KLINIK PRATAMA USADA KARYA

Jl. Ir. Soekarno Hatta, No. 42 Tempeh, Lumajang

Telp (03334) 521317, Fax (0334) 521899
Email : klinikpratama.usadakarya@gmail.com

REKAM MEDIS INSTALANSI RAWAT JALAN NO. RM

FORMULIR TINDAKAN MEDIS (INFORMED
CONSENT)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan
Jenis Informasi Isi informasi Tanda (√)
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Petugas klinik
benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi
(...........................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Pasien/wali pasien
atas yang saya beri tanda (√) dan telah memahami
(...........................)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : .........................................................................................................
Umur : .............tahun
Alamat : .........................................................................................................

dengan ini menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan...........................

Terhadap saya / ...............................................saya,

Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Lumajang, ...............................

Dokter/Petugas klinik Yang menyatakan

(............................) (............................)