LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 15 Februari 2019
Jam 16.00 WIB - 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Price Maya, SpPD
Third call IGD : dr. Meta Maulinda
Konsul Ruangan : dr. Yudhistira Liansyah Putra
Konsul Kardiologi : dr. Derina Dewi
Second call PDP : dr. T.M.Reza Tandi
Second call PDW : dr. Muhammadji Ramazoni
Second call ISO : dr. Hera Fitria Sari
First call PDP : dr. Zuldian Syahputra
First Call PDW : dr. Eko Siswanto
First Call ISO : dr. Muhammad Firdaus Kamil
First call IGD : dr. T. Mirzal Savari, dr. Abdullah Hambali,
dr. Lisa Fariani

1
Identitas
 Nama Pasien : Ny. NM
 Umur : 72 tahun
 Alamat : Pidie
 No. RM : 0-95-13-99
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Peneurunan kesadaran sejak 2 jam

SMRS

2
 IGD RSUZA
• Pasien dibawa keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS,
yang terjadi secara perlahan. Riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat kejang tidak
ada.
• Sebelumnya pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala.
• Demam sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun dan sering tinggi.
• Batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada
• BAK sedikit dalam 2 hari terakhir. BAK 2-3 kali sebanyak ¼ gelas air mineral.
• BAK keruh sejak 1 hari yang lalu, dan pada saat di RS BAK putih kental.
• Riwayat BAK berpasir atau keluar batu tidak ada, BAK bercampur darah tidak ada.
• BAB tidak ada keluhan, BAB hitam tidak ada.
• Mual muntah ada sejak 2 hari SMRS, muntah sebanyak 2-3 kali sehari berisi
makanan, muntah hitam seperti kopi tidak ada.
• Nafsu makan kurang, pasien hanya makan 2-3 sendok setiap kali makan. Nyeri
menelan tidak ada 3
 IGD RSUZA
• Pasien banyak beraktivitas ditempat tidur sejak 3 tahun terakhir.
Pasien sulit berjalan, namun pasien dapat merangkak menuju
tempat yang diinginkannya.
• Pasien memiliki 6 orang anak. Pasien tinggal bersama anak keenam
dan keluarganya.
• Riwayat terjatuh dan nyeri pinggang 3 tahun yang lalu.
• Darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Diabetes tidak ada
• Pasien merupakan rujukan dari RSIA dengan diagnosa syok sepsis.
Pasien hanya 2 jam di RSIA kemudian dirujuk ke RSUZA.

4
Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
pasien

Riwayat Pemakaian Obat:

Obat dari RSIA :

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang IRT. Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS

5
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Buruk
 Kesadaran : apatis
 TD : 70/50 mmHg
 FN : 98 x/menit, reguler, isi kurang
 RR : 20 x/menit
 S : 37,9 °C
 SpO2 98-99 %
 BB : 65 kg
 TB : 160 cm
 IMT: 25,3 kg/m2 (overweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Benjolan (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : beruban (+), alopecia (-)
Mata Inspeksi : Conjuctiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-),
pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis Palpasi : nyeri tekan (-)
& hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).
Mulut & Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+), sub lingual
lidah ikterik (-), leukoplakia
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), perdarahan gusi (-) 7
 Pemeriksaan Leher
Leher Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O, kaku kuduk (-)
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula)
tidak teraba ( -)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 2 cm lateral linea MCS, thrill,
heaving, lifiting, tapping (-)
Perkusi Batas kanan jantung 1 jari linea para sternalis dextra
Batas kiri jantung 2 jari lateral midcalvicula sinistra
Batas atas jantung pada ICS 2
Auskultasi A1 < A2, murmur (-) S3 gallop (-)
P1 < P2, murmur (-)
T1 > T2, murmur (-)
8
M1 > M2, murmur (-)
Pemeriksaan Thorax Depan

Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan vesikuler vesikuler

Suara tambahan Ronkhi (+) kasar di 1/3 Ronkhi (-) wheezing (-)
bawah paru, wheezing (-)

9
Pemeriksaan Thorax Belakang

Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan vesikuler vesikuler

Suara tambahan Ronkhi (+) kasar di 1/3 Ronkhi (+) basah halus 2/3
tengah paru, wheezing (-) paru bawah, wheezing (-)

10
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Simetris, distensi (-)
Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit
Perkusi Timpani, shifting dullnes (+)
Palpasi Hepar, Lien dan Renal tidak teraba, Ballotemen (-), Nyeri
tekan (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Pucat (+), edema pitting (-)
Atas
Ekstremitas Pucat (+), edema pitting (+)
Bawah

11
 Pemeriksaan Lab RSUDZA (15 Februari 2019)
Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 9,1 12-15 g/dl
Hematokrit 27 37-47 %
Leukosit 53,1 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 360 150-450 103/mm3
MCV/MCH/MCHC 81/27/34 80-100/27-31/32-36
Diftell 0/0/0/96/2/2 0-6/0-2/2-6/50-70/20-
40/2-8

KGDS 108 <200 mg/dl

Ureum 74 13-43 mg/dl
Creatinin 3,72 0,51-0,95 mg/dl
Hitung CCT 14,02
Natrium 142 132-146 mmol/L
Kalium 3,9 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 101 98-106 mmol/L

12
 EKG

ST elevasi : (-)
Interpretasi EKG (15 Februari 2019)
ST depresi : (-)
Irama : Sinus T inverted : III, V1-V3
Rate : 115 x/menit, reguler Q patologis : (-)
Axis : LAD LVH : (-)
Gel. P : 0,04 s RVH : (-)
PR interval : 0,12 s RsR’ : (-)
QRS kompleks : 0,04 s Kesimpulan : Sinus ritme 115 kali per menit, 13
LAD, iskemik septal
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : +2
resultan sadapan aVF : -3

-60°

14
Foto Toraks AP (15 Februari 2019)

 Kelayakan =
• Identitas (+)
• Marker (+)
• Kesimetrisan: Simetris
• Posisi : AP
• Inspirasi : kurang
• Ekspose : cukup
 Trakea : Kesan letak tengah
 Soft tissue : Swelling (-), emfisema subcutis (-)
 Tulang : Fraktur (-), Sela iga kesan normal
 Paru : Hilus normal
 Jantung : Normal CTR 75 %, Aorta normal,
Pinggang jantung normal
 Diafragma: normal, tenting diafragma (-)
 Sudut costoprenikus kanan dan kiri tajam.
 Kesan Foto thorak : Kardiomegali

15
 Resume
• Penurunan kesadaran 2 jam SMRS • Lab : Hb 9,1; Leukosit 53,100; Ur 74; Cr 3,72,
CCT 14,02
• BAK berkurang sejak 1 hari yang lallu.
BAK keruh dan putih kental saat di RS. • Foto toraks : cardiomegaly
• Demam seka 3 hari SMRS. Batuk (-). • EKG : sinus takikardia, LAD, iskemik septal
• Nafsu makan kurang, muntah ada sejak 1
hari SMRS.
• Pasien banyak beraktivitas di tempat
tidur,karena riwayat trauma tulang
belakang.
• BAB tidak ada keluhan dan masih bisa
terkontrol.
• Hipertensi 5 tahun. DM tidak ada

16
 Kebutuhan Diet
Wanita, umur = 72 th, BB : 65 kg TB: 160 cm IMT: 25,3 kg/m2
BBI = 90% x (TB-100) x 1 kg = 58,5 kg.
Berdasarkan rumus Broca
Kebutuhan basal wanita = 58,5 x 25 kalori = 58,5 x 25 kkal = 1462,5 kkal
Koreksi :
Aktivitas = + 10% = + 146 kkal
Usia = -20% = + 293 kkal
Stress metabolic = + 20 % = + 293 kkal

Koreksi = 1462,5 kkal + 146 kkal – 293 kkal + 293 kkal = 1609 kkal
Karbohidrat 60 % = 965 kkal = 241 gr
Protein 0,8 gr / kg BB = 208 kkal = 52 gr
Lemak 20 % = 436 kkal = 48 gr

17
Daftar Masalah :

1. Penurunan kesaran ec sepsis

2. ISK
3. CAP
4. AKI stage 3 dd akut on CKD
5. Geriatri problem

18
19
 1. Penurunan kesadaran
Atas Dasar
Anamnesis
 Penuruna kesadran sejak 2 jam SMRS
 BAK putih kental, jumlah berkurang
 Demam 3 hari

Pemeriksaan fisik
 Kes : apatis, TD : 70/50mm Hg, HR :115 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 37,9 C, SpO2 98-
99%
 Conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+), paru : rhonki kasar 1/3 bawah paru
kanan

Lab : anemia, leukositosis, Ur 74, Cr 3,72

EKG : sinus ritme HR 115 kali / menit, LAD, iskemil septal

Dipikirkan sebagai Penurunan kesadaran ec sepsis dengan kemungkinan penyebab

1. Urosepsis
2. CAP

20
Rencana Diagnostik Monitoring :
• Urinalisa - pantau ketat tanda-tanda vital
• X ray thorax - pantau SpO2
• Procalcitonin - Awasi tanda-tanda overload
- Balance cairan
Terapi Non Farmakologi
•Tirah baring Edukasi :
•O2 2-4 L/menit Nasal kanul - Menjelaskan tentang penyakit pasien
•Diet ginjal sonde 6x 200 cc 1600 kkal/hari - Menjelaskan kemungkinan penyebab
•Karbohidrat = 241 g penurunan kesadran pada pasien ini
•Protein = 52 g - Menjelaskan rencana pemeriksaan
•Lemak = 48 g selanjutnya terhadap pasien ini
• Balance cairan - Menjelaskan diet yang dibutuhkan
berupa pembatasan intake cairan,
Farmakologi diet rendah potassium, dan
- IVFD NaCl 0,9% guyur 1000 cc atau sampai pembatasan protein
volume intravena cukup
- IV. Cefepim 1 g/8jam

21
PSI SCORE
 2. ISK
Atas Dasar
Anamnesis
 BAK keruh, BAK putih kental
 Demam sejak 3 hari

Pemeriksaan fisik
 Kes : apatis, TD : 70/50mm Hg, HR :115 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 37,9 C, SpO2 98-
99%
 Conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+), paru : rhonki kasar 1/3 bawah paru
kanan

Lab : anemia, leukositosis, Ur 74, Cr 3,72

Dipikirkan sebagai ISK

26
Rencana Diagnostik Monitoring :
• Urinalisa - Balance cairan
• BNO
• USG urologi Edukasi :
• Menjelaskan kepada pasien agar
Terapi Non Farmakologi menjaga higien tubuh dan organ
•Tirah baring urogenital
•O2 2-4 L/menit Nasal kanul
•Diet ginjal sonde 6x 200 cc 1600 • Hindari pemakaian kateter bila tidak
kkal/hari terlalu diperlukan
•Karbohidrat = 241 g • Bila harus menggunakan kateter, ganti
•Protein = 52 g kateter setiap seminggu sekali.
•Lemak = 48 g • Minum obat teratur
• Balance cairan
• Menjelaskan mengenai penyakit
Farmakologi pasien dan kemungkinan berulang
- Bicnat 3x500 mg

27
28
 3. Pneumonia (CAP)
Atas Dasar
Anamnesis
 Demam 3 hari
 Pasien banyak beraktivitas di tempat tidur
 Pasien baru beberapa jam di RS sebelumnya

Pemeriksaan fisik
 Kes : apatis, TD : 70/50mm Hg, HR :115 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 37,9 C, SpO2 98-
99%
 Paru : rhonki di 1/3 bawah paru kanan
Lab : leukositosis 53,100

Dipikirkan sebagai CAP dipikirkan pula kemungkinan lain berupa infeksi paru spesifik

32
Rencana Diagnostik
• X ray thorax
• Kultur sputum dan sensitivitas
Terapi Non Farmakologi
•Tirah baring
•O2 2-4 L/menit Nasal kanul
•Diet sonde 6x 200 cc 1600
kkal/hari
Farmakologi
-IV. Cefepim 1 g/8jam
- n asetil sitein 3x200 mg
Monitoring :
- Kinis
- DR (leukosit)
Edukasi :
- Menjelaskan tentang penyakit pasien
- Menjelaskan kemungkinan penyebab
infeksi paru pada pasien ini
- Menjelaskan rencana pemeriksaan
selanjutnya terhadap pasien ini
- Menjelaskan rencana terapi antibiotic
terhadap pasien ini.
33
3. AKI stage 3 dd akut on CKD
Atas Dasar
Anamnesis
 BAK berkurang, keruh, putih kental
 Pucat

Pemeriksaan fisik
 Kes : apatis, TD : 70/50mm Hg, HR :115 x/menit, RR :
20 x/menit, T : 37,9 C, SpO2 98-99%

Lab : Hb= 9,1 ur= 78 cr= 3,72 leukositosis= 53,100

Dipikirkan sebagai AKI stage 3.

Dipikirkan juga kemungkinan lain berupa akut on CKD

37
Rencana Diagnostik Monitoring :
• Urinalisa - Urin output
• X ray thorax - Ureum, kreatinin ulang
• Kultur sputum
Edukasi :
Terapi Non Farmakologi - Menjelaskan tentang penyakit pasien
•Tirah baring - Menjelaskan pada keluarga kondisi
•O2 2-4 L/menit Nasal kanul saat ini pasien membutuhkan asupan
•Diet ginjal sonde 6x 200 cc 1600 berupa pembatasan intake cairan, diet
kkal/hari rendah potassium, dan pembatasan
•Karbohidrat = 241 g protein
•Protein = 52 g
•Lemak = 48 g
• Balance cairan

Farmakologi
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

38
Sumber : KDIGO

41
PAPDI Edisi VI
ETIOLOGI CKD

43
 3. Geriatri problem
Atas Dasar
Anamnesis
 Nafsu makan kurang
 Pasien sering aktivtas di tempat tidur karena riwayat trauma tulang belakang
 Pasien masih bisa merangkak untuk meraih apa yang diinginkkan
 Demam 3 hari
 BAK berkurang, keruh, putih kental
 Pucat
 Penglihatan kabur

Pemeriksaan fisik
 Kes : apatis, TD : 70/50mm Hg, HR :115 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 37,9 C,
SpO2 98-99%
Lab : Hb= 9,1 leukositosis= 53,100 ur= 78 cr= 3,72

Dipikirkan sebagai Geriatri problem berupa

1. Inanisi
2. Infeksi
3. Instabilitas dan jatuh
4. Impairment of vision
44
Rencana Diagnostik Monitoring :
• ADL Barthel - Kinis
• MNA score - DR (leukosit)
• Urinalisa
• X ray thorax Edukasi :
• Kultur sputum - Menjelaskan kepada keluarga bahwa
• Konsul mata pasien membutuhkan perhatian dan
perwatan khusus dari keluarga
Terapi Non Farmakologi - Menjelaskan rencana pengobatan
•Tirah baring terhadap infeksi saluran kemih dan
•O2 2-4 L/menit Nasal kanul infeksi paru pada pasien
•Diet ginjal sonde 6x 200 cc 1600 - Menjelaskan kemungkinan penyebab
kkal/hari penurunan kesadran pada pasien ini
•Karbohidrat = 241 g - Menjelaskan rencana pemeriksaan
•Protein = 52 g selanjutnya terhadap pasien ini
•Lemak = 48 g - Menjelaskan diet yang dibutuhkan
• Balance cairan berupa pembatasan intake cairan, diet
rendah potassium, dan pembatasan
Farmakologi protein
- IVFD NaCl 0,9% guyur 1000 cc atau
sampai volume intravena cukup
- IV. Cefepim 1 g/8jam
- n asetil sitein 3x200 mg 45
 Geriatric
No Temuan klinis/lab Diagnosa Rencana Terapi
Giant
• Lemas -Malnutrisi -Diet makan lunak
• Nafsu makan kurang 1600 kkal
• Lingkar betis 25 cm -Nutrisi adekuat
• MNA Score = 15,5 (malnutrisi) -Latihan kekuatan otot,
1 Inanisi
bila pasien sudah
dalam kondisi
perbaikan

• BAK keruh dan putih kental - CAP -IVFD NaCl 0,9 % 20

• Demam - ISK tpm
• Batuk sesekali -IV. Cefepim 1 g/8 jam
• PF Paru : Bronkovesikuler (+/+), Ronkhi -Fluimucyl tab 3x200
basah kasar 1/3 bawah paru kanan mg
• L : 53,100
2 Infeksi
• N. Segmen : 92 R/diagnostik:
• PSI Score : 112 - Urinalisa
• CURB-65 : 2 - Kultur urin +STAB
- Sputum BTA SPS
- kultur Sputum +STAB
- LED
 Geriatric
No Temuan klinis/lab Diagnosa Rencana Terapi
Giant
• Sudah terbaring di tempat -Mobilisasi pasif per 2 jam ke
tidur dalam 3 tahun terakhir kanan dan kiri selama 15 menit
Instabilitas dan • Aktivitas banyak di tempat -Pencegahan ulkus decubitus
3
jatuh tidur
• Riwayat terjatuh dan nyeri
pinggang
• Pasien sudah sulit -Konsul THT
Impairment mendengar dan melihat • Katarak senilis -Konsul ahli mata
4
and vision dengan jelas dalam 5 matur
tahun terakhir
INANISI
49
• PSI score : 112
50
 2

2
1
1

1
0
1
Total 13

51
15,5
55
Terima kasih
57