Tuberkulosis Ekstraparu

Oleh:
Andreas Sihar Mangoppo

Dokter Pembimbing:
Dr. Endah, Sp.P

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta Pusat
DEFINISI
Tuberkulosis ekstraparu adalah pasien dengan gambaran klinis sesuai
dengan tuberkulosis aktif atau pasien dengan kelainan histologis atau
pasien dengan satu sediaan dari organ ekstraparunya menunjukkan
hasil bakteri Mycobacterium tuberculosis.1
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru yaitu
saluran napas bagian atas (epiglotis, laring, faring), mulut, tonsil,
lidah, selaput otak, perikardium, kelenjar getah bening, tulang, sendi,
ginjal, saluran kemih, alat kelamin, usus/peritoneal, mata, adrenal,
kulit dan jaringan di bawah kulit (abses).
Epidemiologi
Lebih sering ditemukan di negara berkembang dengan penyakit
tuberkulosis yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat.1,3
Kasus total dari tuberkulosis ekstraparu dari suatu negara ditemukan
antara 4000/tahun.4
Tuberkulosis ekstraparu terjadi apabila terdapat daya tahan tubuh
yang rendah. Risiko tinggi untuk mendapat tuberkulosis ekstraparu
meningkat pada orang yang terinfeksi HIV, anak-anak, dan pada orang
tua.
ETIOLOGI

Tuberkulosis ekstraparu disebabkan oleh kuman Mycobacterium

tuberculosis sebagai basil tuberkel merupakan salah satu dari tiga
puluh genus Mycobacterium. Lebih dari 80% Mycobacterium
tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil mengenai organ
tubuh lain. 2,3
Mempunyai dinding sel lipid sehingga tahan terhadap asam, ketika
dilakukan pewarnaan Ziehl Neelson kuman berwarna merah dengan
latar belakang berwarna biru. Oleh karena itu kuman ini disebut
sebagai Basil Tahan Asam (BTA).
TUBERKULOSIS PADA SALURAN NAPAS BAGIAN
ATAS: EPIGLOTIS, LARING, FARING
Penderita batuk dan keluar spuntum selama beberapa waktu karena
penyakit laring lebih sering tejadi pada tuberkulosis lanjut. Penderita
menurun berat badannya.
Suara serak dan perubahan suara menjadi serak- serak basah.
Otalgia
Odinofagia (sakit telan) biasanya epiglotis terkena. Rasa sakit dapat
berat.
Pada tingkat lanjut ditemukan ulkus pada lidah
Penelitian menunjukkan ulkus pada pita suara atau area lain traktus
respiratorius atas.
 Pemeriksaan sputum tuberculosis
Foto toraks.
Biopsi.

Tuberkulosis laring mempunyai respon yang baik dengan OAT. Bila

nyeri tidak segera berkurang dengan OAT.
TUBERKULOSIS PADA MULUT, TONSIL dan
LIDAH
Tuberkulosis mulut jarang terjadi. Biasanya terdapat pada gusi,
berupa pembengkakan yang tidak nyeri dan sering kali menjadi ulkus.
Lesi primer disertai pembengkakan kelenjar limfe regional.
Tuberkulosis mulut dan tonsil penularannya lewat susu yang
terinfeksi, kadang dari makanan maupun droplet lewat udara. 7,14 Lesi
lidah biasanya merupakan lesi skunder dari tuberkulosis paru. Lesinya
berbentuk ulkus dan mungkin sangat nyeri. Respon terhadap OAT
baik. 7,15
TUBERKULOSIS MENINGITIS
Adanya focus primer tuberkulosis atau tuberkulosis milier yang
menyebar, menyebabkan adanya tuberkel kecil di otak atau selaput
meningen. Biasanya juga menyebar ke tulang tengkorak atau
vertebra. Bila tuberkel ini pecah ke ruang subaraknoid,
menyebabkan:7,17
Peradangan selaput meningen
Terbentuknya masa abu-abu seperti jeli di dasar otak
Peradangan dan penyempitan arteri, sehingga terjadi kerusakan lokal
pada otak.
 Biasanya terjadi penurunan keadaan umum 2 sampai 8 minggu,
berupa: malaise, kelelahan, iritabel, perubahan tingkah laku,
Meningitis menyebabkan nyeri kepala, muntah dan kaku kuduk
Eksudat abu-abu pada dasar otak menyebabkan gangguan N.II-VIII
berupa gangguan penglihatan, paralisis kelopak mata, pupil anisokor,
ketulian.
Kerusakan arteri menyebabkan gangguan berbicara, gangguan
motorik anggota gerak.
Kadang terjadi hidrosefalus. Ini terjadi karena tersumbatnya saluran
cairan serebrospinal oleh eksudat. Hidrosefalus merupakan penyebab
utama gangguan kesadaran. Kerusakan yang ditimbulkan mungkin
permanen dan merupakan tanda
Blockade spinal oleh eksudat dapat menyebabkan kelemahan upper
motor neuron atau paralisis tungkai.
Penatalaksanaan
Respon dengan OAT baik. Tindakan bedah dapat diperlukan untuk
mengurangi tekanan berlebihan dalam cairan serebrospinal di dalam
ventrikel otak. 7,17
TUBERKULOSIS PERIKARDIUM
Kuman mencapai perikardium lewat darah (bila dijumpai tuberkulosis
di organ lain) tetapi umumnya timbul karena pecahnya kelenjar getah
bening mediastinal ke rongga perikardial. Jarang terjadi bersamaan
dengan tuberkulosis paru
 Diagnosis
Diagnosis tuberkulosis perikarditis bila:
Ada tuberkulosis di bagian tubuh manapun
Kultur cairan perikardium (60% positif)
Biopsi perikardium, (70% positif)
Harus dibedakan dengan penyakit otot jantung, gagal jantung, dan
keganasan.
Penatalaksanaan
Respons terhadap OAT standar baik. Bila perlu prednisolon 5 mg 4 kali
sehari dapat diberikan selama 12 minggu. Ini akan mengurangi tindakan
aspirasi cairan dan menurunkan angka kematian. Drainase terbuka jarang
diperlukan. 7 Pembedahan perikardium kadang diperlukan bila terjadi
konstriksi . tetapi coba dahulu dengan OAT. Bila tidak mungkin dilakukan
pembedahan maka yang terbaik yang dapat dilakukan adalah OAT.7
 Perikarditis berupa:
Nyeri akut dibelakang sternum, yang akan membaik bila penderita duduk condong
kedepan
Terdengar suara gesekan pada saat bunyi jantung
EKG: perubahan gel-T melebar.
Efusi perkardial:7
Sesak napas saat kegiatan (ataupun istirahat)
Nadi cepat dan paradoksial, atau terjadi penurunan tekanan darahdan tekanan nadi saat
inspirasi. (normalnya tekanan rongga dada yang negatif saat inspirasi akan memacu darah
dari vena ke jantung, tetapi hal ini dihambat oleh cairan efusi). Hal ini jarang dijumpai;
Tekanan darah rendah (kadang berat)
JVP meningkat
Pembesaran hati
Cairan dalam rongga perut
Demam (bervariasi)
Suara gesekan mungkin hilang bila cairannya banyak, tapi biasanya tetap terdengar.
Uji tuberkulin biasanya positif.
TUBERKULOSIS KELENJAR GETAH BENING
OAT standar dapat diberikan, perhatikan reaksi pada kelenjar getah
bening ketika memberikan pengobatan. Sekitar 25% kelenjar getah
bening mungkin membesar pada pengobatan. Kelenjar-kelenjar baru
mungkin tumbuh. Pada sekitar 20% akan timbul abses dan kadang-
kadang timbul sinus. Kejadian tersebut diatas dimungkinkan oleh
reaksi hipersensitivitas pada tuberkulin yang dilepaskan dari kuman
yang mati. Jangan mengubah terapi jika hal ini terjadi. Kelenjar-
kelenjar tersebut akan berkurang jika anda meneruskan terapi
sebelumnya.
TUBERKULOSIS TULANG dan SENDI
Tuberkulosis tulang belakang timbul akibat penyebaran kuman tuberkulosis
melalui aliran darah. Pada sekitar 70% dari pasien, dua ruas tulang
belakang (vertebra) terkena: pada 20%, tiga atau lebih.
Gejala pertama adalah rasa nyeri, untuk mengurangi rasa tersebut, anak
atau orang dewasa yang sakit enggan menggerakkan punggungnya,
sehingga seakan-akan kaku.
Pada leher: bila vertebra servikal terkena, pasien akan enggan menoleh dan
mungkin menumpangkan dagunya pada tangan bila duduk.
Pada punggung ke bawah hingga ke tulang rusuk terakhir (region torakalis).
Dengan adanya penyakit pada daerah tersebut, pasien merasa
punggungnya kaku.
Pada pasien yang kurang gizi. Dapat timbul demam (terkadang demam
tinggi). Penurunan berat badan dan hilangnya nafsu makan.
Diagnosis
Bila mungkin, ambil foto rontgen antero-posterior dan lateral. Ciri-ciri awal
yang seringdi jumpai adalah hilangnya sudut anterior superior atau inferior
dari badan vertebra dan hilangnya rongga antar vertebra (diskus). Ingat
bahwa lesi multiple/ganda dapat ditemukan pada sekitar 10% dari pasien.
Abses lokal akan mengikis permukaan anterior badan vertebra. Abses
intratorakal dapat menyerupai aneurisma aorta.
Tes darah terhadap titer anti-stafilokokus dan anti-streptolisin hemolisin,
tifoid, paratifoid, dan bruselosis dapat membantu penegakkan diagnosis pada
kasus sulit dan pada pusat-pusat dengan fasilitas yang memadai.
Biopsi jarum juga dapat bermanfaat pada kasus sulit, namun membutuhkan
pengalaman serta pemeriksaan histologi yang baik.
Jangan berupaya membuka abses. Abses tersebut akan menghilang dengan
pengobatan.7
Penatalaksanaan
Gunakan OAT standar, dapat berobat jalan, tanpa istirahat di tempat
tidur. Penelitian disertai kontrol membuktikan bahwa penyakit selalu
dapat dihentikan dengan OAT. Akan tetapi jika terdapat destruksi yang
luas, pembedahan secara terampil dapat mengurang I deformitas di
kemudian hari melalui tindakan operasi secara dini. Ahli bedah
membersihkan jaringan abses dan jaringan mati, lalu melakukan
pemasangan/penguatan tulang. Pasca operasi pasien istirahat selama
3-6 minggu di tempat tidur. Tindakan operasi kadang-kadang perlu,
guna mengurangi tekanan pada saraf-saraf spinal.
TUBERKULOSIS GINJAL dan SALURAN KENCING
Basanya terjadi hanya pada salah satu ginjal.7
Penyakit biasanya mulai dari bagian terluar ginjal (korteks). Seiring
dengan penyebarannya akan merusak jaringan ginjal dan membentuk
kavitas.
Bila material inflamasi menghambat hubungan antar ginjal dan ureter,
tekanan balik mungkin mengakibatkan kerusakan lebih luas pada
ginjal. Infeksi menyebar melalui ureter (menimbulkan obstruksi).
Infeksi dapat menyebar ke kandung kencing di mana ulserasi mungkin
terbentuk di prostat, vesikula seminalis, dan epididimis
Gejala Klinis
Kencing yang sering
Sakit ketika kencing
Sakit pada ginjal, biasanya lemah, kadang-kadang akut (kolik ginjal).
Darah dalam air kemih. Bila penyakit utama pada ginjal, dengan
sedikit infeksi pada kandung kencing, darah dalam air kemih mungkin
merupakan satu-satunya gejala. Ingat akan kemungkinan tumor ginjal.
Ingat akan kemungkinan tumor ginjal.
Pembengkakan pada epididimis
Nanah di dalam air kemih.
Abses pinggang pada kasus yang lanjut.7
Diagnosa
Urin: periksa untuk nanah dan Tuberkulosis. Pemeriksaan apusan
dapat ditunda/diabaikan. Bakteri tahan asam non-tuberkolosis yang
tak ganas umumnya terdapat dalam air kemih.
Foto rontgen dari ginjal: metode terbaik, yaitu pielogram intravena
dapat membantu jika tersedia.
Pemeriksaan klinik untuk epididimis dan testis dapat sangat berguna.
Periksa prostat melalui rektum. Disamping permukaan yang lunak,
anda dapat merasakan daerah berbatu-batu atau tidak rata pada satu
atau dua sisi.
Foto rontgen toraks: biasanya tidak ada kelainan.
TUBERKULOSIS SALURAN GENITALIA WANITA
Infertilitas, merupakan alasan umum untuk mencari pertolongan.
Diagnosis sering ditegakkan sebagi hasil pemeriksaan rutin untuk
infertilitas. Hal ini seharusnya termasuk mencari tanda-
tandatTuberkulosis.
Sakit perut bawah, rasa tak enak, gangguan siklus menstruasi.
Perkembangan membentuk abses tuba falopi kadang-kadang dengan
massa abdomen yang besar.
Kehamilan ektopik 7
Penatalaksanaan
Penderita membaik dengan OAT. Massa yang luas`bias menghilang.
Pembedahan tidak diperlukan untuk ini. Walaupun penyakit sering
tertahan, jika OAT diberikan dengan benar, kerusakkan pada tuba
falopi ini dapat menutup lumen yang sangat kecil sehingga penderita
tetap infertil. Oleh karena ovum mungkin tidak dapat melalui tuba
yang menyempit maka kehamilan ektopik tuba dapat terjadi (tidak
dalam uterus namun dalam tuba). Perawatan atau terapi
pembedahan yang terampil dari tuba yang menutup, jika tersedia
kadang-kadang dapat memperbaiki fertilitas.7,17
TUBERKULOSIS SALURAN GENITALIA LAKI-LAKI
Prostat, vesikula seminalis dan epididimis terlibat secara terpisah atau
bersama-sama. Infeksi mungkin dari aliran darah atau dari ginjal
melalui saluran kencing.
Epididimis membesar dan menjadi keras dan tak rata, biasanya
bermula dari ujung atas. Kadang hanya sedikit mengeras. Epididimitis
tuberkulosis akut biasanya sangat membengkak dan nyeri. Lesi dari
epididimis dapat menjadi abses menembus kulit dan menghasilkan
suatu sinus
Diagnosis
Urin untuk mencari adanya kuman tuberkulosis
Foto rontgen ginjal
Uji tuberkulin jarang membantu 7
TUBERKULOSIS USUS/GASTROINTESTINAL
Fokus primer. Dahulu di Eropa disebabkan oleh tuberkulosa Bovinus
melalui infeksi dari susu sapi. Lesi primer mungkin terjadi pada dinding
usus besar tetapi lesi-lesi pada kelenjar limfe mesenterika dan
penyebarannya yang menyebabkan timbulnya gejal-gejala klinik. Pada
beberapa kasus, penyakit timbul dari penyebaran hematogen melalui
kelenjar limfe atau peritoneum.
Pada bentuk skunder, pasien dengan tuberkulosis paru menelan
sputumnya. Kuman tuberkulosis pada sputum menginfeksi dinding usus,
biasanya ileum dan menyebabkan ulserasi . Fistula dapat terjadi. Infeksi
dapat menyebar ke kavum abdomen dan menyebabkan asites.
Tuberkulosis ileo-caecal hiperplastik, merupakan bentuk yang jarang terjadi
pada penyakit ini. Terjadi pada daerah katup ileocaecal.7,10,11
Diagnosa
Kehilangan berat badan, kehilangan nafsu makan sering terjadi.
Nyeri samar abdomen, demam, keringat malam hari, diare, memendeknya
masa menstruasi
Massa abdomen sering terasa lunak, sering juga terdapat cairan abdomen
(asites), kadang-kadang banyak terdapt cairan, sehingga tidak dapat
dirasakan adanya suatu massa, sehingga asites merupakan satu-satunya
tanda. Pada Tuberkulosis ileocaecal hiperplastik terdapat nyeri dan massa
yang dirasakan di perut kanan bawah. Mungkin tidak ditemukan tanda-
tanda ditempat lain
Serangan obstruksi gastrointestinal dengan nyeri akut dan distensi
abdomen.
Batuk dengan sputum, jika kelainan usus besar ini disebabkan oleh
tertelannya sputum dari tuberkulosisi paru bentuk skunder.
Diagnosa
Foto rontgen di usus besar
Biopsi kelenjar limfe atau peritoneum dengan operasi atau
laparoskopi.
Biakan bahan aspirasi cairan abdomen atau pus dari sinus.
TUBERKULOSIS KULIT
Kuman masuk ke kulit melalui irisan atau abrasi ini sering terjadi pada
permukaan yang terbuka seperti muka, tungkai bawah lutut/kaki,
tangan dan lengan. Irisan atau abrasi mula-mula menyembuh
kemudian secara perlahan setelah waktu tertentu dapat pecah
membentuk suatu ulkus yang dangkal. Nodus limfatikus regional
membesar dan dapat mengalami perlunakan. Pembesaran kelenjar
dapat terlihat sebagai penebalan kulit dan di kelilingi oleh bintik-
bintik kekuningan kecil pada kulit.7,16
 Eritema Nodosum
Merupakan jenis hipersensitivitas tuberkulin. Perlunakan, merah
kehitaman, lesi noduler yang tipis pada bagian depan kaki di bawah
lutut. Diameter 5-20 mm dan tepinya tidak tegas. Lesi akan
membentuk suatu batas yang tegas. Lesi terasa perih berwarna
merah kehitaman.
Lupus Vulgaris
Biasanya pada kepala dan leher. Sering juga pada batang hidung dan
pipi. Tampak gambaran nodul seperti jeli. Kadang-kadang mengalami
ulserasi.
Skrofuloderma
Merupakan hasil pendesakkan langsung dan kerusakkan kulit dari lesi
tuberkulosis yang mendasari. Biasanya kelenjar limfe, tulang atau
epididimis. Sinus biasanya membesar dan meninggalkan jaringan
parut setelah sembuh.
 Tuberkulosis Verukosa
Lesi-lesi terjadi pada penderita, Lesi-lesi yang menyerupai kutil
terlihat pada bagian tubuh yang terpapar.
 Penatalaksanaan Tuberkulosis Kulit dan Abses
Semua kelainan kulit dan jaringan di bawah kulit bereaksi baik
terhadap OAT anti tuberkulosis. 7,16
Terima Kasih