Contoh Contoh Dokumen

CONTOH:
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………TGL LAHIR:……………………..
NOMER RM:…………….
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Kondisi Barang
Saat Dititipkan
Tanggal .........................
Saat Diserahkan
Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
, .................................................
PETUGAS Saksi RS Saksi,
Pasien/keluarga Pasien
......................................... …………………............ .....................................................
Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar
dan dari RS
....
CONTOH PROSEDUR SECOND OPINION

1. Pasien / keluarga menginginkan Pendapat Lain
2. Siapkan formulir Permintaan Pendapat Lain / Second opinion
3. Siapkan berkas rekam medis pasien
4. Jelaskan kepada pasien/ keluarga tentang hal yang perlu dipertimbangkan dalam meminta
pendapat lain (terdapat dalam panduan)
5. Berikan kesempatan kepada pasien / keluarga untuk bertanya
6. Persilahkan pasien / keluarga untuk membubuhkan tanda tangan
7. Simpan formulir Permintaan Pendapat Lain ke dalam berkas rekam medis pasien
SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………(L/P)
Nomor kartu identitas: …………………………………………………………………(Umur: )
Alamat : ………………………………………………………………….
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama : ……………………………………………………………………………….(L/P)
Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………….
No RM : ……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya /
pasien dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan mencari second
opinion terhadap alternative diagnosis/pengobatandiri saya / pasien kedokter
……………... di Rumah Sakit ………………………………………………….
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion Adalah tanggung
jawab dirisaya / pasien / keluarga
4. Untukkeperluantersebutdiatas, meminjamhasil pemeriksaan
penunjangkesehatansaya / pasienberupa :
-
-
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Semarang, .................................
Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,
(...........................) (…………………………….) (………………………….)
Tanggal/WaktuPengembalianDokumen yang dipinjam : …............
Petugas Peminjam
(.................................) (………………………………….)
CONTOH
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
NamaPasien :
NomorRekamMedis :
TanggalLahir :
Alamat :
No Telp :
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUSMEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangandibawahini :
Nama:
Alamat:
No Telp:
SelakuPasien/Walihukum RS XXYY denganmenyatakanpersetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit XXYY sebagai pasien rawat jalan atau rawat
inap tergantung kepada kebutuhan medis.Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan
x-ray/radiology, tesdarah,perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).Persetujuan yang saya berikan tidak
termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya, operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri
saya sendiri.Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit XXYYatau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis,hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis,Rumah Sakit XXYY akan
menjamin kerahasiaannya.Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang tentang diagnosis,Hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses
klaim asuransi/
Perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya memberi wewenang kepada RS untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________
III.HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
Hal perawatan medis dan rencana pengobatan.Saya telah mendapat informasi tentang
“Hakdantanggungjawabpasien “ di Rumah Sakit XXYY melalui Leaflet dan banner yang
disediakan oleh petugas.Saya memahami bahwa Rumah Sakit XXYY tidak bertanggung jawab
atas kehilangan barang barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap,jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.Bila
tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
ditempat resmi yang telah disediakan RS.Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,Anggota keluarga
saya yang menunggu saya,
Bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan
oleh RS
V. PRIVASI
Sayamengijinkan/ tidakmengijinkan(coretsalahsatu)RumahSakitmemberiaksesbagi:
Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila
ada permintaan khusus yg tidak di ijinkan ): ………………………..
VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.
TandaTangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal
TandaTangan dan Nama
Saksi Tanggal
CONTOH INFORMASI TENTANG ANESTESIdan SEDSI DALAM DANMENENGAH:
Yang bertandatangandibawahini :
Nama :
Tanggal lahir :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi tetang ANESTESI/
SEDASI
DALAM/MENENGAH (coret yang tidakdilakukan) keadaan yang tidakdiharapkan,
Efeksamping serta risikonya walaupun keadaan ini sangat jarang terjadi
Tindakananestesisecaraumumterdiridarianestesiumumdananestesi regional.
1. Anestesi umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk
amnesia, analgesia, melumpuhkan otot, dansedasi. Anestesi umum dapat menggunakan
obat intravena (injeksi) atau inhalasi.Anestesi umum ditujukan membuat pasien
sepenuhnya tidak sadar selama operasi.Obat bius biasanya disuntikkan ketubuh pasien
atau dalam bentuk gas yang dilewatkan melalui alat pernafasan.Pasien sama sekali
tidakakan mengingat apapun tentang operasi karena anestesi umum memengaruhi otak
dan seluruh tubuh. Selama dalam pengaruh anetesi, fungsi tubuh yang penting seperti
tekanan darah, pernapasan,dan suhu tubuh dipantau secara ketat. Efek samping tersebut
di antaranya: Mengiritasi aliran udara,menyebabkan batuk dan spasme laring (golongan
halogen). Menimbulkan stadium kataleptik yang menyebabkan pasien sulit tidur karena
mata terus terbuka (Ketamin). Depresinapas.Depresi padasusunansarafpusat. Aspirasi.
Nyeritenggorokan. Sakitkepala.Perasaan lelah dan bingung selama beberapa hari. Hal-
hal tersebut diatas adalah sebagian dari efek samping pembiusan total. Efek samping
tersebut bersifat sementara.Namun, ada pula komplikasi serius yang dapat terjadi.
Untungnya,komplikasi tersebut sangat jarang, dengan perbandingan 4 komplikasi dalam
jutaan pasien yang diberi obat anestesi. Pencegahan efek samping anestesi yang terbaik
adalah dengan penjelasan selengkap mungkin terhadap pasien mengenai efek samping
dan risiko yang mungkin terjadi, pemeriksaan menyeluruh, dan pemberian obat anestesi
yang tidak melebihi dosis.
2. Anestesi regional adalah anestesi local dengan menyuntikan obat anestesi disekitar
syaraf sehingga area yang di syaraf iter anestesi. Anestesi regional diberikan pada dan di
sekitar saraf utama tubuh untuk mematikan bagian yang lebih besar.Pada prosedur ini
pasien mungkin tidaksadarkan diri selama periode waktu yang lebih panjang. Di
sini,obat anestesi disuntikkan dekat sekelompok saraf untuk menghambat rasa sakit
selama dan setelah prosedur bedah.Anestesi regional dibagi menjadi epidural, spinal
danbloksaraftepi. Spinal anestesi adalah suntikan obat anestesi kedalam ruang sub-
arahnoid. Anestesi spinal atau sub-arachnoid blok (SAB) adalah bentuk anestesi regional
yang disuntikkan kedalam tulang belakang pasien, pasien akan mengalamimati rasa pada
leher kebawah.Tujuan dari anestesi ini adalah untuk memblokir transmisi sinyal
saraf.Setelah sinyal system saraf terblokir, pasien tidak lagi merasakan sakit,Biasanya
pasien tetap sadar selama prosedur medis,namun obat penenang diberikan untuk
membuat pasien tetap tenang selama operasi.Jenis anestesi ini umumnya digunakan
untuk prosedur pembedahan di pinggul, perut, dan kaki.Anestesi Epidural adalah
penyuntikan obat local anestesi kedalam ekstradural.Anestesi epidural adalah bentuk
anestesi regional dengan cara kerja mirip anestesi spinal.Perbedaannya, anestesi epidural
disuntikkan di ruang epidural dan kurang menyakitkan dari pada anestesi spinal.Epidural
paling cocok digunakan untuk prosedur pembedahan pada panggul, dada, perut, dan
kaki. Blok saraf tepi dilakukan penyuntikan di saraf yang memberikan persarafan
didaerah yang akan dioperasi.
3. Anestesi lokal, seperti namanya, digunakan untuk operasi kecil pada bagian tertentu
tubuh.Suntik ananestesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasi untuk mengurangi
rasa sakit.Anestesi juga dapat diberikan dalam bentuk salep atau semprotan.Sebuah
anestesi local akan membuat pasien terjaga sepanjang operasi, tapi akan mengalami mati
rasa di sekitar daerah yang diperasi.Anestesi local memiliki pengaruh jangka pendek dan
cocok digunakan untuk operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitan dengan
gigi.Efek Samping Anestesi yang mungkin terjadi walaupun sangat jarang terjadi
Beberapa komplikasi mungkin dirasakan oleh sebagian pasien setelah mendapatkan
anestesi terutama jika prosedur dan dosis tidak diberikan secara tepat.Komplikasi bisa
bersifat sementara, namun ada pula yang berefek hingga cukup lama. Di bawah ini
adalah beberapa efek samping anestesi:
 Nyeri disekitar tempat suntikan.
 Nyeri punggung bagian bawah dalam kasus anestesi spinal.
 Penurunantekanandarah.
 Kerusakansaraf.
 Karenaoverdosisanestesi,pernapasan pasien dan system peredaran darah bisa saja
mengalami masalah.
 Mati rasa padamulut.
Komplikasi anestesi seperti diatas jarang terjadi.Segera hubungi dokter jika efek samping
tersebut muncul.Anestesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat
menyebabkan kondisi vital
Pasien menjadi tidak stabil sehingga perlu dilakukan pemantauan dan evaluasi secara
continual terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan.
4. Sedasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi dalam dan menengah
a) Sedasidalam/analgesia.
Obatobatjenisinimerangsangdepresidanpenurunankesadaranpasien.Kitaakan
sulitmenyadarkanpasiendengankeadaanini,Namun masih dapat dibantu dengan
memberikan stimulasi berulang atau stimulasi nyeri kepada pasien.
b) Sedasi menengah. Obat sedasi ini menurunkan kesadaran pasien,namun ia masih
akan dapat memberikan respons terhadap perintah verbal,baik dengan
kemampuannya sendiri ataupun dengan stimulasi rangsang cahaya.
Tanda tangan pasien tanda tangan saksi 1 tanda tangan saksi 2
( ) ( ) ( )
Contoh:
Pokok-pokok panduan Informed Consent
1) Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara
dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang
tidak akan dilakukan terhadap pasien.
2) Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah sebagai perjanjian antara dua
pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak
lain.
3) Definisi operasionalnya adalah suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu
pasien, keluarga terdekat atau pengampunya) yang isinya berupa izin atau persetujuan
kepada dokter untuk melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut
diberi informasi secukupnya.
4) Informed consent harus diberikan oleh tenaga medis yang yang akan memberikan
tindakan/prosedur/pengobatan risiko tinggi/ tranfusi darah. Dan bila berhalangan dapat
didelegasikan kepada tenaga medis yang memilki keahlian setara.serta dapat dibantu
oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
5) Informed consent yang disampaikan harus berdasarkan pemahaman yang adekuat
sehingga pasien dapat mencapai pemahaman yang adekuat (understanding).
6) Informed cosent ini juga harus memenuhi unsur voluntariness(kesukarelaan, kebebasan)
dan authorization (persetujuan).
7) Informed consent dinyatakan secara tertulis.
8) Informed constent diberikan kepada pasien,bila pasien tidak kompeten diberikan kepada
keluarga terdekat atau pengampunya.
9) Informed Consent tidak berlaku pada 5 keadaan :
a) Keadaan darurat medis
b) Ancaman terhadap kesehatan masyarakat
c) Pelepasan hak memberikan consent (waiver)
d) Pasien yang tidak kompeten dalam memberikan consent.
PANDUAN
PERLINDUNGAN PASIEN TERHADAP KEKERASAN FISIK
A. DEFINISI
1. Kekerasan Fisik adalah ekspresi dari apa baik yang dilakukan secara fisik yang
mencerminkan tindakan agresi dan penyerangan pada kebebasan atau martabat
seseorang. Kekerasan fisik dapat dilakukan oleh perorangan atau sekelompok orang.
2. Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik adalah suatu upaya rumah sakit
untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh pengunjung, pasien lain atau staf
rumah sakit.
3. Bayi Baru Lahir (Neonatus) adalah bayi dalam kurun waktu satu jam pertama
kelahiran.
4. Bayi Yang Lahir Normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu
sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram.
5. Anak – Anak adalah masa yang dimulai dari periode bayi sampai masa pubertas yaitu
13-14 tahun.
6. Lansia (Lanjut Usia) adalah periode dalam kehidupan yang ditandai dengan
menurunnya kemampuan fisik dan psikologis.Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
menggolongkan lanjut usia menjadi 4 yaitu : usiapertengahan (middle age) 45 -59 tahun,
Lanjut usia (elderly) 60 -74 tahun, lanjut usia tua (old) 75 –90 tahun dan usia sangat tua
(very old) diatas 90 tahun.
7. Orang Dengan Gangguan Jiwa adalah orang yang mengalami suatu perubahan pada
fungsi kejiwaan.keadaan ini ditandai dengan adanya gangguan pada fungsi jiwa, yang
menimbulkan penderitaan pada individu dan atau hambatan dalam melaksanakan peran
sosial.
8. Perempuan adalah seorang manusia yang mempunyai vagina, dapat menstruasi, hamil,
melahirkan dan menyusui anak.
9. Kekerasan Pada Perempuan adalah segala bentuk kekerasan berbasis jender yang
berakibat menyakiti secara fisik,seksual, mental atau penderitaan terhadap perempuan.
10. Komadalam istilah kedokteran adalah suatu kondisi tidak sadar yang sangat
dalam, sehingga tidak memberikan respons atas rangsangan rasa sakit atau rangsangan
cahaya.
11. Pasien Koma adalah pasien yang tidak dapat dibangunkan, tidak memberikan
respons normal terhadap rasa sakit atau rangsangan cahaya, tidak memiliki siklus tidur-
bangun, dan tidak dapat melakukan tindakan sukarela. Koma dapat timbul karena
berbagai kondisi, termasuk keracunan, keabnormalan metabolik, penyakit sistem saraf
pusat, serta luka neorologis akut seperti stroke dan hipoksia, gegar otak karena
kecelakaan berat terkena kepala dan terjadi pendarahaan di dalam tempurung kepala.
Koma juga dapat secara sengaja ditimbulkan oleh agen farmasentika untuk
mempertahankan fungsi otak setelah timbulnya trauma otak lain.
B. RUANG LINGKUP
Kekerasan Fisik Di Rumah Sakit Dapat Dialami Oleh:
1. Bayi baru lahir (Neonatus) dan Anak – Anak Kekerasan terhadap bayimeliputi semua
bentuk tindakan/ perlakuan menyakitkan secara fisik,pelayanan medis yang tidak standar
seperti inkubator yang tidak layak pakai, penculikan, bayi tertukar dan penelantaran bayi.
Menurut data dari Kementrian Kesehatan Kasus penculikan bayi menujukkan
peningkatan dari 72 kasus di tahun 2011 menjadi 102 di tahun 2012, diantaranya 25%
terjadi di rumah sakit, rumah bersalin, dan puskesmas.
2. Kekerasan pada anak (child abuse)di rumah sakit adalah perlakuan kasar yang dapat
menimbulkan penderitaan, kesengsaraan, penganiayaan fisik, seksual, penelantara
(ditinggal oleh orangtuanya di rumah sakit), maupun emosional, yang diperoleh dari
orang dewasa yang ada dilingkungan rumah sakit. Hal tersebut mungkin dilakukan oleh
orang tuanya sendiri, pasien lain atau pengunjung atau oleh staf rumah sakit.Terjadinya
keekrasan fisik adalah dengan penggunaan kekuasaan atau otoritasnya, terhadap anak
yang tidak berdaya yang seharusnya diberikan perlindungan.
3. Lansia Dalam kehidupan sosial, kita mengenal adanya kelompok rentan, yaitu semua
orang yang menghadapi hambatan atau keterbatasan dalam menikmati standar kehidupan
yang layak bagi kemanusiaan dan berlaku umum bagi suatu masyarakat yang
berperadaban. Salah satu contoh kelompok rentan tersebut adalah orang-orang lanjut usia
(lansia).Ternyata, walau sudah memiliki keterbatasan,lansia juga rentan terhadap
kekerasan.Menurut statistik,lebih dari dua juta lansia mengalami kekerasan setiap
tahunnya.Kekerasan pada lansia adalah suatu kondisi ketika seorang lansia mengalami
kekerasan oleh orang lain. Dalam banyak kasus,kekerasan fisik dating dari oran-gorang
yang mereka percayai.Karenanya,mencegah kekerasan pada lansia dan meningkatkan
kesadaran akan hal ini,menjadi suatu tugas yang sulit. Statistik dari Dinas Pelayanan di
New Zealand menunjukkan bahwa kebanyakan, orang-orang yang melakukan kekerasan
terhadap lansia, merupakan anggota keluarga atau orang yang berada pada posisi yang
mereka percayai, seperti: pasangan hidup, anak, menantu, saudara, cucu, ataupun
perawat.Kekerasan fisik pada lansia di rumah sakit, yaitu bisa berupa
perkosaan,pemukulan, dipermalukan/diancam seperti anak kecil, diabaikan
/diterlantarkan, atau mendapatkan perawatan yang tidak standar.
4. Kekerasan pada Perempuan Kekerasan di rumah sakit dapat berupa perkosaan, yaitu
hubungan seksual yang dilakukan seseorang atau lebih tanpa persetujuan korbannya.
Namun perkosaan tidak semata-mata sebuah serangan seksual akibat pelampiasan dari
rasa marah, bisa juga disebabkan karena godaan yang timbul sesaat seperti melihat
bagian tubuh pasien wanita yang tidak ditutupi pakaian atau selimut, mengintip pasien
pada saat mandi dan sebagainya.
5. Orang dengan gangguan jiwa Pasien dengan gangguan jiwa terkadang tidak bisa
mengendalikan perilakunya, sehingga pasien tersebut perlu dilakukan tindakan
pembatasan gerak (restraint) atau menempatkan pasien di kamar isolasi.Tindakan ini
bertujuan agar pasien dibatasi pergerakannya karena dapat mencederai orang lain atau
dicederai orang lain,Bila tindakan isolasi tidak bermanfaat dan perilaku pasien tetap
berbahaya, berpotensi melukai diri sendiri atau orang lain maka alternatif lain adalah
dengan melakukan pengekangan/pengikatan fisik (restraint).Kekerasan fisik pada pasien
jiwa yang dilakukan restrain di rumah sakit, bisa disebabkan oleh tindakan restrain yang
tidak sesuai prosedur, atau menggunakan pengikat yang tidak standar. Selain itu, pasien
jiwa yang dilakukan restrain mudah menerima kekerasan fisik, baik dari pengunjung
lain, sesama pasien jiwa, maupun oleh tenaga medis. Hal ini disebabkan oleh karena
kondisi pasien yang “ terikat “ sehingga mudah mendapatkan serangan
6. Pasien koma Kekerasan fisik bagi pasien yang koma di rumah sakit, bisa disebabkan oleh
pemberian asuhan medis yang tidak standar, penelantaran oleh perawat, diperlakukan
secara kasar oleh tenaga kesehatan yang bertugas sampai pada menghentikan bantuan
hidup dasar pada pasien tanpa persetujuan keluarga/wali
C. TATA LAKSANA
1. Cara RS .....melindungi pasien & keluarganya dari kekerasan fisik terutama pada pasien
yang tidak mampu melindungi dirinya seperti bayi, anak – anak, manula, perempuan,
pasien jiwa, pasien koma, penyandang cacat dan lain sebagainya.
a. Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil dan terisolasi, seperti pada:
 Irna Bersalin
 Irna Anak
 Irna Jiwa
 Poliklinik Rumatan metahadon
 POSA
b. Pengawasan ketat terhadap ruang perawatan bayi dan anak–anak untuk mencegah
penculikan dan perdagangan pada bayi dan anak -anak, seperti pada :
 Ruang foto therapy di Ruang ….
 Ruang bayi di Irna Anak
 Ruang Nicu di IRD
 Ruang Nicu di IRIR
c. Penanganan pada bayi / anak yang ditinggalkan oleh orang tuanya di RS .....dengan
merawat bayi tersebut agar sehat untuk selanjutnya diserahkan ke Dinas Sosial
d. Semua pengunjung yang masuk ke RS .....harusmemakai identitas yang dapat
dikeluarkan oleh Security/Satpol PP. Pengunjung yang mencurigakan diperiksa dan
diinvestigasi oleh petugas, khususnya oleh Satpol PP.
e. Semua pengunjung diluar jam kunjungan rumah sakit, baik di luar jam kantor, di luar
jam pelayanan maupun di luar jam bezook di daftarkan dan dicatat oleh
sekuriti/satpol PP.
f. Kekerasan pada pada lansia, dapat dicegah dengan beberapa tindakan preventif,
antara lain, menyediakan kamar mandi khusus, loket khusus, serta membangun Pusat
Geriatri
g. Membatasi jumlah pasien yang masuk ke ruang perawatan dengan menerapkan
ketentuan hanya mereka yang menggunakan ID Card yang boleh memasuki ruang
perawatan.
h. Pada ruang perawatan wanita, pendamping kelamin wanita
i. Melindungi pasien dengan 3 (tiga) kode darurat non medis sebagai berikut :
NO CODE KETERANGAN RESPON RESPON PRIMER

SEKUNDER
1 CODE GREY Situasi berbahaya Lindungi Berusaha untuk mengurangi
Gangguan Berhubungan /pertahankan diri tingkat risiko/ bahaya dengan
Keamanan dengan kejahatan sendiri dan hubungi memantau ketat daerah /
yang mengancam pusat komando ruang perawatan yang
fisik Untuk mengaktifkan terpencil
Code Grey
2 CODE PINK Bayi / anak a. Lakukan, Segera lakukan pemeriksaan
Penculikan hilang/ diculik pemeriksaan secara pada seluruh area RS,jika
Bayi dari Rumah Sakit berkala pada ruang sasaran terlihat jangan
rawat bayi/ anak dihentikan sendiri, hubungi
b. Monitor seluruh pusat komando security dan
ruangan dengan laporkan lokasi temuan
CCTV
c. Awasi ketat pintu
keluar terhadap
seluruh rang yang
akan meninggalkan
rumah sakit dengan
anak/bayi
3 CODE Adanya informasi a. Segera ke lokasi a. Melaporkan ke Koordinator
BLACK ancaman bom tempat barang yang Keadaan darurat gedung dan
Ancaman Bom lewat telepon atau dicurigai sebagai keamanan
SMS bom diletakan. b. Konsultasi dengan
b. Jangan di sentuh kepolisian setempat
serta isolasi area c. Mempertimbangkan untuk
benda yang mengevakusi penghuni
dicurigai gedung
c. Melaporkan
kepada
pos Sekuriti Untuk
menghidupkan Code
Black
2. Cara RS .....melindungi pasien dari kesalahan asuhan medis

 Memberikan asuhan medis sesuai panduan praktek klinis dan clinical pathway
 Mengupayakan sarana prasarana yang safety untuk asuhan medik dan keperawatan.
 Melakukan sosialisasi kepada semua tenaga kesehatan yang bertugas
D.DOKUMENTASI
1. Prosedur Menerima Pengunjung Rumah Sakit
2. Prosedur Perlindungan Terhadap Ancaman
3. Prosedur Pemantauan Terhadap Lingkungan Terpencil
4. Prosedur Perlindungan Terhadap Penculikan Bayi dan Anak.
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN
PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____
tahun,
Laki-laki/perempuan*,
alamat________________________________________________________,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :
_______________________________
terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl
lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.
Jakarta, tanggal ______________, pukul ________
Yang menyatakan* Saksi :
(_________________) (________________) (_________________)

JENIS TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS/INFORMED CONSENT
Bedah Saraf
- Kraniotomi / post trauma - Pemasangan fiksasi interna
- Kraniotomi / lubekto - Pemasangan pintasan VA/VP
- Kraniotomi / post stoke - Pemasangantraksi cervical
- Kraniotomi / koreksi fraktur - Pemasangan fiksasi interna
- Kraniotomi / trepanasi konve - Pemasangan halovest
- Kraniotomi / hydrocephal - Exsisi repair / meningo
- Kraniotomi + endoskopi - Ventrikulostomi/VE drainage
- Kraniotomi + bedah mikro - Simple functional N.surgery
- Laminectomi (HNP) - Rekonstruksi meningokel (cranial
- Neuroplasti / anastomosis anterior/posterior, spina bifida)
- Neurektomi / neurolise
- Operasi tulang punggung
Bedahdigestif
- Gastrektomi - Anusplasty atresia ani
- Kolektomi total - By pass billiadigestif
- Reseksihepar - OperasiGastroschiziz
- Reseksikolon - Operasi Stenosis filorus
- Pankreato – duodenectomi - Eks. Tumor > 10 cm intra
BedahUrologi
- RadikalNephrektomi - Aff stain
- Partial penectomi - TUR buli
- OperasiHipospadi - TUR prostate
- URS - Nefrolitotomie
- Cytoskopi - Varicocele
- Litotripsi - RPG
- Repair Striktur - Cryptochismus
- Sachse - Cytostomie
- Sistectomi - Meato
- OperasiBatuginjal - Biopsy
- Pyelolitotomi - NefrostomiSectyoalta
- Nefrektomi
BedahOrthopedi
- Repair Tendon Penyulit - DebridemenSpondilitis
- Multiple Fraktur - KoreksiSpondilitis TBS
- FrakturPenyulit + Bone graf - Scoliosis
- Wilm Tumor - Total
- FrakturSendiPanggul Hip/Protesa/Knee/Shoulder/Elbow
- Cimino
Bedah THT
- Tonsilektomi - Reposisi fraktur tulang nasal
- Tympanoplasti - Reposisi fraktur wajah
- Mastoidektomi - Rhinoplasty Polipektomi / Polip
- Adenodektomi ekstraksi
- Maxilectomi - Operasi Fistula Preaurikula
- Conchatomie kongenital
- Laringektomi - FESS (Fungsional Endoskopi Sinus
- Septoplasty Surgery)
Bedah Gigi danMulut

- Pemasanngan ORIF - Sequesterectomy
- Kuretase infeksi - Pemasangan Intermaxilla wiring
- Pemasangan Closed reductio n - Alveolektomy
- Insisi drainage infeksi - Pemasangan Eye Let
- Pemasangan Interdental Wiring - Odontectomy
- Enukleasi Tumor - Labioplasty bilateral
- Ekstraksi Dentoalveolar - Dredging
- Reseksi Maksila - Palatoplasty
- Bonegraft - Ekstirpasi Tumor
- Reseksi Maandibula - BiopsiEksisi Tumor
- Labioplasty Unilateral - Biopsi Ekstirpasi Tumor
- Marsupialisasi - Biopsi Insisi Tumor
Kebidanan&PenyakitKandungan
a. Tindakan / operasipervaginam
- Insisi Punctie
- Eksisi - Hecting/repai perineum grade
- Biopsi IV
- Ekstirpasi - Persalinan abnormal (letak
- Marsupialisasi sungsnang, vacum ekstraksi,
- Dilatasi & Kuretase gemeli)
- Kuldosintesis / Douglas
b. Tindakan / operasiperabdominal
- KET - Miomektomi
- Sectio Caesarea - Salpingektomi
- Histerostomi - Laparotomieksplorasi
- Kisterektomi
BedahOnkology
- Mastectomy Radikal - Hemiglosektomi
- Strumectomy / Thyroidectomy - Hemipelvektomi
- Parotidectomy - Maksilektomitotalis
- DeseksiKelenjar Inguinal - Mandibulektomi partial
- DeseksiLeherRadikal M. denganrekonstruksi
fungsional - Mandibulektomitotalis
- Eksisiluasradikalrekonstruksi - Pembedahan forequarter
- Glosektomitotalis - Pembedahankompartemen
BedahPlastik
- Rekonstruksiwajahdanhidung.
- Rekonstruksimandibula.
- Haemangiomalebihdari 10 cm.
- Konstruktur wajah lebih dari 10 cm.
- Skin graft
BedahUmum
- Apendiktomi - Herniotomi
- Biopsi - Hemoroidektomi
- Circumsisi - Lapartomi
- Cimino - Eksplorasi FAM
- Debridement - Strumektomi
- Extervasi Lipom - Extervasi tumor kepala
- Extervasi TU mamae abaran - Extervasi tumor lidah
- Ektervasi Hemangiom - Extervasi tumor submandibula
- Extervasi Ganglion - Extervasi tomor parotis
- Extervasi kuku - Extervasi kista dermoid
- Ektervasi nervus - Explorasilukainvasif.
- Extervasi veruca - Amputasijariinvasif.
- Extervasi Clavus - Mastektomi
- Extervasi Mucocel - Cholecystektomie
- Ektervasi Granuloma - Labyo plasty
- Extervasi Bursitis - Extervasi fistule anal closed
- Extervasi Kista atherom colostomie
- Insisi abses - Repair tendon
Mata
- Fekomulsifikasi + IOL IOL
- Small incision Catarak surgery + - Eksrtsi katarak + IOL
- Heacting corne - Repair rupture sclera
- Repair palpebra - Rekonstruksi palpebra
- Extervasi Petrigium - Repair IOL
- Extervasi tumor palpebra - Repair konjungtiva
- Extervasi Kista konjungtiva - tindakan bedah kecil (Kalasion dan
- Extervasi tumor konjungtiva hordeolum)
Anak
- Pemasangan kateter umbilikal
- Pemasangan C-pad
- Pemasangan endotrakheal tube
- Lumbal pungsi
- Biopsi sumsum tulang
- Kardioversi
PenyakitDalam
a. Sub bagian Reumatologi
- Penyuntikan Intra-artikuler
- Aspirasi cairan sendi / artrosentesis
b. Sub bagian Hepatologi
- Biopsi aspirasi jarum halus.
- Parasentesis abdomen
c. Sub bagian Kardiologi
- Kardioversi
- Kateterisasi jantung dan angiografi koronaria.
- Pacu jantung sementara
- Perikardosentesis (pungsi perikard)
- PTCA
d. Sub bagian Alergi imunologi
- Skin PRICK test (test tusuk )
- Test provokasi bronkus
- Test provokasi obat
e. Sub bagian Gastroenterologi
- Sklero terapi dan ligasi varices esophagus
- Esofago-gastro-duodenoskopi
f. Sub bagianGinjalHipertensi
- Biopsiginjal.
- Peritoneal dialisisakut
g. Sub bagianHematologionkologimedik.
- Pungsisumsumtulang.
- Biopsisumsumtulang
- PemasanganNutricath
- Flebotomi
- Kemoteraphi
h. Sub bagianPulmonologi
- Bronkoskopi
- Pungsicairan pleura
- Biopsiaspirasijarumhalus
- Pleurodesis
- Biopsi pleura
Saraf
- Pemeriksaan LCS (liquor cerebrospinalis).
- Electromyelography.
- Electroencephalography menggunakankontras.
- Pain intervention.
Tindakanlife saving
- Pemasangan Endotracheal tube (ETT).
- Needle Cricothyroidectomy.
- Tracheostomy.
- Pemasangan Chest tube dengan WSD.
- Venaseksi.
- Pemasangan cateter sentral dan double lumen.
- Penggunaan ventilator.
Tindakandiagnostikdanpenunjang
 Endoskopi.
 Kolonoskopi.
 Treadmill.
 Pap smear.
 Biopsi& FNAB.
 Pemerikaan BMP (Bone marrow punction).
 Semua pemeriksaan penunjang menggunakan kontras (MRI, CT scan,
Hysterosalphingography, Intra Venous Pyeolography , Anterograde/Retrograde
Pyeolography, Uretrography, Myelography, Phlebography, Pistulography,Arteriography,
Colangiography, dll).
 Penggunaanbahankontras
o Barium sulfat
o Iopamiro
o Iohexol
o Gadodiamide
 Semua pemeriksaan penunjang menggunakan Chloral hidrat pada anak.
Tindakankedokteranlainnya
- PemasanganCimino
- Pemasangan WSD
- Hemodialisa.
- Kemoterapi.
- Imunisasi.
- Explorasi lukainvasif.
- Amputasi jariinvasif.
- Pemasangan Restrain.
- Pemeriksaan HIV
Pemberianobat – obatankhusus
- Streptokinase
- Surfactant
- Natriumbikarbonat
- KCL
TindakanAnestesi dan Sedasi
a. Tindakan anestesi
 AnestesiUmum
 Anestesi Regional
 AnastesiInfiltrasi
 Anastesi Blok
 Anastesi Spinal
 Blok Epidural
 Blok PleksusBrakialis
 Anestesia Paravertebral
 Blok Transakral (Kaudal)
 Anastesi Regional Intravena
b. Tindakan sedasi
 Sedasisedang
 Mengunakan midazolam 0,1 mg/kbgg
 Mengunakan ketamin 0,5 mg/kgbb
 Mengunakan propofol 0,5 mg/kgbb
 Sedasi dalam
 Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb intramuskuler
 Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena
 Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
 Mengunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb
 Mengunakan fentanil 0,5 – 1 ug/kgbb
 Mengunakanal fentanil 3-5 ug/kgbb
 Mengunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min
PemberianDarahdanProdukDarah
 Whole blood
 Wash erytrocite
 Pack red cell
 Fresh frozen plasma
 Liquid plasma
 Trombosit
 Trombopheresis
 Human albumin :
 Plasbumin
 Octalbin
 Albuminar
CONTOH ;
DAFTAR TINDAKAN – TINDAKAN
YANG PERLU INFORMED CONSENT
Sesuai Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa
tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikaninformed consent.
Tindakan tersebut yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.
A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasiveyang memerlukan informed

consentantara lain:
N KSM/INSTALAS TINDAKAN
O I/UNIT
KSM Bedah 1. Amygdala Hypocampectomy (Epilepsi)
Saraf 2. Anterior Temporomesial Lobectomi (Epilepsi)
3. Biopsi Saraf Tepi/Otot
4. Blok Saraf Perifer I
5. Cingulotomy (Psichiatric)
6. Corpus Callosotomi (Epilepsi)
7. Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala
8. Dekompresi Saraf Tepi
9. Dekompresi Tulang Durameter
10. Dekortikasi Sinus Frontalis
11. Denervasi Facet
12. DREZ Lession (Pain)
13. Eksisi Ensefalokel/Mielokel
14. Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala
15. Eksisi Osteoma/Osteositosis
16. Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Dengan
Robekan
17. Dura
18. Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Tanpa
Robekan
19. Dura
20. Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala
21. Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra
22. Graft/Transposisi Saraf Tepi
23. Hemisferektomi (Epilepsi)
24. Hemisferoktomi (Epilepsi)
25. Injeksi saraf perifer (dengan radiofrekuensi)
26. Injeksi spinal (Pain)
27. Insersi Elektrode Intradural
(Epilepsi,movement,psikiatrik)
28. Kordotomi Perkutan
29. Kordotomi Servikal Open (Pain)
30. Kordotomi Servikal Perkutan (Pain)
31. Kranioplasti dua sisi
32. Kranioplasti satu sisi
33. Kraniotomi Biopsi otak
34. Laminektomi Eksisi Tumor Spinal
35. Laminoplasti
36. Laminotomi Biopsi Mielum
37. Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis>1 level
38. Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis 1 level
39. Lesionectomy (Epilepsi)
40. Lobektomi (Epilepsi)
O I/UNIT
41. Mesencephalectomy (Pain)
42. Mikrodisekktomi HNP
43. MVD (Microvascular Decompression)
44. Neurektomi/Neurolise
45. Neuroendoskopi (Otak,Spinal)
46. Neuroplasti
47. Omaya drain
48. Pallidotomi (movement Disorder)
49. Paravertebral Blok Perkutan
50. Pemasangan Traksi Servikal
51. Penjahitan Saraf Tepi
52. Punksi Cairan Otak
53. Reseksi Extra-Temporal (Epilepsi)
54. Revisi VP Shunt
55. Rhizotomi Selektif (Spastisitas)
56. Rhizotomy (Pain)
57. Selective Nerve Root Block
58. Selective Thalamotomi (Movement Disorder)
59. Simpatektomi Open (Pain)
60. Simpatektomi Perkutan
61. SLTH
62. Stereotactic Ablative Procedure (Psichiatric)
63. Subthalamotomy (Movement Disorder)
64. Suturektomi Kraniostenosis
65. Thalomotomy (Pain)
66. Transposisi kraniostenosis,dengan orbital
advancement
67. Transposisi kraniostenosis,tanpa orbital
advancement
68. Trepanasi Cedera Kepala (<4jam)
69. Trepanasi Cedera Kepala (>4jam)
70. Trepanasi CVA Bleeding
71. Trepanasi kelainan Saraf Kranial
72. Trepanasi Kelainan Vascular Otak
73. Trepanasi Tumor Otak
74. VA Shunt
75. VP Shunt Multiple
76. VP Shunt Satu Sisi
O I/UNIT
2 KSM Bedah 1. Aff Arch Barr
Kepala Leher 2. Aff Arch Barr dan suspensi maksila
3. Biopsy Insisional dengan anastesi lokal
4. Deseksi submandibula
5. Diseksi leher radikal/radikal neck dissection
6. Eksisi gld submandibula
7. Eksisi higroma leher
8. Eksisi kista tiroglosus
9. Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi
10. flap lokal
11. Eksisi luas tumor ganas dengan rekontruksi flap
jauh
12. Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi
13. flap lokal
14. Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan
15. rekontruksi flap lokal
O I/UNIT
16. Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
17. Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau
graft
18. kulit
19. Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local jauh
20. Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi
21. Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
22. Ekskokleasi epulis
23. Ekskokleasi kista folikuler
24. Ekskokleasi kista radikuler
25. Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran
<2cm
26. Ekstirpasi kista dermoid
27. Endoscopic thyroidectomy
28. Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat
patahan
29. Fiksasi interna fraktur nasal
30. Fiksasi interna pan-facial
31. Hemiglosektomi
32. Insisi abses dengan anastesi lokal
33. Insisi flegmon dasar mulut
34. Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
35. Internal Fiksasi fraktur maksilofasial 3-4 tempat
36. patahan
37. Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat
patahan
38. atau lebih
39. Laringectomi
3 KSM 1. Adenotonsilektomi
Bedah THT-KL 2. Anthrostomi+Sinuskopi
3. BLM Simple (Kista,Polip,Nodul,Granulasi)
4. Biopsi Tumor
5. Bronkoskopi Rigid
6. BLM Advance (Stenosis, Subjektif/Trakea, Papiloma
Laring/Trakea)
7. Cald Well Luc
8. Cochlear Implant/Implan Baha
9. Dekompresi Nervus Fasialis
10. DCR
11. Eksisi Ekstostosis
12. Ekstirpasi Kista Branchial
13. Ekstirpasi Kista Ductus Tiroglosus
14. Ekstraksi granulasi MAE/Kolesteatosis
15. Ekstraksi Polip
16. Esofagoskopi Rigid & Fleksibel
17. Ethmoidektomi (Intranasal)
18. Ekstraksi Korpus Alienum Kavum Nasi
19. Ekstraksi Korpus Alienum Kavum Nasi Endoskopi
20. Ekstirpasi Fistel Pre Aurikuler
21. Ekstraksi Korpus Alienum MAE
22. Ekstirpasi Kelenjar Sub Mandibula
23. Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring
24. Eksplorasi Abses Parafaringeal
25. Ekstirpasi Tumor Jinak Kepala & Leher (Aterom
Lipoma)
26. Faringotomi
27. FESS
28. FESS Advance
29. Frontal Sinusotomi
30. Fore Head Flap
O I/UNIT
31. Fronto Etmoidektomi (Ekstranasal)
32. FOL
33. Glosektomi Total/Parsial
34. Glosektomi Total/Hemiglosektomi+RND
35. Hemiglosektomi+SOHND
36. Insisi Abses Leher Dalam
37. Inversi Grommet
38. Insisi Perikondritis
39. Irigasi Sinus Maksila
40. Insisi Abses Peritonsil
41. Imunoterapi
42. Konka Reduksi
43. Kaustik Konka Inferior
44. Laringektomi
45. Laringektomi+ND
46. Laringo Fisur/Eksplorasi Laring
47. Ligasi A. Karotis Eksternal
48. Laringoskopi Rigid
49. Laringoskopi Fleksible
50. Laringoskopi Direkta
51. Maksilektomi Total+Rekontruksi
52. Mastoidektomi Radikal
53. Mini FESS
54. Myocutaneus Flap (Pectoral Mayor)
55. Myringoplasty/Timpaniplasti
56. Mandibulekromi
57. Neurektomi Saraf Vidian
58. Osteotomi+Septum koreksi
59. Rekontruksi Fraktur Maksila Multiple
60. Rekontruksi Fraktur Maksila Sederhana
61. Rhinoplasti
62. Rinotomi Lateral+Maksilektomi Medial
63. Rekontruksi Laring Trakea
64. Reposisi Fraktur Os Nasal
65. Reposisi & Fiksasi Fraktur Mandibula
66. Septum Koreksi+Konkotomi
67. Stapedektomi
68. Skin Pricle Test
69. Tiroidektomi Sub-Total
70. Tonsilektomi/Adenoidektomi
71. Tracheostomi
72. Turbinektomi
73. Tiroidektomi Total+ND
74. Temporal Bone Resection
75. Terapi Wicara pada Anak-Anak dan dewasa
76. Terapi Wicara Tuna Laring
4 KSM Orthopedi 1. Abdominopelvic amputation

Dan 2. Achillotenotomy
Traumatologi 3. Adductor tenotomy of hip
4. Advancement of tendon
5. Advancement of tendon of hand
6. Amputation above knee
7. Amputation and disarticulation of fingergeneral
anaesthesia
8. Amputation and disarticulation of finger –local
anaesthesia
9. Amputation and disarticulation of thumb-general
anaesthesia
10. Amputation and disarticulation of fingergeneral
anaesthesia
11. Amputation and disarticulation of finger –local
anaesthesia
O I/UNIT
12. Amputation and disarticulation of thumb-local anaesthesia
13. Amputation and disarticulation of thumb-local anaesthesia
14. Amputation of ankle through malleoli of tibia and fibula
15. Amputation of toe-general anaesthesia
16. Amputation of toe-local anaesthesia
17. Amputation through foot
18. Amputation through forearm
19. Amputation through hand, Amputation through carpals
20. Amputation through humerus, Upper arm amputation
21. Amputation, not otherwise specified
22. Ankle fusion
23. Application of external fixator device
24. Application of external fixator device, monoplanar system
25. Application of external fixator device, ring system
26. Application of hybrid external fixator device
27. Arthrocentesis
28. Arthrodesis of elbow
29. Arthrodesis of hip
30. Arthrodesis of knee
31. Arthrodesis of other specified joints
32. Arthrodesis of shoulder
33. Arthrodesis of unspecified joint
34. Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint with
implant
35. Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint
without implant
36. Arthroplasty of metacarpophalangeal and interphalangeal
joint with implant
37. Arthroplasty of metacarpophalangeal and interphalangeal
joint without implant
38. Arthroscopy
39. Arthrotomy for removal of prosthesis without
replacement
40. Aspiration of bursa
41. Aspiration of bursa of hand
42. Aspiration of other soft tissue
43. Aspiration of other soft tissue of hand
44. Atlas-axis spinal fusion
45. Biopsy of bone
46. Biopsy of joint structure
47. Biopsy of spinal cord or spinal meninges
48. Bone graft
49. Bone marrow or hematopoietic stem cell transplant (all
procedures included in this class
50. Bunionectomy with soft tissue correction and arthrodesis
51. Bunionectomy with soft tissue correction and osteotomy
of the first metatarsal
52. Bursectomy
53. Bursectomy of hand
54. Bursotomy
O I/UNIT
55. Bursotomy of hand
56. Carporadial fusion
57. Closed reduction of dislocation –General anaesthesia
58. Closed reduction of dislocation of ankle
59. Closed reduction of dislocation of elbow
60. Closed reduction of dislocation of foot and toegeneral
anaesthesia
61. Closed reduction of dislocation of foot and toe-local
anaesthesia
62. Closed reduction of dislocation of hand and fingergeneral
anaesthesia
63. Closed reduction of dislocation of hand and fingerlocal
anaesthesia
64. Closed reduction of dislocation of hip
65. Closed reduction of dislocation of knee
66. Closed reduction of dislocation of other specified sites-
general anaesthesia
local anaesthesia
local anaesthesia
69. Closed reduction of dislocation of shoulder
70. Closed reduction of dislocation of wrist
71. Closed reduction of dislocation-Local anaesthesia
72. Closed reduction of fracture with internal fixation -Carpal
and metacarpal
73. Closed reduction of fracture with internal fixation - Femur
(Including : MIPO, interlocking nail, TEN)
74. Closed reduction of fracture with internal fixation -
Humerus (including : Interlocking nail, TEN, MIPO)
Intrarticular Major Bone
Phalang of foot
Phalang of hand
78. Closed reduction of fracture with internal fixation -Radius
and ulna (MIPO, TEN)
79. Closed reduction of fracture with internal fixation -Tarsal
and metatarsal
80. Excision of bone for graft
81. Excision of intervertebral disc
82. Excision of lesion of muscle
83. Excision of lesion of muscle of hand
84. Excision of lesion of other soft tissue
85. Dorsal and dorsolumbar fusion of the anterior column,
anterior technique
86. Dorsal and dorsolumbar fusion of the posterior column,
posterior technique
87. Excision of bone for graft
88. Excision of intervertebral disc
89. Excision of lesion of muscle
90. Excision of lesion of muscle of hand
91. Excision of lesion of other soft tissue
92. Excision of lesion of tendon sheath
93. Excision of lesion of tendon sheath of hand,
94. Ganglionectomy of tendon sheath (wrist)-General
anaesthesia
O I/UNIT
95. Excision of lesion of tendon sheath of hand,
Ganglionectomy of tendon sheath (wrist)-Local Anaestesi
96. Excision of muscle or fascia for graft
97. Excision of muscle or fascia of hand for graft
98. Excision of other lesion of soft tissue of hand
99. Excision of semilunar cartilage of knee
100 Excision of tendon for graft
101 Excision of tendon of hand for graft
102 Excision or correction of bunionette, That with osteotomy
103 Excision or destruction of intervertebral disc, unspecified
104 Exploration of tendon sheath
105 Exploration of tendon sheath of hand
106 Exploratory thoracotomy
107 Fasciotomy
108 Fasciotomy of hand
109 Finger reattachment
110 Five-in-one repair of knee
111 Foot reattachment
112 Forearm, wrist, or hand reattachment
113 Fusion or refusion of 2-3 vertebrae
114 Fusion or refusion of 4- 8 vertebrae
115 Fusion or refusion of 9 or more vertebrae
116 Graft of muscle or fascia
117 Hip bearing surface, ceramic-on-ceramic
118 Hip bearing surface, ceramic-on-polyethylene, Hip
bearing surface, oxidized zirconium-on-polyethylene
119 Hip bearing surface, metal-on-metal
120 Hip bearing surface, metal-on-polyethylene
121 Implantation of internal limb lengthening device with
kinetic distraction
122 Implantation of other internal limb lengthening device
Implantation or replacement of peripheral
neurostimulator lead (s)
123 Implantation or replacement of spinal neurostimulator
lead(s)
124 Incision and drainage of palmar or thenar space
125 Injection of anesthetic into peripheral nerve for analgesia
126 Injection of anesthetic into spinal canal for analgesia
127 Injection of destructive agent into spinal canal
128 Injection of locally-acting therapeutic substance into
other soft tissue
129 Injection of other agent into spinal canal, Intrathecal
injection of steroid, Subarachnoid perfusion of
refrigerated saline
130 Injection of therapeutic substance into bursa
135 Injection of therapeutic substance into bursa of
hand
136 Injection of therapeutic substance into joint or
ligament
137 Injection of therapeutic substance into tendon
138 Injection of therapeutic substance into tendon of
hand
O I/UNIT
139 Insertion of bone growth stimulator
140 Insertion of bone void filler
141Insertion of catheter into spinal canal for infusion of
therapeutic or palliative substances, Insertion of
catheter into epidural, subarachnoid, or subdural sp ace
of spine with intermittent or continuous infusion of drug
(with creation of any reservoir)

142 Insertion of interbody spinal fusion device
143 Insertion of other spinal devices
144 Insertion of partial spinal disc prosthesis, cervical
145 Insertion of partial spinal disc prosthesis,
lumbosacral
146 Insertion of recombinant bone morphogenetic
protein
147 Insertion of spinal disc prosthesis, not otherwise
specified, Replacement of spinal disc, NOS
148 Insertion of spinal disc prosthesis, thoracic
149 Insertion of sternal fixation device with rigid plates
150 Insertion of total spinal disc prosthesis, cervical
152 Insertion of total spinal disc prosthesis, lumbosacral
153 Insertion or replacement of (cement) spacer
154 Insertion or replacement of facet replacement
device(s)
155 Insertion or replacement of interspinous process
device(s)
156 Insertion or replacement of pedicle-based dynamic
stabilization device(s)
157 Insertion or replacement of skeletal muscle stimulator
158 Internal fixation of bone without fracture reduction
159 Interphalangeal fusion
160 Interthoracoscapular amputation, Forequarter
amputation
161 Intra-operative neurophysiologic monitoring -
Neuromonitoring
162 Intervertebral chemonucleolysis
163 Limb lengthening procedures
164 Limb shortening procedures
165 Local excision of lesion or tissue of bone
166 Lower leg or ankle reattachment
167 Lower limb amputation, not otherwise specified
168 Lumbar and lumbosacral fusion of the anterior
column, anterior technique
169 Lumbar and lumbosacral fusion of the anterior
column, posterior technique
170 Lumbar and lumbosacral fusion of the posterior
171 Lysis of adhesions of hand
172 Lysis of adhesions of muscle, tendon, fascia, and
Bursa
173 Lysis of adhesions of spinal cord and nerve roots
174 Metacarpocarpal fusion
175 Metacarpophalangeal fusion
176 Metatarsophalangeal fusion
177 Midtarsal fusion
178 Muscle transfer or transplantation
179 Myotomy
180 Myotomy of hand
O I/UNIT
181 Neurectasis
182 Open biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion
183 Open biopsy of soft tissue
184 Open reduction of dislocation of ankle - Neglected
dislocation
185 Open reduction of dislocation of elbow -Fresh dislocation
186 Open reduction of dislocation of hand and finger -Fresh
dislocation
187 Open reduction of dislocation of hip - Fresh dislocation
188 Open reduction of dislocation of hip - Neglected
dislocation
189 Open reduction of dislocation of knee - Neglected
dislocation
190 Open reduction of dislocation of knee -Fresh dislocation
191 Open reduction of dislocation of other specified sites
192 Open reduction of dislocation of shoulder -Fresh
dislocation
193 Open reduction of dislocation of shoulder -Neglected
dislocation
194 Open reduction of dislocation of unspecified site-Fresh
dislocation
195 Open reduction of dislocation of unspecified site-
Neglected dislocation
196 Open reduction of dislocation of wrist -Fresh dislocation
197 Open reduction of fracture with internal fixation- radius
and ulna-Simple fracture
198 Open reduction of fracture with internal fixationunspecified
site (Periarticular Major Bone )
199 Open reduction of fracture with internal fixation-carpals
and metacarpals - plate & screws Hand NOS -Plate & crew
200 Open reduction of fracture with internal fixation-carpals and
metacarpals - plate & screws Hand NOS -Plate & Screw
201Open reduction of fracture with internal fixation-carpals
and metacarpals - simple implants (K-wire)
Hand NOS -implant sederhana (K-wire)
202 Open reduction of fracture with internal fixation-femur-
Comminutive or Segmental
203 Open reduction of fracture with internal fixation-femur-
Simple
204 Open reduction of fracture with internal fixationhumerus
- Simple fracture fracture
205 Open reduction of fracture with internal fixationhumerus
- Comminutive or Segmental
206 Open reduction of fracture with internal fixationother
specified bone (Intraartikular Major Bone )
207 Open reduction of fracture with internal
fixationphalanges of foot - simple implants (K-wire)
Fixationphalanges of foot-Plate & Screws
fixationphalanges of hand- Plate & Screws
fixationphalanges of hand- simple implants
211 Open reduction of fracture with internal fixationtarsals
and metatarsals- Plate & Screws
212 Open reduction of fracture with internal fixationtarsals
and metatarsals- simple implants
213 Open reduction of fracture with internal fixation-tibia
and fibula -Simple fracture
O I/UNIT
214 Open reduction of fracture with internal fixation-tibia
and fibula-Comminutive or Segmental
215 Open reduction of fracture without internal fixation
216 Open reduction of separated epiphysis
217 Osteoclasis (correction of bone deformity)
218 Other
219 Other (peripheral) vascular shunt or bypass
220 Other amputation below knee
221 Other anastomosis of cranial or peripheral nerve
222 Other and unspecified repair of the anulus fibrosus
223 Other arthrotomy
224 Other bunionectomy
225 Other bunionectomy with soft tissue correction
226 Other cervical fusion of the anterior column, anterior
technique
227 Other cervical fusion of the posterior column,
posterior technique
228 Other change in hand muscle or tendon length
229 Other change in muscle or tendon length
230 Other destruction of intervertebral disc
231 Other diagnostic procedures on joint structures
232 Other diagnostic procedures on muscle, tendon, fascia, and
bursa, including that of hand
233 Other division of bone
234 Other excision of joint
235 Other excision of soft tissue
236 Other excision of soft tissue of hand
237 Other excision or avulsion of cranial and peripheral nerves
238 Other excision, fusion and repair of toes
239 Other exploration and decompression of spinal canal,
Decompression
240 Other fasciectomy
241 Other fasciectomy of hand
242 Other fusion of foot
243 Other hand muscle transfer or transplantation
244 Other hand muscle transposition
245 Other hand tendon transfer or transplantation
246 Other hand tendon transposition
247 Other incision of bone without division
248 Other incision of soft tissue
249 Other incision of soft tissue of hand
251 Other local excision or destruction of lesion of joint
252 Other muscle transposition
253 Other myectomy
254 Other myectomy of hand
255 Other neuroplasty
256 Other operations on muscle, tendon, fascia, and bursa
257 Other operations on muscle, tendon, fascia, and bursa,
Suture of bursa
258 Other partial ostectomy (including : Bone curretage,
marginal resection/excision)
259 Other peripheral nerve or ganglion decompression or
lysis of adhesions Peripheral nerve neurolysis NOS
260 Other plastic operations on fascia
261 Other plastic operations on hand
262 Other plastic operations on muscle
263 Other repair of ankle
264 Other repair of elbow
265 Other repair of hand, fingers and wrist
O I/UNIT
266 Other repair of joint
267 Other repair of knee
268 Other repair of shoulder
269 Other repair of the collateral ligaments
270 Other repair of the cruciate ligaments
271 Other repair or plastic operations on bone
272 Other suture of flexor tendon of hand
273 Other suture of muscle or fascia
274 Other suture of other tendon of hand
275 Other suture of tendon
276 Other tendon transposition
277 Other tenodesis of hand
278 Other tenonectomy
279 Other tenonectomy of hand
280 Other tenoplasty of hand
281 Other tenotomy
282 Other total shoulder replacement
283 Partial hip replacement
284 Partial shoulder replacement
285 Patellar stabilization
286 Percutaneous denervation of facet
287 Percutaneous vertebral augmentation
288 Percutaneous vertebroplasty
289 Peripheral nerve injection, not otherwise specified
290 Plastic operation on hand with graft of muscle or fascia
291 Plastic operation on hand with other graft or implant
292 Pollicization operation carrying over nerves and blood
supply
293 Quadricepsplasty
294 Reattachment of muscle
295 Reattachment of muscle of hand
296 Reattachment of tendon
297 Reattachment of tendon of hand
298 Refusion of atlas-axis spine
299 Refusion of dorsal and dorsolumbar spine, anterior
300 Refusion of dorsal and dorsolumbar spine, posterior
301 Refusion of lumbar and lumbosacral spine, anterior
302 Refusion of lumbar and lumbosacral spine, anterior
303 Refusion of lumbar and lumbosacral spine, posterior
304 Refusion of other cervical spine, anterior column,
anterior technique
305 Refusion of other cervical spine, posterior column,
posterior technique
306 Refusion of spine, not elsewhere classified
307 Refusion of spine, not otherwise specified
308 Release of carpal tunnel
309 Release of clubfoot, not elsewhere classified
310 Release of tarsal tunnel
311 Removal of (cement) spacer
312 Removal of bone growth stimulator (invasive)
313 Removal of foreign body from spinal canal
314 Removal of implanted devices from bone - carpals
and metacarpals-Plate & screw
315 Removal of implanted devices from bone – carpals
O I/UNIT
and metacarpals-simple implants (K-wire)
316 Removal of implanted devices from bone - External
fixator device (invasive) (
317 Removal of implanted devices from bone - femur
318 Removal of implanted devices from bone - humerus
319 Removal of implanted devices from bone - radius and
ulna
320 Removal of implanted devices from bone - scapula,
clavicle, and thorax (ribs and sternum)
321 Removal of implanted devices from bone -
unspecified site (Phalanges (of foot) (of hand)) - Plate
& Screw
322 Removal of implanted devices from bone -
unspecified site (Phalanges (of foot) (of hand)) -
simple implants (K-wire)
323 Removal of implanted devices from bone -patella
324 Removal of implanted devices from bone- tarsals and
metatarsals- simple implants (K-wire)
325 Removal of implanted devices from bone- tibia and
fibula
326 Removal of implanted devices from bone-other
(Pelvic bone and Vertebraae)
327 Removal of implanted devices from bone-tarsals and
metatarsals - Plate & Screw
328 Removal of internal limb lengthening device
329 Removal of pedicle screw(s) used in spinal fusion
330 Removal of peripheral neurostimulator lead(s)
331 Removal of skeletal muscle stimulator
332 Removal of spinal neurostimulator lead(s)
333 Reopening of laminectomy site
334 Repair of claw toe
335 Repair of cleft hand
336 Repair of hammer toe
337 Repair of hip, not elsewhere classified
338 Repair of macrodactyly
339 Repair of mallet finger
340 Repair of old traumatic injury of cranial and peripheral
nerves
341 Repair of recurrent dislocation of shoulder
342 Repair of the anulus fibrosus with graft or prosthesis
343 Repair of vertebral fracture, Elevation of spinal bone
fragments, Reduction of fracture of vertebrae,
Removal of bony spicules from spinal canal
344 Replacement of joint of foot and toe
345 Resurfacing hip, partial, acetabulum, Hip resurfacing
arthroplasty, partial, acetabulum
346 Resurfacing hip, partial, femoral head
347 Revision of total knee replacement, tibial insert (liner),
Replacement of tibial insert(liner)
348 Revision or replacement of artificial spinal disc
prosthesis, cervical
prosthesis, lumbosacral
prosthesis, not otherwise specified
prosthesis, thoracic
O I/UNIT
352 Rotator cuff repair
353 Separation of equal conjoined twins
354 Separation of unequal conjoined twins
355 Sequestrectomy
356 Spinal fusion, not otherwise specified
357 Subtalar fusion
358 Subtalar joint arthroereisis
359 Suture of Artery
360 Suture of capsule or ligament of ankle and foot
361 Suture of capsule or ligament of other lower
extremity
362 Suture of capsule or ligament of upper extremity
363 Suture of cranial and peripheral nerves
364 Suture of muscle or fascia of hand
365 Suture of tendon sheath
366 Suture of tendon sheath of hand
367 Suture of Vein
368 Synovectomy
369 Tarsometatarsal fusion
370 Tendon graft
371 Tendon pulley reconstruction
372 Tendon pulley reconstruction
373 Tendon transfer or transplantation
374 Tenotomy of hand
375 Thigh reattachment
376 Thumb reattachment
378 Toe reattachment
379 Total ankle replacement
380 Total elbow replacement
381 Total ostectomy
382 Total wrist replacement
383 Transplant from cadaver
384 Transposition of cranial and peripheral nerves -
Nerve transplantation
389 Triad knee repair
390 Triple arthrodesis
391 Unspecified operation on bone injury
392 Upper arm reattachment
393 Upper limb amputation, not otherwise specified
394 Wedge osteotomy
5 KSM BEDAH 1 Biopsi Terbuka Bronkhus

THORAKS DAN 2 Biopsi Terbuka Diafragma
KARDIOVASKULAR 3 Biopsi Terbuka Mediastinum
4 Biopsi Terbuka Paru
5 Biopsi Terbuka Pleura
6 Biopsi Terbuka Pleura dengan VATS
7 Biopsi Terbuka Tumor Dinding Thoraks
8 Debridement Mediastinum (Sternotomi)
9 Eksisi Pada Bronkhus
10 Eksisi Pada Paru (Lung Volume Reduction)
11 Eksisi Pada Paru dengan VATS
12 Eksisi Tumor Dinding Dada dengan Rekonstruksi
Dinding Dada
O I/UNIT
13 Eksisi Tumor Mediastinum (Thymoma, Teratoma,
Neurogenic dsb)
14 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
15 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan
VATS
16 Evakuasi Efusi Pleura/Empyema secara Torakoskopik
(VATS)
17 Fiksasi Costae (Clipp, Wire) (diluar Clipp)
18 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)
19 Lobektomi Parsial (Reseksi Paru segmental)
20 Lobektomi Parsial (Reseksi Paru segmental) dengan
VATS
21 Lumbal Simpatektomi
22 Mediastinostomy
23 Pemasangan thorak drain/water sealed drainage (WSD)
(diluar alat)
24 Pleural window (Eloeser Flap)
25 Pleurektomi
26 Pleurodesis (Pleurosklerosis)
27 Plikase Bulae / Bleb Emfisematous
28 Plikasi diafragma
29 Pneumonectomy
30 Pneumonectomy dengan VATS
31 Pulmonary Decortication
32 Pulmonary Decortication dengan VATS
33 Pulmonary Lobectomy/Bilobectomy
34 Pulmonary Lobectomy/Bilobectomy dengan VATS
35 Redo Torakotomi
36 Rekonstruksi Sternum&Dinding Dada
37 repair deformitas Pectus
38 Repair Fistula Bronkopleural
39 Repair Laserasi Diafragma
40 Revisi Thoraks drain/water sealed drainage (WSD) (diluar
alat)
41 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted
Thoracoscopic Surgery (VATS)
42 Thoracocentesis
43 Thymectomy
44 Thymectomy dengan VATS
45 Torakoplasti (Air Plumbage/Muscle Plumbage)
46 Torakotomi / sternotomi Eksplorasi
47 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma jantung/Repair
Laserasi Jantung
48 Bedah Kardio (Jantung)
49 Aortic Valve Repair (AVR)
50 Aortic Valve Repair (AVR) dengan Bioprosthesis Valve
51 Aortic Valve Repair (AVR) dengan Mechanical Valve
52 Atrial septal Defect (ASD) Closure
53 Bidirectional Cavo-Pulmonary Shunt (BCPS)
54 Biopsi Jantung
55 Biopsi Perikardium
56 Blalock-Taussing Shunt (BT Shunt)
57 Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
58 Eksisi Cardiac Myxoma
59 Fontan Operation (Atrium-Pulmonary Artery Conduit)
60 Internal Resusitasi/Cardiac Massage (Operasi Terbuka)
O I/UNIT
61 Ligasi Patent Ductus Arteriosus (PDA)
62 Mitral valve repair (MVr)
63 Mitral Valve Repair (MVR) dengan Bioprosthesis Valve
64 Mitral Valve Replacement (MVR) dengan Mechanical
Valve
65 Operasi Redo Open Heart (Valve Replacement)
66 Operasi Reopen oleh Karena sebab Perdarahan,
Tamponade Jantung
67 Pemasangan IABP
68 Pemasangan Pace Maker Permanen (diluar alat)
69 Pericardiocentesis
70 Perikardiektomi
71 Perikardiotomi/Pericardial Window
72 Pulmonal Valve Repair (PVR)
73 Pulmonal Valve Repair (PVR) dengan Bioprosthesis
Valve
74 Pulmonal Valve Repair (PVR) dengan Mechanical Valve
75 Pulmonary Artery Banding (PA)
76 Rastelli Procedure (right Ventricle-Pulonary Artery
Conduit)
77 Repair (Eksisi) Aneurisma Jantung
78 Repair Aorta Torakalis (38.34)
79 Repair Atrioventricular Septal Defect (35.54)
80 Repair Total Anomalous Pulmoanry Venous Connection
(TAPVC) (35.82)
81 Repair Transposition of Great Arteries (TGA) (35.84)
82 Repair Trunkus Arteriosus (35.83)
83 Revisi/Aff Pace Maker Permanen (diluar alat) (37.89)
84 Septostomi Terbuka Septum Atrium (35.41)
85 Total Koreksi Tetralogy of Fallot (TOF) (35.81)
86 Tricuspid Valve Repair (TVR) (35.14)
87 Tricuspid Valve Repair (TVR) dengan Bioprosthesis
Valve (35.27)
88 Tricuspid Valve Repair (TVR) dengan Mechanical Valve
(35.28)
89 Ventricle Septal Defect (VSD) Closure (35.5)
90 Amputasi Above Knee (AK) (84.17)
91 Amputasi Below Knee (BK) (84.14)
92 Arterial Pungsi, Kanulasi, Sectie (38.91)
93 Arteriovenous Shuntt (AV Shunt) Brakiosefalika (39.42)
94 Arteriovenous Shuntt (AV Shunt) Radiosefalika (39.27)
95 Bedah Varises Insisi Babcock (38.5)
96 Biopsi Pembuluh Darah (Perifer) (38.21)
97 Debriment-Nekrotomi Luka Gangren (86.22)
98 Disartikulasi Sendi Ekstremitas (84.13)
6 Eksisi Biopsi 1 1 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer (Hemangioma)
Tumor Pembuluh 2 Eksplorasi Vaskular (Trauma/Non trauma)
Darah 3 Embolektomi/Trombektomi Aorta
4 Embolektomi/Trombektomi Pembuluh Darah Arteri Abdominal
5 Embolektomi/Trombektomi Pembuluh Darah Arteri
Ekstremitas Bawah
6 Embolektomi/Trombektomi Pembuluh Darah Ekstremitas
Atas (diluar alat)
7 Embolektomi/Trombektomi Pembuluh Darah Ekstremitas
Bawah(diluar alat)
O I/UNIT
8 Embolektomi/Trombektomi Pembuluh Darah Regio servikal
(Karotis, Jugular) (diluar alat)
9 Evakuasi Hematom di Ekstremitas (Pasca Pungsi HD/
Traumatik)
10 Fasciotomy
11 Ligasi Vaskular Ekstremitas
12 Mutilasi Digiti Ekstermitas
13 Pasang Double Lumen Hemodialisis (HD) (diluar
alat)
14 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar
alat: porth-a-cath, celsite)
15 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar
alat)
16 Pemasangan Intra Aortic Baloon Pump (IABP) (diluar
alat)
17 Pemasangan Peritoneal Dyalisis (PD) Catheter
(diluar alat)
18 Pembedahan Teleangiectasis
19 Repair Aneurisma (True/false) Ekstremitas Superior
(diluar graft)
20 Repair Aneurisma Aorta Abdominalis (Diluar
Protesa)
21 Repair Pembuluh Darah Regio Servikal (Karotis,
Jugular)
22 Repair Ruptur Pembuluh Arteri Abdominal
23 Revisi Arteriovenous Shunt
24 Skleroterapi Vena (Varises, Hemangioma)
25 Stripping Varises Ekstremitas Inferior
26 Vascular Shunting (Splenorenal Shunt, De Palma
Shunt)
27 Vena Punctie, Kanulasi, Sectie
7 KSM BEDAH
DIGESTIVE 1 Abdominal pull through (sfingter saving procedure)
2 Abdominoperineal resection (miles) dengan penyulit
mayor
3 Abdominoperineal resection (miles) dengan penyulit
minor
4 Abdominoperineal resection (miles) tanpa penyulit
5 Abdominoplasty
6 Apendektomi
7 Apendektomi dgn penyulit major
8 Apendektomi dgn penyulit minor
9 Apendektomi laparoskopik
10 Bilio-difgestif anastomosis tanpa penyulit
11 Biliodigestif dengan penyulit mayor
12 Biliodigestif dengan penyulit minor
13 Biopsi insisional, local anastesi
14 Biopsi rectum
15 Eksisi hemoroid eksterna
16 Eksplorasi duktus bilier & cholangiografi intra operatif
17 Esofagotomi
18 Fistulotomi
O I/UNIT
19 Fistulotomi dgn penyulit mayor
20 Fistulotomi dgn penyulit minor
21 Gastrostomi
22 Hemikolektomi dengan penyulit mayor
23 Hemikolektomi dengan penyulit minor
24 Hemikolektomi tanpa penyulit
25 Hemoroid stapling (diluar alat)
26 Hemoroidektomi
27 Herniotomi
28 Herniotomi dgn penyulit mayor
29 Herniotomi dgn penyulit minor
30 Herniotomi laparoskopik
31 Jejunostomi / ileostomi
32 Laparotomi dengan penyulit minor
33 Laparotomi tanpa penyulit
34 Ligasi hemoroid (diluar alat)
35 Pankreatiko-duodenektomi cephalis (Whipple)
dengan penyulit mayor
36 Peritoneal dreanse (CAPD)
37 Peritoneal lavase
38 Polipektomi
39 Potong kolostomi
40 Prosedur Heller
41 Rektopexy
42 Repair fistel usus
43 Repair fistel vesicorectal
44 Repair hernia cicatricalis
45 Repair hernia cicatricalis dgn penyulit mayor (diluar
alat)
46 Repair hernia cicatricalis dgn penyulit minor (diluar
alat)
47 Repair Hernia Diafragmatika (diluar alat)
48 Reseksi anterior dengan penyulit mayor
49 Reseksi anterior dengan penyulit minor
50 Reseksi anterior tanpa penyulit
51 Reseksi esofagus-colon / ileum transposisi
52 Reseksi esofagus-end to end
53 Reseksi esofagus-esofago-gastrectomy
54 Reseksi hati
55 Second look laparoscopy
56 Splenektomi / splenoraphy traumatika
57 Splenektomi non trauma
58 Terminal esofagus proksimal gastrektomi (TEPG)
59 Total gastrektomi
60 Total pantreaktomi
61 Total prokto-kolektomi
62 Tutup burst abdomen (tanpa alat)
63 Tutup burst abdomen dengan penyulit mayor
64 Tutup burst abdomen dengan penyulit minor
65 Tutup kolostomi / ileostomi
66 Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit mayor
67 Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit minor
68 Repair Aorta Torakalis (38.34)
69 Repair Atrioventricular Septal Defect (35.54)
O I/UNIT
8 KSM BEDAH 1 Adrenalektomi
UROLOGI 2 Adrenalektomi (Abdominotorakal)
3 Anastomosis end to end Ureter
4 Augmentasi Buli
5 Biopsi Ginjal perkutan
6 Biopsi Ginjal Terbuka
7 Biopsi Penis
8 Biopsi Prostat
9 Biopsi Testis
10 Bladder Neck Rekonstruksi
11 Buried Penis
12 Businasi/Dilatasi Uretra
13 Cabut DJ Stent
14 Defooring Kista Ginjal per Laparoskopi
15 Deroofing/Unroofing Kista
16 Diseksi Kelenjar Getah Bening Inguinal
17 Diseksi Kelenjar Getah Bening pelvis
18 Diseksi Kelenjar Getah Bening Pelvis per
Laparoskopi
19 Divertikulektomi Buli
20 Divertikulum Uretra
21 Dorsumsisi
22 Drainase Periureter
23 Eksisi Chordae/Chordektomi
24 Eksisi Fibroma/Rekonstruksi Penis
25 Eksisi Plaque (Peyronie Disease)
26 Eksisi Webbed Penis
27 Eksplorasi testis (Microsurgery)
28 Ekstraksi Batu
29 Ekstrofi Buli Rekonstruksi
30 Epispadia
31 Evakuasi Bekuan Darah (Clot)
32 Extended Pyelolithotomy
33 Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
34 Funikokelektomi
35 Ganti Nefrostomy
36 Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
37 Hidrokel per Skrotal
38 Hipospadia Subkoronal
39 Holmium YaG Laser (Sewa)
40 Ileal Conduit (Bricker)
41 Insersi DJ Stent
42 Insisi Abses Perineum
43 Insisi Abses Skrotum
44 Insisi Posterior Urethral Valve
45 Johanson
46 Johanson I
47 Johanson II
48 Kalibrasi Uretra
49 Kauterisasi
50 Koreksi Horseshoe Kidney
51 Koreksi Priapismus
52 Laparoskopi Adrenalektomi
53 Laparotomi Eksplorasi
54 Ligasi V.Spermatika Interna (Microsurgery)
55 Limfadenektomi Ilioinguinal
56 Limfadenektomi Retroperitoneal/RPLND
O I/UNIT
57 Litholapaksi
58 Lithotripsi
59 Masase Prostat
60 Meatoplasti
61 Meatotomi
62 MMK/Sling Uretra
63 Nefrektomi
64 Nefrektomi Donor Transplant
65 Nefrektomi Parsial
66 Nefrektomi per Laparoskopi
67 Nefrektomi Radial
68 Nefropeksi/Renopeksi
69 Nefrostomi Perkutan/Temporer
70 Nefrostomi Terbuka/Permanen
71 Nefroureterektomi
72 Neobladder
73 Operasi Priapismus (prosedur Winter)
74 Operasi Repair Buli Trauma
75 Operasi Sistokel
76 Operasi Trauma Ginjal
77 Operasi Urakhus/Reseksi urakhus
78 Orkhidektomi
79 Orkhidektomi extended
80 Orkhidektomi Ligasi Tinggi
81 Orkhidektomi Subkapsuler
82 Orkhidopeksi (Torsio Testis)
83 Orkhidopeksi (UDT)
84 Orkhidopeksi per Laparoskopi
85 Pasang Kateter
86 Pasang Kateter dengan Mandrain
87 Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD
88 PCNL/PNL
89 Penektomi Parsial
90 Penektomi Total/Amputasi Penis
91 PER (Primary Endoscopic Realignment)
92 Pielokalikotomi
93 Pielolitotomi
94 Pieloplasti
95 Pieloplasti per Laparoskopi
96 Prostatektomi Radikal
97 Prostatektomi Retropubik
98 Prostatektomi Terbuka
99 Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta
100 Psoas Hitch/Boari Flap
101 Punksi dan sklerosing Kista Ginjal
102 Railroading Rupture Uretra
103 Reimplantasi Ureter Bilateral
104 Reimplantasi Ureter
Unilateral/Ureteroneosistostomi
105 Rekontruksi Renovaskuler
106 Repair Fistel Enterovesika
107 Repair Fistel Vesikokutan
108 Repair Fistel Vesikorektal
109 Repair Fistel Vesikovagina
110 Repair Fistel Vesikovagina Kompleks
111 Reparasi Penis
112 Reseksi-anastomosis Uretra
113 RPG
O I/UNIT
114 Sectio Alta/Vesikolithotomi
115 Sirkumsisi
115 Sistektomi Parsial/Sistoplasti Reduksi
116 Sistektomi Per Laparoskopi
117 Sistektomi Total/Radikal
118 Sistoskopi
119 Sistoskopi ODS
120 Sistostomi perkutan
121 Sistostomi Terbuka
122 Skrotoplasti
123 Spermatokelektomi
124 Tailoring Ureter
125 Transplan Resipien
126 Transuretero-ureterostomi
127 TUR Prostat/TUIP/BNI
128 TUR Tumor Buli
129 TVP/TMP
130 Ureterokutaneostomi
131 Ureterolisis
132 Ureterolithotomi
133 Ureterolithotomi Distal
134 Ureterolithotomi Proksimal
135 Ureterosigmoidostomi (Caffey)
136 Ureterostomi
137 Ureterouretostomi
138 Uretroplasti Hipospadia
139 Uretroskopi/Uretrosistoskopi
140 Uretrotomi Interna (Sachse)
141 URS/Lithotripsi
142 Varikokelektomi (Palomo)
143 Vasektomi (anestesi lokal)
144 Vasektomi (narkose)
145 Vasoepididimostomi
146 Vasografi
147 Vasovasostomi
9 KSM ILMU 1 Angkat Jahitan

KESEHATAN 2 Angkat Jahitan dengan GA
MATA 3 Anterior Chamber Tap/Parasintesis
4 Aspirasi Massa Lensa
5 Blefaroplasty (2 Kelopak Mata)
6 Claw Lens
7 Cryopexy Kornea
8 Cyclo Cryo
9 Dacryocystorinostomi (Without Silicon Tube)
10 Dekompresi Orbital/Lateral Orbitotomi
11 Disisi Aspirasi & IOL
12 ECCE
13 ECCE & IOL
14 Eksenterasi
15 Eksisi Hordeolum / Chalazion
31
16 Ekstirpasi Corpus Alienum di Kornea
17 Ekstirpasi Pterygium + Graft Konjungtiva
18 Ekstripasi Corpus Alienum di Bilik Mata Depan
19 Enukleasi/Eviscerasi (DFG/Bonegraft)
20 Evakuasi Silikon Oil
O I/UNIT
21 Fornix Repair
22 ICCE
23 ICCE & IOL
24 Injeksi Intra Vitreal
25 Injeksi Periokuler Terapetik
26 IOL Explant
27 Iridectomi
28 Jahit Kelopak Mata Full Thickness & Lid Margin
29 Jahit Kornea
30 Keratoplasti (Corneal Transplantation)
31 Konjungtival Flap/Amnion Graft
32 Piggy Back IOL
33 Pneumoretinopexy
34 Repair Canalis Lacrimalis (Without Silicon Tube)
35 Repair Coloboma Palpebra (Skin/Mucosal Graft)
36 Reposisi IOL
37 Reposisi Iris
38 Resesi & Reseksi 2 Otot
41 Resesi/Reseksi 1 Otot
42 Sekunder Implant (Posterior Chamber)
43 Sekunder Implant Claw Lens / Fiksasi Sulcus
44 SICS
45 SICS & IOL
46 Simpel Vitrektomi
47 Skleral Buckle
48 Socket Repair (Contracted Socket)
49 Trabekulektomi
50 Trabekuletomi & Ollogen
51 Trabulektomi & Goniotomi pada Pediatric
Glaucoma
52 Tube Shunt (Express)
53 Viscocanulostomy
54 Vitrektomi +++
55 Vitrektomi Lengkap & Skleral Buckle
56 Wide Eksisi Tumor Kelopak Mata
57 Wide Eksisi Tumor Kelopak Mata + Flap + graft
10 Divisi Onkologi 1 Aspirasi Kista Mamma Single dan Multiple

2 Biopsi Core Lokal Anestesi
3 Biopsi Eksisi Lokal
4 Biopsi Eksisi Narkose
5 Biopsi Insisi Lokal
6 Biopsi Narkose
7 Breast Conserving Surgery (BCS)
8 Breast Conserving Surgery + LD Flap
9 Debriment Mamma
10 Diseksi Axilla
11 Eksisi Fibroadenoma Lokal Anestesi Single Satu Sisi
12 Eksisi Fibroadenoma Multiple Narkose
13 Eksisi Tumor Metastase Loco-regional
14 Eksplorasi Duktus Mama
15 Eksplorasi Duktus Mama+VC
16 Insisi Absces Mastitis Lokal
17 LD Flap + Eksisi Tumor
18 Mastectomy + Tram Flap
O I/UNIT
19 Modified Radical Mastectomy + Flap/Single Grafting
20 Modified Radical Mastectomy Single
21 Quadrantectomy / Partial Mastectomy
22 Simple Mastektomy + Flap/Skin Grafting
23 Simple Mastektomy Single
24 Tram Flap + Eksisi Tumor
25 Operasi Tumor Kulit
26 Biopsi Insisi Tumor Kulit Lokal
27 Biopsi Eksisi Tumor Kulit Narcose
28 Eksisi Tumor Jinak ≤ 3cm
29 Eksisi Tumor Jinak + Flap/Skin Graft
30 Eksisi Tumor Jinak Kulit >3cm
31 Wide Eksisi + Diseksi KGB
32 Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit
33 Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit+Flap / Skin Graft
34 Operasi Soft Tissue Tumor
35 Amputasi + Diseksi KGB
36 Amputasi Jari + Flap / Skin Graft
37 Amputasi Tungkai / Lengan
38 Biopsi Core soft Tissue
39 Biopsi Insisi Tumor Sof Tissue dengan Narcose
40 Biopsi Insisi Tumor Soft Tissue Lokal Anestesi
41 Eksisi Tumor Jinak > 3cm
42 Eksisi Tumor Jinak Ø<3cm
43 Wide Eksisi + Compartement Procedure
44 Wide Eksisi + Diseksi KGB
45 Wide Eksisi Tumor Ganas
46 Wide Eksisi Tumor Jinak + Flap/Skin Graft
47 Operasi Tindakan Tertentu
48 Advancement Flap
49 Aspirasi Effusi Pleura
50 Aspirasi Paru + Pleurodhesis
51 Delto Pectoral Flap (DP Flap)
52 Diseksi Axilla
53 Diseksi Inguinal
54 Diseksi Para Aorta
55 Eksisi Tumor Lidah
56 Eksisi Tumor Sub Mandibula/Sub Mental
57 Insersi Chest Tube
58 Ismulobectomy
59 Kemoterapi Perinfus
60 Latissimus Dorsi Flap (LD Flap)
61 Maksilektomi Total
62 Mastopexy
63 Modifikasi RND
64 Operasi Compartement Otot
65 Ovariectomy Bilateral
66 Reseksi Mandibula
67 Rotation Flap
68 Skin Grafting
69 Sub Total Thyroidectomy
70 Superficial Parotidectomy
71 Thoraco Abdominal Flap (TA-Flap)
72 Total Parotidectomy
73 Total Thyyroidectomy
74 Transversus-Rectus Abdominis Flap (Tram Flap)
O I/UNIT
11 DIVISI BEDAH 1 Abdominal pull through (sfingter saving procedure)
ANAK 2 Adhesiolisis
3 Appendektomi dgn penyulit
4 Appendektomi laparoskopik
5 Appendektomi tanpa penyulit
6 Biliodigesif dengan penyulit mayor
7 Biliodigestif anastomosis tanpa penyulit atau penyulit
minor
8 Biopsi rectum
9 By pass usus dengan penyulit mayor / minor
10 Divertikulektomy
11 Drainase abses dengan general anasthesia
12 Drainase abses local anasthesia
13 Eksisi hygroma colli
14 Eksisi kista brachialis
15 Eksisi kista duktus tiroglossus
16 Eksisi neoplasma Jinak ( lipoma, atheroma dll )
17 Eksisi sinus/granuloma umbilikalis
18 Eksisi soft tissue tumor dengan penyulit
19 Eksisi soft tissue tumor tanpa penyulit
20 Eksisi teratoma dengan penyulit dan rekonstruksi
21 Eksisi teratoma tanpa penyulit
22 Eksisi tumor jinak wajah
23 Eksisi urachus
24 Ekstirpasi fistel pre aurikulae
25 Ekstirpasiranula
26 Endoskopik diagnostik
27 Endoskopik terapeutik
28 Gastrostomi
29 Hemikolektomi
30 Herniotomi elektif tanpa penyulit
31 Herniotomi laparoskopik
32 Hernitomi dgn penyulit / komplikasi
33 Hidrokolektomi
34 Intraoperatif kolangiografi
35 Intraoperatif kolangiografi laparoskopik
36 Jejenostomi / ileostomi dengan penyulit mayor
37 Jejenostomi / ileostomi dengan penyulit minor
38 Jejenostomi / ileostomi tanpa penyulit
39 Koledokotomi dengan penyulit mayor
40 Kolesistektomi
41 Kolesistektomi laparoskopik
42 Kolostomi / sigmoidostomi (46.11)
43 LADD Operation (54.95)
44 Laparoskopik diagnostik (61.6)
45 Ligasihemoroid (49.4)
46 Operasi kelainan umbilikal lain (54.3)
47 Orchidopexy (62.5)
48 Orchidopexy laparoskopik (62.5 + 61.6)
49 Other Repair of Abdominal Wall (Repair Omphacele)
(954.72)
50 Polipektomi (48.36)
51 Posterosagital anorectoplasty (49.79)
52 Posterosagital anorectoplasty urethro vaginoplasty
(70.79)
53 Potong kolostomi (46.14)
54 Potong Stump (84.3)
O I/UNIT
55 Prosedur Heller (44.6)
56 Prosedur Kasai (51.37)
57 Repair atresia esofagus (42.5)
58 Repair defek diafragma (53.8)
59 Repair ekstrofia buli (57.8)
60 Repair hernia diafragma (53.7/53.8)
61 Repair of Gastrochisis (54.71)
62 RPLND (40.59)
63 Separasi conjoined twin (84.9)
64 Sirkumsisi dengan general anesthesia (64.0)
65 Sirkumsisi dengan local anesthesia (64.0)
66 Splenektomi (41.5)
67 Splenorenal shunt (39.1)
68 Transnasal endorectal pullthrough laparascopic
assisted (48.42)
69 Transplantasi organ
70 Tutup burst abdomen dengan penyulit (54.61)
71 Tutup burst abdomen tanpa penyulit (54.61)
72 Tutup ileostomi dengan penyulit (46.5)
73 Tutup kolostomi / ileostomi (46.5)
74 Tutup Stoma (46.5)
75 Urethroplasty / chordectomy (64.42)
76 Vena Sectie Aksilaris (38.94)
77 Vena sectie Femoralis / saphena magna (38.94)
78 Wound repair (86.8)
12 KSM BEDAH 1 Abdominoplasty

PLASTIK 2 Aff archbar, Lokal Anastesi
3 Aff Suspensi, Lokal Anastesi
4 Amputasi above elbow
5 Amputasi bellow elbow
6 Amputasi digital
7 Amputasi jari >1
8 Amputasi jari single
9 Augmentasi mamae
10 Blefaroplasty (2 kelopak mata)
11 Blefaroplasty pada kasus sulit
12 Blefaroptosis
13 Bone rekonstruksi facial cleft
14 Bone rekonstruksi facial cleft
15 Cheilonasoraphy
16 Chordectomy
17 Chordectomy+urethroplasty
18 Closed Reduction Fr. Nasal
19 Comisuroplasty
20 Eks mamma aberan bilateral
21 Eksisi neoplasma jinak (lipoma, atheroma dll)
22 Eksisi luas + Deltopectoral flap
23 Eksisi luas + Fore head flap
24 Eksisi luas + Muskulocutan flap
25 Eksisi luas + rekonstruksi dengan bedah
mikrovaskular
26 Eksisi malformasi lymphatik / vaskuler
27 Ekstraksi ateroma / keloid
28 Ekstraksi korpus alienum
29 Elevasi ear rim cartilago
30 Excise hemangioma + rekonstruksi
O I/UNIT
31 Excise intra keloid
32 Excise polydactyly
33 Excise reduksi lymedema
34 Facial sling dengan allograft
35 Fasciotomy burn injury
36 Fasciotomy with complication
37 Flap lokal sederhana
38 Fr. Condylus mandibula open red
39 Fr. Maksila suspensi (IOID)
40 Fr. Nasal open reduction
41 Fraktur Prosesus alveolaris dengan inter dental
wiring (IDW) (per rahang)
42 Fraktur Prosesus alveolaris luas dengan IDW (per
rahang)
43 Fraktur rahang reduksi terbuka & inter oseus wiring
(IOW)
44 LD flap
45 Le fort I osteotomy
46 Liposuction
47 Lobuloplasti
48 Malarplasty
49 Mamma aberan unilateral
50 Mandibular distraksi
51 Mandibular rekonstruksi dengan costochondral graft
52 Mastopexi
53 Mentoplasty
54 Microsurgery
55 Multiple facial fraktur + implant
56 Muskulokutaneus flap
57 Myokutaneus flap/pectoralis mayor flap
58 Nasal repair dan rekonstruksi
59 Neo vagina
60 Operasi bedah mikro
61 Orif fraktur zygoma
62 Orif fraktur hand
63 Orif fraktur mandibula
64 Orif fraktur maxilla
65 Orif maksila plating
66 Orif mandibula plating
67 Orif mandibula wiring
68 Orif orbital wall
69 Orif orbital wall
70 Orif zygoma wiring
71 Osteotomy craniosynostosis reconstruction
72 Osteotomy facial rekonstruksi
73 Osteotomy genioplasti tanpa tarif bahan
74 Osteotomy maksila Le fort I
75 Osteotomy maksila Le fort II
76 Palatoplasti bilateral komplit
77 Palatoplasti bilateral tak komplit
78 Palatoplasti unilateral komplit
79 Palatoplasti unilateral tak komplit
80 Palatoraphy
81 Pasang archbar
82 Pasang back slab/fore slab
83 Pasang cast/gips tanpa reposisi
84 Recheiloraphy
85 Rekonstruksi dengan alloplastic material
O I/UNIT
86 Rekonstruksi facial cleft
87 Rekonstruksi nasal
88 Rekonstruksi palpebra
89 Released buried penis
90 Released syndactyly kompleks
91 Repair canalis lacrimalis (without silicon tube)
92 Repair coloboma palpebra (skin/mucosal graft)
93 Repair ductus nasolacrimalis
94 Repair fingertip injury
95 Repair fistel urethra
96 Replantation
97 Reposisi fraktur nasal sederhana
98 Reposisi fraktur os nasalis (complicated)
99 Reseksi mandibula + bone graft
100 Rhinoplasty
101 Rotation flap
102 Sagital Split osteotomi mandibula
103 Simple bone grafting
104 Simple skin grafting
105 Skin flap
106 Skin graft >5 cm
107 Skin graft sedang 5 cm
108 Skin grafting kecil
109 Skin grafting luas
110 Skin grafting sedang
111 Skin grafting with complication
112 Tendon reconstruction
113 Tendon transfer
114 Tendon transfer with complication
115 Tennoraphy
116 Tennoraphy with complication
117 TMJ arthroplasty
118 TMJ arthrostomy
119 Tram flap
120 Wound Dressing
121 Wound Repair
13 KSM OBGYN 1 Cauter serviks
2 Cordosentesis
3 Debulking tumor ovarium
4 Eksplorasi vagina
5 Embryotomi
6 Extirpasi + kuret polip endoserviks
7 Extirpasi geboren mioma
8 Extirpasi geboren mioma+kuiretasi
9 Histeroctomy pada mola / chorio Ca
10 Histeroctomy radikal
11 Kistektomi
12 Konisasi serviks
13 Kuret abortus incompletes
14 Lap op: myomektomi
15 Laparoskopi (Kistektomi Ovarium, Salphingektomi,
Adhesiolisis)
16 Laparoskopi Histerektomi
17 Laparoskopi steril
18 Laparoskopik Diagnostik
19 Laparotomi dengan penyulit mayor
20 Laparotomi dengan penyulit minor
O I/UNIT
21 Laparotomi tanpa penyulit
22 LEEP
23 Micro kuretase DUB
24 Mikrokuret
25 Miomectomy
26 Neovagina
27 Operasi Ca vagina
28 Operasi kanker corpus uteri
29 Operasi tumor ganas ovarium
30 Operative histeroscopy/Ablasi endometrium
31 Overectomi
32 Painless labor
33 Persalinan normal
34 Persalinan normal dengan penyulit
35 Persalinan pervaginam tindakan operatif
36 Persalinan sungsang
37 Rekanalisasi
38 Rekanalisasi tuba
39 Salfingektomi unilateral
40 Salvingoovarectomi unilateral
41 Secound look surgery Ca ovarium
42 Seksio sesaria
43 Seksio sesaria dengan penyulit penyulit
44 Sirklase serviks
45 Seksio sesaria dengan penyulit penyulit
46 Sirklase serviks
47 Supra vaginal hyterectomy
48 Surgical staging
49 TAH+BSO dengan Penyulit
50 TAH+BSO dengan Penyulit Pemasangan Tampon
Abdomen
51 Total abdominal hysterectomy+bilateral salfingektomi
52 Tubektomi klinik
53 Tutup burst abdomen
14 KSM GIGI dan 1 Augmentasi Tulang Per Regio (Belum Termasuk
MULUT Bahan)
2 Debriment Mukosa dan Pengelolaan Luka Sayat
3 Dislokasi Sendi Mandibula
4 Eksisi Epulis Per Rahang
5 Eksisi Kelenjar Ludah Submandibula
6 Eksisi Kista Odontogenik Keratosis + Ostektomi
7 Eksisi Neoplasma Jinak Extra Oral Ukuran Kecil
8 Eksisi Parsial + Marsupialisasi Ranula
9 Eksisi Plunging Ranula
10 Eksisional Biopsi Neoplasma Jinak
11 Enukleasi Kista Dentigerous + Extraksi Gigi Impaksi
12 Enukleasi Kista radikuler Per Rahang + Extraksi Gigi
Penyebab
13 Extirpasi Kista Dermoid
14 Extirpasi Sialolith
15 Extraksi Corpus Alienum dengan Teknik Lindorf
16 Extraksi Gigi Anak dengan Kelainan Jantung Per
Rahang
17 Extraksi Gigi Anak Per Rahang
18 Extraksi Gigi Dewasa Per Rahang
19 Fissure Sealant pada Autis
20 Fraktur Dento alveolar Dengan arch Bar
O I/UNIT
21 Fraktur Dento alveolar Dengan Bracket (belum
termasuk bahan)
22 fraktur Dento Alveolar dengan Eyelet
23 Fraktur Maksila dengan Suspensi Wiring
24 Fraktur Nasal close Reduksi
25 Fraktur Nasal Open Reduksi
26 Fraktur Rahang Reduksi Tertutup dengan
Intermaksila Fiksasi
27 Frenektomi Per Rahang
28 Genioplasty
29 Gingivektomi Per Rahang
30 Hemi Maksilektomi Tanpa Rekonstruksi
31 Insisi Abses / Phlegmon
32 Insisional Biopsi Neoplasma Jinak
33 Mandibular Distraksi
34 Odontektomi Per Gigi
35 ORIF Maksila + Zygoma + Mandibula (belum
termasuk implant)
36 ORIF Maksila Plating (belum termasuk implant)
37 ORIF Mandibula Plating (belum termasuk implant)
38 ORIF Zygoma Plating (belum termasuk implant)
39 Osteotomi Maksila le Fort I
40 Osteotomi Maksila le Fort II
41 Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)
15 DIVISI PEDIATRI 1 Intubasi Endotrakea

GAWAT 2 Krikotirotomi
DARURAT ILMU 3 Kanulasi vena perifer
KESEHATAN 4 Vena sectie
ANAK 5 Pungsi lumbal
6 Pungsiv Pleura
16 KSM PENYAKIT 1 Diagnostik Kateterisasi Jantung
JANTUNG & 2 PTMC
PEMBULUH 3 PTCA/Stenting
DARAH 4 Pacemaker Temporer&Permanen
5 IABP
6 Perikardiosintesis
7 Pemasangan Swan Ganz Kateter
8 Pemasangan Amplatzer/ADO/Coilling
9 CVC
10 Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)
17 KSM PENYAKIT Endoscopy

DALAM
B. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang

memerlukan informed consenttersebut antara lain:
a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi

b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU
Tindakan Anestesi di ICU
Pemasangan intubasi ventilator

Pemasangan vena central
Pemasangan CRRT
Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal)
Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra
Arterial)
Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy
Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax
Pemasangan IABP
Pemasangan Drain Intra Abdominal
Pemasangan Gemo
Cardioversi
Bronchoskopi-FOB
TEE
C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yang

memerlukan informed consenttersebut antara lain:
Transfusi darah:
a. Plasma sel
b. PRC
c. Whole Blood Cell
d. Trombosite
e. Albumin
f. lain – lain
D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi :

KSM/INSTALAS TINDAKAN
I/UNIT
1 KSM Anak 1 Chest tube
2 Tindakan kemotherapi
3 Pemasangan Ventilator
4 Intubasi Endotrakea
5 Pemasangan Laryngeal mask
6 Krikotirotomi
7 Infus intraosseus
8 Kanulasi vena perifer
9 Vena sectie
10 Pengambilan darah intra vena dan intra arteri
11 Pungsi lumbal
12 Pungsiv Pleura
13 Pemasangan kateter urine
14 Pemasangan keteter rectal
15 Pemasangan orogastrik tube
16 Pemasangan nasogastrik tube
2 THT-KL 1 Pemeriksaan Audiometri

2 Pemeriksaan Timpanometri
3 Pemeriksaan Audiometri Tutur
4 Pemeriksaan Sisi&Tore Decay
5 Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak
6 Pemeriksaan Brainstem Evoked Response
Audiometry
3 KSM Patologi FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

Anatomi
4 Inst. Tindakan Radiotherapi

Radiotherapi
O I/UNIT
5 KSM 1 Cerebral Angiografi
Neurologi 2 AVM&Embolisasi
3 Aneurisma Coiling
4 Embolisasi pre operasi
5 Diagnosis DSA
6 Lumbal Punksi
7 Pain Intervention
8 Injeksi Triger point
9 Injeksi Triger Fringer
10 Injeksi CTS
11 Sub Optical Functional
12 Injeksi botox
13 EMG
6 KSM Patologi Phlebotomi
Klinik
7 KSM 1 Scaling
Gigi dan 2 Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi)
Mulut 3 Gingivektomi
4 Frenektomi
5 Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif)
6 Implant
7 Vital pulpektomi dan Partial Nekrose
8 Cauter
9 Retraksi Gingiva pada prep.crown
8 Poli Suntik Intra Cavernosal Penis

Andrologi
9 KSM Kardiologi 1 Dobutamin Stress Ekhokardiografi
Dan Kedokteran 2 Transophegal Ekhokardiografi
Vaskular 3 Treadmill Tes
4 Exercise Stress Ekhokardiografi
10 KSM Pulmonologi 1 Bronchoscopy/FOB

dan Ilmu 2 Tindakan kemotherapi
KedokteranRespirasi 3 Thoracoscopy
4 Contra Ventil/WSD
5 Punctie Pleura
6 FNAB
7 Scalene Biopsy
8 Reposisi
9 Pleurodesis
10 AFF WSD
11 Perawatan Luka WSD
12 USG Thorax Marker
11 KSM 1 Tindakan Radiologi Injectee contrast

Radiologi 2 Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan
cardiovaskuler
3 Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi
berat
4 Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang
menurun
O I/UNIT
5 Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB
Guiding MSCT pada pasien dengan kelainan yang
berdekatan dengan organ vital
6 Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang
memerlukan foto
12 KSM 1 Cerebral Angiografi

Neurologi 2 AVM&Embolisasi
3 Aneurisma Coiling
4 Embolisasi pre operasi
5 Diagnosis DSA
6 Lumbal Punksi
7 Pain Intervention
8 Injeksi Triger point
9 Injeksi Triger Fringer
10 Injeksi CTS
11 Sub Optical Functional
12 Injeksi botox
13 EMG
14 Neuro endovaskuler: Coiling,Embolisasi,DSA
13 Instalasi Setiap kali melakukan tindakan Hemodialisis

Hemodialisis
14 KSM Rehabilitasi Elektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf
Medik
16 IRNA Jiwa 1 Psycho Analisa

2 Psycho Therapy Dalam
3 Pemeriksaan Calon Pimpinan Publik
4 Aborsi Provocatus Medicinalis
5 Tindakan terapi elektroconfusi
6 Pemeriksaan kandungan zat narkotika
7 Restraint / Fiksasi : mekanik dan psikotropika
8 Pemeriksaan sengketa/ konflik dalam keluarga
15 Semua injeksi dengan obat risiko tinggi
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / TTL :
Alamat :
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama :
TTL :
No RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama
dirawat Rumah Sakit.
2.Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih
dokter………………………………………………
Sebagai dokter penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta, .................................
Petugas Saya yang menyatakan,
....................................... .....................................
HAK PASIEN DALAM UNDANG UNDANG
RUMAH SAKIT
BagianKeempat
HakPasien
Pasal 32
Setiappasienmempunyaihak:
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur,
dantanpadiskriminasi;
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuaidengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
g) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di RumahSakit;
h) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar RumahSakit;
i) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
j) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis,alternative tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
k) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
l) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m)Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
n) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
o) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah
Sakit terhadap dirinya;
p) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya;
q) Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
r) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB VIII
KEWAJIBAN DAN HAK
BagianKesatu
Kewajiban
Pasal 29
(1)SetiapRumahSakitmempunyaikewajiban :
a. Memberikan memberikan informasi yang benar tentang pelayanan
Rumah Sakit kepada masyarakat;
b. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
c. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya;
d. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada bencana,
sesuai dengan kemampuan pelayanannya;
e. e.menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu
atau miskin;
f. melaksanakan fungsi social antara lain dengan memberikan fasilitas
pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa
uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian
luar biasa, atau bakti social bagi misi kemanusiaan;
g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
h. menyelenggarakan rekam medis;
i. menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain
sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita
menyusui, anak-anak, lanjutusia;
j. melaksanakan system rujukan;
k. menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi
dan etika serta peraturan perundang undangan;
l. memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien;
m. menghormati dan melindungi hak-hak pasien;
n. melaksanakan etika Rumah Sakit;
o. memiliki system pencegahan kecelakaan dan penanggulangan
bencana;
p. melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara
regional maupun nasional;
q. membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lain nya;
r. menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital
by laws);
s. melindungi dan memberikan bantuan hokum bagi semua petugas
Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas; dan
t. Memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan
tanpa rokok.
(2) Pelanggaran atas kewajiban sebagai mana dimaksud pada ayat (1)
dikenakan sanksi admisnistratif berupa:
a. teguran;
b. tegurantertulis; atau
c. dendadanpencabutanizinRumahSakit.
(3)Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri.
BagianKedua
HakRumahSakit
Pasal 30
(1) SetiapRumahSakitmempunyaihak:
a. menentukan jumlah, jenis,dan kualifikasi sumber daya manusia
sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit;
b. menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan
remunerasi,insentif,dan penghargaan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan;
c. melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka
mengembangkan pelayanan;
d. menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
e. menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;
f. mendapatkan perlindungan hokum dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan;
g. mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan;
h. mendapatkan insentif pajak bagi Rumah Sakit public dan
Rumah Sakityang ditetapkan sebagai Rumah Sakit pendidikan.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai promosi layanan kesehatan
sebagai mana
dimaksud pada ayat (1) huruf g diatur dengan Peraturan Menteri.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai insentif pajak sebagai mana
dimaksud pada ayat (1) huruf h diatur dengan Peraturan Pemerintah.
BagianKetiga
KewajibanPasien
Pasal 31
(1) Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Rumah Sakit atas
pelayanan yang diterimanya.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban pasien diatur
dengan Peraturan Menteri.
(PERMENKES BELUM TERBIT)
CONTOH :
PEDOMAN KERJA PANITIA ETIK PENELITIAN
Panitia Etik Penelitian adalah wadah para pakar dari berbagai bidang yang keanggotaannya
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit xyz
Tujuan dari panitia etik penelitian adalah diperolehnya penelitian yang telah melalui proses
penilaian baik dari segi ilmiah dan etika penelitian yang sesuai dan memadai yang dibutuhkan
untuk mengurangi risiko kesalahan dan pelanggaran etika penelitian sehingga diperoleh
penelitian yang bermutu dengan manfaat yang maksimal
1. Permohonan Lolos KajiEtik
Aturan dan tata cara permohonan kaji etik :
a. Pemohon (PenelitiUtama)
 Memiliki keahlian yang sesuai.
 Menjadi penanggung jawab penelitian
b. Dokumen yang diperlukan
 Formulir permohonan.
 Protokol dan dokumen-dokumen pendukungnya (antaralain : investigator’s brochure).
 Ringkasan dalam bahasa non teknis.
 Deskripsi tentang masalah etik yang ada dalam penelitian itu
 Case report form, kuesioner, dan lain-lain (bilaada).
 Deskripsi tentang obat/bahan radio aktif/alat kesehatan uji.
 Curriculum vitae peneliti.
 Materi untuk mencari subyek (misalnya rancangan iklan) jika ada.
 Proses dan cara mendapatkan informed consent.
 Informasi yang diberikan kepada calon subyek.
 Penjelasan tentang kompensasi/asuransi dang anti rugi (bilaperlu).
 Penjelasan kepada komisi etik jika protocol tersebut pernah ditolak/dimintakan
modifikasi oleh komisietik lain.
 Kesepakatan antara peneliti dengan sponsor tentang hak publikasi.
2. MelakukanTelaah Protokol
a) Tata cara telaah protokol :
Hal-hal yang harusdiperhatikan:
 Rapat harus direncanakan sesuai dengan beban tugas.
 Anggota komisi etik diberi waktu cukup untuk menelaah bahan rapat
 Ada laporan tertulis hasil rapat.
 Konsultan independen dapat diminti bantuan jika diperlukan.
 Penelitidan sponsor dapat diundang untuk presentasi atau diskusi bila perlu.
b) UnsurKajian :
Hal yang harus dinilai:
• Desain ilmiah dan pelaksanaan studi.
• Cara rekrutmen subyek.
• Perlindungan bagi subyek.
• Perlindungan kerahasiaan data subyek.
• Informed consent.
• Pertimbangan terhadap masyarakat.
Desain ilmiah dan pelaksanaan studi:
• Pastikan bahwa studi layak dikerjakan dan metodologinya benar.
• Dasar penggunaan kelompok kontrol.
• Kecukupan sarana tempat penelitian dan staf pendukung.
Cara rekrutmensubyek:
• Karakteristik populasi subyek.
• Cara melakukan kontak awal dan perekrutan.
• Sarana menyampaikan informasi lengkap bagi calon subyek.
• Kriteria inklusi dan eksklusi.
Perlindunganbagisubyek:
• Kualifikasi dan kompetensi peneliti.
• Ketersediaanpelayanan medic selama dan setelah riset selesai.
• Supervisi medik.
• Langkah yang harus diambil bila subyek mengundurkan diri dini.
• Kompensasi bila terjadi kecelakaan.
• Pernyataan bahwa subyek akan mendapat informasi baru selama penelitian.
• Penjagaan kerahasiaan data.
• Asuransi, kompensasi ganti rugi bila terjadi kecelakaan.
• Nama dan nomor telpon peneliti untuk bertanya.
Pertimbangan masyarakat:
• Dampak dan relevansi pada masyarakat.
• Mungkin diperlukan konsultasi dengan masyarakat setempat.
• Cara menyampaikan hasil riset kepada masyarakat yang berkepentingan.
3. Pengambilan Keputusan
• Hindarkan conflict of interests anggota Komisi Etik dan beritahukan sebelumnya kepada
ketua Komisi Etik jika ada anggota komisi etik yang menjadi tim peneliti terhadap
protocol yang di review.
• Beri waktu yang cukup bagi anggota Komisi Etik untuk melakukan kajian.
• Keputusan dianggap sah jika anggota yang hadir memenuhi kuorum
• Hanya oleh anggota Komisi Etik yang boleh memberikan suara dalam pengambilan
keputusan.
• Jika dalam rapat pembahasan terdapat seorang anggota komisietik yang menjadi peneliti
atau anggota peneliti pada protocol yang dibahas, yang bersangkutan diperkenankan ikut
dalam pembahasan, tetapi pada saat pengambilan keputusan yang bersangkutan tidak
diperkenankan ikut memutuskan.
• Untuk keputusan disetujui: boleh tambahkan saran tidak mengikat (bilaperlu).
• Untuk keputusan disetujui bersyarat: jelaskan apa yang harus diperbaiki untuk kajiulang.
• Untuk keputusan penolakan: jelaskan alasannya.
4. PemberitahuanKeputusan
• Disampaikan tertulis dalam 2 minggu oleh KomisiEtik.
• Memuat:
• Judul protocol dan nomori identitasnya (nomor protokol sponsor).
• Nama peneliti.
• Tempat/Institusi penelitian dilakukan.
• Tanggal dan tempat keputusan komisietik di ambil.
• Lampiran daftar anggota komisi etik yang ikut mengambil keputusan.
• Jenis keputusan yang diambil:
 Disetujui (full approval).
 Disetujui bila diperbaiki lebih dulu (modifications required prior to approval).
 Ditolak (disapproval).
 Penghentian/penundaan persetujuan yang diberikan sebelumnya
 (termination/suspension)
• Saran komisietik (bila ada), dan bila ditolak (disapproval) harus dijelaskan alasannya.
• Tanda tangan ketua Komisi Etik.
5. Pengarsipan Dokumen
• Diberi tanggal.
• Arsip disimpan lebih dari 3 tahun terhitung saat selesainya penelitian.
• Yang disimpan ialah:
• Agenda siding dan catatan sidang-sidang.
• Surat-menyurat.
• Pernyataan bahwa penelitian sudah selesai atau dihentikan dini.
• Ringkasan/laporan akhir.

Contoh Contoh Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Contoh Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH:

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

CONTOH PROSEDUR SECOND OPINION

Nomor kartu identitas: …………………………………………………………………(Umur: )

Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(...........................) (…………………………….) (………………………….)

Tanggal/WaktuPengembalianDokumen yang dipinjam : …............

SelakuPasien/Walihukum RS XXYY denganmenyatakanpersetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

IV. INFORMASI RAWAT INAP

VI. INFORMASI BIAYA

TandaTangan dan Nama

Tanda tangan pasien tanda tangan saksi 1 tanda tangan saksi 2

NO CODE KETERANGAN RESPON RESPON PRIMER

2. Cara RS .....melindungi pasien dari kesalahan asuhan medis

(_________________) (________________) (_________________)

Bedah Gigi danMulut

A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasiveyang memerlukan informed

4 KSM Orthopedi 1. Abdominopelvic amputation

(with creation of any reservoir)

5 KSM BEDAH 1 Biopsi Terbuka Bronkhus

9 KSM ILMU 1 Angkat Jahitan

10 Divisi Onkologi 1 Aspirasi Kista Mamma Single dan Multiple

12 KSM BEDAH 1 Abdominoplasty

15 DIVISI PEDIATRI 1 Intubasi Endotrakea

17 KSM PENYAKIT Endoscopy

B. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang

a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi

Tindakan Anestesi di ICU

Pemasangan intubasi ventilator

C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yang

D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi :

2 THT-KL 1 Pemeriksaan Audiometri

3 KSM Patologi FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

4 Inst. Tindakan Radiotherapi

6 KSM Patologi Phlebotomi

8 Poli Suntik Intra Cavernosal Penis

10 KSM Pulmonologi 1 Bronchoscopy/FOB

11 KSM 1 Tindakan Radiologi Injectee contrast

12 KSM 1 Cerebral Angiografi

13 Instalasi Setiap kali melakukan tindakan Hemodialisis

16 IRNA Jiwa 1 Psycho Analisa

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Petugas Saya yang menyatakan,

Anda mungkin juga menyukai

(_) () (_)