UPDATE

SOFYAN BUDI RAHARJO

LOKAKARYA PKFI 2021

Tuberkulosis (TBC) masih merupakan ancaman
kesehatan masyarakat di Indonesia.
Kasus TBC di Indonesia pada tahun 2019 diperkirakan sejumlah
845.000 kasus dengan insidensi 312 per 100.000 (WHO Global TBC
Report 2020)

Indonesia menjadi negara dengan jumlah kasus terbesar ketiga di

dunia setelah India dan China.

Perubahan besar dalam penegakan diagnosis dan pengobatan

TBC telah direkomendasikan oleh WHO tahun 2020 dalam
buku WHO operational handbook on tuberculosis – Module 3:
rapid diagnostics for tuberculosis.
1 DIAGNOSIS
2 PENGOBATAN
3 PEMANTAUAN
DIAGNOSIS
TERDUGA TBC
Semua pasien dengan gejala batuk berdahak selama 2
minggu atau lebih. Batuk diikuti dengan gejala
tambahan, yaitu dahak bercampur dahak, batuk darah,
sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat
badan menurun, malaise, keringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan,
ditetapkan sebagai suspek TB

Penegakan diagnosis TBC secara klinis

harus didahului dengan pemeriksaan
bakteriologis sesuai dengan alur
diagnosis
 MTB POS RIF RESISTEN
Pemeriksaan molekuler Pemeriksaan paket standar uji
(LPA lini 2),TCM XDR dll kepekaan fenotipik

1. INH
Sensitif terhadap obat gol. Resisten terhadap gol.obat 2. OFLOKSASIN/LEVOFLOKSASIN
3. KANAMISIN
floroquinolone fluroquinolone 4. KAPREOMISIN
5. MOXIFLOSASIN

Pengobatan TBC RO panduan Pengobatan TBC RO panduan

jangka pendek individu
Pasien dengan hasil MTB pos, Rif Resistan berdasarkan riwayat
pengobatannya terdiri dari:
1. Pasien berasal dari kriteria terduga TBC baru atau tidak ada kontak erat
dengan TBC RO harus dilakukan pengulangan TCM sebanyak 1 kali, dan hasil
pengulangan yang memberikan hasil MTB pos yang menjadi acuan.
2. Pasien berasal dari kriteria terduga TBC baru dengan riwayat kontak erat dengan
pasien TBC RO atau terduga TBC dengan riwayat pengobatan sebelumnya
dinyatakan sebagai pasien TBC Rifampisin resistan dan selanjutnya dilakukan
inisiasi pengobatan TBC RO
 MTB POS RIF SENSITIF*
PEMERIKSAAN UJI KEPEKAAN INH PADA PASIEN
RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

RESISTEN INH SENSITIF INH

PENGOBATAN TBC LANJUTKAN PENGOBATAN

MONORESISTEN INH TBC LINI SATU

*)INISIASI PENGOBATAN LINI SATU

MTB POS RIF INDETERMINATE

PEMERIKSAAN ULANG TCM DAN

SESUAIKAN PENGOBATAN SESUAI
BERDASARKAN HASIL TCM

BILA HASIL TETAP SAMA

PENGOBATAN OAT LINI 1,LAKUKAN
BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN
(PNPK TB 2020)
 MTBNOT
MTB NEGATIF
DETECTED

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS/ANTIBIOTIKA
SPEKTRUM LUAS

ABNORMALITAS PARU GAMBARAN PARU TAMPAK

YANG MENGARAH KE NORMAL/ ADA PERBAIKAN
TBC/TIDAK ADA KLINIS
PERBAIKAN KLINIS

PENGOBATAN TBC SO
DENGAN OAT LINI SATU BUKAN TBC
NO RESULT,ERROR,INVALID

PEMERIKSAAN ULANG TCM

(satu kali)
 KOMBINASI
DOSIS TETAP

KATEGORI I

KATEGORI II

 TAHUN 2021 TIDAK DISEDIAKAN KATEGORI II

 PERSEDIAAN YANG MASIH DIMANFAATKAN SAMPAI
HABIS
 DOSIS OAT LINI I KOMBINASI DOSIS TETAP(KDT)
FASE INTENSIF FASE LANJUTAN
BERAT BADAN KG RHZE RH
150/75/400/275 150/75
SELAMA 8MINGGU SELAMA 16MINGGU
30-37 2 TABLET KDT 2 TABLET KDT
38-54 3 TABLET KDT 3 TABLET KDT
> 55 4 TABLET KDT 4 TABLET KDT

DOSIS OAT LEPASAN LINI I

NAMA OBAT DOSIS HARIAN
DOSIS MG/KGBB DOSIS MAKSIMAL MG
RIFAMPICIN(R) 10(8-12) 600
INH(H) 5(4-6) 300
PIRAZINAMID(Z) 25(20-30)
STREPTOMISIN 15(12-18)
KATEGORI I/OAT LINI I
Dosis harian
 Akan mulai dipergunakan secara
bertahap.
 Pada tahun 2021 , prioritas
pemberian OAT ini adalah untuk:

1) Pasien TBC HIV

2) Kasus 'TBC yang diobati di Rumah Sakit
3) Kasus TBC dengan hasil MTB pos
Rifampisin sensitif dan Rifampisin
indeterminate dengan riwayat
pengobatan sebelumnya.
 Monoresistan • resistan terhadap salah satu OAT

• resistan terhadap lebih dari satu OAT

Poliresistan
• selain kombinasi INH dan rifampisin

Multi Drug Resistance • resistan terhadap INH dan Rifampisin, dengan / tanpa resistensi
( MDR ) terhadap OAT lini pertama lain

Extensively Drug • MDR + resistan terhadap salah satu FQ dan salah satu OAT
Resistance ( XDR ) injeksi lini kedua

TB Rifampisin • resistan terhadap Rifampisin, yang terdeteksi dengan metode

Resistance ( TB RR ) fenotip / genotip ; dengan / tanpa resistan terhadap OAT lain
 Pengobatan TB RO di Indonesia
• Sejak Agustus 2020, paduan pengobatan TB RO di Indonesia tidak
lagi menggunakan obat injeksi (all-oral regimen), kecuali untuk kasus
tertentu dapat diberikan Amikasin atau Streptomisin.

• Berdasarkan durasinya, paduan pengobatan TB RO dibagi menjadi:

Paduan jangka pendek (9-11 bulan)
Paduan jangka panjang (18-24 bulan)

• Untuk anak dengan TB RO (<18 tahun), mengikuti panduan yang

susah disusun oleh Pokja TB RO Anak pada Bab IX Juknis TB RO
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
 MTB POS RIF RESISTEN
Kirim specimen untuk uji kepekaan obat(LPA lini
kedua dan pemeriksaan biakan uji kepekaan)
TUNGGU HASIL MAKSIMAL 7 HARI

TIDAK
MEMENUHI KRITERIA
MEMENUHI KRITERIA

PADUAN STANDAR
PADUAN STANDAR
JANGKA PENDEK
JANGKA PANJANG
Paduan Pengobatan TB RO
Jangka Pendek

Tahap awal: Tahap lanjutan:

7 macam obat 4 macam obat

4-6 BDQ (6 bulan) – Lfx – Cfz – Hdt – Z – E – Eto / 5 Lfx – Cfz – Z – E

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

Kriteria Pasien TB RO untuk Paduan Jangka Pendek
1. Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif thd OAT pada paduan
jangka pendek (resistan INH dengan mutasi inhA atau katG boleh
mendapatkan paduan jangka pendek)
5. Tidak sedang hamil atau menyusui
6. Bukan kasus TB paru berat
7. Bukan kasus TB ekstraparu berat
8. Pasien TB RO (paru ataupun ekstraparu) dengan HIV
9. Anak usia > 6 tahun

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

Komposisi dan Durasi Pengobatan STR
Tahap Awal Tahap Lanjutan
Nama Obat Total Durasi Pemberian
(4-6 bulan)* (5 bulan)
6 bulan (tanpa
1. Bedaquiline (Bdq)* V memperhatikan durasi
tahap awal)
2. Levofloksasin atau
V V 9-11 bulan
Moxifloxacin
3. Clofazimin V V 9-11 bulan

4. Etionamid V - 4-6 bulan

5. INH dosis tinggi V - 4-6 bulan

6. Pirazinamid V V 9-11 bulan

7. Etambutol V V 9-11 bulan

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

 Kelompok berat badan ( 15 tahun)
Dosis Obat
Nama Obat Kemasan
Harian 30–35 kg 36–45 kg 46–55 kg 56–70 kg >70 kg

4 tablet pada 2 minggu pertama, 2 tablet

Bedaquiline* - 100 mg tab
Senin/Rabu/Jumat selama 22 minggu berikutnya

250 mg tab 3 3 4 4 4
Levofloksasin -
500 mg tab 1,5 1,5 2 2 2

Dosis standar 400 mg tab 1 1 1,5 1,5 1,5

Moksifloksasin
Dosis OAT pada Dosis tinggi 400 mg tab 1 atau 1,5 1,5 1,5 atau 2 2 2

Paduan STR Clofazimine -

50 mg cap 2 2 2 2 2

100 mg cap 1 1 1 1 1

Ethambutol 15–25 mg/kg 400 mg tab 2 2 3 3 3

400 mg tab 3 4 4 4 5
Pirazinamide 20–30 mg/kg
500 mg tab 2 3 3 3 4

Ethionamid 15–20 mg/kg 250 mg tab 2 2 3 3 4

10–15 mg/kg
INH 300 mg tab 1,5 1,5 2 2 2
(dosis tinggi)
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
 Kelompok Obat Nama Obat

Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx)

Grup A
Pilih semua (tiga) obat Bedaquiline (Bdq)
Linezolid (Lzd)
Komposisi Paduan TB Grup B Clofazimine (Cfz)

RO Jangka Panjang Pilih semua (dua) obat Sikloserin (Cs)

Grup C
Apabila jumlah obat dari grup A + B
belum mencukupi 5 jenis obat, maka
tambahkan 1 atau lebih obat dari grup C
untuk melengkapi paduan pengobatan
Etambutol (E)
Delamanid (Dlm)
Pirazinamid (Z)
Amikasin (Am) atau Streptomisin (S)
Etionamid (Eto) atau Protionamid (Pto)
P-asam aminosalisilat (PAS)

Contoh paduan: 6 Bdq – Lfx atau Mfx – Lzd – Cfz – Cs / 14 Lfx atau Mfx– Lzd – Cfz – Cs

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

 Kriteria Pasien Pengobatan Jangka Panjang
1. Pasien TB RR/ MDR dengan resistansi
terhadap florokuinolon (TB pre-XDR)
2. Pasien TB XDR
3. Pasien gagal pengobatan jangka pendek
sebelumnya
4. Pasien TB RO yang pernah
mendapatkan OAT lini kedua  1 bulan
5. Pasien TB RR/ MDR yang terbukti atau
diduga resistan terhadap Bedaquiline,
Clofazimine atau Linezolid
6. Pasien TB MDR dengan hasil LPA
terdapat mutasi pada inhA dan katG
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
7. Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi
luas, kavitas di kedua lapang paru
8. Pasien TB RR/MDR ekstra paru
berat atau dengan komplikasi,
seperti TB meningitis, TB tulang, TB
spondilitis, TB milier, TB perikarditis,
TB abdomen
9. Pasien TB RO dengan kondisi klinis
tertentu, misalnya alergi berat /
intoleran terhadap OAT pada
paduan jangka pendek
10. Ibu hamil, menyusui
Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Panjang
• Pengobatan dimulai dengan lima obat TB yang diperkirakan efektif
dan setidaknya tiga obat setelah Bdq dihentikan.
• Paduan pengobatan ideal: 3 obat Grup A dan 2 obat Grup B.
• Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima (5) obat maka
diambil obat dari grup C untuk melengkapi jumlah obat.
• Setelah Bdq dihentikan (setelah 6 bulan), paduan pengobatan harus
terdiri dari minimal tiga (3) obat.
• Obat pada Grup C diurutkan berdasarkan rekomendasi penggunaan
(urutan atas yang paling direkomendasikan).

Subdit TB Ditjen P2P - 2020

 Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Panjang
• Obat injeksi amikasin atau steptomisin dapat diberikan hanya bila
pilihan obat oral di grup C tidak mencukupi komposisi paduan dan
terbukti masih sensitif, serta terdapat mekanisme pemantauan efek
samping obat yang adekuat (audiometri berkala).
• Jika Am tidak tersedia, streptomisin dapat menggantikan Am (bila
streptomisin juga terbukti masih sensitif).
• Eto/Pto dan PAS dapat ditambahkan dalam paduan pengobatan bila
Bdq, Lzd, Cfz atau Dlm tidak dapat digunakan dan tidak ada opsi lain
yang lebih baik untuk menyusun paduan
• Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan bila pasien mendapatkan obat
linezolid ataupun sikloserin.
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
 Kelompok berat badan ( 15 tahun)
Grup Nama Obat Dosis Obat Harian Kemasan
30–35 kg 36–45 kg 46–55 kg 56–70 kg >70 kg
Levofloksasin - 250 mg tab 3 3 4 4 4
500 mg tab 1,5 1,5 2 2 2
Dosis standar 400 mg tab 1 1 1,5 1,5 1,5
A Moksifloksasin
Dosis tinggi 400 mg tab 1 atau 1,5 1,5 1,5 atau 2 2 2
4 tablet pada 2 minggu pertama, 2 tablet Senin/Rabu/Jumat
Bedaquiline - 100 mg tab
selama 22 minggu berikutnya
Linezolid - 600 mg tab (<15 th) (<15 th) 1 1 1
50 mg cap 2 2 2 2 2
Clofazimine -
B 100 mg cap 1 1 1 1 1
Sikloserin 10–15 mg/kg 250 mg cap 2 2 3 3 3
Ethambutol 15–25 mg/kg 400 mg tab 2 2 3 3 3
Delamanid - 50 mg tab 2 x 2 tab per hari
400 mg tab 3 4 4 4 5
Pirazinamide 20–30 mg/kg
500 mg tab 2 3 3 3 4
500 mg/2 ml
C Amikasin 15–20 mg/kg 2,5 ml 3 ml 3–4 ml 4 ml 4 ml
(ampul)
Streptomisin 12–18 mg/kg 1 g serbuk (vial) Dihitung sesuai dengan zat pelarut yang digunakan
Ethionamid 15–20 mg/kg 250 mg tab 2 2 3 3 4
8–12 g/hari dalam 2–3 PAS Sodium salt
PAS 1 bd 1 bd 1 bd 1 bd 1–1,5 bd
dosis terbagi (4g) sachet

4–6 mg/kg dosis standar 300 mg tab 2/3 1 1 1 1

Obat lain INH
10–15 mg/kg dosis tinggi 300 mg tab 1,5 1,5 2 2 2
Durasi Pengobatan

Waktu konversi biakan Perhitungan durasi Durasi total pengobatan TB

(Bulan ke-) pengobatan RO jangka panjang

1 N/A 18 bulan
2 2 + 16 bulan 18 bulan
3–7 n + 16 bulan 19 – 23 bulan
8 8 + 16 bulan 24 bulan

• Bila pasien tidak konversi (biakan) pada bulan ke-8  “Gagal pengobatan”.
Pasien harus didaftarkan ulang dan memulai pengobatan jangka panjang
dari awal dengan komposisi obat sesuai dengan hasil uji kepekaan terbaru.
Subdit TB Ditjen P2P - 2020
PEMANTAUAN PENGOBATAN
Pemantauan pengobatan
pasien TBC SO
menggunakan pemeriksaan
mikroskopis (BTA), klinis
dan foto thorak maupun
penunjang lain

Pemantauan pengobatan pasien

TBC RO menggunakan
pemeriksaan mikroskopis (BTA),
biakan (kultur), klinis serta
pemeriksaan penunjang lain (lab,
radiologi dll)
Terima kasih