LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Rabu Malam, 11 Oktober 2017
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Azzaki Abubakar, Sp.PD-KGEH
Third Call : dr. Sylva Nazli
Second Call Cardiology : dr. Suheir Muzakkir
Second Call Consultant : dr. Nazaruddin
Second Call PDP : dr. Andrie Gunawan
Second Call PDW : dr. HarisYulius
Second Call ISO : dr. Arie Setiawan
First Call PDP : dr. Rizqi Aulia Oetama
First Call PDW : dr. Saddam Emir Pratama
First Call ISO : dr. Ishak Abdul GN
First Call IGD : dr. Zuldian, dr. Suprinardi, dr. Afrizal
1
Identitas
Tn. AH, 48 tahun
 Alamat : Pidie
 Pembiayaan : Jamkesmas
 Agama : Islam
 No RM : 1-14-58-39

Keluhan utama:
 Nyeri perut kanan atas sejak 6 hari
 7 hari SMRS
 Demam sejak 7 hari, demam naik  Pasien mengeluhkan mata kuning
turun dan turun dengan obat penurun sejak 5 hari
panas
 BAK seperti teh pekat disangkal
 Menggigil dan keringat pada malam
 BAB berwarna dempul disangkal
hari disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal
 Riwayat batuk dan sesak nafas
disangkal  Riwayat diare berdarah dan
berlendir 1 bulan yang lalu
 Nyeri seluruh sendi dikeluhkan oleh
pasien  Pasien dirawat di RSUD Tgk. Chik
DiTiro Sigli selama 5 hari dan
 Nyeri perut kanan atas sejak 6 hari
didiagnosa dengan abses hepar dan
yang lalu. Nyeri dirasakan terus
obs. jaundice
menerus terutama bila pasien
bergerak. Nyeri berkurang selama 2  RPO: Cebactam, metronidazole,
hari ini setelah mendapatkan sistenol, curcuma
pengobatan di RS.
 Mual dan muntah dikeluhkan oleh
pasien
 Penurunan nafsu makan ada
 Penurunan BB ± 5 kg dalam 1 bulan
ini
 IGD RSUZA ( 13 Oktober 2017 )

 Nyeri perut kanan atas, nyeri bertambah berat bila pasien

bergerak
 Demam dikeluhkan oleh pasien. Demam turun dengan obat
penurun panas. Saat ini pasien tidak demam
 Kedua mata kuning dikeluhkan oleh pasien
 Pasien mengeluhkan lemas dan nyeri di seluruh sendi
 Penurunan nafsu makan dan BB dikeluhkan oleh pasien
 Riwayat penyakit dahulu
Asma (-) alergi obat (-) jantung (-) kuning (-) ginjal (-) darah
tinggi (-)

 Riwayat penyakit keluarga

Ht (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) alergi obat (-)

 Riwayat sosial ekonomi

Riwayat minum obat lama (-)
Status: menikah, pembiayaan BPJS, pekerjaan buruh bangunan

 Riwayat pengobatan : Cebactam, metronidazole, curcuma,

sistenol
Pemeriksaan fisik
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD 130/80 mmHg
 FN: 78 x/menit, reguler isi cukup.
 RR: 20 x/menit, teratur.
 S: 36,8 °C
 VAS: 3-4

 BB: 60 kg
 TB: 170 cm
 IMT 20,76 ( normoweight)
 Rambut : Hitam disertai uban, tidak mudah dicabut
 Mata: konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (+/+)
 Mulut: tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
 Leher JVP 5-2 cm H2O, tiroid tidak membesar
 KGB: Preaurikula, oksipital, aurikula posterior, tonsilar, submental, submandibula,
colli anterior, colli posterior, supraklavikula, aksila tidak teraba
 Dada : simetris, skar (-), spider nevi (-)
 Jantung: I-II normal, murmur (-) gallop (-)
 Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan menurun pada 1/3 bawah paru kanan
dibandingkan lapangan paru kiri
Perkusi : Redup pada di 1/3 bawah paru kanan
Auskultasi : Vesikuler menurun di 1/3 bawah paru kanan, ronki dan wheezing (-)

 Abdomen: kolateral vein (-), soepel, hepar teraba 3 cm BAC, 4 cm BPX dengan
permukaan rata, tepi tajam, fluktuatif (+), NT (+) di regio hipokondrium kanan,
lien dan ren tidak teraba, shifting dullness (-), peristaltik (+) dalam batas normal
 Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, palmar eritem (-/-), flapping tremor (-)
Pemeriksaan Laboratorium
11 / 10 /17 (IGD) Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 13,5 12-15 g/dl
Hematokrit 39 37-47 %
Leukosit 21,6 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 285 150-450 103/mm3
Diftell 0/0/1/84/10/5
Eritrosit 4,8 4,2-5,4 106/mm3
MCH 28 27-31 Pg
MCV 81 80-100 fL
MCHC 36 32-36 %
HbsAg Negatif Negatif
 Pemeriksaan Laboratorium
11/10/2017 Nilai Normal Satuan
(IGD)
Albumin 2,70 3,5-5,2 g/dl
SGOT 38 <31 U/L
SGPT 45 <34 U/L
Ureum 43 13-43 mg/dl
Creatinin 0,74 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 134 132-146 mmol/L
Kalium 3,7 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 96 98-106 mmol/L
 Pemeriksaan Laboratorium
13/10/2017 Nilai Normal Satuan
(AQSA 2)
Bilirubin Total 4,85 0,3 - 1,2 mg/dl
Bilirubin Direk 4,67 < 0,52 mg/dl
Bilirubin Indirek 0,18 mg/dl
Alkali Phosfatase 467 53 - 128 U/L
Foto Thorax PA ( 11 Oktober 2017) di RSUDZA
 Kelayakan
 Identitas (+)
 Marker (+)
 Kesimetrisan tidak simetris
 Inspirasi cukup
 Ekspose cukup
 Trakea : ditengah
 Soft tissue : Swelling (-), emfisema subcutis
(-)
 Tulang : Fraktur (-), Sela iga kesan normal
 Paru : fibrosis (-), infiltrat (-)
 Jantung : CTR < 50%
 Diafragma Dome diafragma (-)
 Sudut costophrenikus kanan tumpul, sudut
costophrenicus kiri tajam
 Kesan Foto thorak : Efusi pleura dextra
USG Abdomen di RSU Tgk Chik DiTiro
Sigli ( 9 Oktober 2017)

Kesan: Abses Hepar

USG Abdomen di RSUZA
( 13 Oktober 2017)

Kesan: Abses Hepar

RESUME
Laki-laki, 48 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 6 hari
yang lalu, nyeri memberat bila pasien bergerak. Demam naik turun sejak 7
hari yang lalu. Menggigil dan nyeri seluruh sendi (+), penurunan nafsu
makan dan BB (+). Kedua mata kuning sejak 5 hari yang lalu. Riw. sakit
kuning disangkal. BAK dan BAB normal. Riwayat diare berdarah dan
berlendir 1 bulan yang lalu
PF : Sklera ikterik (+/+), Thorax : perkusi redup, SF menurun serta
vesikuler menurun di 1/3 bawah paru kanan, Abdomen : hepatomegali (+),
nyeri tekan (+)
Laboratorium : leukositosis, peningkatan neutrofil segmen,
hipoalbuminemia, hiperbilirubinemia, peningkatan alkali phosfatase
Foto thorax : Efusi Pleura Dextra
USG abdomen : Abses hepar
 Daftar masalah

1. Abses hepar
2. Efusi pleura dextra
3. Hipoalbuminemia
ABSES HEPAR
Atas dasar :
 Nyeri di perut kanan atas sejak 6 hari yang lalu dan memberat bila
pasien bergerak. Demam sejak 7 hari yang lalu dan turun dengan
obat penurun panas. Menggigil dan nyeri seluruh sendi (+),
penurunan nafsu makan dan BB (+). Kedua mata kuning sejak 5
hari yang lalu. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat diare
berdarah dan berlendir 1 bulan yang lalu
 Pemeriksaan fisik : sklera ikterik (+/+), hepatomegali (+)
 Laboratorium : leukosit serum : 21.600/mm3, netrofil segmen
84%, hiperbilirubinemia, peningkatan alkali phosfatase
Mechanism of jaundice
Jaundice in a case of amoebic liver abscess may be due to hepatocellular dysfunction or
intrahepatic biliary obstruction.20
An enlarging amoebic abscess may compress upon or distort a large hepatic duct and
produce obstructive jaundice. Cases of this nature, proved at abdominal exploration or
post-mortem, have been reported.21-23 Hence there is no doubt that such a mechanism
exists. However, such a phenomenon can be responsible for jaundice in only (a small
proportion of cases of amoebic liver abscess. Compression of the common bile duct or
involvement of the gall bladder as in our case, may be responsible in a few cases. An
inferior surface amoebic abscess is more likely to be associated with such a
complication.
On analysis of the results of liver function tests in amoebic abscess, it has been found
by many workers, that the most frequent abnormal finding is elevation of serum alkaline
phosphatase.24 In a large number of these cases, elevation of serum alkaline
phosphatase was not accompanied by corresponding degree of jaundice. Such a
disparity in the liver function tests can be explained by obstruction to portions of
intrahepatic biliary system, without diffuse hepatocellular damage. According to
Salako,12 the situation is comparable to that produced by ligation of portions of
intrahepatic biliary system in experimental animals.25,26 In these animals serum alkaline
phosphatase was found to be elevated without corresponding elevation of serum
bilirubin. While conjugated bilirubin is readily excreted by kidney and cleared from the
blood, serum alkaline phosphatase accumulates in the blood and produces this disparity.
Brem,27 Virant vatti,28 Kini and Imbichi24 and Haider et al29 als feel that intrahepatic biliary
obstruction is the bas of deranged liver function in patients of amoebic liver abscess.
 TERAPI
• Non Farmakologi
Tirah baring

• Farmakologik
Drip Metronidazole 750mg /8jam
Drip Levofloxacin 750mg /24jam
Sistenol tab 3x1
Curcuma tab 3x1

• Rencana Drainase abses per kutan

EFFUSI PLEURA DEXTRA
Atas dasar
 Pasien dengan abses hepar, saat ini tidak ada sesak nafas, dapat tidur
terlentang maupun miring kanan-kiri tanpa sesak nafas.
 PF : suara vesikuler menurun di 1/3 bawah lapangan paru kanan, SF
menurun di 1/3 bawah lapangan paru kanan, perkusi redup di 1/3
bawah lapangan paru kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Foto thorax : efusi pleura dextra
 Dipikirkan suatu efusi pleura ec dd/ 1. pleuritis parasit
2. Pleuropneumonia
3. TB paru
EFFUSI PLEURA DEXTRA
Terapi :(-)

R/ Pemeriksaan diagnostik:
• Analisa, sitologi dan kultur cairan pleura
• USG Thoraks

R/ Edukasi :
• Memberi penjelasan tentang keadaan pasien saat ini
• Menjelaskan kepada pasien rencana pemeriksaan yang akan
dilakukan selanjutnya
• Menjelaskan pada pasien dan keluarga, komplikasi-komplikasi yang
dapat dialami, seperti gagal nafas, efusi berulang
Pendekatan Diagnostik efusi pleura unilateral
 Hipoalbuminemia
Atas dasar :
 Terdiagnosis dengan abses hepar, nafsu makan berkurang
 Pemeriksaan fisik : asites (-), udem tungkai (-/-)
 Lab : hipoalbuminemia (albumin 2,7 mg/dl)
Terima Kasih