KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

FORMULIR PERSETUJUAN BIAYA IUR PROTESA

Nama :……………………………………… No RM :…………………………
Umur :……………………………………… Ruangan :…………………………
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi informasi
Penerima Informasi / pemberi persetujuan
ISI INFORMASI 5. Tata Cara………………………………….
1. Diagnosis Medis…………………………..
6. Tujuan……………………………………..
2. Dasar Diagnosis…………………………..
3. Tindakan Kedokteran……………………. 7. Prognosis Resiko………………………...
4. Indikasi Tindakan………………………… 8. Kemungkinan komplikasi/resiko………...
9. Biaya yang dibayarkan………...………...
Hak dan Tanggung Jawab Dokter :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi.
Pemberi Informasi /DPJP

(Tanda Tangan)
Hak dan Tanggung Jawab Pasien:
a. Saya memiliki hak untuk memperoleh informasi yang jelas dan komprehensif tentang kondisi dan perawatan
gigi saya.
b. Saya berkomitmen untuk memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang riwayat kesehatan saya.
c. Saya akan mematuhi petunjuk perawatan gigi dan pembuatan gigi tiruan yang dijelaskan oleh dokter dan staf.
Tanggung Jawab Keuangan:
a. Saya bertanggung jawab atas biaya perawatan yang saya terima dan saya akan membayar sesuai dengan
kebijakan pembayaran yang ditetapkan.
b. Saya memahami bahwa pembayaran harus dilakukan pada saat pelayanan atau sesuai dengan perjanjian
pembayaran yang telah dibuat.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan bersedia membayarkan tambahan
biaya pembuatan gigi tiruan sesuai yang saya pilih secara sadar dan bertanggung jawab atas pilihan saya sendiri
sebagaimana tertera di atas dan telah memahaminya.
Penerima Informasi

(Tanda Tangan)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN BIAYA IUR PROTESA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………………….,umur…….tahun….., Laki-laki / perempuan.
Alamat…………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan persetujuan melakukan iur biaya untuk dilakukan pembuatan protesa gigi tiruan.
Terhadap :
Nama ………………………. Umur………tahun, laki-laki / perempuan
Alamat ………………………………………………………………………………………………………………………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepad izin Tuhan Yang Maha Esa.

Cimahi……, tanggal………………………………………..pukul…………

Yang menyatakan Saksi:

(___________________) (________________)