LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Rabu Malam, 20 Juni 2018
Jam 16.00– 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. M. Darma Muda Setia, Sp.PD,.FINASIM
Third Call : dr. Andi Suryawan
Second Call Cardiology : dr. Cut Henna
Second Call Consultant : dr. M.Indra
Second Call PDP : dr. Fardiansyah
Second Call PDW : dr. Nasriah
Second Call ISO : dr. Intan Juwita
First Call PDP : dr. Irwandi
First Call PDW : dr. Rahmat
First Call ISO : dr. Hambali
First Call IGD : dr. Eko S, dr. Saddam,
dr. Zuldian
1
Identitas
 Nama Pasien : Tn. R
 Umur : 19 tahun
 Alamat : Kuta Baro Jeuram Nagan Raya
 No. RM : 1-17-53-82
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Bengkak seluruh tubuh sejak 6 hari

SMRS

2
 IGD RS ZA
- Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Umum Nagan Raya dengan
keluhan bengkak pada seluruh tubuh, bengkak terjadi secara perlahan
awalnya muncul pada daerah kelopak mata bawah, kemudian pada kedua
kaki dan perut terasa semakin membesar.
- Sebelumnya pasien juga ada mengeluhkan demam sejak 1 hari sebelum
tubuh pasien bengkak. Demam dirasakan naik turun yang disertai
menggigil.
- Pasien mengalami demam selama 4 hari di rumah kemudian hari ke 5
pasien dibawa ke rumah sakit umum nagan raya.
- Sebelum pasien dibawa ke rumah sakit pasein ada mengalami mual dan
muntah, muntah berisi makanan yang dimakan, frekuensi muntah dalam 1
hari 3-4 kali dengan volume ½ gelas air mineral. Riwayat muntah hitam
disangkal oleh pasien dan pasien mengeluhkna tidak selera makan.
- Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, badan terasa lemah dan terkadang
mengeluhkan sesak nafas dan terasa berat saat menarik nafas dan pasien
mengeluhkan batuk sekali-sekali.
- Selama 1 minggu ini pasien juga mengeluhkan BAK nya sedikit dan
berwarna kuning jernih dengan volume urine dalam 24 jam 250 cc.
- Bab tidak ada keluhan, riwayat Bab hitam tidak ada. 3
 Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Sakit Kuning (-), Asma (-)

Riwayat Pemakaian Obat:

- Ceftriaxone 2 gr/24 jam
- Pantoprazole 30 mg/24 jam
- ondansetron 4 mg/8 jam
- Metilprednisolon 20 mg
- Valsartan 1x40 mg
- Simvastatin 1x20 mg

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :Pasien merupakan seorang

mahasiswa.
4
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : E4V5M6
 TD : 110/70 mmHg
 FN : 88 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 20x/menit
 S : 37,1 0C
 BB : 60 kg
 TB : 168 cm
 IMT: 21,42 kg/m2 (normoweight)

5
 Pemeriksaan kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), kesan normal, turgor glabella kembali
lambat(-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Uban (-), tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : Edem periorbital (+/+), conjuctiva palpebra inferior pucat
(-), sklera ikterik (-), nodul (-)
Wajah Inspeksi : Edema Facial (+)
Kulit wajah Inspeksi : Kuning (-)
Telinga Inspeksi : Bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : Bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : Nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : Pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering (+)
Mulut & Inspeksi : Faring : Hiperemis (-), Tonsil T1 T1
lidah
GiGi Inspeksi : Gigi palsu (-), karies (-)
 Pemeriksaan leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
supraklavikula tidak teraba.
 Pemeriksaan thoraks depan
Tampak depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Stem fremitus Melemah ½ lap paru bawah Melemah ½ lap paru bawah
Perkusi Pekak pada ½ lap paru bawah Pekak pada ½ lap paru bawah
Auskultasi
Suara pernafasan Vesikuler menghilang ½ lap Vesikuler menghilang ½ lap
paru bawah paru bawah

Suara tambahan Tidak ada Tidak ada

 Pemeriksaan thoraks belakang
Tampak depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Stem fremitus Melemah ½ lap paru bawah Melemah ½ lap paru bawah
Perkusi Pekak pada ½ lap paru bawah Pekak pada ½ lap paru bawah
Auskultasi
Suara pernafasan Vesikuler menghilang ½ lap Vesikuler menghilang ½ lap
paru bawah paru bawah

Suara tambahan Tidak ada Tidak ada

 Pemeriksaan jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba di ICS 5,LMC sinistra.,thriil, heaving, lifiting,
tapping (-)
Perkusi Sulit dinilai
Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
 PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi Simetris, umbilicus menonjol(-),vena kolateral (-)

Palpasi Soepel, Undulasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),
ballotement (-),nyeri tekan ulu hati (-)
Perkusi Shifting dulnes (+)
Auskultasi Bising usus (+)
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ektremitas Inspeksi : Pitting edema : +/+
superior
Ektremitas Inspeksi : Pitting edema : +/+
inferior
 Pemeriksaan Laboratorium
20 juni 2018
Lab Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 18,7 14,0 – 17,0 g/dl
Ht 50 45-55 %
E 6,5 4,7 – 6,1 g/dl
L 14,6 4,5 – 10,5 103/mm3
T 174 150-450 103/mm3
MCV 77 80-100 Fl
MCH 29 27-31 Pg
MCHC 37 32-36 %
- Eosinofil 0 0-6 %
- Basofil 0 0-2 %
- Netrofil batang 0 2-6 %
- Netrofil segmen 77 50-70 %
- Limfosit 14 20-40 %
- Monosit 9 2-8 %
 Pemeriksaan Laboratorium
20 juni 2018
Lab Hasil Nilai Normal Satuan

Ureum 132 13 – 43 mg/dl

Kreatinin 1,62 0,67-1,17 mg/dl

Na 111 132 – 146 mmol/L

K 5,4 3,7-5,4 mmolL

Cl 98 98-106 mmolL
 Pemeriksaan Laboratorium
20 juni 2018
Lab Hasil Nilai Normal Satuan

HBsAg Negatif 13 – 43 mg/dl

Anti Dengue IgG Positif 0,67-1,17 mg/dl

Anti Dengue IgM Negatif 132 – 146 mmol/L

Albumin 1,45 3,7-5,4 mmolL

GDS 140 < 200 mg/dL

Cholesterol Total 415 < 200 mg/dL
HDL 21
LDL 313
Trigliserida 408 30- 200 mg/dL
Hasil bakar urine
Reduksi : -
Protein : +3
Bilirubin : -
Urobilinogen : -

16
FOTO THORAX
Kelayakan
Identitas (+)
Marker (+)
simetris
Inspirasi cukup
Trakea : ditengah
Soft tissue : Swelling (-), emfisema subcutis
(-)
Tulang : Fraktur (-), Sela iga kesan normal
Paru : infiltrat (-)
Jantung : sulit dinilai
Diafragma sulit dinilai
Sudut costophrenikus kanan dan kiri
tumpul
Kesan Foto thorak : Effusi pleura bilateral

17
Kebutuhan Diet
• Laki-laki, umur = 19 th, BB : 60 kg TB: 165 cm IMT:
19,53kg/m2
• Rumus Harris Benedict
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66,5 + (13.8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66,5 + (13,8 x 60) + (5 x 165) – (6,8 x 19)
= 1.590
TEE = 1.590 x 1,3 = 2.067 kkal
Pemberian Diet
Karbohidrat (60%) = 1.240 gr
Protein (20%) = 413 gr
Lemak (20%) = 413 gr
18
 Ringkasan
- Laki-laki 19 tahun datang dengan keluhan bengkak pada seluruh tubuh, bengkak terjadi
secara perlahan-lahan yang awalnya muncul pada daerah kelopak mata bawah,
kemudian kedua kaki dan perut terasa semakin membesar . Awalnya pasien
mengeluhkan demam sejak 1 hari sebelum tubuh pasien bengkak. Demam dirasakan
naik turun yang disertai mengigil dan ada mengalami mual muntah, muntah berisi
makanan yang dimakan, frekuensi muntah dalam 1 hari 3-4 kali dengan volume ½ gelas
air mineral dan pasien mengeluhkan tidak selera makan.Pasien juga merasa sakit kepala,
badan terasa lemah dan terkadang mengeluhkan sesak nafas dan terasa berat saat
menarik nafas dan pasien mengeluhkan batuk sekali-sekali. Selama 1 minggu ini pasien
juga mengeluhkan BAK nya sedikit dan berwarna kuning jernih dengan volume urine
dalam 24 jam 250 cc.

• Vital sign : compos mentis, TD 110/70 mmHg, FN 88X/I, RR 20x/I, Suhu 37 derajat.
 PF : Wajah : Mata : Edema pada palpera inferior (+/+)
 Thorax : - Stem Fremitus melemah pada ½ bawah kedua lapangan paru
- pekak pada ½ bawah kedua lapangan paru
- Vesikuler menghilang pada ½ bawah kedua lapangan paru
Abdomen : Shifting Dullnes (+)
 Eksterimitas : Pitting edema pada kedua tungkai (+/+)
• Laboratorium :Polisitemia, Leukositosis, hipoalbuminemia, proteinuria, Hiperlipidemia.
19
 Daftar Masalah :

1. Sindrom Nefrotik
2. Polisitemia Sekunder
3. Effusi Pleura Bilateral
4. AKI Stage I Renal
5. Hiponatremia

20
PENGKAJIAN

21
 1. Sindrom Nefrotik
Atas dasar
 Bengkak pada seluruh tubuh sejak 6 hari SMRS, bengkak terjadi secara perlahan
lahan berawal dari bengkak pada kedua kelopak mata, kemudian bengkak pada ke
dua tungkai dan perut terasa semakin membesar.
 Jumlah BAK berkurang
 VS: Kesadaran : Compos Mentis, TD : 110/70 mmHg, FN : 88 x/menit, reguler, isi
cukup, RR : 20 x/menit , S : 37°C
 Pemeriksaan fisik menunjukkan
 Wajah : Mata : Edema pada palpera inferior (+/+)
 Abdomen : Shifting Dullnes (+)
 Eksterimitas : Edema pada ke dua tungkai
 Laboratorium : Proteinuria + 3, Hipoalbuminemia, Hiperkolesterolemia

 Dipikirkan suatu Sindrom Nefrotik yang disebabkan oleh

• 1/ Glumerolonefritis
• 2/ IgA nefropati
• 3/Amiloidosis
22
 Rencana Diagnostik : Protein Esbach, USG Urologi, Biopsi Ginjal
Terapi
Non Farmakologi
• Bed Rest
• Diet ginjal 2.067kkal
• (1240 g karbohidrat ,55,2 g lemak)
rendah garam 3g/hari
pembatasan protein 0,8-
1,0g/kgBB/hari : 60 g/hari
• Three way
Farmakalogi
• IV. Furosemid 20 mg/ 8 jam
• Valsartan 1x40 mg
• Simvastatin 1x20 mg
• Methylprednisolon 20mg-20mg-20mg
Monitor
Timbang berat badan /hari
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang penyakit pasien, dan rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan
- Membatasi asupan garam dan protein
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
agar membatasi asupan cairan ( -1500 cc/hari)
- Menjelaskan bahwa pasien dengan SN
mengalami remisi sebesar 76% dan
sebagiannya lagi memerlukan hemodialisis
- Diperlukan kepatuhan pasien dalam menjalani
terapi termasuk minum obat dan kontrol teratur
24
25
26
27
28
29
30
Am Fam Physician. 2016;93(6):479-485

31
Am Fam Physician. 2016;93(6):479-485
32
PAPDI 2017 edisi 6, hal 2086

33
34
 2. Polisitemia Sekunder  Pemeriksaan fisik menunjukkan
 Mata : konjuctiva palpebra pucat (-/-),
Atas Dasar sklera ikterik (-/-)
 Nyeri kepala sejak 6 hari yang lalu  Thorax : Vesikuler (+/+)
 Cor : BJ I > BJ II
 Pasien merasa lemah
 Abdomen : Shifting Dulnes (+)
 VS Kesadaran : CM  Extremitas atas & bawah : Pitting edema
 TD : 110/70 mmHg, (+/+)
 Laboratorium : Polisitemia, eritrositosis,
 FN : 88 x/menit, reguler, isi hemokonsentrasi
cukup,
 RR : 20 x/menit • Difikirkan suatu Polisitemia sekunder e.c
Secondary erytrocytosis, Local renal hypoxia,
 S : 37 °C Idiopathic erytrocytosis

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang penyakit pasien, dan
rencana pemeriksaan yang akan
dilakukan

35
• Rencana Terapi • Rencana Monitoring
• Diet ginjal 2.067kkal • DR Per 3 hari
(1240 g karbohidrat ,55,2
g lemak) rendah garam
3g/hari pembatasan
protein 0,8-
1,0g/kgBB/hari :
60g/hari

36
PAPDI Edisi VI
37
PAPDI Edisi VI
40
41
42
43
 3.Effusi pleura bilateral
Atas dasar
• Pasien mengeluhkan terkadang sesak nafas dan terasa berat saat menarik nafas.
• Pasien ada mengeluhkan batuk sekali – sekali.
VS: Kesadaran : Compos Mentis, TD : 110/70 mmHg, FN : 88 x/menit, reguler, isi cukup,
RR : 20 x/menit , S : 37°C
 Pemeriksaan fisik menunjukkan
 Thorax : - Stem Fremitus melemah pada ½ bawah kedua lapangan paru
- pekak pada ½ bawah kedua lapangan paru
- Vesikuler menghilang pada ½ bawah kedua lapangan paru
• Albumin: 1,45 g/dl
• Leukosit 14.600
 Dipikirkan suatu Efusi Pleura bilateral yang disebabkan oleh
• 1/Syndrom Nefrotik
• 2/ Hipoalbuminemia
• 3/ pleuropneumonia

44
• Terapi: • Planning Diagnostik
– Bed rest – Analisa, kultur, dan
- IV furosemid 20 mg/8 jam sitologi cairan pleura
- IV Ceftriaxone 2 gr / 24 jam

Foto Rontgen Thorax : Efusi

Pleura Bilateral Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang penyakit pasien,
dan rencana pemeriksaan yang
akan dilakukan
Tata laksana pneumonia
 4. AKI Stage I Renal
Atas Dasar :
• BAK berkurang, frekuensi 3-4 kali sehari, Volume urine dalam 24
jam kurang lebih 250 CC
• Lab: Creatinin 1,62 mg/dl; ureum 132 mg/dl; proteinuria +3

•BUN / Kreatinin : 13.5 ( renal )

 Rencana Diagnostik (-)

Terapi
Non Farmakologi
• Bed Rest
• Diet ginjal 2.067kkal
• (1240 g karbohidrat, 55,2 g lemak)
rendah garam 3g/hari
pembatasan protein 0,8-
1,0g/kgBB/hari : 60 g/hari
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang penyakit pasien, dan
rencana pemeriksaan yang akan
dilakukan.

Farmakalogi
•(-)
53
54
 5. Hiponatremia
Atas Dasar :
• Intake makan kurang, BAK berkurang, bengkak di seluruh tubuh
• Osmolaritas
= (2xNa) + (Kgd/18) + (Ur/2,14/2,8)
= (2x111) + (140/18) + (132/2,14/2,8)
= 251 mOsm/L

• Dipikirkan suatu Hiponatremia Hipoosmolar Hipervolemik

akibat dari sindrom nefrotik.
 Rencana Diagnostik : (-)

Terapi
Non Farmakologi
• Bed Rest Edukasi
• Diet ginjal 2.067kkal - Menjelaskan kepada keluarga tentang
• (1240 g karbohidrat ,55,2 g lemak) penyakit pasien, dan rencana
rendah garam 3g/hari pemeriksaan yang akan dilakukan.
pembatasan protein 0,8-
1,0g/kgBB/hari : 60 g/hari
• Three way

Farmakologi
• IV. Furosemid 20 mg/ 8 jam
58
Terima kasih

59
60
61
62