Update Diagnosis dan

Tatalaksana Penyakit
Tuberkulosis

Dr. Soedarsono
KOPI TB JATIM
 Tuberkulosis
• Tuberkulosis adalah suatu penyakit
menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis
Tuberkulosis
• Sebagian besar kuman TB
menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya.
Penularan TBC
Droplet yang mengandung
Mycobacterium tuberculosis
Potensi Penderita TBC Paru
Menularkan Ke Orang Lain:
• Luas penyakit

• Derajat keparahan dan

kekerapan batuk

• Kualitas dan volume

dahak

• Pengobatan TB

• Karteristik pajanan
 PASIEN BTA
POSITIF
SIKLUS PENULARAN TB

Infects
to
in 1 yr
10 – 15 ORANG TERINFEKSI
PASIEN BTA 10% AKAN
POSITIF BERKEMBANG
MENJADI
PENYAKIT.

BTA
POSITIP
Diagnosis TBC Paru
Gejala klinis
pemeriksaan bakteriologis
radiologis
Pemeriksaan penunjang lain
 Gejala Klinis TBC PARU
• Gejala utama
 Batuk berdahak ≥2 minggu

• Gejala tambahan
 Batuk darah
 Sesak napas
 Badan lemas
 Penurunan nafsu makan
 Penurunan berat badan yang tidak disengaja
 Malaise
 Berkeringat di malam hari tanpa kegiatan fisik
 Demam subfebris
 Nyeri dada

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

 Anamnesis
• Gejala :
– Gejala respiratorik:
• Batuk batuk berdahak selama 2-3 minggu
atau lebih. Batuk dahak bercampur darah,
batuk darah, sesak nafas, nyeri dada

– Gejala sistemik :
• badan lemas, nafsu makan menurun, berat
badan menurun, malaise, berkeringat malam
hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang
lebih dari satu bulan.
 Pemeriksaan Fisik
• Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bisa
juga tinggi sekali),
• Respirasi meningkat,
• Berat badan menurun.

• Pada auskultasi t erdengar:

– suara napas bronkhial/ronkhi basah/suara napas
melemah di apex paru,
– tergantung luas lesi dan kondisi pasien.
 Pemeriksaan Radiologi
• Pada pemeriksaan foto toraks, TBC Paru dapat
menghasilkan gambaran bermacam-macam bentuk
(multiform).
Pola Gambaran Fototoraks TBC inaktif (Bekas
TBC Paru)
 Pemeriksaan Mikrobiologi:
Basil Tahan Asam (BTA)
Pemeriksaan mikroskopis menggunakan
pemarnaan Ziehl-Nielsen
• .
Inter-observer agreement :

70% 98%
Tes Cepat Molekuler (Genexpert)
TBC
Revolusi baru dalam
diagnosis TBC
Tes amplifikasi asam
nukleat (NAA)
Diagnosis cepat terduga
TBC dan TBC Resistan
Obat
Secara bersamaan dapat
mendeteksi M. tuberculosis dan
resistensi terhadap rifampisin

Cukup 1 sampel dahak per

dalam waktu ~2 jam.
terduga TBC
 Kriteria Pemeriksaan Cepat Molekuler
(genexpert)

Terduga TBC baru Terduga TBC RO

TBC baru BTA (-), TBC anak,

TBC ekstra paru, TBC DM Pasien HIV (+) terduga TBC
(intensifikasi penemuan kasus)

Hasil test:
MTB (-)
MTB (+) Rif sensitif
MTB (+) Rif resisten
Perjalanan Alamiah TBC
 TERMINOLOGI
• Sesorang dikatakan terinfeksi TB apabila kuman TB
masuk ke dalam tubuh akan tetapi tidak sampai
menyebabkan destruksi patologis organ-organ.
– Pada orang ini tidak timbul keluhan/gejala.

• Orang yang terinfeksi TB akan berkembang menjadi

sakit TB apabila kuman TB secara progresif
melakukan invasi organ/organ-2.
– Penderita TB seringkali menunjukan keluhan/gejala
sistemik maupun lokal
 Uji Tuberkulin
- Uji tuberkulin yang positif menunjukkan terdapat
infeksi tuberkulosis.
• Ambang batas hasil positif
berbeda tergantung dari riwayat
medis pasien:
– Indurasi ≥5 mm dianggap positif
pada pasien dengan HIV,
– Indurasi ≥10 mm dianggap positif
pada pasien yang tinggal di atau
datang dari (kurang dari 5 tahun)
negara dengan prevalensi TB tinggi,
– Indurasi ≥15 mm dianggap positif
pada semua pasien.
– Pada pasien dengan malnutrisi dan
infeksi HIV uji tuberkulin dapat
memberikan hasil negatif palsu
 Interferon-Gamma Release Assays
(IGRAs)
• Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs)
merupakan alat untuk mendiagnosis infeksi M.
tuberculosis, termasuk infeksi TBC dan TBC laten.
• Metode pemeriksaan ini mengukur respon imun tubuh
terhadap Mycobacterium tuberculosis.
• Perlu diingat bahwa uji IGRA tidak dapat digunakan
untuk mendiagnosis TBC aktif, tetapi hanya
digunakan untuk mendiagnosis TBC laten.

PDPI. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2021.

 Infeksi TB Laten vs Sakit TBC Paru
• Infeksi TB Laten
• TST dan / atau IGRA positif
• Foto X-Ray dada normal
• Tidak ada gejala atau tanda
klinis yang mengarah pada TB
• Tidak perlu mendapat
pengobatan TB (masih perlu
pengobatan pencegahan sakit
TB, mis INH profilaksis)
• Sakit TBC Paru
• TST dan / atau IGRA positif
• Foto X-Ray dada abnormal
• Gejala dan tanda klinis : demam,
batuk, keringat malam, berat badan
turun, mudah lelah, batuk darah,
penurunan nafsu makan
• Pemeriksaan sputum dari
pewarnaan dan / atau kultur positif
• Perlu pengobatan TBC
 Alat diagnostik Tuberkulosis
Sarana diagnostik untuk
TB aktif (sakit TB) Sputum culture

Sputum
GeneXpert Quantiferon TST smear
MTB/RIF (QFT) microscopy

Sarana diagnostik
untuk Infeksi
TBlaten
Elispot-based IGRA
Chest Symptom
(EBI)
X-ray screen

Nucleic acid
amplification tests
PENDEKATAN DIAGNOSIS INFEKSI
TBC DAN SAKIT TBC

IGRA
BTA
Kultur MTB
(MGIT, LG)
TST

Foto RAPID TEST

(GenXpert;
Toraks LPA)

Gejala DIAGNOSIS HISTO-

TB PA
Alur Diagnosis dan
Tatalaksana TB SO
Update 2021
Alur
Diagnosis
dan
Pengobatan
TBC
2021

SE Dirjen P2P No.

HK.02.02/III.1/936/2021
 Tujuan Pengobatan
• Untuk mengurangi daya tular pasien
secepat mungkin
 Obat yang bersifat early bactericidal activity (EBA) 
pengobatan fase awal (H)
• Sembuh tanpa kekambuhan
 Obat2 dengan efek sterilising (R,Z)
 Durasi pemberian obat yang lama  fase lanjutan
• Menghindari terjadinya resistensi
 Obat kombinasi
 Prinsip Terapi

 Obat diberikan bersamaan untuk

mencegah timbulnya resistensi
 Durasi pemberian obat lama untuk
mencegah kekambuhan
 DOT – merupakan inti pengobatan
 WHO Guidelines 2021 Summary
& Recommendation
• Modul terbaru menyampaikan semua rekomendasi dari
modul sebelumnya tanpa ada modifikasi dan penambahan
informasi
• Rekomendasi baru  rejimen 4 bulan
• Pengobatan TB SO rejimen 6 bulan
• Pengobatan TB SO dan ART pada ODHA  menerima
TB treatment sama dengan (-) HIV

WHO, Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2021 update
 PENGOBATAN DENGAN STRATEGI DOTS
(DOTS : Directly Observed Therapy, Short Course)

• TESTING: dg Rapid Molecular Diagnostic dan Rifampicin

Resistance Testing. Sputum sample  Fluoroquinolones and
Isoniazid susceptibility test
• TREATMENT: FDC dan PMO merupakan elemen penting
DOTS
• PILL BURDEN: masih dalam pengembangan FDC untuk
rejimen 4 bulan
• TRAINING HEALTH CARE WORKERS: perlu adanya
training untuk memperkenalkan rejimen 4 bulan (baru)
WHO, Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2021 update
 Rekomendasi WHO:
Pedoman Pengobatan TBC Sensitif Obat

• Penggunaan tablet Kombinasi Dosis Tunggal (KDT) lebih

direkomendasikan dibanding formulasi obat terpisah pada pengobatan
pasien dengan TB sensitif obat.
• Pada semua pasien dengan TB paru sensitif obat, penggunaan dosis tiga
kali seminggu tidak direkomendasikan, baik pada pengobatan fase
intensif maupun fase lanjutan, dan dosis harian tetap menjadi frekuensi
dosis yang direkomendasikan.
• Pada penderita TB paru baru diobati dengan rejimen yang mengandung
Rifampicin seluruhnya, jika sputum (+) pada akhir fase intensif,
perpanjangan fase intensif tidak dianjurkan.
• Penderita berusia 12 tahun atau lebih dapat menerima rejimen 4 bulan
(Isoniazid, Rifapentine, Moxifloxacin, dan Pyrazinamide)
WHO, Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2021 update
 Paduan obat anti-TB di Indonesia
(Sesuai Rekomendasi WHO dan ISTC)
a. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(RH)
: 2 (HRZE)/4 (RH)3
a. Kategori 2 : 2(HRZES)/(HRZE)/5(RHE)
: 2 (HRZES)/(HRZE)/ 5 (RHE)3
a. TB anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZE(S)/4-10 HR
b. OAT untuk TB resistan obat (lini kedua) :
• Paduan Jangka Pendek (standar) : 9-11 bulan
• Konvensional/Individual : 20 – 26 bulan
• Dosis tiga kali seminggu selama pengobatan, dan
dosis dua kali seminggu pada fase lanjutan
tampaknya memiliki hasil pengobatan
mikrobiologis yang lebih buruk bila dibandingkan
dengan terapi harian.

Clinical Infectious Diseases, 2017; 64(9): 1211-20.

Tatalaksana TB SO: Paduan OAT

Lama
Kategori 1 Kategori 2
2(HRZE)/4(RH)
2 (HRZE)/4 (RH)3
\ 2(HRZES)/(HRZE)/5(RHE)
2 (HRZES)/(HRZE)/ 5 (RHE)3

Update, WHO 2017

2 HRZE / 4HR Tidak ada lagi term
(Diberikan setiap hari) ‘katagori 2’
 Pengobatan TB:
Rekomendasi WHO 2021

2 HRZE / 4HR

Diberikan setiap hari

Tidak direkomendasikan lagi pemberian
secara intermiten baik pada fase awal
maupun lanjutan
 BACTERIAL ACTIVITIES
POPULATION ANTI-TB DRUGS

The BASIS of
ANTI-TB DRUGS
REGIMENS

RESISTANCE FALL & RISE

PATTERN PHENOMENA
 HIPOTESIS POPULASI BAKTERI KHUSUS DAN AKSI OBAT

TINGGI A INH( Rif, Strep, Emb)

Continuous
growth
(Basil berkembang biak
dengan cepat )
PZA Rif
Kecepatan
Pertumbuhan
Bakteri
No Cure C B
Acid Spurts of
D inhibition metabolism
(basil berkembang biak (basil yang berkembang
Dormant dengan lambat) biak secara intermiten )

(Fase laten)
RENDAH
 HIPOTESIS POPULASI BAKTERI KHUSUS DAN AKSI OBAT

TINGGI A INH( Rif, Strep, Emb)

Continuous
growth
Potensi gagal, PZA Rif
Kecepatan
Pertumbuhan resisten
Bakteri
C B

D Acid Spurts of
inhibition metabolism
Dormant
(no cure) Potensi kekambuhan
RENDAH
Bakterisidal
Sterilisasi

Aktivitas relatif
obat anti-TB

Mencegah resistensi obat

 Karakter Obat TB
1. Bakterisidal
Kemampuan membunuh bakteri yang tumbuh membelah
dengan cepat

2. Sterilisasi
Kemampuan membunuh bakteri yang persisten atau yang
membelah secara intermiten (kelompok bakteri yang
menimbulkan kekambuhan). Sterilisasi cepat dapat
memperpendek durasi pengobatan

3. Mencegah Resistensi Obat

Obat bakterisidal yang juga menjadi obat mencegah
berkembangnya resistensi terhadap obat TB pendamping yang
lain
MTB Populasi B
MTB Populasi A
MTB Populasi C

2RHZE/4RH
Mencegah seleksi resistensi
Aktivitas bakterisidal
Aktivitas sterilisasi

2RHZE/4RH

Aktivitas mencegah resistensi

 Formulasi Obat dan Dosis
• Dosis obat anti-TB yang digunakan sesuai
dengan rekomendasi Internasional.
• Fixed-dose combinations (FDC) atau
Kombinasi Dosis Tetap (KDT) dua obat (INH
dan RIF), tiga obat (INH, RIF dan PZA), dan
empat obat (INH, RIF, PZA, dan EMB) sangat
direkomendasikan, terutama ketika konsumsi
obat tidak dapat diawasi.
Keuntungan FDC
mengurangi kesalahan penulisan resep.

mengurangi jumlah tablet

meningkatakan kepatuhan pasien

MENGHINDARI MONOTERAPI

mempermudah penentuan dosis

mengurangi kegagalan & kekambuhan

pengelolaan obat MUDAH

 FDC
Contoh Obat FDC
Dosis OAT Lepasan Lini Pertama untuk Pengobatan TB-SO

Nama Obat Dosis Harian

Dosis Dosis maksimum (mg)

(mg/kgBB)

Rifampicin (R) 10 (8-12) 600

Isoniazid (H) 5 (4-6) 300

Pirazinamid (Z) 25 (20-30)

Etambutol (E) 15 (15-20)

Streptomisin (S) 15 (12-18)

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

Dosis OAT untuk Pengobatan TB-SO Menggunakan
Tablet Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

Berat Badan Fase intensif setiap Fase lanjutan

(KG) hari dengan KDT setiap hari dengan
RHZE KDT RH (150/75)
(150/75/400/275)
Selama 8 minggu Selama 16 minggu
30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet
38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet

≥55 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

Unpublished (under review)
 Pendekatan Berdasarkan Masalah
untuk Penatalaksanaan OAT
Efek samping mayor Obat Tatalaksana hentikan obat
dan rujuk secepatnya
Kemerahan kulit dengan atau tanpa S, H, R, Z Hentikan OAT
gatal
Tuli (bukan disebabkan oleh kotoran) S Hentikan S
Pusing (vertigo dan nistagmus) S Hentikan S
Kuning (setelah penyebab lain H, Z, R Hentikan pengobatan TB
disingkirkan), hepatitis
Bingung (diduga gangguan hepar berat Sebagian besar Hentikan pengobatan TB
bila bersamaan dengan kuning) OAT
Gangguan penglihatan (setelah E Hentikan E
penyebab lain disingkirkan)
Syok, purpura, gagal ginjal akut R Hentikan R
Penurunan jumlah urin S Hentikan S
PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.
 Pemantauan Respon Pengobatan
• Respon pengobatan TB paru dipantau dengan sputum
BTA.
• WHO merekomendasi pemeriksaan sputum BTA pada
akhir fase intensif pengobatan untuk pasien yang diobati
dengan OAT lini pertama baik kasus baru maupun
pengobatan ulang. Pemeriksaan sputum BTA dilakukan
pada:
• akhir bulan kedua (2RHZE/4RH) untuk kasus baru dan
• akhir bulan ketiga (2RHZES/1RHZE/5RHE) untuk kasus pengobatan
ulang.
– Rekomendasi ini juga berlaku untuk pasien dengan sputum BTA
negatif.

Keputusan Menkes RI. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
Pemantauan sputum hasil
pengobatan

Perlu pemeriksaan sputum untuk

menilai respon pengobatan
 Sembuh

Lengkap Gagal
Hasil
pengobatan

meninggal Lost to
follow up
Tidak
dievaluasi
 Definisi Hasil Pengobatan TB SO (1)
• Sembuh: Pasien TB paru dengan konfirmasi bakteriologis positif pada awal
pengobatan dan BTA sputum negatif atau biakan negatif pada akhir
pengobatan dan memiliki hasil pemeriksaan negatif pada salah satu
pemeriksaan sebelumnya.

• Pengobatan lengkap: Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan

secara lengkap dantidak memiliki bukti gagal pengobatan tetapi juga tidak
memiliki hasil BTA sputum atau biakan negatif pada akhir pengobatan dan
satu pemeriksaan sebelumnya, baik karena tidak dilakukan atau karena
hasilnya tidak ada.

• Pengobatan gagal: Pasien TB dengan hasil pemeriksaan BTA sputum atau

biakan positif pada bulan kelima atau akhir pengobatan atau terbukti resisten
kapan saja.

Keputusan Menkes RI. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
 Definisi Hasil Pengobatan TB SO (1)
• Meninggal: Pasien TB yang meninggal dengan alasan apapunsebelum dan
selama pengobatan TB

• Putus obat: Pasien TB yang tidak memulai pengobatan setelah terdiagnosis

TB atau menghentikan pengobatan selama 2 bulan berturut-turut atau lebih

• Tidak dievaluasi: Pasien yang tidak memiliki hasil pengobatan pada saat
akhir pelaporan kohort pengobatan, termasuk pasien yang sudah pindah ke
fasilitas kesehatan lain dan tidak diketahui hasil pengobatannya oleh
fasilitas yang merujuk pada batas akhir pelaporan kohort pengobatan.

Keberhasilan pengobatan: Jumlah kasus dengan hasil pengobatan

sembuh dan lengkap.

Keputusan Menkes RI. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
Alur Diagnosis dan
Tatalaksana TB RO
Update 2021
 Definisi Resistensi Obat
• Multidrug-resistance (MDR): resisten terhadap isoniazid dan
rifampisin (HR), dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain,
misalnya resistan HR, HRE, HRES.

• Poly-resistance: resisten terhadap lebih dari satu OAT lini pertama

selain dari kombinasi obat isoniazid dan rifampisin (HR), misalnya
resistan isoniazid dan etambutol (HE), rifampisin etambutol (RE),
isoniazid etambutol dan streptomisin (HES), atau rifampisin,
etambutol dan streptomisin (RES)

• TB Resisten Rifampisin (TB-RR): Resisten terhadap rifampisin

(dalam bentuk monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB XDR)
Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB-RO di Indonesia. 2020.
WHO. Meeting Report of the WHO Expert Consultation on the Definition of XDR-TB. 2020.
 Definisi Resistensi Obat Updated
• Pre-extensively drug-resistance (Pre-XDR): TB yang
disebabkan strain M. tuberculosis yang memenuhi definisi TB-
MDR/RR plus resisten terhadap fluorokuinolon apapun.

• Extensively drug-resistance (XDR): TB yang disebabkan oleh

strain M. tuberculosis yang memenuhi definisi TB-MDR/RR
plus resisten terhadap fluorokuinolon apapun dan disertai
resisten terhadap minimal satu obat pada Grup A ( Bedaquilin
atau Linezolid).

Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB-RO di Indonesia. 2020.

WHO. Meeting Report of the WHO Expert Consultation on the Definition of XDR-TB. 2020.
 Kriteria Terduga TBC Resistan Obat
1. Pasien TB gagal pengobatan dengan OAT kategori 2
2. Pasien TB pengobatan OAT kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB tidak standar atau
menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua selama minimal 1 bulan
4. Pasien TB gagal pengobatan dengan OAT kategori 1
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kasus kambuh setelah pengobatan OAT kategori 1 ataupun kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak responsif secara klinis maupun
bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis TB di awal
tidak menggunakan TCM)

Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB-RO di Indonesia. 2020.

Terjadinya TBC Resistensi OBAT
• Resistensi yang terjadi adalah suatu perbuatan
manusia (Man-made phenomenon)
• Pengobatan yang tidak adekwat merupakan penyebab
utama resistensi obat sekunder.
• Resistensi obat sekunder sebagai penyebab resistensi
primer dengan menyebarnya strain yang sudah
resisten.
 Faktor klinis yang menyebabkan
resistensi obat
• Penggunaan rejimen obat yang tidak tepat.
 pengobatan awal yang tidak adekwat
 pengobatan yang tidak lengkap
 modifikasi obat yang tidak tepat.
• Kurangnya kepatuhan dan tidak lengkapnya pengobatan
• Gagal mengisolasi penderita TB RO (menjadi sumber
penularan)
• Pelaksanaan DOTS yang tidak baik
• Kurangnya pengetahuan tentang TB
• Obat kurang berkualitas
 Pengobatan TBC RO
(TBC MDR)

 Teknis pengobatannya sulit

dengan hasil kesembuhan yang
rendah
 Mahal, memerlukan sumber
daya yang lebih besar dibanding
pengobatan TBC SO
 Bila monitoring kurang baik,
risiko terjadi resistensi obat
lebih lanjut
DOTS..and nothing else

 TBC dapat disembuhkan

dengan program strategi
DOTS /ISTC

 DOTS / ISTC pendekatan

terbaik mencegah
timbulnya resistensi obat
anti TBC
TOP MANAGEMENT

PREVENTION

DOTS STRATEGY

ISTC
TBC RO
 Updating DR TB Guidelines

2016
2016 2020
2020 2022
2022
Pengelompokan obat TB (lini-1/lini-2)  dasar membuat rejimen TB RO

2016 2020 2022

Kanamycyn/capreomycin is not
recommended anymore WHO guidelines for MDR-TB. 2016-2022
 Panduan Rejimen TB RO
• 2020 Guideline • 2022 Guideline

• 2 pilihan: 1. Rejimen Baru (BPaLM)

– Bedaquiline, Pretomanid,
1) Rejimen jangka pendek Linezolid (600mg), and
– Semua obat oral Moxifloxacin
– Durasi 9- 11 bulan – Durasi 6 bulan obat oral
2) Rejimen jangka panjang 2. Rejimen jangka pendek
– Rejimen individual – Semua obat oral
– Durasi 9-11 bulan
– Durasi 20 bulan 3. Rejimen jangka panjang
– Dasar rejimen; – Rejimen individual
pengelompokan obat TB – Durasi 18-20 bulan
pedoman 2020 – Dasar rejimen; pengelompokan
obat TB pedoman 2020

WHO guidelines for MDR-TB. 2020-2022

PANDUAN REJIMEN TB RO (CONT’)

2022 Guideline

4. Rejimen untuk Rifampicin-Susceptible dan Isoniazid-

Resistant
– Pengobatan dengan Rifampicin, Ethambutol,
Pyrazinamide, dan Levofloxacin]
– Durasi pengobatan 6 bulan

WHO guidelines for MDR-TB. 2022

Sebelum memulai pengobatan TB RO
Pengkajian riwayat pasien
Anamnesis & data penunjang
Memenuhi kriteria untuk mendapatkan paduan
jangka pendek ?

ya tidak

Paduan jangka Paduan jangka

pendek (standar) panjang (individual)
 Dua contoh uji
berkualitas baik
Alur
Hasil LPA tidak
Pengobatan tersedia hingga hari
ke-7, pengobatan
TB RO harus segera dimulai

Pernah
mendapatkan tx
Dilakukan pengkajian TB RO: Lfx/ Mfx,
riwayat pasien  Cfz, E, Bdq ≥ 1
memenuhi kriteria bulan
mendapatkan paduan
jangka pendek (STR).
TB Paru berat: lesi
lanjut sedang, lesi
sangat lanjut
TB Extra paru berat:
ME, Tulang,
Spondilitis, Milier,
pericarditis,
abdomen

Intoleransi:
penghentian
salah satu
obat Bdq,
Lfx/ Mfx, Cfz,
Eto, INHDT
 Kriteria Pasien TB RO Untuk
Paduan Jangka Pendek
1. Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif thd OAT pada
paduan jangka pendek (resistan INH dengan mutasi inhA
atau katG boleh mendapatkan paduan jangka pendek)
5. Tidak sedang hamil atau menyusui
6. Bukan kasus TB paru berat
7. Bukan kasus TB ekstraparu berat
8. Pasien TB RO (paru ataupun ekstraparu) dengan HIV
9. Anak usia > 6 tahun
 TB RO Paduan Jangka Pendek
Tanpa Injeksi (WHO, 2020)

Tahap Awal: Tahap

Lanjutan:
7 Macam Obat
4 Macam Obat

4-6 BDQ(6 bulan) – Lfx – Cfz – Hdt – Z – E – Eto /5 Lfx – Cfz – Z - E

Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB-RO di Indonesia. 2020.

 Kriteria Pasien Pengobatan TB-RO
Dengan Paduan Jangka Panjang
1. Pasien TB RR/ MDR dengan
resistansi terhadap florokuinolon
(TB pre-XDR)
2. Pasien TB XDR
3. Pasien gagal pengobatan jangka
pendek sebelumnya
4. Pasien TB RO yang pernah
mendapatkan OAT lini kedua 
1 bulan
5. Pasien TB RR/ MDR yang
terbukti atau diduga resistan
terhadap Bedaquiline,
Clofazimine
6. Pasien TB MDR dengan hasil
LPA terdapat mutasi pada inhA
dan katG
7. Pasien TB RR/MDR paru
dengan lesi luas, kavitas di
kedua lapang paru
8. Pasien TB RR/MDR ekstra
paru berat atau dengan
komplikasi, seperti TB
meningitis, TB tulang, TB
spondilitis, TB milier, TB
perikarditis, TB abdomen
9. Pasien TB RO dengan
kondisi klinis tertentu,
misalnya alergi berat /
intoleran terhadap OAT
pada paduan jangka pendek
10. Ibu hamil, menyusui
 Kelompok Obat Nama Obat

Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx)

Grup A
Pilih semua (tiga) obat Bedaquiline (Bdq)
Linezolid (Lzd)
Komposisi Grup B Clofazimine (Cfz)
Paduan TB RO Pilih semua (dua) obat Sikloserin (Cs)
Jangka Panjang Etambutol (E)
Grup C
Apabila jumlah obat dari grup A + B Delamanid (Dlm)
belum mencukupi 5 jenis obat, maka Pirazinamid (Z)
tambahkan 1 atau lebih obat dari grup C
untuk melengkapi paduan pengobatan Amikasin (Am) atau Streptomisin (S)
Etionamid (Eto) atau Protionamid (Pto)
P-asam aminosalisilat (PAS)

Contoh paduan: 6 Bdq – Lfx atau Mfx – Lzd – Cfz – Cs / 14 Lfx atau Mfx– Lzd – Cfz – Cs

Grup A Grup B
 Prinsip Pengobatan TB RO Jangka Panjang
• Pengobatan dimulai dengan lima obat TB yang diperkirakan efektif
dan setidaknya tiga obat setelah Bdq dihentikan.
• Paduan pengobatan ideal: 3 obat Grup A dan 2 obat Grup B.
• Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima (5) obat maka
diambil obat dari grup C untuk melengkapi jumlah obat.
• Setelah Bdq dihentikan (setelah 6 bulan), paduan pengobatan harus
terdiri dari minimal tiga (3) obat.
• Obat pada Grup C diurutkan berdasarkan rekomendasi penggunaan
(urutan atas yang paling direkomendasikan).

Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB-RO di Indonesia. 2020.

 Prinsip Pengobatan TB RO
Jangka Panjang (CONT’)
• Obat injeksi amikasin atau steptomisin dapat diberikan hanya bila
pilihan obat oral di grup C tidak mencukupi komposisi paduan
dan terbukti masih sensitif, serta terdapat mekanisme pemantauan
efek samping obat yang adekuat (audiometri berkala).
• Jika Am tidak tersedia, streptomisin dapat menggantikan Am
(bila streptomisin juga terbukti masih sensitif).
• Eto/Pto dan PAS dapat ditambahkan dalam paduan pengobatan
bila Bdq, Lzd, Cfz atau Dlm tidak dapat digunakan dan tidak ada
opsi lain yang lebih baik untuk menyusun paduan
• Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan bila pasien mendapatkan
obat linezolid ataupun sikloserin.
Kemenkes RI. Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB-RO di Indonesia. 2020.
Intolerant or cannot receive BDQ

X 2A
+
2B
+
1C
– 6 Lfx-Lzd-Clz-Cs-E / 14 Lfx-Clz-Cs-E
– 6 Lfx-Lzd-Clz-Cs-Dlm / 14 Lzd-Clz-Cs
– 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Amk / 14 Lfx-Cfz-
Cs
– 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-S / 14 Lfx-Lzd-Cfz-
Cs
 PENGOBATAN
LENGKAP

PUTUS
SEMBUH BEROBAT

TIDAK
DIEVALUASI
MENINGGAL

GAGAL
HASIL AKHIR PA D UA N J A N G K A P E N D E K
PENGOBATAN
Sembuh Dikatakan sembuh bila memenuhi ketiga hal:
1. Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai
durasi pengobatan yang ditetapkan dan
memenuhi kriteria untuk dinyatakan
sembuh berikut:
• Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-
turut dengan jarak minimal 30
hari hasilnya negatif pada tahap
lanjutan
• Pemeriksaan BTA pada akhir
pengobatan hasilnya negatif
Pengobatan • Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai •
lengkap durasi pengobatan yang ditetapkan
• Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh
atau gagal
PA D UA N J A N G K A
PA N J A N G
Pasien menyelesaikan
pengobatan sesuai durasi
pengobatan yang ditetapkan
dan memenuhi kriteria untuk
dinyatakan sembuh:
• Pemeriksaan biakan 3 kali
berturut-turut dengan jarak
minimal 30 hari hasilnya
negatif pada tahap lanjutan
Pasien menyelesaikan
pengobatan sesuai durasi
pengobatan yang ditetapkan
• Tidak ada bukti untuk
dinyatakan sembuh atau
gagal
HASIL AKHIR PA D UA N J A N G K A P E N D E K PA D UA N J A N G K A
PENGOBATAN PA N J A N G
Putus berobat Pasien tidak menelan obat atau berhenti Pasien tidak menelan obat atau
berobat selama 2 bulan berturut-turut atau berhenti berobat selama 2 bulan
lebih berturut-turut/lebih
Gagal paduan pengobatan yang diberikan perlu paduan pengobatan yang
dihentikan dan diubah secara permanen diberikan perlu dihentikan dan
dengan alasan salah satu /lebih sbb : diubah secara permanen
• Tidak ada respon perbaikan klinis dengan alasan salah satu/ lebih
dan/atau bakteriologis sbb:
• Adanya efek samping obat • Tidak ada respon perbaikan
• Adanya bukti tambahan resistansi obat klinis dan/atau
yang ada dalam paduan yang saat ini bakteriologis
diberikan berdasarkan hasil uji kepekaan • Adanya bukti tambahan
obat resistansi obat yang ada
dalam paduan yang saat ini
*) Untuk pengobatan jangka pendek, terjadi diberikan berdasarkan hasil
resistansi tambahan terhadap OAT lini kedua uji kepekaan obat
utama dikategorikan sebagai “Gagal karena
perubahan diagnosis”.