SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal Rujukan : Alamat :

Jam Datang :
PEMERIKSAAN
KESADARAN □ Sadar Penuh □ Tampak Mengantuk / gelisah □ Tidak Sadar
bicara tidak jelas
PERNAFASAN □ Nafas Normal □ Tampak Sesak □ Tidak Bernafas
RESIKO JATUH □ Resiko Rendah □ Resiko Sedang □ Resiko Tinggi
NYERI DADA □ Tidak Ada □ Ada (Tingkat Sedang) □ Nyeri dada kiri
tembus punggung
SKALA NYERI

Lokasi :
□ 1-3 □ 4-6 □ 6 - 10
BATUK □ Tidak ada □ Batuk > 2 minggu
KEPUTUSAN □ Sesuai Antrian □ Poliklinik disegerakan □ IGD
Tarakan, 2022
Petugas,

(Nama jelas dan tanda tangan)