PEMERINTAH KOTA JAKARTA SELATAN

KLINIK ISOLASI MANDIRI SHELTER KEMANG

Jl. Raya Kemang No.93 RT 02/RW 002, Kel.Bangka, Kec. Mampang Prapatan Kota Jakarta Selatan
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Jenis Tindakan…………………………………..
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan
(Hubungan Dengan Pasien)
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CHECK LIST (√)
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko Tindakan
8 Komplikasi
9 Prognesis
10 Alternatif dan Resiko
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerngkan hal-hal diatas *Tanda Tangan
secara benar,Jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
(………………..)
Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien/Keluarga Pasien) telah menerima *Tanda Tangan
informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda /paraf
dikolom kanannya,dan telah memahaminya (………………..)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, nama ………………………………………….. Umur………..Laki-
laki/Perempuan
Alamat…………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan
Terhadap saya/istri/suami/anak/orang tua/saudara, Nama……………………………………
Umur…………….th
Laki-laki/Perempuan, Alamat………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya,
Termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan
…………………………, Tanggal…………………..Pukul………………...
Yang menyatakan Dokter Saksi I Saksi II

(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)