ASESMEN PASIEN

(AP)

Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1.AP 1.1, AP 1.2. AP 1.3
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
(R- rencana disusun)

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP
adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan
kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.

Isi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menentukan isi, R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen 10 TL
jumlah dan jenis asesmen awal awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai 5 TS
pada disiplin medis dan dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 0 TT
keperawatan sesuai d) sampai 13.1, termasuk:
dengan n) di maksud dan tujuan 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
(R) 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan 5 TS
medis. (D,W) metode IAR 0 TT
W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, 5 TS
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0 TT
W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
dalam melengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), 5 TS
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) termasuk memberikan keputusan dalam rencana 0 TT
asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5

W Pasien /keluarga
Standar AP1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap (rawat awal pasien rawat inap meliputi riwayat 5 TS
inap) meliputi riwayat kesehatan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan 0 TT
pasien dan pemeriksaan fisik menggunakan pola IAR
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap meliputi awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan 0 TT
spiritual. (D,W) pola IAR

W PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W) W  DPJP
(lihat juga ARK 3)  PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap harus awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan 0 TT
lebih cepat sesuai dengan kondisi jam
pasien. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
menghasilkan rencana asuhan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0 TT
(D,W) dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen pelayanan
pasien

W  DPJP
 PPJA
 MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan - -
asesmen awal pasien rawat 0 TT
jalan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan meliputi riwayat 5 TS
jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 0 TT
kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W) W  DPJP
 PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
 asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
jalan meliputi faktor bio-psiko- sosio-kultural-spiritual 0 TT
sosio-kultural-spiritual. (D,W) W PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis 5 TS
jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. 0 TT
awal dan masalah kesehatan W  DPJP
pasien. (D,W) (lihat juga ARK  PPJA
3)
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
jalan menghasilkan rencana asuhan 0 TT
asuhan (D,W) W  DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
akut/non kronis, asesmen asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 0 TT
awal diperbaharui setelah 1 bulan.
(satu) bulan. (D,W) W  DPJP
 PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
kronis, asesmen awal awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 3 (tiga) W  DPJP
bulan. (D,W)  PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat - -
asesmen awal pasien gawat 0 TT
darurat. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat yang mencakup 5 TS
meliputi riwayat kesehatan pasien riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT
dan pemeriksaan fisik. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
meliputi faktor bio-psiko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 ) W  DPJP
 PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR 0 TT
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
Standar AP1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.4 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
risiko nutrisional yang - -
dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari risiko nutrisional 5 TS
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 0 TT
EP 4) W  PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan 5 TS
(D,W) asesmen gizi 0 TT

W  PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh - -
jatuh, yang dikembangkan 0 TT
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh 5 TS
(lihat SKP 6) (D,W) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan 5 TS
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0 TT
sesuai ketentuan RS. (D,W)
W  PPJA
 Pasien/Keluarga
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.5 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - -
juga PAP.6, EP 1). (R) 0 TT

2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL

nyeri pada asesmen awal, lakukan 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
asesmen lebih mendalam, sesuai 0 TT
dengan umur pasien, dan W  DPJP/PPJA
pengukuran intensitas dan kualitas  Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak 0 TT
lanjut sesuai kriteria yang W  DPJP/PPJA
dikembangkan oleh RS dan  Pasien/Keluarga.
kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6
Asesmen tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar
profesional.

Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor

1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL
asesmen tambahan untuk populasi populasi - -
pasien tertentu (R) 0 TT

2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL

dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan dan atau rencana pulang.

Maksud dan Tujuan AP2 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA 10 TL
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya - -
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang 0 TT
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak lanjut.
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang medis dilaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan minimal satu kali - -
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien 0 TT
minggu / libur untuk pasien akut akut
(D,W)
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau 5 TS
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien 0 TT
perubahan kondisi pasien. (D,W)
W  PPJA
 Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan dilakukan oleh PPA lainnya 5 TS
interval sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W  PPA lainnya
 Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik
dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan AP2.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 - -
agar mudah dicari kembali diakses 0 TT
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal
dan asesmen ulang.
Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen - -
berwenang melakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 0 TT
awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK
gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL
berwenang melakukan asesmen PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
(D,W) 0 TT
W  PPA
 Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang 0 TT

W  PPA
 Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-
masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat
rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan AP.4
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen
yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal
maupun vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja dalam tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar
Pelayanan Profesi masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan 10 TL
asesmen ulang oleh masing- asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan 5 TS
masing PPA diintegrasikan. (D,W) 0 TT
W  DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan/“clinical
leader”
 PPA lainnya
  MPP

2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis 10 TL
untuk membuat rencana asuhan. untuk menyusun rencana asuhan 5 TS
(D,W) 0 TT
W  PPA
 MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan 10 TL
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan DPJP 0 TT
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W) W  DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan/“clinical
leader”
 PPA lainnya
 MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai
peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan AP 5 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
pelayanan laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium 0 TT
terintegrasi. (R) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5,
sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
laboratorium tersedia 24 jam. pemeriksaan 5 TS
(O,W) 0 TT
W  Staf klinis
 Staf unit laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam 10 TL
diagnostik khusus yang dapat bidang diagnostik khusus 5 TS
dihubungi jika dibutuhkan (W) 0 TT

4. Ada bukti pemilihan laboratorium D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS 10 TL

di luar RS (pihak ketiga) untuk (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan 5 TS
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu 0 TT
sertifikat mutu dan diikuti 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. W  Direktur
(D,W)  Kepala /staf unit laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS 10 TL
laboratorium keluar RS (pihak 5 TS
ketiga) harus melalui laboratorium W  Kepala/staf unit laboratorium 0 TT
RS. (D,W)  Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan laboratorium
Maksud dan Tujuan AP 5.1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan
pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-
care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
 a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skor

1. RS menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
lebih) tenaga professional untuk tenaga profesional yang kompeten dan - -
memimpin pelayanan berwenang untuk memimpin pelayanan 0 TT
laboratorium terintegrasi disertai laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
uraian tugas, tanggung jawab dan tanggung jawab dan wewenang
wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL
penyusunan dan evaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan 10 TL
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi 5 TS
0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium 5 TS
pelayanan laboratorium. (D,W) 0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 5.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan staf laboratorium yang dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium 10 TL
interpretasi, memenuhi yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial (lihat juga 0 TT
KPS.4, EP 1). (D,W) W  Komite medis
 Sub komite kredensial
 Staf medis
3. Staf laboratorium dan staf lain D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
yang melaksanakan tes termasuk termasuk staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
yang mengerjakan tes di ruang Care Testing (POCT) 0 TT
rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan W  Kepala /staf unit laboratorium
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).  Staf klinis
(D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL
pelayanan laboratorium di RS. 1. bukti form ceklis 5 TS
(D,W) 2. bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

W Kepala /staf unit laboratorium

Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan AP 5.3 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 - -
laboratorium, sesuai regulasi RS dan PKPO 3.1 0 TT
(R)

2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL

manajemen risiko sebagai bagian merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
dari manajemen risiko RS dan program PPI 0 TT
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W) W  Kepala unit laboratorium
 Penanggung jawab manajemen risiko
 PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. W  Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W)  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pelatihan berkelanjutan (ongoing) 1) Orientasi 5 TS
bagi staf laboratorium tentang 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
prosedur keselamatan dan bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
keamanan untuk mengurangi KKS 8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan W  Kepala unit laboratorium
bahan berbahaya. (lihat MFK.11;  Staf unit laboratorium
TKRS.9; KKS.8) (D,W)

Standar AP.5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi
akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP.5.3.1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,
a) Pengendalian paparan aerosol
b) Jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah
kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) Terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar degan bahan
infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi
untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk
pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data
Pengaman)
e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur
larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf
bekerja melakukan kegiatannya
f) Staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan
melalui darah dan komponen darah
g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan
korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kepada Penanggungjawab /
koordinator K3 RS.
Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Skor
1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL
melaksanakan manajemen risiko 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 TS
fasilitas dan risiko infeksi sesuai 5 EP 3 0 TT
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1

W  Kepala unit laboratorium

2. Ada bukti pelaporan dan
penanganan staf yang terpapar di
unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan
peraturan perundang-undangan
(D,W)
 Staf unit laboratorium
 Penanggung jawab manajemen risiko
D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf 10 TL
yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan 5 TS
PPI 5 0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium

3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan 10 TL

menjalankan ketentuan sesuai sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
maksud dan tujuan (D,W)
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
4. Ada bukti dilakukan tindakan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
koreksi, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan 5 TS
dilaporkan kepada penanggung dievaluasi 0 TT
jawab/koordinator K3 RS jika 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
muncul masalah dan terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W) W
 K3RS
 Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
Standar AP 5.3.2.
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium 10 TL
kolaboratif tentang hasil yang kritis termasuk pelaporan dan tindak - -
laboratorium yang kritis, lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif 0 TT
pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang 10 TL
dicatat didalam rekam medis kritis 5 TS
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) 0 TT
(D,W) W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak 10 TL
pelaporan hasil laboratorium yang lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang 5 TS
kritis secara kolaboratif. (D,W) kritis secara kolaboratif. 0 TT

W  DPJP
 PPJA
 Staf unit laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 TL
dan tindak lanjut terhadap seluruh terhadap seluruh proses 5 TS
proses, agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai W  DPJP
kebutuhan. (D,W)  PPJA
 Staf klinis
 Staf unit laboratorium
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 0 TT
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai 5 TS
laboratorium. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

W  Staf unit laboratorium

 Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

W  Staf unit laboratorium

 Penanggung jawab data
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 5.5
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan baik dan aman bagi
penggunanya. Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan
laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang - -
laboratorium yang meliputi butir a) tersedia melalui kontrak 0 TT
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT

W  Operator alat
 Kepala unit laboratorium
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terlatih
  IPSRS
 Kepala unit laboratorium

5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT

W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 TL
laboratorium. (D) 5 TS
0 TT

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL

dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
Maksud dan tujuan dilakukan terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan 5 TS
evaluasi berkala dan tindak lanjut Tujuan 0 TT
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terlatih
 IPSRS
 Kepala unit laboratorium
Standar AP.5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL
logistik laboratorium, reagensia laboratorium, reagensia essensial termasuk bila 5 TS
esensial, bahan lain yang terjadi kekosongan 0 TT
diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 10 TL
reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberi label 5 TS
diberi label, serta didistribusi 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
sesuai pedoman dari sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pembuatnya atau instruksi pada pada kemasannya
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP
2). (D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan reagensia

W  Kepala/staf unit laboratorium

 Staf unit farmasi
 3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL
evaluasi/audit semua reagen. 1) Bukti form ceklis 5 TS
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT

W  Kepala/staf unit laboratorium

 Staf unit farmasi
Standar AP.5.7

Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,

pembuangan spesimen dan dilaksanakan

Maksud dan Tujuan AP.5.7

Regulasi dan implementasi meliputi,

• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila
ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan
mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan , layanan laboratorium untuk
dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai
standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau
rujukan)

Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - -
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT
pembuangan spesimen (R) 3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
kompeten dan berwenang (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf unit laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan 10 TL
pengambilan, pengumpulan dan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi 5 TS
identifikasi spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W) W Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS
pengawetan spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W) W Staf unit laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, 10 TL
penerimaan, penyimpanan, telusur telusur spesimen (tracking) 5 TS
spesimen (tracking) sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W) W Staf unit laboratorium
6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL
pemeriksaan jaringan/cairan 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) W Staf unit laboratorium 0 TT
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
menggunakan laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP.5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Maksud dan Tujuan AP.5.8 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi rentang nilai normal rentang nilai normal - -
untuk interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 0 TT
dengan ringkasan klinis. (D,W)
W  DPJP
 Staf unit laboratorium
3. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10 TL
laboratorium dilengkapi dengan denganrentang nilai normal 5 TS
rentang nilai normal. (D) 0 TT
Standar AP. 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai dokumen.
Maksud dan Tujuan AP.5.9
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat
memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan
Pasca analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
laboratorium klinik meliputi a) s/d 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5 TS
e) di Maksud dan tujuan. (R) 2 0 TT

2. Ada bukti pelaksanaan validasi D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL

metoda tes. (D,W) 5 TS
W  Kepala unit laboratorium 0 TT
 Staf unit laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10 TL
harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) 0 TT
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL
(D,W) 5 TS
W  Kepala unit laboratorium 0 TT
 Staf unit laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
koreksi cepat dan dokumentasinya 5 TS
terhadap masalah yang timbul. W  Kepala unit laboratorium 0 TT
(D,W  Staf l unit aboratorium
Standar AP 5.9.1.
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TT

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
PME (D) 5 TS
0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari
pihak yang berwenang
Maksud dan Tujuan AP 5.10 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur Skor
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
W  Kepala unit laboratorium 0 TT
 Staf unit laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
W  Kepala unit laboratorium 0 TT
 Staf unit laboratorium
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindak lanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS
hasil pemeriksaan laboratorium dari laboratorium rujukan 0 TT
yang diberikan. (D,W)
W  Kepala unit laboratorium
 Staf unit laboratorium terkait
4. Laporan tahunan PME D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan diserahkan 5 TS
kepada pimpinan RS untuk  Kepala unit laboratorium 0 TT
evaluasi kontrak klinis tahunan. W  Staf unit laboratorium terkait
(D,W)
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan

Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2

Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung -jawab seorang
profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan
perundang-undangan d.h.i. kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung-
jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,

a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 TL
dan pelayanan darah meliputi a) darah, termasuk bank darah RS 5 TS
s/d d) pada maksud dan tujuan 0 TT
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, 10 TL
mendapatkan persetujuan dari manfaat, risiko dan komplikasi pemberian 5 TS
pasien atau keluarga, yang transfusi darah dan produk darah 0 TT
sebelumnya telah mendapatkan 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
penjelasan tentang tujuan, produk darah sesuai dengan PAB 7.1
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan W  PPA
produk darah. (D,W) (Lihat juga  Staf klinis
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)  Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan produk darah 5 TS
darah dan produk darah dan 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0 TT
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2) W  Staf klinis
 Penanggung jawab manajemen risiko
  Tim KPRS
 Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah

Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor

1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
kompeten dan berwenang, pelayanan darah dan transfusi yang kompeten - -
ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang 0 TT
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 TL
maksud dan tujuan.(D,W)  Bukti form check list (ceklis) 5 TS
 Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

W Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank

Darah
Standar AP.5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang-
undangan
Elemen Penilaian AP 5.11.2 Telusur Skor
1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai 10 TL
(R) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 - -
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) 5 TS
W  Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS 0 TT
(Bank Darah
 Komite/tim PMKP
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
Maksud dan Tujuan AP 6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) 5 TS
pelayanan Radiodiagnostik, sesuai dengan TKRS 9 EP 1 0 TT
Imajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
Intervensional (RIR ) secara dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
Imajing dan Radiologi pemeriksaan 5 TS
Intervensional ((RIR ) tersedia 24 0 TT
jam (O, W) W  Staf klinis
 Staf unit RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik 10 TL
diagnostik khusus dapat dihubungi khusus 5 TS
jika dibutuhkan ( D,W ) 0 TT

W Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam

bidang diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) 10 TL
ketiga) untuk kerjasama untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 5 TS
berdasarkan pada sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0 TT
dan diikuti perjanjian kerjasama Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) W  Direktur
 Kepala / Staf unit RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
keluar RS (pihak ketiga) harus 5 TS
melalui RIR RS. (D,W) W  Kepala/Staf unit RIR 0 TT
 Staf klinis

Standar AP.6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab
mengelola pelayanan RIR
Maksud dan Tujuan AP.6.1
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung-jawab mengelola fasilitas dan
pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga
tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen
logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan.
Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang
profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
Elemen Penilaian AP 6.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
seorang (atau lebih) tenaga tenaga profesional yang kompeten dan -
profesional untuk memimpin berwenang untuk memimpin pelayanan RIR 0 TT
pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
disertai uraian tugas, tanggung wewenang
jawab dan wewenang sesuai
butir a) sampai dengan e) dalam
maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL

penyusunan dan evaluasi evaluasi regulasi 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10 TL
RIR sesuai regulasi. (D,W) regulasi 5 TS
0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
 6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
monitoring dan evaluasi semua pelayanan RIR 5 TS
jenis pelayanan RIR (D,W) 0 TT
W  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 6.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
untuk memenuhi kebutuhan 0 TT
pasien (D,W) (lihat juga TKRS W  Kepala SDM
9.Ep2. PMKP 6 EP2)  Kepala unit RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di Care Testing (POCT) 0 TT
tempat tidur (point-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan W  Komite medis
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).  Sub komite kredensial
(D,W)  Staf medis
3. Staf RIR yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
interpretasi / ekpertise, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial. (lihat juga 0 TT
KPS.4, EP 1). (D,W) W  Kepala/staf unit RIR
 Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL
pelayanan RIR di RS. (D,W ) 1. bukti form ceklis 5 TS
2. bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

W Kepala/staf unit RIR

Standar AP.6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR )
tentang praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya
produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor
1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL
manajemen risiko menangani dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS
potensi risiko keamanan radiasi di 0 TT
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS program PPI 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W ) W  Penanggung jawab manajemen risiko
 PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu 5 TS
tahun sekali dan bila ada kejadian. W  Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W) (lihat juga MFK 3)  Kepala unit RIR
 Staf unit RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
dan keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) W Kepala/staf unit RIR

Standar AP.6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi 5 TS
ada penjelasan dari Radiolognya untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
dan harus ada persetujuan dari 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
pasien atau keluarga (R) RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 10 TL
maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR , (D,W). 0 TT
W Staf unit RIR

3. Ada pelaksanaan edukasi tentang D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10 TL
dosis untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging 5 TS
(D.W) 0 TT
W Staf unit RIR

4. Ada bukti risiko radiasi D Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL

diidentifikasi melalui proses yang 5 TS
spesifik atau alat yang spesifik, O Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
untuk staf dan pasien yang menggunakan alat untuk mengurangi risiko
mengurangi risiko (apron, TLD, radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
thermoluminescent dosimeter,
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP
3) (D,O,W) W Staf unit RIR .
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional.
Maksud dan Tujuan AP 6.4 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian 5 TS
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan 0 TT
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 TS
RIR. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

W  Kepala/staf unit RIR

 Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

W  Kepala/staf unit RIR

 Penanggung jawab data
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP 6.5

Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna
/petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat
dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program
pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi,,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
RIR yang meliputi butir a) s/d h) Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT
dalam Maksud dan Tujuan. (R) tersedia melalui kontrak

2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT

W  Operator alat
 Kepala unit RIR
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT

W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional 5 TS
Imajing Dan Radiologi 0 TT
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat W  Operator alat
juga MFK.8, EP 2)  Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan 5 TS
tujuan dilakukan evaluasi berkala Tujuan 0 TT
dan tindak lanjut ( D,W )
W  Operator alat
 Staf terlatih
 Kepala unit RIR
 IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
Maksud dan Tujuan AP 6.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan film x-ray dan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang 10 TL
bahan lain yang diperlukan (lihat diperlukan 5 TS
juga MFK.5, EP 1). (R) 0 TT

2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, 10 TL
logistik Film x-ray, reagens, dan reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi 5 TS
bahan lainnya, termasuk kondisi kekosongan 0 TT
bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan 10 TL
diberi label, serta didistribusi dan diberi label 5 TS
sesuai pedoman dari pembuatnya 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
atau instruksi pada kemasannya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) pada kemasannya

O Lihat tempat penyimpanan film x-ray

W  Staf unit RIR

 Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
evaluasi/audit semua perbekalan perbekalan terkait pemeriksaan: 5 TS
terkait pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit

W  Kepala unit RIR

 Staf unit RIR
 Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.7
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 10 TL
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) dan PMKP 6 EP 2 5 TS
sesuai maksud dan tujuan. (lihat 0 TT
juga TKRS 11 )(R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda (D,W) 5 TS
W  Kepala/staf unit RIR 0 TT
3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan imajing oleh staf imajing 5 TS
radiologi yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (D,W) W  Kepala/staf unit RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
cepat jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) W Kepala/staf unit RIR 0 TT
5. Ada bukti audit terhadap antara D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
lain : film, kontras, kertas USG, 5 TS
cairan developer, fixer. (D,W) W  Kepala/staf unit RIR 0 TT
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
tindakan koreksi. (D,W) 5 TS
W  Kepala/staf unit RIR 0 TT
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dengan Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi.
Maksud dan Tujuan AP 6.8 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.8 Telusur Skor
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai 10 TL
rujukan ( D , W) dengan AP 6. EP4 5 TS
0 TT
W  RS tempat/unit RIR rujukan
 Kepala unit RIR.
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan. rujukan 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala/staf unit RIR
3. Ada Staf yang bertangg-jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindaklanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS
atas hasil kontrol mutu dari dari RIR rujukan 0 TT
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W) W  Kepala/staf unit RIR
4. Laporan tahunan hasil kontrol D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5 TS
diserahkan kepada pimpinan RS 0 TT
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)