PARADE

Bagian Ilmu Bedah

Sub Divisi Bedah Thorax dan Kardiovaskuler
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
Makassar

15 FEBRUARI 2016
 Saroddin /L/53 tahun/05-05-1962
RM 744682/ MRS 09-02-2016
DPJP : dr.Rossie Sp.B-TKV
Keluhan Utama
Sesak nafas
Anamnesis Terpimpin

Sesak di alami sejak 2 bulan sebelum

masuk rumah sakit, setelah mengeluhkan
sesak pasien mengeluhkan batuk sejak 8
18 hari sebelum masuk rumah sakit di
sertai darah, pasien belum pernah
memeriksakan dirinya sebelumnya.
Setelah beberapa mengeluhkan sesak
pasien merasakan nyeri dada.
Pasien memiliki riwayat merokok selama
kurang lebih 30 tahun dan sering
mengeluh sesak napas.
 Pemeriksaan Fisis
Status Generalisata
Keadaan umum sakit sedang/gizi cukup/sadar
Status Vitalis
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 28 kali/menit
Suhu : 36,8 C
Foto Klinis
 Status Lokalis
Regio kepala : Conjungtiva anemis (-), ikterus (-), sianosis (-).
Regio leher : MT (-), NT (-),, pembesaran KGB (-)
Thorax
I : Pergerakan tidak simetris kanan dan kiri, warna kulit sama
dengan sekitar.
P : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus menurun di apex kiri
P : Redup di paru kiri
A : Suara menghilang pada paru kiri, kesan berkurang di apex paru
kiri, Rh -/- ; Wh -/-, BJ I/II murni,reguler
Abdomen :
I : Convex, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitar
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, Pembesaran
hepar, lien, dan ginjal tidak ada.
A : Tympani
 Laboratorium (7/2/2016)
Nilai
No Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Pemeriksaan darah rutin

1 Hb 5,7 12.0-16.0 g/dL

2 Leukosit 14,9 4.00-10.0 10^3/uL

3 Eritrosit 3.73 4.00-6.00 10^3/uL

4 Trombosit 279 150-400 10^3/Ul

5 HCT 28.5%
Laboratorium di RSUH (14/12/2015)
Pemeriksaan kimia darah
PT 15,0 4-10 detik
APTT 27,9 3-7 detik
INR 1,43 mg/dL
Ureum 32 10 50 mg/dL
SGOT 10 <38 U/l
SGPT 9 <41 u/l
L(<1,3)
kreatinin 0,69 mg/dl
P(<1,1)
albumin 2,3 3,5-5,0 Gr/dl
FOTO CT SCAN THORAKS TANPA KONTRAS (15-2-2015)
FOTO CT SCAN THORAKS TANPA KONTRAS (15-2-2015)
FOTO CT SCAN THORAKS TANPA KONTRAS (15-2-2015)

KESAN :
Massa apical paru sinistra disertai perluasan
ekstrathoracal dan destruksi tulang sugestif
pancoast tumor sinistra
Atherosclerosis aortae

USUL :
MSCT Scan thorax dengan kontras
 Diagnosa
EMFIEMA THORACALIS
Planning
Tinjauan Pustaka
 Pendahuluan

Empiema adalah infeksi dan terkumpulnya pus dalam rongga

pleura
Di united kingdom sampai 40% dari pasien dengan empiema
datang ke ahli bedah sesudah kegagalan drainase , dan secara
keseluruhan 20% dari pasien dengan empiema meninggal
Empiema diperkenalkan pertama kali oleh hipokrates. Ia
menggambarkan timbulnya empiema, jika terjadi pleuritic
yang tidak diobati dalam 14 hari biasanya menghasilkan
empiema
Laki : wanita = 1,8 : 1
 ETIOLOGI
Empiema kebanyakan terjadi dari pneumonia bakteri.
Sekitar 20-60% dari semua kasus pneumonia
berhubungan dengan efusi parapneumonia
Trauma thorak (sekitar 1-5% dari kasus trauma
menjadi empiema)
Ruptur dari abses paru kedalam rongga pleura
Penyebaran dari luar pleura (mediastinitis, infeksi
abdomen)
Robekan esophagus
Iatrogenic akibat operasi thorak
Akibat katheter yang menjadi nidus infeksi2
ANATOMI RONGGA PLEURA
Rongga pleura dibentuk oleh :
Membran serosa yang kuat berasal dari
mesoderm
Pleura parietalis membungkus rongga dada
bagian dalam
Pleura visceralis membungkus paru
Tebal rongga pleura 10-20 mikron
Berisi cairan 5ml yang berfungsi sebagai pelicin
Mengandung rendah protein
PATOFISIOLOGI

Pembentukan empiema ada 3 fase

1. Fase exudatif Eksudat

2. Fase fibropurulen Keruh
3. Fase OrganisasiKeruh, sukar didapat
Karakteristik cairan pleura
DIAGNOSIS

Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan Laboratorium atas cairan
 Tanda tanda dan gejala
empiema toraks
1. Pasca infeksi paru mendadak panas dan
batuk batuk
2. Nyeri dada pada waktu bernafas
3. K.U. tampak sakit berat dan septik
4. Sisi dada yang terkena lebih kecil dari pada
yang normal
5. Pergerakan nafas tertinggal dari yang normal
6. Sisi yang terkena pekak
7. Auskultasi bising nafas menurun
 Pemeriksaan tambahan :
Radiologi
cairan dalam rongga thorak
Penebalan pleura parietalis dengan atau
tanpa penebalan pleura visceralis
Cairan pleura
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
USG
 Komplikasi
BronchoPleural fistula
Empyema Niscitanes
Septicaemia & septic shock
 PENATALAKSANAAN

Kontrol dari penyebab organism

Evakuasi komplet dari empiema
Eliminasi ronggaPengembangan paru
Fisioterapi, nutrisi yang baik setiap fase dari
pengobatan1
Klasifikasi dan Terapi Efusi Parapneumonia/Empiema
Kriteria Lights
-
ANTIBIOTIKA

Mengurangi progresif efusi parapneumonia dan

empiema
Pemilihan antibiotika pewarnaan gram,
biakan dan uji sensitifitas
B laktam, penicillin, sefalosporin
Jika dicurigai bakteri anaerob ditambah
metronidazole atau klindamisin
Lama pemberian antibiotika 2-4 minggu
Pipa/thoracostomi tertutup/catheter interkostal (ICC)/
drain interkostal (ICD)

Angka keberhasilan untuk fase I : 67-74%

Angka kegagalan untuk fase II : 36-65%
Fase III : sangat rendah
Mortalitas empiema dengan drainase : 11-24%
Fibrinolitik Intrapleura

Indikasi pus yang kental dan atau empiema

yang berkantong-kantong
Streptokinase atau urokinase
Kontraindikasi fistula bronkopleura, gangguan
koagulan
Fibrinolitik intrapleura volume total 50-100ml
streptokinase 200.000-250.000 iu 1-2x/hari
selama 3 hari
Urokinase 100.000 iu selama 3 hari
WSD di klem 4 -8 jam
Diberikan 3 hari berturut-turut
 Video-assisted empiema sugery(debridement
/evakuasi)

Pasien dengan gejala <4 minggu dapat diobati dengan

baik dengan hanya menggunakan VATS, sedangkan
>5minggu cenderung untuk dilakukan dekortikasi
 Open Surgical

Dekortikasi
Thorakoplasti
Open window
thoracostomy(OWT)/fenestration
empiema marsupialisation
 Intervensi Open surgery
Ketika chest tube inefektif
Persistent sepsis atau persisten multilokulasi
dari pus
 Dekortikasi

Dekortikasi adalah metode pilihan ketika paru tidak

dapat mengembang yang disebabkan menetapnya
lapisan inflamasi yang tebal
Dimana kasus ini>6 minggu setara dengan fase ketiga
dari empiema
Dekortikasi dapat menggandakan nilai dan
memperbaiki kapasitas vital dari 62% sampai 80% dan
FEV1 dari 50% sampai 69%
Dekortikasi : Thoracotomi
VATS
 Dekortikasi
Pada saat dilakukan dekortikasi, material
fibropurulen yang diangkat dikirim untuk
dikultur dan pemeriksaan patologi untuk
menyingkirkan keganasan dipleura
Setelah tindakan dekortikasi selesai, rongga
pleura diirigasi dengan saline solution
Setiap kebocoran yang terjadi dijahit
 Dekortikasi
Chest tube dicabut bila produksi <100 ml/hari
dan tidak ada kebocoran
Thorakoplasti

Penyempitan dinding dada dengan

membuang iga dinding dada
merapat keparu rongga akan
hilang
Open window thoracostomy(OWT)/fenestration.empiema
marsupialisation
Untuk pasien yang debil
Torakoplasti yang gagal
VATS gagal
 1918 arm empyema commision( graham
dan bell) angka mortalitas menurun
tajam ketika rib resection dan wide surgical
drainase dilakukan setelah penyatuan utuh
dari pleura viceralis dan pleura parietalis
Tindakan rib resection atau open drainage
bila dilakukan pada awal empiemafatal
 Eloessers melakukan rib resection dan
penggunaan flaps dari kulit dan jaringan
subcutaneus untuk menutup lobang Open
window thoracostomy
Pasien tuberculous empiema
Sudah sangat jarang dilakukan kecuali untuk
keadaan yang ekstrim
(a) Sisi dari incise kulit untuk prosedur drainase terbuka ,(b) Flap kulit untuk
drainase terbuka dari empiema, (c) Rongga dada telah dibuka dengan mengangkat
beberapa iga, (d) Kulit dijahit segaris dari rongga pleura, (e) Gambar potongan dari
flap pleura yang terbuka secara sempurna. Paru mesti secara lengkap melekat ke
pleura sebelum teknik dapat digunakan
Algoritme penatalaksanaan
 Faktor Prognosis Buruk Efusi Parapneumonia dan
Empiema

Didapatkan nanah dirongga pleura

Pewarnaan gram cairan pleura positif
Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 40mg/dl
pH cairan pleura <7,0
Kadar LDH cairan pleura > 3 kali niilai normal
serum
Cairan pleura terlokalisasi
 Rehabilitasi Paru

Jangka Pendek
Fisioterapi pasca pemasangan WSD
Fisioterapi pra dan pasca bedah
Jangka Panjang
Exercise training memperbaiki endurance
meningkatkan kualitas otot-otot dan mem
perbaiki kualitas hidup
 Daftar Pustaka
Molnar F.M, Current Surgical Treatment of Thoracic Empiema
in Adults, European Journal of cardio-Thoracic Surgery
2007;32:32:422-430.
Tobler M, Empyema, eMedicine specialities Radiology Chest,
Updated ,Aug 14,2007.
Light, Richard W, Parapneumonic Effusion and Empyema,
Pleral Disease, 5th Edition,Lippincot William & Wilkins, P;
181:206.
Mark S.A, Surgical Management of Empiema : Tubes,
Decortication, Open Window Thoracotomy, P :281-85