LAPORAN JAGA

2 OKTOBER 2017

CAESAR M. WIJAYA
FITRI RACHMADANI
Nama Pasien Diagnosis Tindakan Keterangan
Tn.H (53 th) Fr. Os clavicula 1/3 lateral dex O2 nasal kanul 3 lpm (32%) RI
tertutup, fr. Costa 3 dan 6 dex tertutup Wound toilet
Vulnus laseratum regio parietal dx HL 12
Wound dressing
X Foto
Inj ketorolac 30 mg iv
RL 20 tpm
Ny. S Fr. Os. Tibia 1/3 proksimal sin tertutup Bidai APS
incomplete non complicata
 Identitas Pasien

Nama : Tn. H
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Ruangan : Baitus-Salam 1
Primary

AIRWAY
Look : agitasi (-) , benda asing di mulut (-) sianosis (-), nafas cuping hidung
Listen :snoring (-) gurgling (-), stridor (-), hoarseness (-)
Feel : nafas (+) deviasi trakea (-) PATEN
SpO2 : 100%
BREATHING
Look : hemithorax simetris (+), RR : 20x / menit, respiratory distress (-),
pemakaian otot tambahan nafas (-)
Listen : SDV bilateral, ronki (-), wheezing (-) CLEAR
Feel : deviasi trakea (-), vena jugularis melebar (-)
 CIRCULATION
Perdarahan aktif (-)
Nadi : 88x/mnt
TD : 104/66
Capillary refill di semua ekstremitas <2dtk
Tidak ada tanda syok
Akral dingin (-)
Sianosis (-)

DISABILITY
GCS = E4V5M6 = 15
Reflek pupil (+/+) 2mm/2mm
Dilated pupil (-/-)

EXPOSURE
Nyeri (+) pada pundak dextra
Vulnus laceratum regio temporoparietal dx
Jejas pada regio abdomen kanan atas
 Keluhan Utama:

Post Jatuh dari Plavon, nyeri di

kepala, nyeri sekitar bahu dan
dada kanan, sesak
 SECONDARY SURVEY
Keluhan Utama : Post Jatuh dari Plavon, nyeri di kepala, Nyeri bahu dan dada
kanan, sesak
RPS
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSI Sultan Agung pukul 15.24 dengan keluhan
nyeri pada kepala pada bagian luka, nyeri pada bahu dan dada kanan dan sesak post jatuh
dari flavon. Menurut keluarga awalnya pasien sedangan memperbaiki flavon namun
flavonnya patah dan akhirnya pasien jatuh dengan tubuh sebelah kanan sebagai tumpuan
serta kepala membentur tanah. Pingsang setelah jatuh disangkal, mual muntah disangkal.
Kelamahan keempat anggota gerak disangkal.
RPD : Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-)
RPK : Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-)
Riwayat Sos-Ek : JKN Non PBI
 Status Generalis

KU : tampak kesakitan
Kesadaran : komposmentis
Vital Sign
TD : 108/66 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 36,6o C
RR : 20x/mnt
 STATUS GENERALIS
Kepala : Vulnus laseratum pada regio
temporoparietal dx
Mata : hematom (-/-) oedem palpebra (-/-) pupil
isokor, reflek pupil (+/+), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), deformitas (-/-), deviasi
septum (-/-)
Telinga : hematom retroaurikuler (-/-), perdarahan (-
/-), otorea (-/-) pembesaran kelenjar (-/-),
deformitas (-/-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan (-), stomatitis (-),
bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)
Leher : pembersaran KGB (-), pembesaran tyroid (-),
deviasi trakea (-)
Thoraks :
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : cardiomegali (-)
Auskultasi : BJ I dan II reguler, suara tambahan (-)
Pulmo
Inspeksi :datar, simetris, otot bantu nafas (-/-)
Palpasi : nyeri tekan pada hemithorax dextra, sterm fremitus
(+/+)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi
Jejas pada kuadran kanan atas, Bentuk datar,
Perdarahan aktif (-)
Auskultasi
Bising usus (+)
Perkusi
Timpani (-), nyeri (-)
Palpasi
Permukaan berbenjol (-) Defence muskuler (-
)
Rebound tenderness (-)
 Ekstremitas superior
Jejas -/-
deformitas -/-
Nyeri tekan -/-
Krepitasi -/-
Extremitas Inferior
Jejas -/-
deformitas -/-
Nyeri tekan -/-
Krepitasi -/-
STATUS LOKALIS
Kepala regio temporoparietal
dextra
Look : Vulnus laseratum regio
temporoparietal dex dg tepi luka
rata, membentuk huruf V P1 = 4
cm, P2=3cm dalam 1 cm
Regio clavicula dextra
Look : deformitas (+) , jejas (-),
edem (+)
Feel : nyeri tekan (+) , krepitasi (+)
, sensibilitas baik (+), pulsasi (+)
Move : gerak terbatas pada bahu
kanan
Regio Hemithorax dextra
Look : deformitas (-) , jejas (-), edem (-)
Feel : nyeri tekan (+) , krepitasi (+) , sensibilitas baik
(+)
Move : pengembangan kedua dinding dada masih
simetris
DIAGNOSIS KLINIK
Vulnus laseratum kepala regio temporoparietal dextra
Sup. Fraktur os clavicula dextra tertutup
Sup. Fraktur costa-costa dextra tertutup
Sup. Trauma tumpul abdomen
 PEMERIKSAAN PENUNJANG 02 Oktober
Pemeriksaan Hematologi Kadar Nilai normal
Hemoglobin
2017 12.0 g/dL (L) 11,7 15,5
Hematokrit 37,0 % 33 45
Jumlah leukosit 22,58/uL (H) 3,6 11
Jumlah trombosit 295 rb/uL 150 440
Pemeriksaan Hematologi Kadar Nilai normal
PTT 20,6 g/dL (L) 21,8 28,0
APTT 9,6 % 9,3 11,4
HbsAg HbsAg non Rx Non Rx
GDS 180 rb/uL (H) 75-110
Ur 21 10-50
Cr 1,29 (H) 0,6 1,1
Na 143,7 135 147
K 3,23 3,5 5
Cl 103,8 95 - 105
X foto
Thorax
 Diagnosis Kerja
Fraktur complete OS Clavicula dextra 1/3 lateral
tertutup,aposisi buruk.
Fraktur Complete Costa 3 dextra lateral, aposisi
buruk
Fraktur Complete Costa 6 dextra posterior,
aposisi baik
 Tatalaksana awal

1. 02 3 lpm Nasal Kanul

2. Infus RL 20 tpm
3. Inj. Ketorolac 1A IV
4. Wound toilet
5. Hecting luar 11
6. Pro ORIF
TERIMAKASIH