ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. U G1 P0A0 40 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF

JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERINE
DI PUSKESMAS TIUDAN

NAMA MAHASISWA:
LENI APRIYANTI

NIM:
202006090338

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
Jalan Selomangleng No. 1, Telp (0354) 771649
Kota Kediri
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY. U G1 P0A0 40 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF
JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERINE
DI PUSKESMAS TIUDAN

NAMA MAHASISWA : LENI APRIYANTI

NIM : 202006090338

Telah disahkan pada :

Mahasiswa,

(LENI APRIYANTI)

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(SITI AMINAH, SST., Bd., M.Kes) (ATIN SUMARINI, S.ST)

 TINJAUAN PUSTAKA

PERSALINAN KALA I

A. Definisi

1. Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan serangkaian perubahan

yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melaui jalan lahir (Moore, 2001).

2. Persalinan adalah suatu proses dimana seorang wanita melahirkan bayi yang diawali

dengan kontraksi uterus yang teratur dan memuncak pada saat pengeluaran bayi sampai

dengan pengeluaran plasenta dan selaputnya dimana proses persalinan ini akan

berlangsung selama 12 sampai 14 jam (Mayles, 1996).

3. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam

uterus ke dunia luar (Prawirohardjo, 2002).

4. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada

kehamilan cukup bulan (37–42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang

kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada

janin (Prawirohardjo, 2002).

B. Etiologi

Etiologi nyeri persalinan menurut NANDA 2015-2017 adalah:

1. Dilatasi serviks

2. Ekspulsi fetal

C. Batasan Karakteristik

1. Diaforesis 11. Perilaku distraksi

2. Dilatasi pupil 12. Peningkatan nafsu makan

3. Ekspresi wajah nyeri (misal: mata 13. Perilaku ekspresif

kurang bercahaya, tampak kacau, 14. Perilaku melindungi yang sakit

gerakan mata berpencar atau tetap 15. Perubahan frekuensi jantung

pada satu fokus, meringis) 16. Perubahan frekuensi pernapasan

4. Fokus pada diri sendiri 17. Perubahan fungsi urinarius

5. Kontraksi uterin. 18. Perubahan pola tidur

 6. Mual 19. Perubahan tegangan otot

7. Muntah 20. Perubahan tekanan darah

8. Nyeri 21. Posisi rileks untuk mengatasi

9. Penurunan nafsu makan nyeri

10. Penyempitan focus 22. Tekanan perineal.

D. Patofisiologi

Rasa nyeri pada persalinan kala I terjadi karena aktivitas besar di dalam tubuh guna

mengeluarkan bayi. Persalinan diartikan sebagai peregangan pelebaran mulut rahim.

Kejadian itu terjadi ketika otot-otot rahim berkontraksi untuk mendorong bayi keluar. Otot-

otot rahim menegang selama kontraksi. Bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih,

rektum, tulang belakang, dan tulang pubic menerima tekanan kuat dari rahim. Berat dari

kepala bayi ketika bergerak ke bawah saluran lahir juga menyebabkan tekanan. Rasa sakit

kontraksi dimulai dari bagian bawah punggung, kemudian menyebar ke bagian bawah perut

mugkin juga menyebar ke kaki. Rasa sakit dimulai seperti sedikit tertusuk, lalu mencapai

puncak, kemudian menghilang seluruhnya (Danuatmadja., Meiliasari, 2004).

Pada persalinan kala I sebelum atau sesudah terjadi kontraksi, sering kali muncul

lendir bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai tanda persalinan, hal ini disebabkan

oleh karena terlepasnya sumbatan pelindung pada leher rahim, karena serviks mulai

membuka dan mendatar sedangkan darah itu berasal dari pembuluh darah kapiler yang

berada di sekitar kanalis servikalis yang peka akibat pergesaran ya ng terjadi sewaktu serviks

membuka. Masa kala I pada ibu primigravida terjadi sekitar 13 jam sedangkan pada ibu

multigravida sekitar 7 jam.

Kala pertama selesai apabila pembukaan serviks lengkap. Intensitas kontraksi uterus

meningkat sampai kala pertama dan frekuensi menjadi 2 sampai 4 kontraksi dalam 5 sampai

10 menit, juga lamanya his meningkat mulai dari 20 detik pada awal partus ibu sampai

mencapai 60 sampai 90 detik pada kala pertama (Wiknjosastro, 2002).

Pada awal persalinan, kontraksi mungkin terasa seperti nyeri punggung bawah yang

biasa atau kram saat haid. Kontraksi awal ini biasanya berlangsung singkat dan lemah.

Datangnya kira-kira setiap 15-20 menit. Namun , beberapa persalinan dimulai dengan

kontraksi-kontraksi kuat yang lebih dekat jarak waktunya. Banyak wanita yang awalnya
merasa sakit di bagian punggung mereka, yang kemudian merambat ke bagian depan. Bila

kontraksi-kontraksi terus datang, tetapi hanya berlangsung kurang dari 30 detik, atau jika

tidak begitu kuat, dan jika tidak berdekatan waktunya, berarti masih dalam tahap pra

persalinan atau memasuki persalinan awal. Dalam persalinan sejati, kontraksi akan

bertambah kuat, panjang, dan makin berdekatan waktunya (Whalley., Simkin., & Keppler.

2008).
E. Pathway

Kehamilan ( 37-42 minggu)

Tanda –tanda impartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

↓ ↓ ↓ ↓

Konraksi uterus Partus Pelepasan Placenta Post Partum

↓ ↓ ↓ ↓

Nyeri Persalinan Partus Resiko Perdarahan Resiko infeksi

↓ ↓

Kerja Jantung ↑ Kekurangan volume cairan

Kelelahan ( O2 ↓ )

Gangguan respirasi

Ketidakefektifan

pola napas

F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

aktif.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

G. Intervensi

No Dx keperawatan TUJUAN (NOC) INTERVENSI

(NIC)

1. Nyeri persalinan Setelah dilakukan a. Managemen nyeri

berhubungan tindakan keperawatan

1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan dilatasi selama 1 jam diharapkan
komprehensif yang meliputi lokasi,
servik. ibu mampu beradaptasi
karakteristik, awitan, durasi,
dengan nyerinya dengan
frekuensi, kualitas, intensitas atau
kriteria hasil:
berat dan faktor presipitasi
- Ibu mampu
2. Ekspresikan penerimaan tentang
melakukan pursed lip
nyeri
breathing.
3. Kurangi rasa takut dengan
- Tidak mengejan
meluruskan setiap misinformasi
sebelum waktunya.
b. Manajemen lingkungan

1. Implementasikan tindakan untuk

kenyamanan fisik seperti

menciptakan suasana yang nyaman,

meminimalkan stimulasi lingkungan

2. Ibu bersalin biasanya merasa panas

dan banyak keringat atasi dengan

cara: gunakan kipas angina/AC

c. Edukasi prosedur/perawatan

1. Demonstrasikan pereda nyeri non

invasif/ non farmakologis : massage,

distraksi/imajinasi, relaksasi,

pengaturan posisi yang nyaman

3. Jika ibu tsb tampak kesakitan,

dukungan/asuhan yang dapat

diberikan; lakukan perubahan posisi,

 sarankan ia untuk berjalan, dll.

4. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan

sebelum pembukaan lengkap

5. Anjurkan ke keluarga intuk

mendampingi dan melakukan

massage pada punggung atau di atas

mata kaki.

d. Edukasi : proses penyakit

1. Berikan penjelasan tentang penyebab

timbulnya nyeri

2. Berikan penjelasan tentang

proses/waktu

3. Penyembuhan/rencana/intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI. NANDA Internasional Inc.

Nursing Diagnoses, 10th edition 2015 – 2017.

Moorhead Johnson Swanson. NOC 5th Edition. Elsivier Inc.

Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. NIC 6th Edition. Elsivier

Inc. Brunner & Suddarth. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi 2.

Jakarta : EGC. Mubarak, 2008. Asuhan Keperawatan Pada

Maternitas. Edisi 1. EGC, Jakarta

Bimoariotejo, Pusva. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Bedah Kebidanan. Edisi 3.

Balai Penerbit FKUI. Jakarta

Lindgren et al. 2004. Asuhan Keperawatan Pada Penyakit Bedah. Edisi 1. Balai Pustaka.

Jakarta.
 TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 01-08-2022 Jam : 10.00 WIB

No register :-

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien : Ny. U Nama suami : Tn. W
Umur : 20 th Umur : 26 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan : ±1 jt
Alamat : Blendis Alamat : Blendis

2. Alasan datang
Kunjungan pertama kunjungan ulang

3. Keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri perut tembus ke belakang yang disertai dengan pelepasan
lender dan darah sejak hari ini pukul 06.00 WIB.

4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular atau menurun.
b. Penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang sakit atau menderita penyakit menular atau
menurun.
c. Penyakit Keluarga
Ibu mengtakan keluarga tidak ada yang mempunyai sakit menular atau menurun.

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe : ya
Dismenorhoe : tidak pernah
Menarche : 12 tahun Fluor albus : tidak ada
Lama : 7-8 hari HPHT : 31-10-2021
Banyak : 3-4x ganti TP/HPL : 05-08-2022
Siklus :28 hari
 Teratur/tidak : teratur
b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N Tgl/Bln/ Usia Tempat Jenis Penolon Penyulit Ana Nifa Usia
o Th Kehamila persalina persalina g kehamila k s ana
persalinan n n n n JK B P k
B B

Hamil ini

c. Riwayat Kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan ke 1 Dengan usia kehamilan 40 minggu
ANC TM I : 3 kali
Keluhan : mual muntah kadang - kadang
Hasil pemeriksaan : semua dalam batas normal.
Terapi : Etabion, Pyridoxin
Penyuluhan yg didapat : makan sedikit tapi sering.
ANC TM II : 2 kali
Keluhan : tidak ada
Hasil pemeriksaan : semua dalam batas normal
Terapi : Hufabion, Kalk
Penyuluhan yg didapat : Gizi seimbang, jalan pagi.
ANC TM III : 3 kali
Keluhan : kenceng-kenceng
Hasil pemeriksaan : semua dalam batas normal
Terapi : hufabion, kalk
Penyuluhan yg didapat : tanda bahaya TM III, persiapan persalinan
TT yang pernah didapat : lengkap
T1 :
T2 :
T3 :
T4 :
T5 :
Status TT : TT 5
Gerak anak sejak 4 bulan, gerak 24 jam terakhir 15-20 kali

6. Riwayat KB
Ibu belum menggunakan KB
 7. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama : 1 th
Usia pertama menikah : 19 th

8. Riwayat Psikososial
Hubungan ibu dengan kelurga baik, semua keluarga mendukung kehamilan ibu, ibu
dan keluarga senang terhadap kehamilannya.

9. Riwayat Budaya
Ibu mengatakan tidak ada riwat budaya yang dilakukan saat masa kehamilan, ibu
mengatakan hanya tasyakuran 7 bulan.

10. Perilaku kesehatan

Jamu : ibu mengatakan tidak minum jamu.
Merokok : ibu mengatakan tidak merokok.
Minum minuman keras : ibu mengatakan tidak minuman keras.

11. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Sebelum Hamil Selama Hamil
Kebiasaan

1 Nutrisi Makan : Makan :

sayur, naasi, lauk nasi, sayur, lauk, buah
Minum : Minum :
air putih, teh susu, air putih,
jeruk hangat.
Keluhan : tidak ada

2 Eliminasi BAB :1-2hari 1x BAB : 1x/ hari

BAK : 3-4x/hari BAK : 3-5x/hari
Keluhan : takada

3 Istirahat 6-7 jam/ hri 7-8 jam/hari

4 Personal 2x/ hari mandi 2-3x/ hari mandi

Higiene

5 Aktivitas IRT IRT

6 Seksual 2-3x/ minggu 1-2x/ minggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Cara berjalan : normal.
Keadaan emosional : baik.
TTV :
TD : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36° C
Tinggi Badan : 155 cm
BB sebelum hamil : 56 kg
BB sekarang : 68 kg
Lila : 33 cm

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat, tidak odema, tidak

ada chloasma gravidarum

Rambut : Bersih

Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik

Hidung : Simetris, tidak ada secret, tidak ada pholip

Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada Otitis

Media Aktif / Otitis Media Perforata

(OMA/OMP).

Gusi : Tidak bengkak, tidak berdarah.

Gigi : Tidak ada caries gigi, tidak berlubang dan

masih lengkap.

Bibir : Tidak pucat tidak ada stomatitis, tidak pecah-

pecah

Leher : Tidak ada pembesarankelnjar tyroid, dan

pembuluh limfe.

Dada : Tidak ada weizhing dan ronchi.

 Genetalia : Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada

pembesran kelenjar bartolini.

Anus : Tidak ada hemoroid.

Ektermitas : Kaki dan tangan tidak ada oedema., reflek

patela +/+

b. Palpasi

1) Leopold I : TFU pertengahan proc.xypoideus-pusat,

fundus teraba lunak tidak melenting

2) Leopold II : Teraba punggung pada perut sebelah

kanan

3) Leopold III : Teraba bulat, keras melenting

4) Leopold IV : Presentasi terbawah memasuki PAP,

penurunan 3/5

HIS : 3 X 10 ‘ 20-25”
c. Auskultasi
- Jantung : irama teratur,
- Paru : tidak ada rhonci dan weezhing
Punctum maximum : kuadran kanan dibawah pusat
DJJ : 140 x/menit , regular.
d. Perkusi
Reflek patella : + / +
e. Pemeriksaan Panggul Luar
Distansia spinarum : 26 cm
Distansia Cristarum : 29 cm
Boudeloque : 20 cm
Lingkar Panggul : 85 cm

3. Pemeriksaan Dalam
a. Porsio : tipis, lunak
b. Pembukaan : 4 cm
 c. Effacement : 30 %
d. Ketuban : utuh
e. Hodge : II

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hb : 12,3 % (tgl 29-07-22 PKM )
b. Golongan darah :O
c. Reduksi : negatif
d. Albumin : negatif
II. INTERPRETASI DATA

Hari, Tanggal Dx, Mx Keb Data Dasar

Senin, GI P0A0 40 mg Ds : Ibu mengatakan nyeri perut tembus ke
15 Februari Inpartu kala 1 fase belakang yang disertai dengan pelepasan
2021 aktif. Janin tunggal, lender dan darah sejak 01 Agustus 2022
hidup, intrauterine pukul 06.00 WIB.

Do :
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 ºC
RR : 20 x/menit
Lila : 33 cm
HPHT : 31-10-2021
HPL : 05-08-2022
Palpasi
L1 : teraba bokong, TFU : 29 cm
L2 : puka
L3 : letak kepala
L4 : masuk PAP 3/5
DJJ : 148 x/menit, puki, teratur
UK : 39 2/7 mgg
PD
Porsio : tipis, lunak
Pembukaan : 4 cm
Effacement : 30 %
Ketuban : utuh
Hodge : II
His : 3 x 10 menit 30-35’’
III. INTERVENSI DATA

Hari,
Dx, Mx Keb Intervensi Rasional
Tanggal
01 Agustus GI P0A0 40 mg Tujuan :Persalinan berjalan
2022 Inpartu kala 1 normal dan lancar
fase aktif. Janin Kriteria Hasil :
tunggal, hidup,
- Kala I :Tidak melewati
intrauterine
garis waspada pada
partograf
- Kala II : berlangsung < 2
jam, bayi lahir normal
dan selamat
- Kala III : berlangsung <
30 menit, plasenta lahir
spontan, lengkap
- Kala IV : Tidak terjadi
HPP

Intervensi
1. Beritahu ibu dan 1. Agar ibu dan keluarga
keluarga hasil mengetahui keadaan
pemeriksaan yang ibu dan janinnya dan
telah dilakukan. merasa tenang dalam
menghadapi proses
persalinan dan
kecemasan ibu
berkurang.
2. Observasi tanda-tanda 2. Observasi tanda-tanda
vital, dan VT setiap 2- vital dan VT untuk
4 jam (kecuali nadi memantau keadaan
tiap 30 menit). ibu dan kemajuan
persalinan, serta
mempermudah dalam
melakukan tindakan.
3. Observasi DJJ setiap 3. Saat ada kontraksi,
30 menit. DJJ bisa berubah
sesaat, sehingga
apabila ada
perubahan dapat
diketahui dengan
cepat dan dapat
bertindak secara cepat
dan tepat.
4. Observasi His setiap 4. Karena kekuatan
30 menit. kontraksi uterus dapat
berubah setiap saat
sehingga
mempengaruhi
turunnya kepala dan
dilatasi serviks.
5. Ajarkan ibu teknik 5. Teknik relaksasi
relaksasi dan memberikan rasa
pengaturan nafas pada nyaman dan
saat kontraksi. mengurangi rasa
nyeri dan
memberikan suplai o2
pada janin.
6. Anjurkan ibu untuk 6. Kandung kemih yang
mengosongkan penuh dapat
 kandung kemihnya mempengaruhi
secara rutin selama kontraksi, mencegah
persalinan. penekanan di vena
cava inferior oleh
uterus yang
membesar, dan
menghalangi
penurunan kepala
bayi.
7. Memberikan intake 7. Agar ibu memiliki
minuman dan tenaga pada saat
makanan pada ibu meneran.
8. Persiapan 8. Agar penolong lebih
perlengkapan bahan- mudah mengambil
bahan dan obat-obatan dan menggunakan
yang diperlukan untuk alat saat tindakan
menolong persalinan. menolong persalinan.
9. Mendokumentasikan 9. Merupakan
hasil pemantauan Kala Standarisasi dalam
I dalam partograf pelaksanaan asuhan
kebidanan dan
memudahkan
pengambilan
keputusan klinik.
10. Observasi tanda dan 10. Untuk mengetahui
gejala kala II kapan ibu memasuki
tahap kala II
persalinan.
IV. IMPLEMENTASI DATA

Hari, Tanggal Dx, Mx Keb Implementasi

01 Agustus GI P0A0 40 mg 1. Melakukan pemeriksaan fisik, TTV dan
2022 Inpartu kala 1 fase keadaan umum
aktif. Janin tunggal, Hasil :
hidup, intrauterine KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 ºC
RR : 20 x/menit
Lila : 33 cm
HPHT : 31-10-2021
HPL : 05-08-2022
Palpasi
L1 : teraba bokong, TFU : 29 cm
L2 : puka
L3 : letak kepala
L4 : masuk PAP 3/5
DJJ : 148 x/menit, puki, teratur
UK : 39 2/7 mgg
PD
Porsio : tipis, lunak
Pembukaan : 4 cm
Effacement : 30 %
Ketuban : utuh
Hodge : II
His : 3 x 10 menit 30-35’’
2. Menganjurkan ibu mengosongkan kandung
kemih secara teratur
Hasil : ibu mengerti dan bersedia
melakukannya
3. Menganjurkan ibu makan dan minum
cukup
Hasil : ibu mengerti dan mau untuk makan
dan minum
4. Menjelaskan tanda persalinan kala II
Hasil : ibu mengerti yang dijelaskan oleh
bidan
V. EVALUASI DATA

Hari, Tanggal Dx, Mx Keb Evaluasi

01 Agustus 2022 GI P0A0 40 mg S : ibu mengatakan sudah mengerti tentang
Inpartu kala 1 fase penjelasan yang diberikan oleh bidan
aktif. Janin tunggal,
hidup, intrauterine O : ibu tampak sudah mengerti dan paham dari
penjelasan yang telah disampaikan oleh bidan
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 ºC
RR : 20 x/menit
Lila : 26 cm
L1 : teraba bokong, TFU : 29 cm
L2 : puka
L3 :letak kepala
L4 : masuk PAP 3/5
DJJ : 148 x/menit, puki, teratur
UK : 40 mgg
PD
Porsio : tipis, lunak
Pembukaan : 4 cm
Effacement : 30 %
Ketuban : utuh
Hodge : II
His : 3 x 10 menit 20-25’’

A : GI P0A0 40 mg Inpartu kala 1 fase aktif.

Janin tunggal, hidup, intrauterine

P : memberikan dukungan pada ibu agar optimis

dapat melahirkan bayi dengan semangat
 LAPORAN 2 JAM NIFAS

Tanggal pengkajian : 01-08-2022 Jam : 12.00 WIB

No register :-

II. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien : Ny. U Nama suami : Tn. W
Umur : 20 th Umur : 26 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan : ±1 jt
Alamat : Blendis Alamat : Blendis

2. Alasan datang
Kunjungan pertama kunjungan ulang

3. Keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan

4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular atau menurun.
b. Penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang sakit atau menderita penyakit menular atau
menurun.
c. Penyakit Keluarga
Ibu mengtakan keluarga tidak ada yang mempunyai sakit menular atau menurun.

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe : ya
Dismenorhoe : tidak pernah
Menarche : 12 tahun Fluor albus : tidak ada
Lama : 7-8 hari HPHT : 31-10-2021
Banyak : 3-4x ganti TP/HPL : 05-08-2022
Siklus :28 hari
Teratur/tidak : teratur
 d. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N Tgl/Bln/ Usia Tempat Jenis Penolon Penyulit Ana Nifa Usi
o Th Kehamila persalinan persalina g kehamila k s a
persalinan n n n JK BB P ana
B k
1. 2020 40 mg Puskesma Normal Bidan Tidak L 390 50 2 1 hr
s 0 gr c jam
m

e. Riwayat Kehamilan sekarang

Ibu mengatakan melahirkan 2 jam yang lalu dengan usia kehamilan 40 minggu.
ANC 9 kali , di BPM & Puskesmas
Keluhan selama hamil :
Mual diawal kehamilan, di TM II & III ibu mengatakan hanya pegal-pegal.
Penyuluhan yang di dapat :
Kelas ibu hamil, senam ibu hamil.
f. Riwayat persalinan :
Melahirkan tgl 01-08-2022 Jam 10.00 WIB secara normal ditolong oleh Bidan Di
Puskesmas Tiudan
Penyulit : Kala I : tidak ada
Kala II : tidak ada
Kala III : tidak ada
Kala IV : tidak ada
JK laki-laki BBL 3900 gram PBL 50 cm Langsung menangis, IMD.
g. Riwayat nifas : tidak ada kelainan

6. Riwayat KB
Ibu belum menggunakan KB

7. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama : 1 th
Usia pertama menikah : 19 th

8. Riwayat Psikososial
Hubungan ibu dengan kelurga baik, semua keluarga mendukung kehamilan ibu, ibu
dan keluarga senang terhadap kehamilannya.
9. Riwayat Budaya
Ibu mengatakan tidak ada riwat budaya yang dilakukan saat masa kehamilan, ibu
mengatakan hanya tasyakuran 7 bulan.

10. Perilaku kesehatan

Jamu : ibu mengatakan tidak minum jamu.
Merokok : ibu mengatakan tidak merokok.
Minum minuman keras : ibu mengatakan tidak minuman keras.

11. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Sebelum Hamil Selama Hamil
Kebiasaan

1 Nutrisi Makan : Makan :

sayur, naasi, lauk nasi, sayur, lauk, buah
Minum : Minum :
air putih, teh susu, air putih,
jeruk hangat.
Keluhan : tidak ada

2 Eliminasi BAB :1-2hari 1x BAB : 1x/ hari

BAK : 3-4x/hari BAK : 3-5x/hari
Keluhan : takada

3 Istirahat 6-7 jam/ hri 7-8 jam/hari

4 Personal 2x/ hari mandi 2-3x/ hari mandi

Higiene

5 Aktivitas IRT IRT

6 Seksual 2-3x/ minggu 1-2x/ minggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Cara berjalan : normal.
Keadaan emosional : baik.
TTV :
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
 Suhu : 36° C
Tinggi Badan : 158 cm
BB sebelum hamil : 58 kg
BB sekarang : 64 kg
Lila : 32 cm

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Wajah : Simetris, bersih, tidak pucat, tidak odema, tidak

ada chloasma gravidarum

Rambut : Bersih

Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik

Hidung : Simetris, tidak ada secret, tidak ada pholip

Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada Otitis

Media Aktif / Otitis Media Perforata

(OMA/OMP).

Gusi : Tidak bengkak, tidak berdarah.

Gigi : Tidak ada caries gigi, tidak berlubang dan

masih lengkap.

Bibir : Tidak pucat tidak ada stomatitis, tidak pecah-

pecah

Leher : Tidak ada pembesarankelnjar tyroid, dan

pembuluh limfe.

Dada : Tidak ada weizhing dan ronchi.

Genetalia : Pengeluaran lochea rubra, jahit perineum

derajat 2 mediolateral

Anus : Tidak ada hemoroid.

Ektermitas : Kaki dan tangan tidak ada oedema., reflek

patela +/+

b. Palpasi
 Kandung kemih : kosong
TFU : setinggi pusat.
Kontraksi uterus : positif
c. Auskultasi
- Jantung : irama teratur,
- Paru : tidak ada rhonci dan weezhing
d. Perkusi
Reflek patella : + / +
e. Pemeriksaan Panggul Luar
Distansia spinarum : 26 cm
Distansia Cristarum : 29 cm
Boudeloque : 20 cm
Lingkar Panggul : 85 cm

3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hb :-
b. Golongan darah : AB
c. Reduksi : negative
d. Albumin : negatif
II. INTERPRETASI DATA

Hari, Tanggal Dx, Mx Keb Data Dasar

01 Agustus 2022 Ibu Nifas 2 jam Ds : Ibu mengatakan bahwa telah melahirkan
Post Partum bayinya dengan jenis kelamin laki-laki dan
mengeluh nyeri luka jahitan

Do :
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36° C
Abdomen
TFU : setinggi pusat
Kontraksi uterus : baik, keras
Perineum : luka jahitan derajat II
III. INTERVENSI DATA

Hari, Tanggal Dx, Mx Keb Intervensi Rasional

01 Agustus Ibu Nifas 2 jam Tujuan :
2022 Post Partum 1. Deteksi dini resiko
patologi pada kala
IV
2. Ibu dalam keadaan
sehat

Kriteria Hasil
Ibu kembali pulih
dan segera merawat
bayinya dengan baik
Intervensi
1. Beritahu ibu dan 1. Agar ibu dan
keluarga hasil keluarga
pemeriksaan yang mengetahui
telah dilakukan. keadaan ibu.

2. Anjurkan ibu untuk 2. Agar perut ibu

BAB/BAK merasa nyaman
3. Anjurkan ibu 3. Agar ibu merasa
perawatan payudara nyaman saat
menyusui bayinya
4. Beritahu ibu tentak 4. Agar nutrisi bayi
teknik menyusui terpenuhi
yang benar
5. Beritahu ibu tentang 5. Agar gizi ibu
gizi ibu nifas terpenuhi dan
penyembuhan luka
cepat
6. Beritahu tanda 6. Agar ibu mengerti
patologis pada masa tanda bahaya masa
nifas nifas dan segera
memeriksakannya.
IV. IMPLEMENTASI DATA

Hari, Tanggal Dx, Mx Keb Implementasi

01 Agustus 2022 Ibu Nifas 6 jam 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Post Partum Hasil : ibu mengerti tentang kondisinya
2. Menganjurkan ibu untuk BAB/BAK
Hasil : ibu mengerti dan bersedia
melakukannya
3. Menganjurkan ibu perawatan payudara
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
4. Beritahu teknik menyusui yang benar
Hasil : ibu mengerti tentang penjelasan
bidan
5. Menjelaskan gizi ibu nifas
Hasil : ibu mengerti yang dijelaskan oleh
bidan dan akan selalu memenuhi
gizinya
6. Menjelaskan tanda bahaya pada masa nifas
Hasil : ibu mengerti dan akan segera
memeriksakan apabila terdapat tanda
bahay masa nifas
V. EVALUASI DATA

Hari, Tanggal Dx, Mx Keb Evaluasi

01 Agustus 2022 Ibu Nifas 2 jam Post S : ibu mengatakan sudah mengerti tentang
Partum penjelasan yang diberikan oleh bidan

O : ibu tampak sudah mengerti dan paham

dari penjelasan yang telah disampaikan
oleh bidan
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36° C
Abdomen
TFU : setinggi pusat
Kontraksi uterus : baik, keras
Perineum : luka jahitan derajat II

A : Ny. U usia 20 tahun dengan 2 jam post

partum.

P : observasi 24 jam post partum