TUBERCULOSIS PARU

CURRICULUM VITAE
Nama : Agung Firmansyah Sumantri, dr, SpPD Lahir : Bandung, 20 September 1982 Riwayat Pendidikan : Th 2000 2007 S1/ Program Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Th 2008 2013 Program Dokter Spesialis I Penyakit Dalam FK Universitas Padjadjaran Riwayat Pekerjaan : Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung Dokter Peny. Dalam RS Muhammadiyah Bandung Dokter Peny. Dalam RS Amira Purwakarta Prakek di Klinik Jaya Abadi jl. Buah Batu 245, Bandung

LATAR BELAKANG

Urutan ke-4

WHO/HTM/TB/2009.420

DEFINISI
TB Paru adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain (Dep Kes, 2003).

How Are TB Germs Spread?

ETIOLOGI
Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut

pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA)

Obligat aerob, tumbuh lambat Cepat Mati oleh sinar matahari langsung Hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembab Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun

PATOGENESIS
Penyebaran TB Paru dari penderita terjadi melalui nuklei droplet infeksius yang keluar bersama batuk, bersin dan bicara dengan memproduksi percikan yang sangat kecil berisi kuman TB. Kuman ini melayang layang di udara yang dihirup oleh penderita lain. Faktor utama dalam perjalanan infeksi adalah kedekatan dan durasi kontak serta derajat infeksius penderita dimana semakin dekat seseorang berada dengan penderita, makin banyak kuman TB yang mungkin akan dihirupnya

Dari pemaparan hingga terjadinya infeksi 100.000

Droplet penderita TB paru Saat batuk, bersin atau berbicara

Sebagian kecil terdispersi di udara selama beberapa jam

3.000

Terhirup saluran pernapasan

Sebagian besar droplet terperangkap dan dikeluarkan kembali oleh silia sel-sel mukosa saluran pernapasan

Mencapai alveoli

300

Infeksi

Patofisiologis
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di Paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran linfe akan membawa kuma TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 4 - 6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberculin dari negatif menjadi positif.

Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui berbagai jalan, yaitu:

Percabangan bronkhus Sistem saluran limfe Aliran darah

Klasifikasi
Tuberculosis Primer Tuberculosis Post primer TB Paru BTA Positif TB Paru BTA Negatif
Tuberkulosis paru ( Koch pulmonal ) aktif. Tuberkulosis non aktif Tuberkulosis quiesent

Secara patologis

Pemeriksaan Dahak

Aktivitas Radiologi

Tuberculosis Minimal Moderateli advanced tuberculosis For advanced tuberculosis

Kategori O Kategori I Kategori II Kategori III

Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV

Secara Radiologis

Berdasarkan aspek kes masy

Berdasarkan Terapi WHO

KLASIFIKASI
Kategori I adalah kasus baru dengan sputum positif dan penderita dengan keadaan yang berat seperti meningitis, TB milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis massif atau bilateral, spondiolitis dengan gangguan neurologis, dan penderita dengan sputum negatif tetapi kelainan parunya luas, TB usus, TB saluran perkemihan, dan sebagainya. Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu ( tahap lanjutan ).

KLASIFIKASI
Kategori II adalah kasus kambuh atau gagal dengan sputum tetap positif. diberikan kepada : Penderita kambuh Penderita gagal terapi Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat

KLASIFIKASI
Kategori III adalah kasus sputum negatif tetapi kelainan parunya tidak luas dan kasus TB di luar paru selain yang disebut dalam kategori I. Kategori IV Kategori IV adalah tuberkulosis kronis. Prioritas pengobatan rendah karena kemungkinan keberhasilan rendah sekali.

Obat obat Anti Tuberculosis

INH Rifampisin Pyrazinamid Ethambutol Streptomicin

BERDASARKAN TIPE PENDERITA

Kasus baru Kambuh (relaps) Pindahan Kasus berobat setelah lalai

(default/drop out)

MANIFESTASI KLINIS
Diagnosa TB berdasarkan gejala/manifestasi klinis dibagi menjadi 3, diantaranya: 1. Gejala respiratorik meliputi: Batuk

Batuk darah
Sesak napas Nyeri dada

MANIFESTASI KLINIS
Diagnosa TB berdasarkan gejala/manifestasi klinis dibagi menjadi 3, diantaranya: 1. Gejala respiratorik meliputi: Batuk berdahak selama 2 -3 minggu atau lebih

Batuk darah
Sesak napas Nyeri dada

MANIFESTASI KLINIS
2. Gejala Sistemik a. Demam Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip demam influenza. b. Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise. 3. Gejala Tuberkulosis ekstra Paru Tergantung pada organ yang terkena, misalnya : Limfedanitis tuberkulosa. Meningitsis tuberkulosa, dan pleuritis tuberkulosa.

Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan sputum (S-P-S) Pemeriksaan tuberculin (test mantoux) Pemeriksaan Rontgen Thoraks Pemeriksaan Laboratorium

 Test tuberkulin (test mantoux).

Dengan menyuntikan 0,1 cc tuberkulin

secara intrakutan, hasil : Indurasi 0 5 mm : mantoux (-). Indurasi 6 9 mm : meragukan. Indurasi 10 15 mm : mantoux (+). Indurasi > 16 mm : mantoux (+) kuat.

Perjalanan Alamiah TB
Tanpa pengobatan : 30 % meninggal dalam 1 tahun 50 % meninggal dalam 5 tahun 25 % sembuh spontan 25 % kasus kronik Pengobatan adekuat : Sembuh pada hampir seluruh kasus Pengobatan tidak adekuat : Kasus kronik Resistensi

Pengobatan
Tujuan pengobatan : Menyembuhkan penderita TB Mencegah kematian akibat TB & komplikasinya Mencegah kekambuhan Menurunkan tingkat penularan Mencegah terjadinya resistensi obat

Pengobatan
PRINSIP PENGOBATAN : 1. OAT diberikan dalam bentuk kombinasi bbrp obat,dlm jumlah cukup dan dosis yang tepat sesuai kategori pengobatan. 2. Untuk menjamin kepatuhan pasien minum obat dilakukan pengawasan langsung (DOT=Directly Observed Treatment) oleh seorang PMO

Pengobatan
3. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap : a. Tahap Intensif b. Tahap Lanjutan 4. Panduan OAT yang digunakan di Indonesia a. Kategori 1 ( 2HRZE / 4H3R3 ) b. Kategori 2 ( 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3 ) c. OAT Sisipan ( HRZE ) d. Kategori Anak 2HRZ / 4HR

KATEGORI I (2HRZE/4H3R3) Penderita baru TB paru BTA positif Penderita baru TB paru BTA negatif Penderita baru TB ekstra paru berat Penderita HIV positif KATEGORI II (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) Penderita kambuh Penderita gagal pengobatan Penderita setelah lalai (after default)

KATEGORI III (2HRZ/4H3R3)

Penderita baru TB paru BTA negatif sakit ringan Penderita baru TB ekstra paru ringan

KATEGORI IV (2HRZ/4H3R3)
Penderita baru TB paru kronik & MDR-TB ( Pemeriksaan sputum BTA tetap positif setelah pengobatan ulang dengan pengawasan ketat ) Pengobatan dengan regimen khusus & bersifat individual dibawah pengawasan unit spesialistik.

Obat Anti Tuberkulosis

Isoniazid (H) Dosis harian Dosis 3 kali/minggu Rifampisin (R) Dosis harian Dosis 3 kali/minggu Pyrazinamide (Z) Dosis harian mg/kgBB Dosis 3 kali/minggu Ethambutol (E) Dosis harian Dosis 3 kali/minggu mg/kgBB Streptomisin (S) Dosis harian Dosis 3 kali/minggu 5 (2 6) mg/kgBB 10 (8 12) mg/kgBB 10 (8 12) mg/kgBB 10 (8 12) mg/kgBB

25 (20 30)
35 (30 35) mg/kgBB 15 (15 20) mg/kgBB 30 (20 35) 15 (12 18) mg/kgBB 15 (12 18) mg/kgBB

OBAT ANTI TUBERCULOSIS

1. 2. 3. 4. 5.

Isoniazid ( H ) Rifampicin ( R ) Bakteriosid Pyrazinamide ( P ) Streptomycin ( S ) Ethambutol ( E )Bakteriostatik

OAT disediakan dalam bentuk paket : a. OAT-KDT ( Kombinasi Dosis Tetap ) b. OAT-Kombipak

KDT mempunyai beberapa keuntungan

a. Dosis obat dpt disesuaikan dg BB menjamin efektivitas dan mengurangi ES b. Mencegah penggunaan obat tunggal menurunkan resiko resistensi obat. c. Jumlah obat yg ditelan jauh lbh sedikit pasien lbh patuh

PENGAWASAN MENELAN OBAT

A. Persyaratan PMO Dikenal,dipercaya dan disetujui oleh pasien dan petugas kesehatan , dan disegani serta dihormati pasien Tinggal dekat dengan pasien Bersedia membantu pasien dengan sukarela Bersedia dilatih dan mendapat penyuluhan bersama pasien

PENGAWASAN MENELAN OBAT

B. Tugas Seorang PMO Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan Mengingatkan pasien utk periksa dahak pd saat yg ditentukan Tugas PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban pasien mengambil obat di unit pelayanan kesehatan

PEMANTAUAN DAN HASIL PENGOBATAN TB

A. Pemantauan kemajuan pengobatan TB pada orang dewasa dilaksanakan dg pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis 2x (S-P)

B. Hasil Pengobatan Pasien TB a.Sembuh b.Pengobatan lengkap c.Meninggal d.Pindah e.Putus berobat ( Default ) f.Gagal

Tipe Pasien

Uraian

Px baru BTA Akhir tahap (+ ) kat. 1 intensif

Hasil BTA Neg Pos Neg Pos

Tindak Lanjut Tahap Lanjutan OAT Sisipan 1 bln tahap lanjutan SEMBUH GAGAL Kategori 2

Sebln sblm AP atau Akhir Pengobatan

Tipe Pasien

Uraian

Pasien baru BTA (-) Rontgen (+)

Akhir tahap intensif

Hasil Tindak Lanjut BTA Neg Tahap Lanjutan sp selesaiPengobat an Lengkap Pos Ganti kategori 2 dimulai dari awal

Tipe Pasien

Uraian

Hasil BTA Neg

Tindak Lanjut Tahap Lanjutan

Px BTA (+ ) Akhir tahap kat. 2 intensif

Pos

Sebln sblm AP atau Akhir Pengobatan

Neg Pos

OAT Sisipan 1 bln tahap lanjutan, rujuk uji kepekaan obat SEMBUH
KRONIK Rujuk ke Spesialis Paru

TATALAKSANA PASIEN YG BEROBAT TDK TERATUR

1. Putus obat < 1 bln lacak diskusikan lanjutkan Tx 2. Putus obat 1-2 bln lacak diskusikan Periksa dahak SPS, bila - neg lanjutkan Tx - pos pengobatan <5bln lanjutkan Tx pengobatan >5bln a. Kat. 1 mjd Kat 2 b. Kat. 2 dirujuk ke Spesialis Paru

3. Putus Obat > 2 bln (DEFAULT) -Periksa dahak SPS, bila : a. neg atau TB extra paru Tx dihentikan observasi parah periksa ulang SPS/Biakan b. positif salah satu maka :

- Kat. 1 mjd Kat 2 - Kat. 2 dirujuk ke Spesialis Paru

TABEL, TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN ULANG DAHAK

TIPE PENDERITA TBC URAIAN HASIL BTA Negatif Akhir tahap intensif Positif Penderita baru BTA positif dengan pengobatan kategori 1 Negatif keduanya Sebulan sesudah akhir pengobatan atau akhir pengobatan (AP) Positif Sembuh Gagal, ganti dengan OAT kategori 2 mulai dari awal Teruskan pengobatan dengan tahap lanjutan TINDAK LANJUT

Tahap lanjutan dimulai Dilanjutkan dengan OAT sisipan selama 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif, tahap lanjutan tetap diberikan.

Negatif

Akhir intensif Positif

Beri sisipan selama 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif, terus pengobatan tahap lanjutan. Jika ada fasilitas, rujuk untuk uji kepekaan obat.

Penderita baru BTA positif dengan pengobatan ulang kategori 2 Negatif keduanya Sembuh Belum ada pengobatan, disebut kasus kronik. Jika mungkin, rujuk kepada unit pelayanan spesialistik. Bila tidak mungkin. Beri INH seumur hidup.

Sebulan sesudah akhir pengobatan atau akhir pengobatan

Positif

Negatif Penderita BTA (-) & Ro (+) dengan pengobatan ketegori 3 (ringan) atau kategori 1 (berat) Akhir intensif Positif

Terus ke tahap lanjutan

Ganti dengan kategori 2 mulai dari awal

TABEL, PENGOBATAN PENDERITA TBC DENGAN KATEGORI 1 YANG BEROBAT TIDAK TERATUR
Lamanya pengobatan sebelumnya Lamanya pengobatan terputus Perlu tidaknya pemeriksaan dahak Hasil pemeriksaan dahak Dicatat kembali sebagai Tindakan pengobatan

< 2 minggu 2 8 minggu Kurang dari 1 bulan

Tidak Tidak

----Positif

--------------Pengobatan setelah default Pengobatan setelah default ------Pengobatan setelah default Pengobatan setelah default

Lanjutan kat - 1 Mulai lagi kat 1 dari awal Mulai lagi kat 1 dari awal Lanjutan kat - 1 Lanjutan kat - 1 Tambahkan 1 bulan sisipan Lanjutan kat - 1

< 8 minggu

Ya Negatif

< 2 minggu

Tidak

--Positif

2 8 minggu 1 2 bulan

Ya Negatif

Positif < 8 minggu Ya Negatif

Mulai lagi kat 1 dari awal

Lanjutan kat - 1

< 2 minggu

Tidak

--Positif

Lanjutan kat - 1 Tambahkan 1 bulan sisipan Lanjutan kat - 1

2 8 minggu 2 bulan

Ya Negatif

Positif < 8 minggu Ya Negatif

Mulai lagi kat 1 dari awal

Lanjutan kat - 1

TABEL, PENGOBATAN PENDERITA TBC DENGAN KATEGORI 2 YANG BEROBAT TIDAK TERATUR
Lamanya pengobatan sebelumnya Lamanya pengobatan terputus Perlu tidaknya pemeriksaan dahak Hasil pemeriksaan dahak Dicatat kembali sebagai Tindakan pengobatan

< 2 minggu 2 8 minggu Kurang dari 1 bulan

Tidak Tidak

----Positif

-----------

Lanjutan kat - 1 Mulai lagi kat 1 dari awal Mulai lagi kat 1 dari awal Lanjutan kat - 1 Lanjutan kat - 1 Tambahkan 1 bulan sisipan Lanjutan kat - 1 Mulai lagi kat 2 dari awal

< 8 minggu

Ya Negatif

< 2 minggu

Tidak

---

Positif
2 8 minggu 1 2 bulan Ya Negatif

---

--Pengobatan setelah default Pengobatan setelah default ------Pengobatan setelah default Pengobatan setelah default

Positif < 8 minggu Ya Negatif

Lanjutan kat - 2

< 2 minggu

Tidak

--Positif

Lanjutan kat - 2 Mulai lagi kat 2 dari awal Lanjutan kat - 2 Mulai lagi kat 2 dari awal

2 8 minggu 2 bulan

Ya Negatif

Positif
< 8 minggu Ya Negatif

Lanjutan kat - 2

TATALAKSANA PADA KEADAAN KHUSUS

IBU HAMIL

Hindari penggunaan streptomisin pada ibu menyusui dan bayinya Semuanya OAT aman untuk ibu menyusui INH profilaksis untuk bayinya.
PENDERITA HIV

Regimen tidak berbeda mungkin memerlukan terapi lebih lama. PENDERITA HEPATITIS / KELAINAN HATI Tunda OAT Hindari penggunaan pirazinamid Pertimbangan 2RHES/6RH atau 2HES/10HE

TATALAKSANA PADA KEADAAN KHUSUS

PENDERITA GANGGUAN GINJAL Hindari penggunaan streptomisin & etambutol pertimbangkan 2RHZ/6HR PENDERITA DM Kontrol ketat gula darah Hati-hati penggunaan etambutol PENGGUNA KONTRASEPSI Gunakan kontrasepsi non hormonal INDIKASI KORTIKOSTEROID Miningitis TB Perikarditis TB TB milliar ? Efusi pleura ?

EFEK SAMPING
Ringan lanjutkan OAT, evaluasi dosis obat Anoreksia, mual-mual, nyeri perut - Pyrazinamide, rifampisin Minum obat dengan sedikit makanan atau minum pada malam hari sebelum tidur. Nyeri persendian - Pyrazinamide Aspirin Rasa kesemutan atau terbakar pada tungkai - Isoniazid Beri vitamin B6 100 mg/hari Urine berwarna merah / orange - Rifampisin Beritahu penderita bahwa keadaan tersebut normal

EFEK SAMPING
Berat Hentikan obat yang diduga penyebab Gatal-gatal, kemerahan di kulit (skin rash) - Streptomisin, INH, pyrazinamide, rifampisin Beri antihistamin, lanjutan OAT dengan pengawasan bila timbul kemerahan di kulit Stop OAT Tuli - Streptomisin Stop streptomisin, gunakan ethambutol Gangguan keseimbangan (vertigo, nistagmus) - Streptomisin Stop streptomisin, gunakan ethambutol Ikterus - INH, pyrazinamide, rifampisin Stop OAT Rawat RS

EFEK SAMPING
BERAT HENTIKAN OBAT YANG DIDUGA PENYEBAB

Gangguan kesadaran, gelisah ( Suspect drug-induced acute liver failure) Hampir semua OAT Stop OAT Rawat RS Gangguan penglihatan - Ethambutol ethambutol stop Syok, perdarahan bawah kulit, gagal ginjal - Rifampisin Stop rifampisin Rawat RS

KOMPLIKASI

Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah)

Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna)

Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat)

Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, dan ginjal

fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.

Pencegahan
Imunisasi BCG pada anak balita, Vaksin BCG

sebadiberikan sejak anak masih kecil agar terhindar

dari penyakit tersebut. Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera berobat agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat dan terjadi penularan. Jangan minum susu sapi mentah dan harus dimasak. Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.

Pencegahan
Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat

dilakukan dengan tidak melakukan kontak udara

dengan penderita dan hidup secara sehat. Terutama rumah harus baik ventilasi udaranya

dimana sinar matahari pagi masuk ke dalam

rumah. Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk