FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL

CONCENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………
Bertindak atas : Diri saya sendiri/ ........................................(Nama Pasien)
Menyatakan
A. PERSETUJUAN UNTUK KEPERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter dan tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Tamalanrea untuk melakukan pemeriksaan dan
memberikan pengobatan/ tindakan/ asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a) Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi
yang akan diberikan kepada saya.
b) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan
kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan tindakan
kepada saya.
B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI KESEHATAN
1. Saya memahami bahwa yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Tamalanrea, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang terhadap Puskesmas Tamalanrea untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada berikut ini :
a) ...............................................................................................................................
b) ...............................................................................................................................
C. PERSETUJUAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi dan menyetujui tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas
Tamalanrea melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
D. PERSETUJUAN TATA TERTIB PASIEN/PENGUNJUNG
Saya telah mendapat informasi tentang “Tata Tertib Pasien/ Pengunjung” di Puskesmas Tamalanrea melalui
media informasi yang disediakan oleh Petugas Puskesmas dan bersedia mengikuti Tata Tertib yang berlaku.
E. PERSEDIAAN INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya Tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas Tamalanrea, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai PERDA yang berlaku jika
tidak memiliki Kartu JKN,KK dan KTP Kota Makassar.
Demikian Persetujuan Umum (General Concent) ini telah saya baca dan saya pahami.

Makassar, ………………………….
Petugas Pasien/ Wali Pasien

(…………………………) (………………………………)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang