternus.
■ Umumnya tonjolan berbentuk
lonjong
■ Hernia Inguinalis Medialis / Direk
■ penonjolan berada di sebelah medial vasa
epigastrika inferior.
■ Penonjolan hernia keluar lewat kelemahan dinding
posterior (trigonum Hasselbach).
■ Hampir selalu disebabkan faktor peninggian
tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan
dinding trigonum Hasselbach.
■ Umumnya tonjolan berbentuk bulat, dapat terjadi
bilateral.
■ Jarang mengalami inkarserasi dan strangulasi.
Diagnosa

Anamnesis Pemeriksaan fisik

■ Benjolan di lipat paha yang timbul pada ■ Inspeksi
waktu berdiri, menangis kuat, batuk, – Mengedan ; Tampak benjolan di
bersin atau mengedan regio inguinalis yang berjalan dari
■ Nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya lateral atas ke medial bawah
merupakan nyeri visceral karena ■ Palpasi
renggangan suatu segmen usus yang
masuk ke kantong hernia. – Konsistensi
■ Keluhan nyeri disertai mual dan muntah – Dapat didorong masuk
(bila timbul strangulasi karena kembali/tidak
nekrosis/gangrene atau inkarserata – Nyeri/tidak
akibat ileus). – Testis teraba/tidak
■ Auskultasi: BU (+) bila isi hernia -> usus
Diagnosa – Pemeriksaan Fisik

Finger test
■ Menggunakan jari ke 2 atau jari ke
5
■ Dimasukkan lewat skrortum melalui
anulus eksternus ke kanal inguinal.
– Bila impuls diujung jari berarti
Hernia Inguinalis Lateralis.
– Bila impuls disamping jari
Hernia Inguinnalis Medialis.
Diagnosa – Pemeriksaan Fisik

Ziemen Test
■ Posisi berbaring, bila ada benjolan
masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
■ Hernia kanan diperiksa dengan tangan
kanan, begitu juga sebaliknya.
■ Penderita disuruh batuk bila rangsangan
pada :
– jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
– jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
– jari ke 4 : Hernia Femoralis.
Diagnosa – Pemeriksaan Fisik

Thumb Test
■ Anulus internus ditekan dengan ibu
jari dan penderita disuruh
mengejan
■ Bila keluar benjolan berarti Hernia
Inguinalis medialis
■ Bila tidak keluar benjolan berarti
Hernia Inguinalis Lateralis.
Tatalaksana Emergency
(Reduksi/Reposisi)
■ Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar
tekanan intraabdominal tidak meningkat.
■ Menurunkan tegangan otot abdomen.
■ Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
■ Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis.
■ Kompres dengan kantung dingin selama 20-30 menit untuk mengurangi pembengkakan dan
menimbulkan proses analgesia.
■ Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok)
■ Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjut selama proses
reduksi
■ Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isi hernia ke atas.
■ Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan
Tatalaksana Emergency
(Reduksi/Reposisi)
■ Reposisi dengan cara bimanual :
tangan kiri pegang isi hernia,
inembentuk corong. Tangan kanan
mendorong ke arah cincin hernia
dengan tekanan lambat narnun
menetap sarnpai terjadi reposisi.
Tatalaksana Operatif

Herniotomy
■ Segera bila terjadi inkarserata atau
strangulasi.
■ Prinsip dasar : Herniotomi dan
Hernioplasty
Dilakukan pembebasan kantong
hernia sampai ke lehernya,
kantong hernia dibuka, isi hernia
dibebaskan kalau ada perlekatan,
kemudian direposisi. Kantong
hernia dijahit ikat setinggi
mungkin lalu dipotong.
Tatalaksana Operatif
Hernioplasty dan Metodenya
Hernioplasty
■ Tindakan pembedahan membuang
kantong heria disertai tindakan
memperkuat dinding belakang
kanalis inguinalis dan
mempersempit annulus inguinalis
internus.
Metode- metode
■ Mercy
■ dikenal dengan ligasi sederhana dengan
diangkat tinggi kantungnya melewati
ingunal yang dikombinasi dengan
pengikatan cincin interna.
■ Metode Bassini
■ memperkecil annulus inguinalis internus
dengan jahitan, memperkuat fascia
transversa dan menjahit conjoint tendon ke
lig. Pouparti.
Metode Hernioplasty
■ Metode Halsted
■ seperti Bassini tetapi funiculus
spermatikus berada diluar
Apponeurosis Muskulus Obliqus
Externa.
■ Metode Mc Vay
■ menjahit fascia transversa, m. transverses
abdorninis internus ke lig. Cooper,
biasanya dilakukan pada hernia femoralis.
■ Metode Shouldice
■ Seperti Bassini ditambah jahitan
fascia tranversa dengan ligament
Cooper
■ Metode Tension-free repair with mesh
■ Pada mulanya sama dengan open
anterior repair, namun ditambah
dengan menggunakan prosthetic
nonabsorbable mesh. Keberhasilan
dengan tehnik ini dengan recurrence
rate kurang dari 1%.
Teknik Tension Free Repair dengan
Mesh
■ Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.
■ Letakkan bahan mesh ukuran 10x5
cm diletakkan di atas defek,
disebelah bawah spermatik kord.
■ Dilakukan penjahitan dengan benang
non absorbsi 3-0 ke arah :
– Medial : perios tuberkulum
pubikum.
– Lateral : melingkari spermatik
kord.
– Superior : pada konjoin tendon.
– Inferior : pada ligamentum
inguinal.
Komplikasi

■ Hernia dapat terjepit oleh cincin maka akan terjadi hernia inkarserata atau
strangulasi yang akhirnya menyebabkan obstruksi usus. Isi hernia dapat nekrosis
dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguineus.
■ Dapat perforasi dan menyebabkan abses local, fistel, peritonitis.
■ Komplikasi yang dapat terjadi post op adalah cedera n.ilioingunalis, n.iliofemoralis ,
v femoralis dan duktus deferens.
■ Komplikasi dini berupa hematom, luka infeksi, bendungan v. femoralis.
■ Komplikasi jangka panjang berupa atrofi tetis karena lesi a. spermatika.
Kesimpulan

■ Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis.

■ Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui
daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di
berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada
umumnya daerah inguinal.
■ Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa dan
hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta. Yang tersering hernia inguinalis lateralis
angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki.
■ Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi
penanganan segera adalah dengan operasi.
■ Operasi hernia ada berbagai macam teknik yaitu : Marcy, Bassini, McVay, Shouldice,
Lichtenstein Tension free.
SEKIAN TERIMA KASIH