YAYASAN MACHFUDHOH ALY UBAID

KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS

Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur
No Telp : 0812-5947-9798/085648251033
Email: klinkarrohmah@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi Persetujuan* Nama : Hubungan dengan Pasien:
No Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA (v)
1. Diagnosa
2. Tindakan Kedokteran
3. Indikasi Tindakan
4. Tata Cara
5. Tujuan
6. Risiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternatif & Risiko
10. Lain-lain
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(……………….)
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya
beri tanda /paraf di kolom kananya, dan telah memahaminya.
(…………….…)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka menerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...........................................................................................(Laki-laki/Perempuan)
Tanggal Lahir : .......................................................................................Umur…….…………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN* untuk dilakukannya tindakan………………

terhadap saya sendiri/...................................saya yang bernama...................................(Laki-laki/Perempuan)*
usia…………….………...Alamat........................………………............………………..............………………..
*coret salah satu

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, Terkait dengan tindakan kedokteran tersebut adalah
menjadi tanggungjawab saya dan saya siap menanggung segala resikonya.

Jombang,……………………
Yang Menyatakan Dokter Saksi Klinik Saksi Pasien

(……………………) (……………………) (……………………) (……………………)