Case Report

Pyogenic Abscess Hepar

Rima khairunnisa Jamal
1610029030

Clinical advisor: dr.Sinta Murti, Sp.PD, KGEH

BAB 1 PENDAHULUAN
 infeksi pada
Abses Hepar
hepar

bakteri, parasit,
jamur

pus yang terdiri dari

jaringan hepar
nekrotik, sel-sel
inflamasi atau sel
darah didalam
parenkim hepar
 abses
abseshepar
hepar
amebik
Abses(AHA)
pyognik (AHP) abses hepar
Hepar amebik (AHA)
AHA merupakan salah satu
dikenal juga sebagai hepatic
abses hepar
komplikasi amebiasis
abscess, bacterial liver abscess,
piogenik
ekstraintestinal yang (AHP)
paling sering
bacterial abscess of the liver,
dijumpai di daerah tropik/subtropik,
bacterial hepatic abscess
termasuk Indonesia.
 sanitasi
Meningkatnya arus yang jelek,
Di negara yang sedang
urbanisasi berkembang
status ekonomi yang
menyebabkan
Prevalensi
abses bertambahnya
hepar amuba lebih sering
rendah
kasus serta gizi
abses
didapatkan
heparsecara endemik
di daerah yang buruk
perkotaan.
dibandingkan dengan abses hepar
piogenik.
BAB 2 LAPORAN KASUS
Identitas
O Nama : Tn. LH
O Umur : 45 tahun
O Jenis Kelamin : Laki - laki
O Alamat : Jl. Damai RT 22
O Agama : Islam
O Status : Menikah
O Pendidikan : SD
O Pekerjaan : swasta
 25 januari 2017
RPS
Nyeri perut kanan atas
Seperti ditusuk tusuk
10 Hari SMRS Terus - terusan
Tembus sampai
kebelakang
Demam hilang timbul
Menggigil
5 hari SMRS
Mual, muntah, nafsu
makan berkurang

25 januari Ruang IGD

2017 pukul
20.02 WITA
 Mengkonsumsi rokok
29 tahun yang
lalu 1 hari 1 bungkus

Sering mengkonsumsi
20 tahun yang
alkohol
lalu Berhenti sejak 5 tahun
RPD yg lalu

Operasi usus buntu

6 tahun yang lalu

drainase abses operatif

1 tahun yang lalu
 Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 26 Januari
2017
Kesadaran Composmentis,
E4V5M6
Keadaan Umum Sakit sedang
BB 55 kg
TB 165 cm
IMT 19,83 kg/m2 (normal)
Tanda Vital
Tekanan Darah 100/60 mmHg (lengan kanan,
berbaring)
Nadi 102x/menit regular, kuat
angkat

RR 20x/menit
Temp 38,20C (axila)
Head and neck
Eye Anemis (-|-) Ikterik (+|+)
Lymph node (N)
Neck

Thorax
Pulmo Cor
normal normal

Ekstremitas
Abdomen Superi Inferior
or
Palpasi Nyeri tekan pada regio Normal normal
hipochondrium kanan (+),
Perkusi hepatomegali (+)
Nyeri ketok pada regio
hipochondrium kanan,
redup pada kuadran kanan
atas,
O Pemeriksaan Penunjang (25 Januari 2017)
Darah Lengkap
Leukosit : 19.450 ()
HB : 13,2 ()
Hct : 38,9 % ()
PLT : 241.000
Natrium : 131 ()
Kalium : 3,8
Chlorida : 97 ()
GDS : 131
Ureum : 30,7
Creatinin: 0.6 ()
Albumin : 3.3 ()
SGOT : 18
SGPT : 21
 Urinalisa
Berat jenis : 1020 Bilirubin : +
Keton :- Urobilinogen : ++
Nitrit :- Sel epitel : +
Leukosit : - Leukosit : 1 -2
Hemoglobin darah : - Eritrosit : 0-1
Warna : kuning Silinder : -
Kejernihan : jernih Kristal : -
pH : 5,0 Bakteri : -
Protein : - Jamur :-
Glukosa : - Lain lain :-
 Kimia Klinik Imunoserologi hemostasi
GDS : 75 HbsAg :Non s
Alkali phospatase: reaktif PT : 15,4
147 Ab HIV : Non ()
Gamma GT : 58 reaktif INR : 1,30
Bilirubin total :
3,4 ()
Bilirubin Direct :
2,6 ()
Bilirubin inderect
: 0,8 ()
Diagnosis Kerja IGD
O Susp. Sirosis hepar

Diagnosis
O Abses Hepar

Diagnosis Banding
O Hepatocellular Carcinoma

Tatalaksana IGD :
O IVFD RL 10 tpm
O MST 10 mg 2 x 1 tab
O Rencana usg abdomen dari ruangan
FOLLOW UP
Tanggal
Tanggal SS O
O A
A P
P
26
26 Nyeri
Nyeri perut
perut Composmentis
Composmentis febris
febris +
+ RL
RL 10
10 Tpm
Tpm
Januari
Januari hepatomeg
hepatomeg Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
kanan
kanan atas
atas GCS
GCS :: E4V5M6
E4V5M6
2017
2017 ali
ali 200
200
demam
demam TD
TD 110/70
110/70 RR:20
RR:20
Susp.abses
Susp.abses mg/12jam
mg/12jam
HR
HR :: 80
80 hepar
hepar PCT
PCT 500
500 mgmg
Temp:37,8
Temp:37,8 (K/p)
(K/p)
Diet
Diet bebas
bebas
Ikterik
Ikterik (+/+)
(+/+)
Rencana
Rencana
Nyeri
Nyeri tekan
tekan kanan
kanan Periksa:
Periksa:
atas
atas (+)
(+) USG
USG di
di
ruang
ruang
Hepatomegali
Hepatomegali (+)
(+)
endoscopy
endoscopy
27
27 Nyeri
Nyeri perut
perut Periksa
Composmentis USG AbsesAbses hepar
hepar Terapi
Terapi lanjut
lanjut
Januari
Januari abdomen di pyogenic
pyogenic +Plan :
kanan
kanan atas
atas GCS : E4V5M6
2017
2017 endoscopy metronidazole
Drainage
TD :110/60mmHg
Hasil : Abses Hepar 3drain
x 500dengan
mg
N : 80 Pus
Nacl tiapdikirim
pagi
Dilakukan
RR : 21x Temp : untuk
parasintesis pemeriksaan
36,90C
Hasil : Pus kultur
Ikterik (+/+)
hemoragik berbau Plan :
USG ABDOMEN
USG ABDOMEN
Tangga S O A P
l
28 Nyeri Composmentis febris + SP :
Januari hepatomeg Vascon 0,15
perut GCS : E4V5M6
2017 ali kecepatan 6,2
kanan T : 90/50 mmHg
N : 88 x/menit Susp.abses IV:
atas hepar RL 10 tpm
P : 20x/menit
S : 380C meropenem 3
x 1 gr
Ikterik (+/+)
Metronidazole
Nyeri tekan kanan 3 x 500mg
atas (+) Ekstra
ketorolac 1
Hepatomegali (+)
ampul
Spull NacL 50 cc,
Diet : NKTP
keluar pus merah
Kultur pus
kental 60 cc
abses
Flush 150 cc
tiap pagi
 Tanggal S O A P
31 januari Nyeri Composment Abses Vascon 0,05 tab
4 Nyeri Composmen Abses Metronidazole
2017 perut hepar mcg/kgbb/menit
Februari perut is hepar 3 x 500 mg
kanan tis
2017 kanan pyoge
pyogeni boleh di stop
Ketorolac jika
1 ampul
atas GCS :
atas GCS : c nic tensi >90
k/p
berkuran E4V5M6 IV: 3 x 500 mg k/p
E4V5M6 Pct
g T: RL 10 tpm
T:
100/60mmH Rencana
meropenem USG3 x 1
110/70mmH
g abdomen
gr di
g
N : 80 Metronidazole
N : 82 endoskopi hari 3 x
x/menit 500mg
x/menit senin
P : 22 Ketorolac 1 ampul
P:
x/menit k/p
20x/menit
S : 36,800C Diet : NKTP
S : 36,9 C
Kultur pus abses
Ikterik (+/+)
Flushing drain tiap
Ikterik (+/+)
Nyeri tekan pagi dengan nacl
Nyeri tekan 0,9%
kanan atas
USG ABDOMEN
Tanggal S O A P
Nyeri T : 100/60 Abses Boleh pulang
6 perut mmHg Hepar Clindamisin
Februari kanan N : 80 x/menit pyogen 2 x 300mg
2017 atas P : 22 x/menit ic
Kontrol di
berkuran S : 36,80C poli hari
g anemis (-) jumat
ikterus (+)
Hepatomegali

Hasil USG
Abdomen :
Abses hepar
diameter 5
cm
 RPS
Demam hilang timbul
7 Hari SMRS menggigil

Nyeri perut kanan atas

Seperti ditusuk tusuk
5 hari SMRS Terus terusan
Sesak napas hilang
timbul

21 Februari
2017 pukul Ruang IGD
04.53 WITA
 6 tahun yang
lalu Operasi usus buntu

RPD 1 tahun yang drainase abses

lalu
operatif

1 bulan SMRS Drainase abses

percutan
O Diagnosa : abses hepar

O Co Sp.PD :
Infus RL 1000cc/24 jam
Inj cefotaxime 1 gr/8 jam
PCT 3 x 500mg (K/p)
USG abdomen di ruang
endoskopi
Tangg S O A P
al
Nyeri TD : 120/70 Abses -Infus RL
22 perut mmHg Hepar 1000cc/24
Februarikanan N : 80 x/menit residif jam
2017 atas RR : 22 x/menit -inj.
S : 36,80C Ketorolac 1
ampul/12
anemis (-) jam
ikterus (+) -inj
Hepatomegali( cefotaxime 1
+) gr/8 jam
- PCT 3 x
500mg (K/p)
USG ABDOMEN
Tangg S O A P
al
Nyeri TD : 120/70 Abses -Infus RL
24 perut mmHg Hepar 1000cc/24
Februa kanan N : 80 x/menit residif jam
ri 2017 atas RR : 22 x/menit -inj.
S : 36,80C Ketorolac 1
ampul/12
anemis (-) jam
ikterus (+) -inj
Hepatomegali( cefotaxime 1
+) gr/8 jam
-inj
gentamicin
80 mg/12
jam
Tangg S O A P
al
Nyeri TD : 110/70 Abses Sp.PD :
25 perut mmHg Hepar - Terapi
Februa kanan N : 84 x/menit residif lanjut
ri 2017 atas RR : 20 x/menit Sp.BD :
S : 36,30C - Pro op
laparotomy
anemis (-) drainase
ikterus (+) abses
Hepatomegali(
+)
Tangg S O A P
al
-Sesak TD : 100/80 Abses Sp.PD:
28 napas mmHg Hepar - Terapi lanjut
Februa -Nyeri N : 90 x/menit residif (+drip
ri 2017 perut RR : 28 tramadol
kanan x/menit dalam RL
atas S : 36,80C 500cc 14
anemis (-) tpm)
ikterus (+) Sp.P :
Suara napas - Tunda
menurun +/-, tindakan
perkusi : operasi jika
redup+/- ada rencana
Hepatomegali op elektif
(+) - Rontgen
thorax
RONTGEN THORAX
Tanggal S O A P
-Sesak TD : 100/80 -Abses Sp.PD:
2 napas mmHg Hepar - Terapi lanjut
Maret -Nyeri N : 80 x/menit residif - Rencana
2017 perut RR : 27 drainase
-Efusi
kanan x/menit dengan
pleura
atas S : 36,90C dextra anastesi
lokal, join
Suara napas dengan
menurun +/-, BTKV untuk
perkusi : pasang WSD
redup+/- SP.BTKV :
anemis (-) -Pro
ikterus (+) pemasangan
Hepatomegali chest tube
(+)
Tanggal S O A P
-Sesak TD : 90/60 -Abses - Rencana CT
3 napas mmHg Hepar scan
Maret -Nyeri N : 81 x/menit residif abdomen 16
2017 perut RR : 26 slice non
-Efusi
kanan x/menit kontras
pleura
atas S : 36,8 C
0 - Cek DL/Ur/Cr
dextra
- Cefotaxime
Suara napas stop
menurun +/-, - Meropenem
perkusi : 1 gr/8 jam
redup+/- - Gentamisin
anemis (-) 80mg/12 jam
- Ketorolac 1
ikterus (+)
ampul/8 jam
Hepatomegali
- Tramadol
(+)
drip dlm RL
CT SCAN 16 SLICE
NON KONTRAS
O Hasil baca CT scan :
O Gambaran lesi hipodense di lobus
kanan hepar dan di daerah
suprahepatal kanan disertai
gambaran lesi densitas udara di
sekitarnya mengesankan tampak
adanya abses hepar
O Efusi pleura dextra
Tanggal S O A P
-Sesak TD : 110/70 -Abses Sp.PD:
6 napas mmHg Hepar - Terapi lanjut
Maret berkura N : 104 residif Sp.BTKV:
2017 ng x/menit post - Pertahankan
drainas
- Nyeri RR : 24 drain WSD
e abses
di WSD x/menit - Chest
S : 37,20C -Efusi fisioterapi
pleura - Rawat
Suara napas dextra luka/2 hari
menurun +/-, post - Rontgen
perkusi : chest
thorax
tube
redup+/-
Hepatom
anemis (-)
ikterus (+)
Hepatomegali
RONTGEN THORAX
Tanggal S O A P
-Sesak TD : 110/70 -Abses Sp.PD:
8 napas mmHg Hepar - Infus NaCl 10
Maret berkura N : 102 residif tpm
2017 ng x/menit post - Meropenem
drainas
- Nyeri RR : 22 1 gr/12 jam
e abses
di WSD x/menit - Gentamisin
S : 37,20C -Efusi 80mg/12
pleura jam
anemis (-) dextra - Ketorolac 1
ikterus (+) post ampul/12
Hepatomegali chest
jam
tube
(+) - Tramadol
drip 1x /12
jam
Sp.BTKV:
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA
Abses
Hepar
rongga patologis berisi jaringan
Abses yang timbul
nekrotik abses hepar
dalam jaringan
Heparakibat infeksi
hepar amebik (AHA)
amuba, bakteri,
parasit, atau jamur.
abses hepar
piogenik (AHP)
 Abses Hepar Abses hepar
ameibik pyogenik
Entamoeba E.coli,
hystolitica Microaerophilic
streptococci,
Anaerobic
streptococci,
Klebsiella
pneumonia,
Etiologi bacteroides,
fusobacterium,
Staphylococcus
aureus,
Staphylococcus
milleri, Candida
albicans,
Aspergillus,
Actinomyces,
Salmonella typhii,
dan fungal.
 Abses Hepar Abses hepar
ameibik pyogenik
Lebih sering ukurannya kecil
mengenai lobus dan multiple, dapat
Lokasi, bentuk
kanan hepar ditemukan pada
dan ukuran superoanterior kedua lobus namun
Abses lesi soliter dan lebih sering pada
besar, tetapi Lobus kanan
dapat pula
multiple dan
Riwayat
terjadi pada kedua Didominasi 0leh
berpergian
lobus. ke penyakit yang
daerah endemik mendasari
Faktor risiko misalnya,
appendisitis,
diverticulitis,
gangguan bilier, dll
 Gejala Klinis
Abses Hepar Ameibik
Demam intermitten ( 38-40 oC)
Nyeri perut kanan atas, kadang
nyeri epigastrium dan dapat
menjalar hingga bahu kanan dan
daerah skapula
Anoreksia
Nausea, Vomitus
Keringat malam
Berat badan menurun
Pembengkakan perut kanan atas
Ikterus
Buang air besar berdarah
Kadang ditemukan riwayat
diare
Abses hepar pyogenik
Demam yang sifatnya dapat
intermitten atau kontinyu yang
disertai menggigil
Nyeri spontan perut kanan atas
ditandai dengan jalan
membungkuk ke depan
Mual dan muntah
Keringat malam
Malaise dan kelelahan
Berat badan menurun
Anoreksia
 Pemeriksaan Penunjang
Abses hepar Amebik Abses hepar Pyogenic
biopsi hepar untuk Leukositosis
menemukan trofozoit anemia
amuba peningkatan laju endap
leukositosis, fosfatase darah
alkali meningkat peningkatan bilirubin,
anemia ringan sampai alkali fosfatase
sedang peningkatan enzim
kelainan faal hepar transaminase, serum
didapatkan ringan bilirubin, berkurangnya
sampai sedang konsentrasi albumin
serum dan waktu
 Pemeriksaan Penunjang
Abses hepar amebik Abses hepar pyogenik
Foto thoraks : Foto thorax :
Hemidiafragma kanan Hemidiafragma kanan
terangkat terangkat
Efusi pleura Efusi pleura
Foto polos abdomen : Kadang-kadang
Gambaran ileus didapatkan gas atau
Hepatomegali cairan pada subdiafragma
Gambaran udara bebas di kanan.
atas hepar. Foto polos abdomen :
Kelainan yang tidak
spesifik seperti
peninggian diafragma
 Pemeriksaan penunjang
Abses Hepar ameibik Abses Hepar Pyogenik

USG : USG :
Lesi soliter ukuran yang bervariasi
Hipoekoik homogen dengan multiple atau solitaire,
fine internal echo atau hallo bentuk bulat atau oval
hipoekoik dan posterior tepi regular kadang ireguler
enhancement dinding tipis/tebal
bentuk bulat atau oval Dapat berupa lesi anekoik,
batas tegas hiperekoik, hipoekoik,
Lokasi lebih sering di perifer fluid level atau debris,
(subscapular) internal septa dan posterior
acoustic enhacement
 Pemeriksaan penunjang
Abses Hepar Abses Hepar
ameibik Pyogenik
CT scan : CT scan :
massa soliter (85%) mikroabses berupa
besar lesi hipodens kecil-
Monolokular kecil
prakontras tampak
sebagai massa
hipodens berbatas
suram
 Penatalaksanaan
Abses Hepar ameibk Abses Hepar pyogenic
Antibiotik : Antibiotik:
- Metronidazole - Penisilin atau sefalosporin
- Dehydroemetine (DHE) -Metronidazole, klindamisin
- Chloroquin atau kloramfenikol
Aspirasi -Aminoglikosida
Drainase Perkutan -Ampicilin-sulbaktam atau
Drainase Bedah kombinasi klindamisin-
metronidazole,
aminoglikosida dan
siklosporin.
Drainase abses
Drainase bedah
 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Differential Manifestasi Klinis

Diagnosis
Hepatoma Merupakan tumor ganas hepar primer.
Anamnesis: demam, penurunan berat
badan, nyeri perut kanan atas, anoreksia,
malaise, benjolan perut kanan atas.
Pemeriksaaan fisik : hepatomegali,
berbenjol-benjol, stigmata penyakit hepar
kronik.
Laboratorium : peningkatan AFP, PIVKA II,
alkali fosatase
USG : lesi lokal/ difus di hepar
Kolesistiti Merupakan reaksi inflamasi kandung empedu
s akut akibat infeksi bakterial akut yang disertai keluhan
nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan panas
badan.
Anamnesis : nyeri epigastrium atau perut kanan
atas yang dapat menjalar ke daerah scapula
kanan, demam.
Pemeriksaan fisik : teraba massa kandung
empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritoitis
lokal, Murphy sign (+), ikterik biasanya
menunjukkan adanya batu di saluran empedu
ekstrahepatik.
Laboratorium: leukositosis
USG : penebalan dinding kandung empedu, sering
ditemukan pula sludge atau batu.
BAB 4 PEMBAHASAN
 Anamnesis
Fakta Teori
Nyeri perut kanan atas Demam yang sifatnya
sejak 10 hari SMRS dapat remitten, intermitten
demam kurang lebih 5 hari atau kontinyu yang disertai
SMRS disertai menggigil menggigil
lemas, pusing, mual, serta Nyeri spontan perut kanan
mengalami penurunan atas
nafsu makan Mual dan muntah
Berkeringat malam
Malaise dan kelelahan
Berat badan menurun
Berkurangnya nafsu
makan
 Pemeriksaan
Fakta
Fisik Teori
TD : 100/60 mmHg Demam >37,5 oC
T : 38,2oC Hepatomegali
Ikterik Nyeri tekan perut kanan
Nyeri tekan abdomen Ikterus, namun jarang
Teraba hepatomegali terjadi
Buang air besar berwarna
seperti kapur
Buang air kecil berwarna
gelap
Splenomegali pada AHP
yang telah menjadi kronik
 Pemeriksaan Penunjang

Fakta Teori
Leukosit : Leukositosis
19.450 LED
Alkali phospatase : 147 Bilirubin
Bilirubin total : 3,4 alkali fosfatase
Bilirubin Direct : 2,6 enzim transaminase
Bilirubin inderect : 0,8 serum bilirubin
PT : PT
15,4 Hipoalbumin
INR :
1,30
 Fakta Teori
USG : ditemukan adanya Pemeriksaan usg abdomen
lesi abses pada lobus kanan ditemukan adanya abses
dengan diameter > 5cm pada lobus hepar
Parasintesis : Pus hemoragik Kultur darah yang
berbau memperlihatkan bakterial
Hasil kultur pus : tidak penyebab menjadi standar
ditemukan adanya emas untuk menegakkan
pertumbuhan bakteri aerob diagnosis secara
dan jamur mikrobiologik.
 Penatalaksanaan
Fakta Teori

RL 10 tpm Terapi ini terdiri dari

Ciprofloxacin 200 antibiotik, drainase
mg/12jam abses yang adekuat
Metronidazole tab 3 x dan menghilangkan
500 mg penyakit dasar seperti
Meropenem 1 gr/8 jam sepsis yang berasal
Ketorolac 1 ampul k/p dari saluran cerna
Pct 3 x 500 mg k/p
Vascon 0,05
mcg/kgbb/menit
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN
 Kesimpulan
O Pasien Tn. LH, laki-laki, berusia 45 tahun,
datang dengan keluhan nyeri perut kanan
atas sejak
Secara umum, 10 penegakan
hari sebelumdiagnosis,
masuk rumahalur
sakit dan demam
penatalaksanaan sejak dengan
telah sesuai 5 hari literatur
SMRS.
Berdasarkan
yang ada. anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang yang dijelaskan
didalam teori didapatkan diagnosis pada
pasien ini adalah Abses hepar pyogenic.
Saran
O Sebaiknya dilakukan evaluasi
terhadap pengobatan dan
perkembangan penyakit pasien.
Terima Kasih