IMPLEMENTING THE END TB STRATEGY:

THE ESSENTIALS
Pengendalian, Penemuan &
Pengobatan Tuberkulosis (TB DOTs)

dr.Fauzijah Sri Rahmawati, SpP

RSUD Waluyo Jati Kraksaan
PENEMUAN KASUS
 Pendahuluan

Tahapan perjalanan alamiah penyakit TB:

Tahap paparan —> infeksi —> sakit —> meninggal

The responsibility of providers to be aware of individual and population risk

 Penemuan pasien TB:

Penjaringan terhadap terduga pasien TB

Pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang

Menentukan diagnosis

Menentukan klasifikasi penyakit serta tipe pasien TB.

Terduga TB Paru: seseorang dg gejala/ klinis batuk berdahak
selama ≥2 mgg, dengan/ tanpa gejala tambahan lainnya.
Semua terduga TB harus dilakukan pemeriksaan dahak secara
mikroskopis langsung

Diagnosis TB:
nesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium & pemeriksaan penunjang la
 Clinical symptoms
Respiratory symptoms
Cough >2 weeks, bloody cough, shortness of breath, chest
pain.
Systemic symptoms:
Fever
Body weight, night sweating
Physical examination : lacking in specificity

The Great Imitator

Pasien HIV positif, batuk sering kali bukan merupakan gejala TB yang khas, sehingga
gejala batuk tidak harus selalu selama 2 minggu atau lebih.

Orang dengan faktor risiko: kontak erat pasien TB, tinggal di daerah padat penduduk,
wilayah kumuh, daerah pengungsian, & orang yang bekerja dengan bahan kimia yang
berrisiko menimbulkan paparan infeksi paru.
 ✓Dahak mikroskopis langsung berupa dahak Sewaktu-Pagi (SP)
✓Tes Cepat Molekuler (TCM) TB (metode Xpert MTB/RIF); tidak untuk
Pemeriksaa
n evaluasi hasil pengobatan
Bakteriolog ✓WHO recommendations for use of rapid molecular testing as the initial microbiologic
i test in specified patients are now included (ISTC std 3)
✓WHO recommendations for use of rapid molecular testing for diagnosis of tuberculosis
among persons who are suspected of having the disease but have negative sputum
✓Biakan Lowenstein-Jensen & media cair (Mycobacteria Growth Indicator Tube)
smear microscopy are presented (ISTC std 3)
untuk identifikasi M.tb.

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Pemeriksaan foto toraks

Pemeriksaan histopatologi pada kasus yang dicurigai TB ekstra paru.

World Health Organization (WHO) recommended that light-emitting diode fluorescence microscopy (LED-FM)
 TCM TB :
✓TERDUGA TB RO
✓TERDUGA TB PADA ODHA
✓TERDUGA TB ANAK
✓TERDUGA TB BTA NEG
✓TERDUGA TB EKSTRA PARU
✓TERDUGA TB DENGAN KO-MORBID
✓TERDUGA TB DI LAPAS/RUTAN
✓TERDUGA TB KASUS BARU

Xpert MTB/RIF memiliki sensitivitas & spesifisitas

jauh lebih baik serta mendekati kualitas diagnosis
dengan pemeriksaan biakan
WHO recommendations for the use of rapid molecular testing for samples from

extrapulmonary sites are included (ISTC std 4)

Semua jaringan baik steril/ tidak steril bisa diperiksa TCM

Spesimen non-dahak harus segera diproses, terutama CSF.
Selama transportasi disimpan 2-8 ºC & harus diproses ≤ 7 hari.
KGB: berupa biopsi & FNAB.
Pemeriksaan uji kepekaan obat
Uji kepekaan obat bertujuan menentukan ada tidaknya resistensi M.tb terhadap OAT
Lini 1: H, R, E, S
Lini 2: Km, Amk, Ofx
Pemeriksaan serologis
Sampai saat ini belum direkomendasikan.
✓Blood-based serologic tests and interferon-gamma release assays should not be used for
diagnosis of active tuberculosis. (ISTC Std 3)
 Alur Diagnosis TB & TB Resisten Obat di Indonesia
Terduga TB

Pasien baru, tdk ada riwayat Tx TB, tdk Pasien dg riwayat Tx TB, kontak erat
ada kontak erat TB RO, HIV(-)/ status pasien TB RO, pasien TB HIV (+)
HIV tdk diketahui

Pemeriksaan klinis & bakteriologis dg Mikroskop atau TCM

Tidak memiliki akses TCM TB Memiliki akses TCM TB

Pemeriksaan mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB

Pasien dengan pemeriksaan alat tes cepat molekuler menunjukkan hasil Mtb Resistan
Rifampisin tetapi bukan berasal dari kriteria terduga TB RO harus dilakukan
pemeriksaan ulang dengan alat tes cepat molekuler sebelum mulai pengobatan standar
TB MDR. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil pemeriksaan TCM yang terakhir
yang menjadi acuan tindakan selanjutnya.
BTA: SS
2 spesimen
atau SP

Hasil tetap sama Tx Lini 1,

biakan & DST
Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB yang terkonfirmasi baik secara
bakteriologis maupun klinis: pemeriksaan HIV & gula darah. Pemeriksaan lain dilakukan
sesuai indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dll)

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan CXR saja

 Notifikasi Wajib
Definisi kasus TB:
(Mandatory Notification) Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi:
digunakan Nomor Induk
1.TB terkonfirmasi Bakteriologis: terbukti Tuberkulosis paru
Tuberkulosis ekstraparu
Kependudukan (NIK) Bila proses TB terdapat dibeberapa organ,
positif pada pemeriksaan (sputum &
sebagai identitas pasien TB penyebutan disesuaikan dengan organ yang
jaringan) mikroskopis langsung, TCM TB, terkena proses TB terberat.
Klasifikasi pasien TB berdasarkan status HIV:
atau biakan.
Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-
2.TB terdiagnosis Klinis: tidak memenuhi
infeksi TB/HIV)
kriteria terdiagnosis bakteriologis tetapi
didiagnosis sebagai TBPasien
aktif olehTB dengan HIV negatif
dokter, Pemeriksaan:
& diputuskan untuk diberikan ✔️Skoring
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan
pengobatan.
✔️Bakteriologi: BTA(2x), TCM,
sebelumnya:
Pemeriksaan KontakBiakan
& (menggunakan No Reg Lab
Tindak
1)  Pasien baru: belum pernah tx atau pernah
lanjut sama)
OAT <1 bulan.
2)  Pasien yang pernah diobati TB: pernah
Kolaborasi TB DM
Pemeriksaan lainnya:
OAT ≥1 bulan(≥ dari 28 dosis).
✔️Tuberkulin ✔️CXRTerapi
✔️FNABDM✔️Bukan contoh uji
3)  Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya
selain dahak
tidak diketahui.
The WHO recommendations for the use of rapid molecular testing for the diagnosis of tuberculosis in children are presented

(ISTC std 6)
PENGOBATAN TB
Tujuan Pengobatan TB:

Menyembuhkan & memperbaiki produktivitas serta kualitas hidup.

Mencegah terjadinya kematian atau dampak buruk selanjutnya.

Mencegah terjadinya kekambuhan.

Menurunkan risiko penularan.

Mencegah terjadinya & penularan TB resistan obat.

Prinsip Pengobatan TB:

Paduan OAT minimal 4 macam obat (mencegah resistensi).

Diberikan dalam dosis yang tepat.

Ditelan secara teratur & diawasi PMO sampai selesai pengobatan.

Pengobatan jangka waktu yang cukup, terbagi tahap intensif &

lanjutan.
 Regimen Pengobatan TB

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR).

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E.

Kategori Anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZE(S)/4-10HR.

Katagori 1 diberikan untuk pasien baru:

Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.

Pasien TB paru terdiagnosis klinis.

Pasien TB ekstra paru.

Kategori -2 diberikan untuk pasien BTA positif pengobatan ulang:

Pasien kambuh.

Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya.

 OAT Lini Pertama
DOSIS Rekomendasi
Jenis Sifat Harian 3 Kali per Minggu ESO
mg/KgBB Maksimum (mg) mg/KgBB Maksimum (mg)

Neuropati perifer, psikosis toksik, gangguan LFT,

Isoniazid (H) Bakterisidal 5(4-6) 300 10(8-12) 900
kejang

Flu syndrome, gangguan GI, urine merah, gangguan

Rifampisin
(R)
Bakterisidal 10(8-12) 600 10(8-12) 600 LFT, trombositopenia, demam, skin rash, sesak, anemia
hemolitik
Pirazinamid
(Z)
Bakterisidal 25(20-30) 35(30-40) Gangguan GI, gangguan LFT, gout arthritis

Ethambutol
(E)
Bakteriostatik 15(15-20 30(25-35) Gangguan penglihatan, buta warna, neuritis perifer

Streptomisin Nyeri suntikan, gangguan keseimbangan &

(S)
Bakterisidal 15(12-18) 15(12-18)
pendengaran, anafilaktik, anemia

Tahap Intensif Setiap Tahap Lanjutan Setiap Tahap Lanjutan 3 Kali

Berat Badan
Hari Hari Seminggu
2RHZE
30-37 Kg (2 tab)
Kat 1
38-54 Kg (150/75/400/27 4RH
(150/75)
4(RH)3
(150/150)

(3 tab) 5)
2RHZE+S/RHZE
55-70 Kg (150/75/400/27
 OAT Lini Kedua

Grup Golongan Jenis Obat

• Levofloksasin (Lfx)
A Florokuinolon • Moksifloksasin(Mfx
• Gatifloksasin (Gfx)
• Kanamisin (Km)
B OAT injeksi lini 2 • Amikasin(Am)
• Kapreomisin (Cm)

• Etionamid (Eto)/ Protionamid (Pto)

• Sikloserin (Cs)/ Terizidon (Trd)
C OAT oral lini 2
• Clofazimin (Cfz)
• Linezolid (Lzd)

• Pirazinamid (Z)
D1 OAT Lini 1 • Etambutol (E)
• Isoniazid (H) dosis tinggi
• Bedaquiline (Bdq)
D2 OAT Baru • Delamanid (Dlm)
D • Pretonamid (PA-824)
• Asam paraaminosalisilat (PAS)
• Imipenem silastatin (Ipm)
D3 OAT Tambahan • Meropenem (Mpm)
• Amoksilin clavulanat (Amx-Clav)
• Thioasetazon (T)
 Kategori Diagnostik Fase Intensif Fase Lanjutan

✓ TB paru BTA negatif

✓ TB kelenjar 2HRZ 4HR
✓ Effusi pleura TB

✓ TB paru BTA positif

✓ TB paru dg lesi luas
2HRZE 4HR
✓ TB extraparu (Kecuali: TB Meningitis, TB
tulang)

✓ TB tulang/ sendi
✓ TB millier 2HRZE 10HR
✓ TB Meningitis

Dosis Harian Dosis Kombinasi Pada TB Anak

Dosis maksimal
(mg/KgBB/hari 2 bulan
(mg/ hari) BB
RHZ 4 bulan
) Kg RH (75/50)
H 10(7-15) 300 (75/50/150)
R 15(10-20) 600 5-7 1 tab 1 tab
Z 35(30-40) 8-11 2 tab 2 tab
E 20(15-25) 12-16 3 tab 3 tab
Bayi <5Kg, pemberian OAT secara terpisah, tdk KTD 17-22 4 tab 4 tab
Anak obesitas dosis KTD sesuai BBI 23-30 5 tab 5 tab
Fase Intensif kontrol tiap minggu, tahap lanjutan perbulan
Respon OAT harus dievaluasi setelah 2 bln >30 OAT dewasa
Setelah 6 bln OAT, evaluasi respon klinis & radiologis
Bila saat awal bakteriologis positif, evaluasi dahak sesuai alur pemantau pengobatan
A
D J F H
B
E K G I
C
Tatalaksana Pasien Berobat Tidak Teratur
➡ Pelacakan ➡ Diskusi faktor ➡ Lanjutkan pengobatan dosis tersisa sampai dosis
<1 bln
pasien penyebab terpenuhi
➡ BTA negatif atau ➡ Lanjutkan pengobatan dosis yg tersisa sampai dosis
TB ekstraparu pengobatan terpenuhi

➡ Lacak pasien Total dosis

➡ Diskusi faktor pengobatan Lanjutkan pengobatan dosis tersisa
P sebelumnya ≤ 5 sampai selesai
penyebab
U bln
➡ Periksa dahak (2
T 1-2 bln Kat 1: 1. Periksa TCM 2.
sediaan) & ➡ Apabila satu/ lebih
U Berikan Kat 2 dari awal
lanjutkan BTA positif
S Total dosis
pengobatan Kategori 2:
sementara pengobatan
sebelumnya ≥5 bln Periksa TCM/ rujuk
B RS rujukan MDR
E Ditentukan Dokter tergantung klinis:
R ➡ Hasil BTA negatif
1. Ada perbaikan nyata: hentikan tx & observasi. Bila
perburukan, periksa kembali
➡ Lacak pasien atau TB ekstra paru
O ➡ Diskusi faktor
2. Belum ada perbaikan nyata: lanjtkan Tx dosis yg tersisa
sampai selesai
B penyebab
➡ Periksa dahak (2 Kat 1
A>2 bln (lost sediaan) &/ Dosis Tx <1 bln Berikan kat 1 dari awal
to follow- TCM ➡ BTA positif satu Dosis Tx >1 bln Berikan Kat 2 dari awal
T up) ➡ Hentikan atau lebih & tidak
Kat 2
pengobatan ada resistensi
sambil Dosis Tx <1 bln Berikan Kat 2 dari awal
menunggu hasil Dosis Tx >1 bln Dirujuk ke spesialistik untuk px lajut
sementara
➡
Jika anak tidak minum obat >2 mgg ditahap intensif atau >2 bln ditahap lanjutan &
menunjukkan gejala TB, beri pengobatan kembali mulai awal.
Jika anak tidak minum obat <2 mgg ditahap intensif atau <2 bln ditahap lanjutan &
menunjukkan gejala TB, lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai.
Hasil Pengobatan Definisi
Pada awal pengobatan bakteriologis positif, AP negatif & pada
Sembuh
salah satu pemeriksaan sebelumnya
Pasien yg menyelesaikan pengobatan lengkap, salah satu
Pengobatan lengkap pemeriksaan sebelum AP negatif, namun tanpa ada bukti hasil
pemeriksaan bakteriologis pada AP
Pemeriksaan dahak tetap positif atau kembali positif pada bulan
Gagal kelima atau lebih; atau selama pengobatan menunjukkan adanya
resistensi OAT

Meninggal Meninggal oleh sebab apapun sebelum mulai atau sedang terapi

Pasien TB yg tdk memulai pengobatannya atau pengobatannya

Loss to follow-up
terputus terus menerus selama ≥2 bln
Tdk diketahui hasil akhir pengobatan. Pasien pindah, yg hasil
Tidak dievaluasi
akhirnya tidak diketahui
1.Pasif intensif di fasilitas kesehatan dengan jejaring layanan TB
(Public-Private Mix (PPM), & kolaborasi TB-HIV, TB-DM, TB-
Gizi, Practical Approach to Lung health, MTBS, MTDS).
2.Aktif &/masif berbasis keluarga & masyarakat (dibantu kader
posyandu, pos TB desa, tokoh masyarakat, & agama.
Kegiatan ini dapat berupa:
1. Investigasi kontak 10 - 15 orang kontak erat dengan pasien TB.
2. Penemuan di tempat khusus: Lapas/Rutan, tempat kerja, asrama,
pondok pesantren, sekolah, panti jompo.
3. Penemuan di populasi berisiko: tempat penampungan pengungsi,
daerah kumuh
Peluang peningkatan paparan terkait dengan:

Jumlah kasus menular di masyarakat.

Peluang kontak dengan kasus menular.

Tingkat daya tular dahak sumber penularan.

Intensitas batuk sumber penularan.

Kedekatan kontak dengan sumber penularan.

Lamanya waktu kontak dengan sumber penularan.

Reaksi daya tahan tubuh akan terjadi setelah 6–14 minggu setelah infeksi.

Lesi umumnya sembuh total namun dapat saja kuman tetap hidup dalam lesi
tersebut (dormant) dan suatu saat dapat aktif kembali tergantung dari daya tahun
tubuh manusia.

Penyebaran melalui aliran darah atau getah bening dapat terjadi sebelum
Strategi penemuan pasien TB dapat dilakukan secara pasif,
intensif, aktif, dan masif.

Upaya penemuan pasien TB harus didukung dengan kegiatan

promosi yang aktif, sehingga semua terduga TB dapat ditemukan
secara dini.
5, diperkirakan ada 1 juta kasus TB baru pertahun (399 per 100.000 pendudu
penduduk). Angka Notifikasi Kasus (Case Notification Rate/CNR) dari semua
baru. Secara nasional perkiraan prevalensi HIV diantara pasien TB diperkirak
TB dan ada 12% kasus TB-RO dari TB dengan
1. Pemberian Nomor Identitas Sediaan.
a. Kaca sediaan (end-frosted) dipegang pada kedua sisinya untuk menghindari sidik jari
pada badan kaca sediaan.
b. Setiap kaca sediaan diberi nomor identitas sediaan sesuai dengan identitas pada pot
dahak dengan menggunakan pinsil 2B.
c.Pemberian nomor identitas sediaan bertujuan untuk mencegah kemungkinan
tertukarnya sediaan, baik yang berasal dari Fasilitas Kesehatan itu sendiri maupun dari
Fasilitas Kesehatan lain.
d. Nomor identitas sediaan terdiri dari 3 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut:
1) Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02, yang merupakan nomor
urut kabupaten / kota.
2) Kelompok angka kedua juga terdiri dari 2 5angka, misalnya 01500, yang merupakan
nomor urut Fasilitas Kesehatan.

3) Kelompok angka ketiga terdiri dari 3 4 angka, misalnya 0117, yang merupakan
nomor urut sediaan. Nomor urut sediaan dimulai dengan nomor 001 setiap awal tahun.
4) Huruf A dan atau B atau C, A menunjukan dahak sewaktu pertama, B untuk dahak
pagi. dan C untuk dahak sewaktu kedua.
Contoh nomor identitas sediaan :
02/01500/0117 A, 02/01500/0117 B. dan 02/15/117 C.
e. Kode huruf pada sediaan dahak adalah sebagai berikut:
1) Diagnosis : A, B, C
2) Follow up
• Tahap awal : D, E
• Bulan kelima : F, G
• AP : H, I
• Bulan ke 3 : JK
 Hasil dapat diinterpretasikan sebagai berikut:

‘MTB terdeteksi’
Xpert MTB/RIF jugaapabila terdapat
mendeteksi duapada
mutasi probegen
memberikan
rpoB yang nilai Ct dalam batas
menyebabkan validterhadap rifampisin
resistensi
dan delta Ct min (selisih/perbedaan Ct terkecil antar pasangan probe) < 2.0

‘Rifampisin Resisten tidak terdeteksi’ apabila delta Ct maks (selisih/perbedaan antara

probe yang paling awal muncul dengan paling akhir muncul) ≤ 4.0

‘Rifampisin Resisten terdeteksi’ apabila delta Ct maks > 4.0

‘Rifampisin Resisten indeterminate’ apabila ditemukan dua kondisi sebagai berikut :

o Nilai Ct pada probe melebihi nilai valid maksimal (atau nilai 0)

o Nilai Ct pada probe yang paling awal muncul > (nilai Ct valid maksimal – delta Ct

maksimal cut-off 4.0)

‘Tidak terdeteksi MTB’ apabila hanya terdapat satu atau tidak terdapat probe yang

positif.
untuk menentukan keberhasilan atau pemantauan pengobatan.

TB. Pemeriksaan tersebut harus dilakukan sejalan dengan pemeriksaan biakan MTB untuk menghindari risiko hasil negatif palsu dan untuk mendapatkan isolat M

adaan mikroorganisme hidup/viable.

h mikroorganisme dalam spesimen. Hasil sangat dipengaruhi oleh cara pengumpulan, pengolahan, dan penyimpanan
Pengobatan TB pada
keadaan khusus
Aminoglikosida karena dapat menimbulkan ototoksik pada bayi ( permanent ototoxic) &
dapat menembus barier placenta.

Pemberian Piridoksin 50 mg/hari dianjurkan pada ibu hamil.

Pemberian vitamin K 10mg/hari juga dianjurkan apabila Rifampisin digunakan pada

trimester 3 kehamilan menjelang partus.

Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB)
sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.
Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda
sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan.
Pada pasien dengan kecurigaan mempunyai penyakit hati kronis, pemeriksaan fungsi
hati harus dilakukan sebelum memulai pengobatan.

Apabila hasil pemeriksaan fungsi hati >3 x normal sebelum memulai pengobatan,
paduan OAT berikut ini dapat dipertimbangkan:

• 2 obat yang hepatotoksik 2 HRSE / 6 HR atau 9 HRE

• 1 obat yang hepatotoksik 2 HES / 10 HE

• Tanpa obat yang hepatotoksik 18-24 SE ditambah salah satu golongan

fluorokuinolon (ciprofloxasin tidak direkomendasikan karena potensimya sangat
lemah).
an perubahan dosis.

g/kg BB.

ahan Piridoksin (vit. B6)

osis yang digunakan: 15 mg/kgBB, 2 atau 3 x /minggu dengan maksimum dosis 1 gr untuk setia
 membahayakan jiwa seperti:
TB dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologis
dengan atau tanpa meningitis
ra dengan gangguan pernafasan berat atau efusi pericardial
dengan obstruksi saluran nafas bagian atas.
itivitas berat terhadap OAT.
neResponseInflammatorySyndrome)

anya pemberian kortikosteroid tergantung dari berat dan ringannya keluhan serta respon klinis.

(per oral):
kg BB, sekali sehari pada pagi hari
– 60 mg, sekali sehari pada pagi hari