Laporan Jaga

26/08/2019

Durriah Dayana S.
 Identitas Pasien
Nama : Tn. AD
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 26 tahun
Alamat : Dusun Sengon RT 01/05 Keradenan Grobogan
Agama : Islam
Ruangan : Baitul Salam 2
 Keluhan Utama
Nyeri pada phalank distal 3 manus sinistra
PRIMARY
SURVEY
 AIRWAY
Pasien ditanya nama dan dapat menjawab dengan baik.
• Look : Sianosis (-), nafas cuping hidung (-)
• Listen: Gurgling (-), snoring (-), hoarseness (-), stridor (-)
• Feel : hembusan nafas (+), deviasi trakea (-)
• SpO2 : 100%
 AIRWAY CLEAR
 BREATHING : Ventilasi dan
Oksigenasi

 Look : luka di kedua dada (-), pengembangan dada simetris, retraksi dinding dada
(-)
 Listen : SDV +/+, wheezing -/-, rhonki -/-.
 Feel : nafas (+), nyeri tekan pada dada (-/-), krepitasi (-/-), deviasi trakea (-).
RR 16x/menit
BREATHING CLEAR
 CIRCULATION
• Nadi : 86 x/menit
• TD : 124 / 92 mmHg
Akral dingin -/-,
Capilary refill <2 detik, Sianosis -/-

• Interpretasi : tidak terdapat tanda-tanda syok

 DISABILITY

• GCS E4V5M6 (15)

• Pupil isokor (3mm/3mm)
• Refleks cahaya (+/+)
 EXPOSURE

Terdapat vulnus laseratum di phalank distal 3 manus

sinistra serta bone expose.
SECONDARY
SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSISA pada tanggal 16 Agustus 2019

pada jam 17.15 WIB. Pasien sedang bekerja di tempat kerja
pasien anak kesekolah, anaknya menggunakan sepeda
bapaknya menggunakan motor. Saat di Banget ayu,Anak
menyenggol bapaknya, setang anaknya masuk velg mtor
bapaknya, dan motor bapaknya jatuh ke kiri. Pasien mengeluh
pada kaki kiri jari kelingking dan jari manis sakit sekali.
Pasien merasa sesak (-), sadar (+), pusing (-), demam (-), mual
(-), muntah (-), nyeri perut (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama (-)

 Riwayat Ekonomi dan sosial

Pasien JKN non PBI
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
• Tekanan darah : 124/ 92 mmHg
• Nadi : 86 x/menit
• Suhu : 36, 8 ºC
• Frek. Napas : 18 x/menit
• Sp O2 : 100%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normocephal,
• Mata : sklera an ikterik, pupil isokor (3mm/3mm), tidak ada
sekret,
• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
• Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (-)
• Leher : deviasi trakea (-), benjolan (-)
• Thorak
Inspeksi: Simetris hemithorax kanan dan kiri, jejas (-), masa (-)
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+)
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus tak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
• Abdomen :
 Inspeksi
Perut cembung, tak terlihat masa, peradangan (-), warna kulit sama
dengan sekitarnya,
 Auskultasi
Bising usus (+), metallic sound (-), borborigmi (-)
 Perkusi  timpani,
 Palpasi nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
• Ekstremitas :
• Oedem (-) , sianosis (-)
• Capillary < 2 detik
 Status Lokalis Regio Manus Sinistra

 Look : udem (-) , hiperemis (+), posisi jari ke 3 tidak anatomis,

 Feel : nyeri (+), pulsasi a. Radialis (+), krepitasi (-)

 Move : Arc interphalank pedis 4 dan 5 ,ROM aktif : tidak bisa, ROM pasif 30 derajat
 Diagnosis Klinis
• Vulnus Laseratum phalank distal digiti 3 manus sinistra dan bone expose
• Suspek fraktur phalank distal digiti 3 manus sinistra
 Laboratorium
laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Kadar Nilai normal
Hemoglobin 13.9 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 38,3 % 33 – 45
Jumlah leukosit 9,71/uL 3,6 – 11
Jumlah trombosit 213 rb/uL 150 – 440
APTT/APTTK 21,6 s 21.8 – 28
PPT 10,7 s 9.3 – 12.5
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Pemeriksaan Kimia Kadar Nilai normal
GDS 119 mg/dl 75-110
Ureum 33 mg/dl 10-50
Creatinin darah 1.00 mg/dl 0.7 – 1.3
Na 138,4 mmol/L 135 – 147
K 4,26 mmol/L (L) 3,5 - 5
Cl 104,0 mmol/L 95 - 105
X – Foto Manus Sinistra
• X Foto Manus Sinistra
• Fraktur avulsi pada phalang distal
digiti 3 manus sinistra.
• Tak tampak dislokasi.
• Emfisema subkutis pada regio manus
sinistra.
 Diagnosis
• Fraktur avulsi pada phalang distal digiti 3 manus sinistra.
 Penatalaksanaan
• Terapi di IGD • Terapi di Bangsal
• Wound toilet • Inf RL 20 tpm
• Ekstraksi kuku • Inj. Cefotaxime 1x1 gr
• Inj. Tetagam 1 amp • Inj. Ketorolac 2x30 mg
• Inj. Cefotaxime 1 gr • Na Diklofenac 3x50 mg
• Inf RL 20 tpm • Asam mefenamat 3x500 mg
• Amoxicilin 3x500 mg