MANAJEMEN TERAPI

PPOK

Prof. Zullies Ikawati, Apt

1
2

Pendahuluan
● Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) adalah penyakit
menahun yang membutuhkan terapi jangka Panjang
● Terapi PPOK terbagi menjadi terapi pada kondisi stabil
(terapi pemeliharaan), dan terapi saat terjadi serangan akut
(eksaserbasi)
● Terapi utama pada penyakit pernafasan adalah terapi
inhalasi bronkodilator yang membutuhkan teknik khusus
● Selain terapi bronkodilator, diperlukan juga terapi lain
seperti antibiotik, antioksidan, dll, sesuai dengan kebutuhan
pasien
● Terapi PPOK bukanlah untuk menyembuhkan penyakitnya,
tetapi mengontrol gejala dan memperlambat progresivitas
penyakitnya
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
4

Terapi
PPOK

Terapi Eksaserbasi
Terapi PPOK Stabil
Akut

Non-farmakologi: Farmakologi: Farmakologi:

-Stop smoking Bronkodilator Bronkodilator
- Vaksinasi Antioksidan ICS
- Rehabilitasi Antiinflamasi Antibiotik
- Self management
 Management of Stable COPD
► Sekali pasien didiagnosa PPOK, pemberian terapi yang efektif
harus didasarkan pada hasil assesmen kebutuhan pasien secara
individual untuk mengurangi gejala maupun risiko eksaserbasi

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Treatment of stable COPD
► Setelah pasien didiagnosa dan mendapatkan terapi awal, perlu dilakukan review
terhadap ketercapaian tujuan terapi : gejala dan eksaserbasi
► Perlu asesmen terhadap tehnik penggunaan inhaler dan kepatuhan, dan non-
farmakologi terapi
► Terapi dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Management of Stable COPD

► Identifikasi dan pengurangan paparan faktor risiko

merupakan bagian penting dari pengobatan dan
pencegahan PPOK
► Merokok merupakan faktor risiko yang paling bisa
dimodifikasi dan diidentifikasi → penghentian
merokok harus direkomendasikan
► Pengurangan paparan faktor risiko lain perlu
disarankan: polusi udara, baik di rumah atau di luar
rumah, dll.

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Treatment of Stable COPD
Terapi Farmakologi
► Terapi farmakologi dapat mengurangi gejala, dan risiko dan keparahan
eksaserbasi, dan meningkatkan status Kesehatan dan toleransi terhadap aktivitas
► Sebagian besar obatnya adalah dalam bentuk inhalasi, sehingga Teknik inhalasi
yg tepat sangat penting
11

Therapeutic Options: Bronchodilators

● Inhalasi bronkodilator merupakan hal utama dalam

penatalaksanaan gejala, dan umumnya diberikan secara
regular untuk mencegah dan mengurangi gejala
(Evidence A)
● Penggunaan SABA atau SAMA secara rutin atau bila
perlu dapat memperbaiki FEV1 dan gejala (A)
● Kombinasi SABA dan SAMA lebih baik dibandingkan jika
digunakan secara tunggal dalam meningkatkan FEV1
dan gejala (A)
● LABA dan LAMA dapat memperbaiki fungsi paru, sesak
nafas, status Kesehatan, dan mengurangi kejadian
eksaserbasi (A)

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

12

Therapeutic Options: Bronchodilators

● LAMA memiliki efek yang lebih besar daripada

LABA dalam mengurangi eksaserbasi (A) dan
mengurangi hospitalisasi (B)
● Terapi kombinasi dengan LABA dan LAMA
meningkatkan FEV1, mengurangi gejala dan
eksaserbasi, jika dibandingkan dengan monoterapi
(A)
● Tiotropium meningkatkan efektivitas rehabilitasi
paru dalam meningkatkan performa kegiatan (B)
● Teofilin menunjukkan efek bronkodilator yang kecil
pada COPD stabil (A) dan memiliki manfaat sedang
terhadap gejala (B)
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Treatment of Stable COPD
KEY POINTS FOR THE USE OF BRONCHODILATOR

● LABA dan LAMA lebih disukai daripada penggunaan obat-obat

bronkodilator aksi pendek, kecuali untuk pasien yang hanya memiliki
sedikit gejala sesak nafas (A), dan untuk meredakan gejala secara
cepat pada pasien yang sudah menggunakan bronkodilator aksi
panjang
● Pengobatan pasien dapat dimulai dengan bronkodilator aksi panjang
tunggal atau kombinasi dua obat. Pada pasien yang tetap sesak nafas
dengan satu terapi bronkodilator perlu ditingkatkan menjadi 2 jenis
bronkodilator (A)
● Bronkodilator inhalasi lebih direkomendasikan daripada oral (A)
● Teofilin tidak direkomendasikan, kecuali jika terapi bronkodilator lain
tidak tersedia atau tidak terjangkau (A)
 Treatment of Stable COPD
Pharmacological treatment : Anti-inflammatory
15

Key points for the use of anti-inflammatory agent

● Penggunaan monoterapi jangka panjang ICS tidak direkomendasikan (Evidence

A)
● Penggunaan jangka panjang ICS dapat dipertimbangkan bersama dengan
LABA, pada pasien yang memiliki riwayat eksaserbasi meskipun telah
mendapatkan terapi bronkodilator aksi panjang yang sesuai (A)
● Terapi jangka panjang dengan kortikosteroid oral tidak direkomendasikan (A)
● Pada pasien dengan keterbatasan aliran udara yang parah dan sangat parah,
bronchitis kronis dan eksaserbasi, penambahan PDE4 inhibitor (roflumilast)
pada terapi bronkodilator dengan atau tanpa ICS dapat dipertimbangkan (B)
● Pada mantan perokok, penambahan makrolida azitromisin dapat
dipertimbangkan (B)
● Mukolitik antioksidan dapat diberikan pada pasien-pasien tertentu, sesuai
kebutuhan (B)
 Treatment of stable COPD
Other Pharmacological treatment
17

Therapeutic Options: Smoking Cessation

▪ Jika pasien tidak bisa menghentikan sendiri,

dapat dibantu dengan pemberian obat
untuk membantu berhenti merokok.
▪ Nicotine replacement therapy (nicotine gum,
inhaler, nasal spray, transdermal patch,
sublingual tablet, or lozenge) maupun terapi
dengan varenicline, bupropion, dan
nortriptyline, dilaporkan dapat
meningkatkan long-term smoking abstinence
rates dan lebih efektif dibandingkan
placebo.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

18

Therapeutic Options: Other Pharmacologic

Treatments
● Influenza vaccines dapat mengurangi
kesakitan yang serius

● Pneumococcal polysaccharide vaccine

direkomendasikan pada pasien PPOK usia
65 tahun ke atas, dan pada pasien PPOK
yang < dari 65 tetapu memiliki FEV1 < 40%
predicted.

● Penggunaan antibiotics di luar indikasi untuk

infeksi pada eksaserbasi PPOK dan infeksi
bakteri lain tidak direkomendasikan
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Treatment of stable COPD

Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified Medical Research
Council dyspnea questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™.
 COPD Assessment Test (CATTM)

Semakin tinggi
skor
menunjukkan
keparahan yang
meningkat

CAT ≥ 10
menunjukkan
gejala COPD
yang signifikan

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Modified MRC dyspnea scale

mMRC ≥ 2
menunjukkan
gejala COPD
yang signifikan

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ABCD Assessment Tool

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

23

Combined Assessment
of COPD
When assessing risk, choose the highest risk according to
GOLD grade or exacerbation history. One or more
hospitalizations for COPD exacerbations should be
considered high risk.)

Patient Characteristic Spirometric Exacerbations CAT mMRC

Classification per year
Low Risk
A GOLD 1-2 ≤1 < 10 0-1
Less Symptoms
Low Risk
B GOLD 1-2 ≤1 > 10 >2
More Symptoms
High Risk
C GOLD 3-4 >2 < 10 0-1
Less Symptoms
High Risk >2
D GOLD 3-4 >2 > 10
More Symptoms
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Group A
► Semua pasien grup A harus mendapatkan terapi bronkodilator,
berdasarkan efeknya terhadap gangguan sesak nafasnya. Bisa berupa
bronkodilator aksi pendek atau aksi panjang
► Jika bermanfaat, terapi bisa dilanjutkan

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Group B
► Terapi awal untuk pasien Grup B harus terdiri dari bronkodilator aksi
panjang (LABA or LAMA).
► Bronkodilator aksi panjang lebih baik efeknya daripada bronkodilator aksi
pendek yang digunakan bila perlu, sehingga lebih direkomendasikan
 Group B

► Tidak ada evidence untuk merekomendasikan salah satu kelas

bronkodilator dibandingkan dengan lainnya, sebagai terapi awal untuk
meredakan gejala pada pasien grup B
► Pada setiap pasien, pemilihan harus didasarkan pada persepsi pasien
terhadap peredaan gejala
► Untuk pasien dengan gangguan kesulitan bernafas yang berat, terapi
awal bisa dimulai dengan 2 macam bronkodilator
► Pasien Group B lebih cenderung memiliki komorbiditas yang
menyebabkan tambahan gejala dan berdampak terhadap prognosisnya,
sehingga hal ini perlu dicermati
 Group C
► Terapi awal harus berisi bronkodilator aksi panjang tunggal
► Dalam perbandingan head-to-head, diperoleh bahwa LAMA lebih baik
dari pada LABA dalam hal mencegah eksaserbasi, sehingga disarankan
untuk memulai terapi dengan LAMA pada kelompok pasien ini
 Group D
► Secara umum, terapi dapat dimulai dengan suatu LAMA karena berefek baik pada gangguan nafas
maupun eksaserbasinya
► Untuk pasien dengan gejala yang lebih berat (CAT™ ≥ 20), terutama disebabkan oleh sesak nafas dan
keterbatasan aktivitas, LAMA/LABA dapat dipilih sebagai terapi awal berdasarkan penelitian di mana
kombinasi LABA/LAMA menunjukkan hasil lebih baik daripada digunakan secara tunggal
► Manfaat LABA/LAMA dibandingkan LAMA saja belum konsisten, sehingga keputusan untuk
menggunakan LABA/LAMA sebagai terapi awal harus berdasarkan dari keparahan gejalanya
 Group D lanjutan
► Pada beberapa pasien, terapi awal dengan LABA/ICS bisa menjadi pilihan pertama,
terutama pada pasien yang menunjukkan hasil lab eosinophil counts ≥ 300 cells/µL.
► LABA/ICS juga bisa menjadi pilihan pertama pada pasien PPOK yang juga memiliki
riwayat asma
► Karena ICS dapat menyebabkan efek samping spt pneumonia, penggunaannya sebagai
terapi awal harus benar-benar mempertimbangkan risk dan benefitnya
 Management of Exacerbations

COPD exacerbations are defined as an acute worsening of respiratory

symptoms that result in additional therapy.

► They are classified as:

➢ Mild (treated with short acting bronchodilators only, SABDs)

➢ Moderate (treated with SABDs plus antibiotics and/or oral
corticosteroids) or
➢ Severe (patient requires hospitalization or visits the emergency
room). Severe exacerbations may also be associated with acute
respiratory failure.
32

Manage Exacerbations: Key Points

▪ The most common causes of COPD exacerbations are viral upper respiratory tract
infections and infection of the tracheobronchial tree.
▪ The goal of treatment is to minimize the impact of the current exacerbation and to
prevent the development of subsequent exacerbations

▪ Short-acting inhaled beta2-agonists with or without short-acting anticholinergics are

usually the preferred bronchodilators for treatment of an exacerbation.

▪ Systemic corticosteroids and antibiotics can shorten recovery time, improve lung
function (FEV1) and arterial hypoxemia (PaO2), and reduce the risk of early relapse,
treatment failure, and length of hospital stay. Duration of therapy should not be
more than 5-7 days.

▪ COPD exacerbations can often be prevented

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

33

Manage Exacerbations: Key Points

► Maintenance therapy with long-acting bronchodilators should be initiated

as soon as possible before hospital discharge.
► Antibiotics, when indicated, can shorten recovery time, reduce the risk of
early relapse, treatment failure, and hospitalization duration. Duration of
therapy should be 5-7 days.
► Methylxanthines are not recommended due to increased side effect
profiles.
► Non-invasive mechanical ventilation should be the first mode of ventilation
used in COPD patients with acute respiratory failure who have no absolute
contraindication because it improves gas exchange, reduces work of
breathing and the need for intubation, decreases hospitalization duration
and improves survival.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Management of Exacerbations
Management of Exacerbations

35
36

Penutup
• Penting untuk mengedukasi dan membantu pasien untuk berhenti
merokok
• Pasien juga perlu diedukasi untuk menghindari faktor risiko lain
(air pollution from biomass fuel, burned for cooking and heating
in poorly ventilated dwellings, etc)
• Pasien perlu didorong untuk patuh pada pengobatan yang
diberikan, karena terapi PPOK bersifat jangka panjang
• Pasien perlu diedukasi untuk dapat menggunakan obat-obat
terapi inhalasi dengan teknik inhalasi yang benar (MDI, nebulizer,
DPI, turbuhaler, etc)
 Selesai
Terimakasih atas perhatiannya