IPD 1 Blok Respirasi

SM genap 2016/2017

Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik Paru
Linda Armelia
Bag. Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ YARSI
 Status Penyakit Dalam

Tanggal :
VIII. STATUS GENERALIS
Penyaji : 1. Keadaan umum :
Penguji : 2. Kesadaran :
3. Tekanan darah :
I. IDENTITAS PASIEN
4. Nadi :
Nama :
5. Suhu :
Umur :
6. Pernapasan :
Pekerjaan : 7. Gizi :
Agama : a. Berat badan :
Tanggal dan jam masuk RS : b. Tinggi badan :
Tanggal pemeriksaan : c. IMT :
II. ANAMNESIS IX ASPEK KEJIWAAN
Anamnesis dilakukan : Auto/Allo Tgl: Pukul: 1. Tingkah Laku :
Keluhan Utama : 2. Proses Pikir :
Keluhan Tambahan : 3. Kecerdasan :
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG X. PEMERIKSAAN FISIK
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU KULIT Warna :
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pucat : ya / tidak
VI. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT
Jaringan : ada / tidak ada
VII. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL parut
Turgor : baik / kurang
 Perkusi
- Batas paru hati :
KEPALA
- Peranjakan : Ada / Tidak
MATA Palpebra :
Auskultasi
Konjungtiva anemis : ya / tidak - Bunyi suara
Sklera ikterik : ya / tidak napas utama
Lain-lain : - Bunyi suara napas
tambahan
TELINGA JANTUNG Inspeksi
HIDUNG dan SINUS PARANASAL - Iktus kordis : Tampak / tidak
Napas cuping hidung : Palpasi
Nyeri tekan : - Iktus kordis : Teraba / tidak
Perkusi
Sekret :
- Batas jantung kanan :
MULUT Bau pernapasan :
- Batas jantung kiri :
Faring : - Pinggang jantung :
Tonsil : Auskultasi
Lidah : - Bunyi jantung :
Uvula : - Gallop : ada / tidak
JVP - Murmur : ada / tidak
LEHER :
ABDOMEN Inspeksi
Trakea : Palpasi
Kelenjar tiroid : - Hepar :
Kelenjar lymphonodi : - Lien :
Lain-lain : - Organ lain :
PARU-PARU Inspeksi : Perkusi
Palpasi - Daerah redup hepar :

- Fremitus taktil : - Shifting dullness :

- Fremitus vokal : - Undulasi :
Auskultasi
- Bising usus : Ada / tidak
 EKSTREMITAS ATAS BAWAH
- Motorik
- Sensorik
- Refleks fisiologis
- Refleks patologis
- Pulsasi

GENITALIA

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

XII. RESUME
XIII. PERMASALAHAN
XIV. DIAGNOSIS KERJA
XV. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
XVI. RENCANA PEMERIKSAAN
XVII. PENATALAKSANAAN
XVIII. PROGNOSIS
- Qua ad vitam
- Qua ad fungsionam
- Qua ad sanationam
 Alur untuk menegakkan diagnosis
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik penunjang dan
laboratorium

D/sementara dan
Ringkasan (resume) Permasalahan D/ banding 
D/ pasti

Rencana pem.
Pengobatan Khusus dan Prognosis
follow up
 Anamnesis
• Asal kata : Yunani (mengingat kembali)
• Definisi: Cara pemeriksaan yg dilakukan dg wawancara baik secara otoanamnesis
maupun alloanamnesis
• Peranan: 80% dapat membantu dalam menegakkan diagnosis

• Tujuan anamnesis • Tehnik anamnesis

• Mendapatkan keterangan sebanyak- • Seni dan skill
banyaknya mengenai penyakit pasien
• Kemampuan komunikasi
• Ada beberapa penyakit yang sudah
dapat ditegakkan dengan anamnesis • Biarkan pasien menceritakan
saja keluhan sendiri
• Membantu menegakkan D/ • Jangan diarahkan
sementara • Bedakan keluhan: relevan,
• Menetapkan DD/ kurang relevan dan tidak relevan
• Membantu menentukan
penatalaksanaan selanjutnya
Langkah-langkah dalam pembuatan anamnesis
 Pastikan identitas pasien dengan lengkap dan benar
 Kel. utama (KU)
 Keluhan yang menyebabkan pasien datang berobat
 Apakah ada keluhan tambahan
 bila ada yang berhubungan dengan KU atau keluhan lain yang dianggap bisa
membantu menegakkan diagnosis. Hanya memuat 1 keluhan saja
 Riwayat perjalanan penyakit sekarang (RPS)
 Sejak kapan pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilakukan anamnesis
 Riwayat penyakit terdahulu (RPD)
 Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada
kaitannya
 Riwayat penyakit dalam keluarga
 Riwayat pemakaian obat
 Riwayat pribadi dan sosial
 Identifikasi

IDENTIFIKASI Medical record

• Nama lengkap • No. reg RS
• Jenis kelamin • No. Record
• Tgl. Lahir/umur • Tgl. Pemeriksaan
• Alamat • Dokter yang memeriksa
• Pekerjaan • Co. asisten (bila ada)
• Agama • Tgl MRS
• Kawin/tidak kawin
 Keluhan utama
• Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa/datang ke RS untuk berobat
• Didapat dari pasien/keluarga/orang lain (ada hubungan dengan pasien)
• Harus ditanyakan berapa lama keluhan dirasakan
• Tidak harus sejalan dengan diagnosa utama
• Keluhan tambahan: keluhan yang menyertai KU yang dirasakan dg karakteristik
lebih sama atau lebih ringan
• Contoh:
– Nyeri dada hebat sejak 4 jam yl
– Sembab/bengkak seluruh badan sejak 3 hari yl
– Perut makin membesar sejak 1 minggu SMRS
– Demam makin tinggi sejak 1 minggu SMRS
 Riwayat penyakit sekarang
(Riwayat perjalanan penyakit)
• Uraikan dari keluhan utama maupun keluhan tambahan, mencakup lokasi, intensitas,
kualitas, bgm mulainya/stop, intermiten/kontiyu, sdh brp lama terjadi,
meningkat/menurun, hub dg keluhan lain sehari hari spt makan, BAB, kerja, tidur, obat
yg dikonsumsi
• Disusun secara kronologis, terinci dan jelas sejak sebelum sampai dibawa berobat
• Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan: kapan, dengan siapa, obat apa yang telah
diberikan
• Perkembangan penyakit kemungkinan tjd komplikasi atau gejala sisa
• Pada penyakit menular ditanyakan apakah disekitar tempat tinggal ada yg menderita
penyakit yg sama
• Pada penyakit keturunan perlu ditanyakan apakah saudara sedarah atau orang tua
ada yang menderita penyakit yg sama
• Ditanyakan keadaan atau penyakit yg mungkin berkaitan dg penyakit sekarang
Misal: Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal
Infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung
 Riwayat penyakit dahulu
• Peny sekarang berhubungan dengan peny lampau
– Rheumatic heart diseases  rematik fever
– Sindroma nefrotik  Hepatitis B
– Sirosis hepatis  hepatitis C
• Peny sekarang  kelanjutan penyakit lampau
– Decompensatio Cordis  Hypertension heart diseases  hipertensi
– Glomerulonefritis  glomerulonefritis kronik  Penyakit ginjal kronik
• Peny sekarang  kaitan  pykt lampau
– ASHD  diabetes melitus
– PGK  Nefropati diabetik  DM
 Riwayat lainnya

Riw penyakit • Menular

dalam keluarga • Keturunan

• Kel tambahan lain

Kel. organ • Hal2 yg tdk terungkap  komplit
• Boleh overlaping dg RPP

• Pemakaian obat-obatan
Riw. hidup • Sosek  pendidikan, pekerjaan
• Gizi  perinci
 Status Gizi
Klinis:
1. Inspeksi:
lihat proporsi tubuhnya
kurus / gemuk
2. Palpasi: cubit tebal
jaringan lemak subkutan
PF dan Antropometris:
- BB
- TB
- Lingkaran lengan atas
- Tebal lipatan kulit
- Lingkar kepala, dada dan
perut
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus
Kesan keadaan sakit
selalu dimulai dg
Dinilai apakah sakit Kesadaran
penilaian keadaan
ringan, sedang atau berat Komposmentis
umum yang mencakup :
Apatik
• Kesan keadaan sakit,
termasuk muka & posisi Somnolen
pasien Sopor
• Kesadaran Koma
• Kesan status gizi
Delirium
GCS
 Kesadaran
• Dinilai dengan menggunakan Glasgow Outcome scale (GCS)
 Kesadaran
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi
respon adekuat terhadap semua stimulus
yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak
acuh terhadap keadaan sekitarnya.
Akan memberikan respon yang adekuat bila
diberikan stimulus
c. Somnolen
Kesadaran dimana pasien tampak
mengantuk
Selalu ingin tidur, tidak respon terhadap
stimulus ringan, tetapi memberikan respon
terhadap stimulus yang agak keras,
kemudian tertidur lagi
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan
ataupun sedang. Tetapi masih memberi
sedikit respon terhadap stimulus yang kuat.
Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap
stimulus apapun, refleks pupil terhadap
cahaya (-).
Tingkat kesadaran yang paling rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta
kacau, biasanya disertai disorientasi, iritatif
& halusinasi
 Tanda-tanda Vital
• Frekuensi
• Irama: Reguler/ irreguler
Nadi • Kualitas
• kualitas nadi: ke-4 ekst sama

• Posisi duduk/berbaring
Tekanan
• Normal/Hipotensi/Hipertensi
darah

• Frekuensi pernapasan
• Irama / keteraturan
Pernafasan • Kedalaman
• Type / Pola pernafasan

• Normal,
febris,
Suhu subfebris
• Hiperpireksia
 Bagian-bagian Yang Diperiksa

Kepala Telinga
• Bentuk : Normal, hidrocephalus, • Bentuk
mikrosephalus • Liang telinga (Membrane thympani )
• Rambut (warna, mudah dicabut / • Mastoid
tidak, alopesia )
• UUB ( cekung, menonjol,
menutup/belum )
 Bagian-bagian Yang Diperiksa

Muka Mata
• Simetris • Palpebrae (edema)
• Mongoloid • Konjunctiva (anemis)
• Paralisis • Sclera (ikterus, silier injeksi)
• Pupil : Reflex cahaya (miosis, midriasis)
• Cornea
 Bagian-bagian Yang Diperiksa

Mulut Leher
• Bibir : Kering, sianosis, simetris • Bentuk
• Gigi : Selaput lendir ( stomatitis ) • Bendungan vena
• Lidah : papil atrofi, thypoid tongue • Trachea ( simetris / tidak )
• Faring, tonsil, dan tenggorokan • Tortikolis
• Kelenjar gondok
• KGB
• Kaku kuduk
 Dada - Paru

Palpasi
Inspeksi
(meraba ddg
(melihat pergerakan
hemitoraks)
hemitoraks)
Statis Simetris/tidak
Dinamis Stem fremitus
(taktil dan vokal)

Perkusi Auskultasi
Sonor, Redup, Pekak Vesikuler/Bronchial
Batas paru-hati Bunyi tambahan:
Batas paru-jantung Wheezing, rhonki
(basah, kasar), amforik
 Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum Pectus Excavatum

(pigeon chest)
 Palpasi Paru
 Telapak tangan diletakkan datar pada dada /punggung secara berurutan
 Meraba dengan telapak tangan dan ujung jari
 Dinilai : fremitus suara (waktu anak menangis / disuruh mengatakan “
tujuh-tujuh”):
 Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan
 Meninggi bila ada konsolidasi (pneumonia)
 Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor,
efusi pleura )
 Krepitasi subcutis  menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit
 Perkusi Paru
• Normal : Sonor
• Redup : Tidak ada udara (misal: tumor, cairan)
• Hypersonor : Udara lebih banyak daripada padat (misal:
emfisema, pnemothorax)
• Thympani : Pada hernia diphragmatika
 Auskultasi Paru

• Pada paru – paru didengarkan suara :

• Dasar: vesikuler, bronchial
• Tambahan:
– Ronki basah
– Ronki kasar
– Amforik Suara nafas vesikuler :
– Wheezing suara inspirasi lebih keras dan panjang
dari ekspirasi
– Krepitasi
– Pleural Friction Rub Suara nafas bronkhial :
– Sukusio Hippocrates Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi
– Kalau dada digerak-gerakkan yang lebih keras
Hanya ada didaerah parasternal atas dada
terdengar suara kocokan
depan dan interscapular belakang
 Ronki
Ronki basah
Suara nafas tambahan berupa
vibrasi terputus-putus akibat
getaran yang terjadi karena cairan
dalam jalan nafas dilalui oleh
udara.
• Ronki basah halus: duktus alveolus,
bronkiolus dan bronchus halus
• Ronki basah sedang: bronchus kecil
dan sedang
• Ronki basah kasar: bronchus diluar
jaringan paru
Ronki kering
Suara kontinu yang terjadi oleh
karena udara melalui jalan nafas
yang menyempit baik akibat:
• Faktor intraluminar (Spasme
bronchus, edema, lendir, benda
asing)
• Faktor extraluminar (desakan oleh
tumor) lebih jelas pada fase ekspirasi
 Wheezing ( Mengi )
• Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor
• Wheezing pada fase inspirasi
– Obstruksi saluran nafas bagian atas (Edema laryng atau benda asing)
• Wheezing pada fase ekspirasi
– Obstruksi saluran nafas bagian bawah (asma bronkial)
 Dada - Jantung

Inspeksi Palpasi
Iktus (dapat diraba,
Iktus (Sela iga V kuat angkat, luas
midclavicula kiri) serta frekuensi dan
Pericordial bulging kualitas)
Trill

Perkusi Auskultasi
Menentukan batas BJ I – II
jantung: kanan, kiri,
pinggang jtg Gallop
Murmur sistolik/diastolik
 Perkusi Jantung
• Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
• Normal :
– Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
– Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
– Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
• Perkusi dilakukan mulai pada sela iga kedua
 Auskultasi jantung

a. Lokasi:
Katup Mitral: Iktus cordis (sela iga V garis midclavicula kiri)
Katup Pulmonal : Sela iga II kiri sternum
Katup Aorta : Sela iga II kanan sternum
Katup Trikuspid : Sela iga IV parasternal kiri bawah

b. Mitral : Apeks  Menentukan bunyi jantung I dan II

- BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid
- BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal
- Intensitas pada kualitas BJ
- BJ III dan BJ IV
- Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gallop) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung
- Murmur sistolik dan diastolik
 Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Cembung/cekung
Bising usus
Jaringan ikat/sikatrik m↑/↓

Perkusi Palpasi
Seluruh lap abdomen
Hepar, lien
Redup hati
Vesika urinaria
Lien
aorta abdominalis
Shifting dullness
Undulasi
Genitalia Ekstremitas
• Normal, membesar, atropi • Refleks fisiologis / patologis
• Perdarahan • Edema atau tidak
• Vaginal toucher • Luka/abses
• Rectal toucher • Nyeri tekan
• Pembengkakan sendi