DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122
INFORMED CONSENT
NO CM : PKM SEBENGKOK/CM-31/PKM/08-15
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/
:
Pemberi Persetujuan
No
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
.
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa pemeriksaan subjektif & pemeriksaan objektif
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan