PRESENTASI KASUS

Oleh:

dr. Sarah Rahmayani Siregar

KASUS 1

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MA
No. RM : 419264
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dermaga Pelindo
MRS : 31 Januari 2019
 Anamnesis

Keluhan Utama : mata kiri tersiram air baterai

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk dengan mata kiri tersiram air baterai saat

pasien sedang bekerja, lalu mata kiri terasa perih, baik saat
membuka ataupun menutup mata. Mata kiri merah dan os
merasa seperti ada yang mengganjal di mata kiri nya
sehingga pandangan terasa kabur. Keluhan gatal, bengkak ,
dan kotoran pada mata disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan sama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki
keluhan yang sama

Riwayat Penggunaan Obat

Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Keasadaran : komposmentis

Vital Sign :
TD : 130/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,7 C
 OD OS

20/20 Visus tanpa koreksi 3/60

Tidak dikoreksi Visus dengan koreksi Tidak dikoreksi

Posisi bola mata

Orthoforia
Bisa kesegala arah Gerakan bola mata Bisa kesegala arah

Normal palpasi Tekanan bola mata Normal palpasi

Tidak ditemukan kelainan Palpebra Tidak ditemukan kelainan

Tidak ditemukan kelainan Konjungtiva Injeksi konjungtiva (+)

Jernih, erosi(-) Kornea Eptelial detachment di bagian inferior

Injeksi silier (-) Sclera Injeksi silier (-)

Dalam COA Dalam

Bulat, sentral, diameter pupil 2 mm, reflek Iris/pupil Bulat, sentral, diameter pupil 2 mm, reflek
cahaya langsung dan tidak langsung (+) cahaya langsung dan tidak langsung (+)
Jernih Lensa Jernih

Tidak dilakukan Fundus Tidak dilakukan

STATUS LOKALIS
 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosa : Trauma Kimia Oculi Sinistra dengan

Epithelial Detachment
 TATALAKSANA

- Irigasi RL 1 flash
- Cendo Lefofloxsasin eye drops 1 gtt/jam
dalam 24 jam selanjutnya 1 gtt/2 jam OS
- Metilprednisolon 3 x 4mg
- Vitamin C 3 x 1
 Kasus 2

Identitas Pasien

Nama : An PCL
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama :Islam
Suku :Melayu
Alamat :Jalan Pertanian, Jaya Mukti
RM : 419238
Tanggal Masuk : 30/01/2019
 PRIMERY SURVEY
Anak perempuan 06 tahun, trauma dengan kesadaran alert

Airway & C-Spine control

Objective:
Pasien dapat menjawab dengan tepat dan jelas
Suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor) tidak
ditemukan

Assessment:
Airway clear

Action:
O2 1 L/m via nasal canul
 PRIMERY SURVEY
Breathing & ventilation

Objective
Inspeksi : RR 21 x/menit, pergerakan dinding dada
simetris, retraksi (-)
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikular (+/+)

Assessment
Ventilasi dan pengembangan paru normal

Action
Teruskan pemberian O2
 PRIMERY SURVEY
Circulation & bleeding control

Objective:
Denyut nadi : 100 x/menit
CRT : < 2 detik
Akral : hangat, perdarahan aktif (-)

Assessment
Tanda-tanda syok (-)

Action
-
 PRIMERY SURVEY

Dissability

Objective
Glasglow coma scale (GCS): 15 Pupil isochor, diameter
2mm/2mm, reflek cahaya (+/+) Kelemahan motorik (-)

Assessment
Lateralisasi (-)

Action
-
 PRIMERY SURVEY

Exposure & environtment control

suhu tubuh: 36,5 °C,
Vulnus escoriatum at regio genu sinistra, cruris dextra

Assesment
Hipotermi (-)

Action
- Wound toilet
 SECONDARY SURVEY

Keluhan Utama : kaki kanan nyeri

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dumai dengan keluhan kaki
kanan nyeri, terutama saat digerakkan, posisi kaki kanan
menekuk menempel ke tungkai kiri, sulit untuk diluruskan.
Hal ini terjadi setelah pasien jatuh karena diserempet oleh
mobil saat pasien berjalan kaki sekitar 30 menit SMRS.
Terdapat luka lecet pada kedua kaki. Pasien tidak pingsan
setelah kejadian dan ingat semua kejadian, muntah
menyemprot (-), pusing (-), keluar darah dari hidung (-),
mulut (-), telinga (-).
 SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma
sebelumnya . Riwayat Asma (-), Alergi (-) dan penyakit
lainnya disangkal.
 SECONDARY SURVEY

Kepala dan leher : Normal

Thorax : Normal
Abdomen : Normal
Extremitas : Status lokalis
 SECONDARY SURVEY

STATUS LOKALIS

Ekstremitas Inferior Dextra

Look : Deformitas (shortening, fleksi, adduksi,

endorotasi), jejas (+), sweeling (-)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi arteri
dorsalis pedis (+)
Move : ROM terbatas karena nyeri
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Femur dekstra sinistra AP/L

 DIAGNOSIS

Dislokasi hip posterior dextra

 PENATALAKSANAAN

- Anjuran rawat inap untuk direposisi, pasien

menolak -> PAPS
- Asam mefenamat 3 x 250 mg
- Metilprednisolon 3 x 0,5
- Amoksisilin 3 x 250 mg
KASUS 3

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn RA
No. RM : 419233
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Sudirman
MRS : 30 Januari 2019
 Anamnesis

 Keluhan Utama: bintik bintik merah

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien masuk ke IGD RSUD dengan keluhan muncul bintik

bintik merah dan memar-memar kebiruan pada kedua tangan,
badan, dan kedua kaki sejak beberapa bulan ini, tetapi pasien
menghiraukannya. Namun, semakin lama bintik-bintik dan
memarnya semakin banyak. Memar timbul tiba-tiba tanpa ada
riwayat trauma sebelumnya. Memar pertama kali timbul di bagian
kaki dan tidak nyeri ataupun gatal. Os juga mengeluhkan gusi
berdarah 1 kali saat pagi tadi, nyeri ulu hati dan mual sejak
beberapa hari ini. Demam, nyeri pada otot dan sendi disangkal.
Menstruasi banyak dan lama, lebih kurang 10x setiap bulannya,
ganti pembalut 5x/hari, biasanya teratur dan normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat perdarahan setelah trauma disangkal, riwayat
gangguan perdarahan setelah pencabutan gigi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan
yang sama

Riwayat Penggunaan Obat

Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

Vital Sign
Kesadaran : compos mentis
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 22 x/menit
Temperatur : 36,80C (aksila)
Kulit
Warna : Sawo matang, purpura (+/+)
Turgor: kembali cepat
Ikterus : (-)
Anemia : (+)
Sianosis : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Tersebar rata, Berwarna hitam.
Mata : Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis
(+ /+)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (+), Sianosis (-), bibir tidak
tampak kering.
Lidah : Oral trush (-), Tremor (-)
Tenggorokan: Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP
(-)

Axilla
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), fokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V Linea Mid clavicula sinistra
Perkusi: Batas jantung kanan SIK V Linea parasternal dextra
Batas jantung kiri SIK V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: BJ I – II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : perut supel, nyeri tekan epigastrium
(+), Undulasi (-)
Perkusi : Timpani pada kuadran kiri dan
kuadran kanan, Shifting dullness (-)
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas
Inspeksi : purpura (+/+), ekimosis (+/+) edema
(-/-)
Palpasi : CRT < 2 detik
 Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Darah Rutin
Hemoglobin 3,5 14 -17 gr/dl
Leukosit 4.800 4.000 - 11.000
Trombosit 23.000 150.000 - 450.000
Hematokrit 11% 36 - 52 %
Eritrosit 1.630.000 4.200.000-6.100.000

MCV 72 80-100
MCH 21 27-32
MCHC 29 36-52
 Hasil morfologi darah tepi:
- eritrosit: hipokrom mikrositer
-leukosit: bentuk dan ukuran dalam batas normal
-trombosit: jumlah indirek sangat kurang

kesan: anemia hipokrom mikrositer

Diagnosis: ITP

Penatalaksanaan:
-IVFD Rl 20 gtt/i

-Transfusi PRC 2 bag/hari

-Metilprednisolon 3 x 8 mg

-Inj Ranitidin 1a/12 jam

 Kasus 4

Identitas Pasien

Nama : Nn AA
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Melayu
Alamat : Jl. Bukit Timah, Dumai Selatan
RM : 419112
Tanggal Masuk : 25/01/2019
 Anamnesis

Keluhan Utama :bercak merah kekuningan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dumai dengan keluhan
muncul bercak merah kekuningan yang muncul pada
wajah, badan, kedua tangan yang awalnya sedikit lalu
makin lama makin banyak, terasa gatal, panas dan perih
sejak 4 hari ini disertai demam dan bengkak pada wajah
hingga os susah membuka matanya dan susah berbicara.
Sebelumnya 1 bulan yang lalu os mengalami bercak bercak
kemerahan pada kedua kaki yang terasa gatal dan hilang
timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan sama (-), riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki
keluhan yang sama

Riwayat Penggunaan Obat

Os mengonsumsi obat ketokonazol dan paracetamol
serta 2 obat lagi tapi os lupa namanya dan setelah
meminum obat itu os mengalami keluhan seperti ini
 Pemeriksaan Fisik

Vital Sign

Kesadaran : compos mentis

Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 22 x/menit
Temperatur : 39,30C (aksila)
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : kembali cepat
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)

Kepala
Mata : Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva
anemis (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Lidah : Oral trush (-), Tremor (-)
Tenggorokan: Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Bentuk simetris, pembesaran KGB (-)

Axilla
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), fokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+) ronki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V Linea Mid clavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan SIK V Linea parasternal dextra
Batas jantung kiri SIK V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: BJ I – II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : perut supel
Perkusi : Timpani pada kuadran kiri dan
kuadran kanan
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas
Inspeksi : edema (-/-)
 Status Dermatologis

 Distribusi :Universal
 Ad Regio :Facialis, cervikalis, thoracalis
anterior, thoracalis posterior,
abdominalis, ekstremitas superior
Lesi :Multipel,sirsinar, diskret sebagian
konfluens, bentuk bulat, batas tegas,
ukuran lentikular sampai plakat,
menimbul dan kering
Efloresensi : Makula eritema, urtikaria, krusta,
erosi, skuama
 Pemeriksaan penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Darah Rutin
Hemoglobin 15,2 14 -17 gr/dl
Leukosit 15.000 4.000 - 11.000

Trombosit 245.000 150.000 - 450.000

Hematokrit 43% 36 - 52 %
Eritrosit 5.250.000 4.200.000-6.100.000
Eosinofil 1 0-5
Basofil 0 0-2
Netrofil Batang 0 2-6
Netrofil Segment 74 50-70
Limfosit 15 20-40
Monosit 10 2-8