PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

INFORMED CONSENT
NO CM : PKM SEBENGKOK/CM-334/PKM/09-16
 
Dokter Pelaksana Tindakan :  
Pemberi Informasi :  
Penerima Informasi/
:  
Pemberi Persetujuan
No
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
.
1 Diagnosa   
2 Dasar Diagnosa pemeriksaan subjektif & pemeriksaan objektif 
3 Tindakan Kedokteran   

4 Indikasi Tindakan   

5 Tujuan menghilangkan penyebab ( penyembuhan) 

6 Komplikasi   
sanam,bonam,malam,dubia( dubia et sanam/bonam,dubia
7 Prognosis 
et malam )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
 
jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
 
saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …………………………………...............………….., umur ………….tahun, laki-
laki/ perempuan *), alamat ………………………………………………………………….............. dengan ini menyatakan penolakan
untuk dilakukan rujukan …………………………………..........………………… terhadap saya/ ……………. ........saya *),
bernama ....................................... umur ................ tahun, laki-laki/ perempuan *)
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin
Tuhan Yang Maha Esa
  Tarakan, ……………………………………….  
  Yang menyatakan, Saksi,  
   
   
(……………………………….
  ( …………….………………......)  
.)
   
Manual Penolakan Rujukan Kedokteran