LAPORAN JAGA BEDAH

16/07/2018
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. A
• Usia : 41 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status Pernikhan: Menikah
• Alamat : Johar Baru, Jakarta Pusat, DKI
Jakarta
• No RM : 00999829
• R. Perawatan : Melati
• Tgl Masuk RS : 16-07-2018
• DPJP : dr. Winoto, Sp B
 AUTOANAMNESIS

KU :
• Benjolan di leher sebelah kiri sejak 3 bulan SMRS.

RPS :
• Pasien datang ke poli Bedah RSIJCP dengan keluhan
ada benjolan di leher sebelah kiri sejak 3 bulan SMRS.
Benojolan tidak membesar maupun mengecil. Tidak
ada benjolan di tempat lain. Keluhan tidak disertai
demam, batuk maupun pilek. Pasien juga menyangkal
mengalami sulit atau nyeri saat BAK ataupun
gangguan pola BAB. Tidak ada riwayat penurunan
berat badan drastis dalam beberapa bulan terakhir.
 ANAMNESIS

RPD:
• Pasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya.

RPK:
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya.
Riw. pengobatan:
• Belum pernah berobat atau mengonsumsi obat-
obatan apapun terkait keluhannya saat ini.

Riw. Alergi:
• Tidak ada alergi obat dan makanan

Riw. Psikososial:
•Pasien merupakan ibu rumah tangga.
Pasien tidak merokok dan tidak konsumi
alkohol maupun obat-obatan terlarang
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis
• BB : 55kg
• TB : 160 cm
• Tanda-tanda Vital :
• TD : 110/70 mmHg
• HR : 82 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,7oC
 STATUS GENERALISATA

• Kepala : Normocephali
• Mata : CA -/-, SI -/-
• Hidung : deviasi septum -/-, sekret -/-
• Mulut : mukosa bibir lembab
• Leher : pembesaran KGB -/+, pembesaran tiroid -/-
• Thoraks :
• I : Datar, pergerakan dinding dada simetris
• P : Vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru
• P : Sonor pada kedua lapang paru
• A : Pulmo : vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
Cor : BJ I & II reg, murmur (-), gallop (-)
 STATUS GENERALISATA

• Abdomen
I : Datar, skar (-)
P : Supel, nyeri tekan (-)
P : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
A : BU (+) 8x/menit
• Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
 STATUS LOKALIS

Leher
Pembesaran KGB di 1/3 atas leher, bagian lateral
dari M. sternokleidomastoideus, soliter, sinistra
dengan :
• Ukuran diameter 3cm,
• Palpable,
• Konsisensi kenyal,
• Nyeri tekan (-),
• Fixative (-)
• Hiperemis (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 11,2 g/dl 11,7-15,5

Leukosit 10,9 103/μl 3,6-11

Hematokrit 34 % 35-47

Trombosit 304 103/μl 150-440

Eritrosit 4,10 103/μl 3,8-5,2

MCV 84 fL 80-100
MCH 30 pg 26-34
MCHC 36 g/dL 32-36
PT 9,9 detik 9,3-11,4
APTT 34,5 detik 31,0-47,0
GDS 100 Mg/dL 70-200
HbsAg Negatif Negatif
 RESUME

Wanita usia 41 tahun dengan keluhan benjolan di

leher kirinya. Keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran composmentis, tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan fisik didapat Pembesaran KGB
di 1/3 atas leher, bagian lateral dari M.
sternokleidomastoideus, soliter, sinistra dengan
ukuran diameter 3cm, palpable, konsisensi kenyal,
nyeri tekan (-), fixative (-), hiperemis (-). Pada
pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
 DIAGNOSIS

Limfadenopati Colli Sinistra

 TATALAKSANA

Non-Medikamentosa

• Edukasi mengenai rencana tindakan operasi

Medikamentosa

• Ceftriaxon 2x1 gIV (Premed)

Operatif

• Biopsi Eksisi