ASESMEN KEPERAWATAN

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
Nutrisi : BB : kg, TB : cm, IMT : cm, Lingkar Kepala (Khusus Pediatrik) : cm
Aktifitas Latihan
Jenis Aktivitas Skor Keterangan
Mobilisasi Skor :
Toileting 0 (mandiri)
Makan/Minum 1 (dibantu Sebagian)
Mandi 2 (perlu bantuan orang lain)
Berpakaian 3 (perlu bantuan orang lain dan alat)
4 (tergantung / tidak mampu)
Resiko Jatuh : □ Tinggi □ Sedang □ Rendah
Psikologis : ( ) Senang ( ) Tenang ( ) Sedih ( ) Tegang ( ) Takut ( ) Depresi ( ) Lain-lain…..
Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang, Penjamin : ( ) Umum ( ) Asuransi/BPJS
Masalah :

Rencana Tindakan :

Nama & Tanda Tangan Perawat / Bidan

(………………………………………………………………)

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN / KEBIDANAN