ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN, PERSALINAN

FISIOLOGIS & PATOLOGIS DENGAN

MANAJEMEN KEBIDANAN
METODE (SOAP)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan

Disusun oleh:

KUSWATI

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang senantiasa telah
memberikan kesehatan dan kesempatan untuk kami dalam menyelesaikan tugas
mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Adapun penyusunan makalah ini adalah
sebagai tugas individu untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan Program Studi D III Kebidanan Universitas Muhammadiyah
Semarang.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang
membangun guna menyempurnakan makalah ini. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi penulis pada khususnya dan para pembaca pada umumnya.

Kudus, September 2017

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ........................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ...................................................................... 1
C. Tujuan Penulisan ....................................................................... 2
D. Ruang Lingkup ........................................................................... 2
E. Manfaat Penulisan .................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN
A. Dokumentasi SOAP ................................................................... 3
1. Pengertian Dokumentasi...................................................... 3
2. Definisi SOAP ..................................................................... 3
3. Pentingnya melakukan pendokumentasian SOAP .............. 5
4. Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian ....... 5
B. Kehamilan ................................................................................. 5
1. Pengertian .......................................................................... 5
2. Tujuan Asuhan Antenatal .................................................... 6
3. Fokus Asuhan Antenatal ..................................................... 6
4. Jadwal Pemeriksaan Kehamilan ......................................... 7
5. Tanda Pasti Kehamilan ....................................................... 7
6. Tanda Bahaya Kehamilan ................................................... 8
C. Persalinan ................................................................................. 8
1. Pengertian Persalinan ........................................................ 8
2. Tanda-tanda Permulaan Persalinan .................................... 9
3. Tanda-tanda Inpartu ........................................................... 9
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi Persalinan .................... 9
5. Proses persalinan normal ................................................... 10
BAB III KASUS ASUHAN KEBIDANAN ....................................................... 12-24
BAB IV PENUTUP

iii
 A. Kesimpulan ............................................................................. 25
B. Saran ....................................................................................... 25
DAFTAR PUSTAKA

iv
 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian
yang baik. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus
didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh
bidan baik pada ibu hamil, bersalin fisiologis maupun patologis.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat
status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan
pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan
dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang
diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi
lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun
laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun
disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan
Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus
membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat
memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam
bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan
metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang
pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes.

B. Rumusan Masalah
1. Menjelaskan prinsip pendokumentasian kebidanan dengan pendekatan
SOAP
2. Menjelaskan metode SOAP.

1
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN
dari dosen yang bersangkutan.
2. Tujuan Khusus
Tujuan akhir dari makalah ini adalah memberikan pengetahuan
mengenai langkah dokumentasi SOAP, Memahami SOAP sebagai satu
metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan
kebidanan sehingga akan mampu menerapkan pendokumentasian pada
saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

D. Ruang Lingkup Materi

1. Kehamilan Fisiologis
2. Persalinan Fisiologis
3. Kehamilan Patologis dengan Anemia Ringan
4. Persalinan Patologis dengan Preeklamsia Berat

E. Manfaat Penulisan
1. Bagi teori
Dapat digunakan untuk menambah ilmu pengetahuan dan keterampilan
sesuai dengan standar pelayanan dalam memberikan asuhan pada ibu
hamil fisiologis, ibu bersalin fisiologis dan ibu hamil patologis , ibu
bersalin patologis.
2. Bagi Penulis
Untuk mempraktikkan teori yang didapat secara langsung dilapangan
dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil dan bersalin baik
fisiologis maupun patologis.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Kehamilan
1. Pengertian Kehamilan
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.
Lamanya lahir normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari)
dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3
triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua
dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh
sampai 9 bulan (Saifuddin, 2009).
2. Tujuan Asuhan Antenatal
Adapun tujuan Asuhan Antenatal pada ibu hamil yaitu (Saifuddin,
2009) :
a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu
dan tumbuh kembang bayi
b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan
social ibu dan bayi
c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi
yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit
secara umum, kebidanan dan pembedahan
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan
selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin
e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian
asi eksklusif
f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran
bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.
3. Fokus Asuhan Antenatal
Menurut Sunarsih (2011) fokus asuhan antenatal adalah sebagai
berikut:
a. Trimester I (sebelum 14 minggu) :
1) Mendeteksi masalah yang dapat ditangani sebelum
membayakan jiwa
 2) Mencegah masalah, misal: tetanus neonatal, anemia,
kebiasaan tradisional yang berbahaya
3) Membangun hubungan saling percaya
4) Memulai persiapan kelahiran dan kesiapan menghadapi
komplikasi
5) Mendorong prilaku sehat (nutrisi, kebersihan, olahraga,
istirahat, seks, dsb)
b. Trimester II (14-28 minggu) :
Sama dengan trimester I ditambah kewaspadaan khusus
terhadap hipertensi kehamilan (deteksi gejala preeklamsia, pantau
TD, evaluasi edema, proteinuria).
c. Trimester III (28-36 minggu) :
Sama, ditambah : deteksi kehamilan ganda.
Setelah 36 minggu :
Sama, ditambah : deteksi kelainan letak atau kondisi yang
memerlukan persalinan di RS.
4. Jadwal Pemeriksaan Kehamilan
Menurut Rustam Mochtar (2011) jadwal pemeriksaan pada
kehamilan adalah sebagai berikut :
a. Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mungkin ketika
haid terlambat satu bulan
b. Periksa ulang 1 kali sebulan sampai kehamilan 7 bulan
c. Periksa 2 kali sebulan sampai kehamilan 9 bulan
d. Periksa khusus jika ada keluhan-keluhan
Beberapa istilah yang dipakai untuk pemeriksan dan pengawasan
ibu hamil adalah sebagai berikut:
a. Antenatal care: pengawasan sebelum anak lahir, terutama ditujukan
pada anak
b. Prenatal care: pengawasan pra-kelahiran
c. Antepartal care: pengawasan sebelum bersalin, lebih ditujukan
pada keadaan ibu.
Pelayanan atau asuhan standar minimal termasuk 14T (Saryono,
2010):
a. Timbang berat badan
 b. Ukur Tekanan darah
c. Ukur Tinggi fundus uteri
d. Pemberian tablet zat besi sebanyak 90 tablet selama kehamilan
e. Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT)
f. Pemeriksaan Haemoglobin (Hb)
g. Pemeriksaan test terhadap penyakit menular seksual atau Veneral
Disease Research Lab (VDRL)
h. Pemeriksaan payudara
i. Senam payudara dan pijit tekan payudara
j. Pemelihara tingkat kebugaran atau senam hamil
k. Temu wicara (konseling)
l. Pemeriksaanprotein urine atas indikasi
m. Pemeriksaanreduksi urineatas indikasi
n. Pemeriksaan terapi kapsul Iodium untuk daerah endemis gondok
dan pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis malaria.
5. Tanda Pasti Kehamilan
Manuaba (2011) menjelaskan tanda pasti kehamilan dapat
ditentukan melalui:
a. Gerakan janin dalam rahim
b. Terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin
c. Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop Laenec, alat
kardiotokografi, alat Dopler. Dilihat dengan ultrasonografi.
Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat
kerangka janin, ultrasonografi.
6. Tanda Bahaya Kehamilan
Menurut Sunarsih (2011) tanda bahaya pada kehamilan,
diantaranya adalah:
a. Perdarahan per vaginam
b. Masalah penglihatan/pandangan kabur
c. Bengkak pada muka dan tangan
d. Nyeri perut yang hebat
e. Gerakan bayi yang berkurang
B. Persalinan
1. Pengertian Persalinan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan
melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa
bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 - 42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam,
tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2009).
Menurut Mochtar (2011) persalinan (partus= labor) adalah proses
pengeluaran produk konsepsi yang viable melalui jalan lahir biasa dan
pelahiran (delivery) adalah momentum kelahiran janin sejak kala II (akhir
kala I).
2. Tanda-tanda Permulaan Persalinan
Menurut Manuaba (2010) kala pendahuluan memberikan tanda-
tanda sebagai berikut:
a. Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki
pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara, hal
tersebut tidak begitu jelas.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena
kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan nyeri di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-
kontraksi lemah uterus , kadang-kadang disebut false labor pains.
e. Serviks menjadi lembek; mulai mendatar, dan sekresinya
bertambah, mungkin bercampur darah (bloody show).
3. Tanda-tanda Inpartu
Tanda-tanda Inpartu menurut Mochtar (2011) dapat diketahui
dengan:
a. Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan
teratur
b. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks
 c. Kadang-kadang, ketuban pecah dengan sendirinya
d. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada
pembukaan.
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan
Menurut Mochtar (2011) faktor-faktor yang mempengaruhi proses
persalinan adalah sebagai berikut:
a. Kekuatan mendorong janin keluar (power)
1) His (kontraksi uterus),
2) Kontraksi otot-otot dinding perut,
3) Kontraksi diagfragma,dan
4) Ligmentous action, terutama lig.rotundum
b. Factor janin
c. Factor jalan lahir
5. Proses Persalinan Normal
Menurut Sofian (2011) proses persalinan normal adalah sebagai
berikut:
a. Kala 1(Kala Pembukaan)
Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir
bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka
(dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler di sekitar kanalis sevisis akibat pergeseran
ketika serviks mendatar dan membuka. Lamanya kala ini pada primi
berlangsung selama 13 jam dan pada multi adalah 7 jam. Kala
pembukaan dibagi atas 2 fase.
1) Fase Laten : pembukaan serviks yag berlangsung lambat
sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7-8 jam.
2) Fase Aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3
subfase.
a) Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan
menjadi 4 cm
b) Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam,
pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm
c) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2
jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap)
b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat
dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali.Kepala janin telah turun
dan masuk ke ruang panggul sehingga tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa
mengedan.Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau
buang air besar, dengan tanda anus terbuka.Pada waktu his, kepala
janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum merenggang.
Dengan his dan mengeden yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti
oleh seluruh badan janin.
c. Kala III
Pada primi berlangsung selama 1 jam, pada multi - 1
jam. Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Setelah bayi lahir, kontraksi
rahim beristirahat sebentar.Uterus teraba keras dengan fundus uteri
setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal
dari sebelumnya.Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan
dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau
dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.
Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira
100-200 cc. Lamanya kala III pada primi adalah jam dan pada
multi jam.
d. Kala IV
Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi
lahir dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap
bahaya perdarahan postpartum. Lamanya persalinan pada primi
adalah 14 jam dan pada multi adalah 7 jam. .
C. Anemia Dalam Kehamilan

1. Pengertian
Anemia ialah suatu keadaan yang menggambarkan kadar hemoglobin
atau jumlaheritrosit dalam darah kurang dari nilai standar (normal). Ukuran
hemoglobin normal- Laki-laki sehat mempunyai Hb: 14 gram 18 gram-
Wanita sehat mempunyai Hb: 12 gram 16 gram. Tingkat pada anemia-
Kadar Hb 10 gram 8 gram disebut anemia ringan.- Kadar Hb 8 gram 5
gram disebut anemia sedang.- Kadar Hb kurang dari 5 gram disebut anemia
berat.
Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam
darahnya kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002).
Anemia adalah suatu kondisi dimana kadar Hb dan/atau hitung eritrosit
lebih rendah dari harga normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl
dan Ht < 41 % pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht <37 % pada wanita. (Arif
Mansjoer,dkk. 2001).
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar
haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar <10,5 gr%
pada trimester II (Saifudin, 2002).

2. Klasifikasi Anemia
a. Klasifikasi Anemia akibat Gangguan Eritropoieses
1) Anemia defisiensi Besi
Tidak cukupnya suplai besi mengakibatkan defek pada sintesis
Hb, mengakibatkan timbulnya sel darah merah yang hipokrom dan
mikrositer.
Anemia dalam kehamilan yang paling sering dijumpai ialah
anemia akibat kekurangan besi. Kekurangan ini dapat disebabkan
karena kurang masuknya unsur besi dengan makanan, karena
gangguan resorpsi, gangguan penggunaan, atau karena terlapau
banyaknya besi ke luar dari badan, misalnya pada pendarahan.
Keperluan akan besi bertambah dalam kehamilan , terutama pada
trisemester terakhir. Apabila masuknya besi tidak bertambah dan
kehamilan, maka mudah terjadi anemia defisiensi besi, lebih lebih
pada kehamilan kembar.
Anemia defisiensi besi merupakan tahap defisiensi besi yang
paling parah, yang ditandai oleh penurunan cadangan besi,
konsentrasi besi serum, dan saturasi transferin yang rendah, dan
konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit yang menurun. Pada
kehamilan,kahilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi meternal
ke janin untuk eritropoiesis, kehilangan darah pada saat
persalianan,dan laktasi yang jumlah keseluruhannya dapat mencapai
900 mg atau setara dengan dua liter darah. Oleh karena sebagian
besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang
rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia
defisiensi besi.
Pencegahan anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan
suplementasi besi dan asam folat. WHO menganjurkan untuk
memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan
fisiolagik selama kehamilan. Namun, banyak literatur menganjurkan
dosis 100 mg besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih pada
kehamilan. Di wilayah-wilayah dengan prevalensi anemia yang tinggi,
dianjurkan untuk memberikan suplementasi sampai tiga bulan post
partum.
Hubungan antara konsentrasi Hb dan kehamilan masih
merupakan lahan kontroversi. Di negara-negara maju misalnya, tidajk
hanya anemia, tetapi juga konsentrasi hemoglobin yang tinggi selama
kehamilan telah dilaporkan meningkatkan risiko komplikasi seperti
kelahiran kecil untuk masakehamilan (KMK) atau small-for-gestational
age (SGA), kelahiran prematur, mortalitas perinatal. Kadar Hb yang
tinggi terkait dengan infark plecenta sehingga hemodilusi pada
kehamilan dapat meningkatkan pertumbuhan janin dengan cara
mencegah trombosis dalam sirkulasi uteroplasental. Oleh karena itu,
jika peningkatan kadar Hb mencerminkan kelebihan besi, maka
suplementasi besi secara rutin pada ibu hamil yang tidak anemik perlu
ditinjau kembali.
 Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai
minggu ke-28 kehamolan pada ibu hamil yang belum mendapat besi
dan nonanemik (Hb < 11 g/dl dan feritin >20 g/l) menurunkan
prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah. Namun, pada ibu hamil
dengan kadar Hb normal ( 13,2 g/dl) mendapatkan peningkatan
resiko defisiensi tembaga dan zinc. Selain itu, pemberian suplementasi
besi elemental pada dosis 50 mg berkaitan dengan proporsi bayi KMK
dan hipertensi meternal yang lebih tinggi dibandingkan kontrol.
2) Anemia Megaloblastik
Defisiensi folat atau vitamin B12 mengakibatkan gangguan
pada sintesis timidin dan defek pada replikasi DNA, efek yang timbul
adalah pembesaran prekursor sel darah (megaloblas) di sumsum
tulang, hematopoiesis yang tidak efektif, dan pansitopenia.
Pada kehamilan, kebutuhan folat meningkat lima sampai
sepuluh kali lipat karena transfer folat dari ibu ke janin yang
menyebabkan dilepasnya cadangan folat maternal. Peningkatan lebih
besar dapat terjadi karena kehamilan multipel, diet yang buruk, infeksi,
adanya anemia hemotitik atau pengobatan antikonvulsi. Kadar
esterogen dan progesteron yang tinggi selama kehamilan tampaknya
memiliki efek penghambatan terhadap absorbsi folat. Defisiensi asam
folat oleh karenanya sangat umum terjadi pada kehamilan dan
merupakan penyebab utama anemia megaloblastik pada kehamilan.
Anemia tipe megaloblastik karena defisiensi asam folat
merupakan penyebab kedua terbanyak anemia defisiensi zat gizi.
Anemia megaloblastik adalah kelainan yang disebabkan oleh ganguan
sintesis DNA dan ditandai dengan adanya sel-sel megaloblastik yang
khas untuk jenis anemia ini.selain karena defisiensi asam folat, anemia
megaloblastik juga dapat terjadi karena defisiensi vitamin B12
(kobalamin). Folat dan turunnya formil FH4 penting untuk sintesis DNA
yang memadai dan produksi asam amino. Kadar asam folat yang tidak
cukup dapat menyebabkan menifestasi anemia megaloblastik.
3) Anemia Aplastik
Sumsum tulang gagal memproduksi sel darah akibat
hiposelularitas, hiposelularitas ini dapat terjadi akibat paparan racun,
 radiasi, reaksi terhadap obat atau virus, dan defek pada perbaikan
DNA serta gen.
4) Anemia Mieloptisik
Anemia yang terjadi akibat penggantian sumsum tulang oleh
infiltrate sel-sel tumor, kelainan granuloma, yang menyebabkan
pelepasan eritroid pada tahap awal.

b. Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel

1) Anemia mikrositik : penyebab utamanya yaitu defisiensi besi dan
talasemia (gangguan Hb)
2) Anemia normositik : contohnya yaitu anemia akibat penyakit kronis
seperti gangguan ginjal.
3) Anemia makrositik : penyebab utama yaitu anemia pernisiosa, anemia
akibat konsumsi alcohol, dan anemia megaloblastik.
3. Etiologi
Menurut Mochtar( 1998) penyebab anemia pada umunya adalah :
1) Perdarahan
2) Kekurangan gizi seperti : zat besi, vitamin B 12dan asam folat.
3) Penyakit kronik, seperti gagal ginjal, abses paru, bronkiektasis,
empiema, dll.
4) Kelainan darah
5) Ketidaksanggupan sum-sum tulang membentuk sel-sel darah.
6) Malabsorpsi

4. Penyebab anemia pada kehamilan :

1) Meningkatnya kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janin
2) Kurangnya asupan zat besi pada makanan yang dikonsumsi ibu
hamil
3) Pola makan ibu terganggu akibat mual selama kehamilan
4) Adanya kecenderungan rendahnya cadangan zat besi (Fe)
5) Pada wanita akibat persalinan sebelumnya dan menstruasi.
 5. Penatalaksanaan
a. Therapy pengobatan
1) Therapy oral
Pengobatan anemia biasanya dengan pemberian
tambahan zat besi. Sebagian besar tablet zat besi mengandung
ferosulfat, besi glukonat atau suatu polisakarida. Tablet besi
akan diserap dengan maksimal jika diminum 30 menit sebelum
makan. Biasanya cukup diberikan 1 tablet/hari, kadang
diperlukan 2 tablet. Kemampuan usus untuk menyerap zat besi
adalah terbatas, karena itu pemberian zat besi dalam dosis yang
lebih besar adalah sia-sia dan kemungkinan akan menyebabkan
gangguan pencernaan dan sembelit. Zat besi hampir selalu
menyebabkan tinja menjadi berwarna hitam, dan ini adalah efek
samping yang normal dan tidak berbahaya. Dan biasanya
asupan nutrisi yang mengandung zat besi cenderung lebih tinggi
pada ibu hamil daripada wanita normal. Umumnya asupan nutrisi
meningkat 2 kali lipat daripada wanita normal.
Pengobatan yang lain:
a) Asam folik 15 30 mg per hari
b) Vitamin B12 3 X 1 tablet per hari
c) Sulfas ferosus 3 X 1 tablet per hari
Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban
sehingga dapat diberikan transfusi darah.

b. Therapi parenteral
Diberikan jika penderita tidak tahan akan obat besi peroral ada
gangguan penyerapan penyakit saluran pencernaan atau apabila
kehamilannya sudah tua. Therapy parenteral ini diberikan dalam bentuk ferri.
Secara intramusculus dapat disuntikan dextran besi (imferon) atau sorbitol
besi (Jectofer)
D. Persalinan Dengan Preeklamsia Berat

1. Pengertian persalinan

Persalinan Adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang

didapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.

(Prawirohardjo, 2002 : 180)

2. Pengertian Pre eklamsi

Preeklamsi adalah suatu kondisi yang spesifik pada kehamilan,

terjadi setelah minggu ke 20 gestasi, ditandai dengan hipertensi dan

protein urin edema juga dapat terjadi. (Wijayarini, 2002 : 13)

Preeklamsi adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi,

edema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan, penyakit ini

umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan, tetapi dapat terjadi

sebelumnya. (Prawirohardjo, 2002 : 282)

Preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan

edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera

setelah persalinan. (Mansjoer, 2002 : 270)

Preeklamsi adalah terjadi peningkatan tekanan darah disertai

proteinuria akibat kehamilan, terutama pada komplikasi primigravida,

terjadi setelah usia gestasi 20 sampai 40 minggu, kecuali jika terdapat

penyakit tropoblastik. (Varney, 2002 : 165)

3. Klasifikasi dan gejala klinis

Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

a. Preeklamsi ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut :

1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi

berbaring terlentang, atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih.

 Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pmeriksaan

dengan jarak periksa 1 jam sebaiknya 6 jam.

2) Edema umum, kaki, jari tangan dan muka atau kenaikan berat

badan 1 kg atau lebih per minggu.

3) Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih perliter, kwalitatif 1 + atau 2

+ pada urin kateter atau midstream. (Mochtar, 1998)

b. Preeklamsi berat, bila disertai keadaan sebagai berikut :

1) Tekanan darah 160 / 110 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi

berbaring terlentang. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada

2 kali pemeriksaan dendan jarak periksa 4 jam.

2) Proteinuria kuantitatif 0,5gr per liter atau lebih.

3) Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per jam.

4) Adanya gangguan serebal, gangguan visus dan rasa nyeri di

epigastrium atau di perut kuadaran atas.

5) Nyeri kepala yang tidak hilang dengan analgetik biasa.

6) Pandangan kabur

7) Adanya gangguan kesadaran

8) Terdapat edema paru dan sianosis. (Mochtar, 1998)

4. Faktor predisposisi

a. Penyakit trofoblastik terjadi hingga 70 % pada wanita dengan mola

hidatidosa terutama pada usia gestasi 24 minggu.

b. Kehamilan ganda banyak terjadi pada primigravida meskipun

jumlahnya juga meningkat pada multipara. Pada kehamilan ganda

terpapar villi chorialis yang sangat berlimpah dengan angka kejadian

mencapai 30 %.
 c. Mempunyai riwayat diabetus mellitus angka kejadiannya mencapai

50 %

d. Mempunyai riwayat hipertensi vaskuler kronik dengan angka kejadian

mencapai 20 %.

e. Mempunyai riwayat penyakit renal kronik

f. Janin hidrochepalus, kejadiannya mendekati 50 % yang terjadi pada

awal kehamilan.

g. Nuliparitas

h. Mempunyai kecenderungan genetik

i. Riwayat pre eklamsi

j. Polyhidramnion.

k. Hidropsi fetalis

l. Umur lebih dari 35 tahun

m. Obesitas (Prawirohardjo, 2002 : 287)

3. Patofisiologi

Pada preeklamsi terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan

retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat

arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian

sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi

jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan

darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan

perifer agar oskigenasi jaringan dapat dicukupi sedangkan kenaikan berat

badan dan edema yang disebabkan oleh spasme arteriola sehingga

terjadi perubahan pada glomerulus. (Mochtar, 1998).

 BAB III
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN NORMAL
PADA NY. E G3P2A0, UMUR 37 TAHUN, HAMIL 36 MINGGU 4 HARI
DI PUSKESMAS KALIWUNGU KUDUS

Nama Klien : Ny. E Nama Suami : Tn. J

Umur : 37 tahun Umur Suami : 40 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Pabrik Pekerjaan : Karyawan Pabrik

No Tgl Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda

Jam Tangan
1 Kamis Ny. E datang ke 2. HPL : 21 Mei 2017 Ibu G3P2A0, Jam: 16.10 WIB
/ 27 Puskesmas 3. Keadaan umum : usia kehamilan 1. Memberitahu ibu hasil
April Kaliwungu Kudus baik 36 minggu 4 pemeriksaan bahwa
2017 untuk 4. Kesadaran : hari hamil kehamilannya sedang memasuki
Jam: memeriksakan compos mentis normal. usia 36 minggu 4 hari dan ibu
16.00 kehamilannya. 5. Berat Badan : 84 Keadaan ibu serta janin dalam kondisi baik
WIB Ibu berusia 27 kg dan janin baik Evaluasi: ibu mengerti dan
tahun, ini 6. Tanda-tanda vital : bersyukur jika kondisinya baik
merupakan a. Tekanan Darah : Jam: 16.15 WIB
kehamilannya 90/80 mmHg 2. Menganjurkan kepada ibu untuk
yang ke 3, dan b. Nadi : 80 x/ istirahat yang cukup dan kurangi
belum pernah menit aktifitas yang berat serta makan
mengalami c. Pernafasan : 20 dengan gizi seimbang
keguguran. Ibu x/ menit Evaluasi: ibu sudah
mengatakan d. Suhu : 36,5 C melakukannya dan terus
keluhannya saat 7. Pemeriksaan Jam: 16.20 WIB
ini adalah batuk, Abdomen: 3. Menganjurkan ibu untuk
dan sering BAK. a. Leopold I : TFU mengonsumsi air putih hangat
Ibu juga setinggi px ketika minum untuk megurangi
mengatakan (29cm) rasa gatal pada tenggorokan serta
dirinya tidak ada b. Leopold II : mengonsumsi jeruk yang dibubuhi
riwayat penyakit PUKA kecap asin/garam untuk
sistemik. Hari c. Leopold III : meredakan batuk
pertama haid Kepala Evaluasi: ibu mengerti
terakhir ibu 14 d. Leopold IV : Jam 16.25 WIB
Agustus 2016. Kovergen 4. Memberitahu ibu bahwa sering
TBBJ : 2635 gr BAK yang dialami ibu adalah hal
DJJ : 144 x/ yang normal terjadi dalam
kehamilan, terutama pada
trimester ke III yang disebabkan
 tekanan oleh karena kepala janin
sudah mulai masuk PAP pada
trimester III.
Evaluasi: ibu paham dengan
penjelasan bidan
Jam: 16.30 WIB
5. Memberitahu ibu tanda bahaya
pada ibu hamil, dan segera ke
pelayanan kesehatan jika terdapat
salah satu tanda bahaya, yaitu:
a. Perdarahan pervaginam
b. Sakit kepala yang hebat
No Tgl Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda
Jam Tangan
c. Masalah
penglihatan/pandangan kabur
d. Bengkak pada muka dan
tangan
e. Nyeri perut yang hebat
f. Gerakan bayi berkurang
Jam: 16.35 WIB
6. Memberitahu ibu tanda
persalinan, yaitu:
a. Perut mules dan nyeri yang
menjalar dari pinggang ke
perut bagian bawah secara
teratur dan semakin bertambah
b. Keluar lendir bercampur darah
dari jalan lahir
c. Keluar air ketuban dari jalan
lahir
7. Menjadwalkan kunjungan ulang,
yaitu 2 minggu kemudian dan jika
ada keluhan
Evaluasi: Ibu mengerti dan mau
melakukan anjuran yang telah
diberikan
 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL
PADA NY. E G3P2A0, UMUR 37 TAHUN, HAMIL 39 MINGGU
DI PUSKESMAS KALIWUNGU KUDUS

Nama Klien : Ny. E Nama Suami : Tn. J

Umur : 37 tahun Umur Suami : 40 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Pabrik Pekerjaan : Karyawan Pabrik

No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda

Tangan
1 Minggu/14 Ny.E berusia 27 1. HPL : 21 Mei 2017 Ibu G3P2A0 Jam: 11.25 WIB
Mei 2017 tahun datang ke 2. Keadaan Umum : kehamilan 1. Memberitahukan ibu hasil
Jam : Puskesmas baik aterm, ibu pemeriksaan
11.00 WIB Kaliwungu Kudus 3. Kesadaran : dalam fase 2. Memberikan dukungan
bersama suami compos mentis laten emosional pada ibu dan
dan penulis, ibu 4. Tanda-tanda vital : persalinan. keluarga
mengatakan a. Tekanan Darah Keadaan ibu 3. Menganjurkan ibu untuk makan
perutnya mules : 100/80 mmHg dan janin baik dan minum jika tidak ada
sejak tadi malam. b. Nadi : 84 kontraksi
Ibu merasakan x/menit 4. Menganjurkan ibu relaksasi.
seperti ingin c. Pernafasan : 23 Yaitu ketika kontaksi ibu
buang air besar. x/menit menarik nafas dari hidung dan
Hari pertama d. Suhu : 36,50C menghembuskan dari mulut
haid terakhir : 14 5. Pemeriksaan 5. Menganjurkan ibu BAB dan
Agustus 2017 Abdomen: BAK
a. Leopold I : TFU 6. Menganjurkan ibu untuk tidur
setinggi px (34 dengan posisi miring ke kiri
cm) 7. Menganjurkan ibu untuk
b. Leopold II : berjalan-jalan jika masih
Punggung sanggup
Kanan 8. Memantau denyut jantung
c. Leopold III : janin, tanda-tanda vital ibu, his,
Kepala dan kemajuan persalinan
d. Leopold IV : 9. Antisipasi persalinan spontan
Divergen 10. Mengajarkan ibu cara
6. DJJ : 143 x/menit mengedan yang benar
7. TBBJ : 3410 gram 11. Menganjurkan ibu dan
8. Kontraksi 2x dalam keluarga untuk segera
10 menit dengan memberitahukan bidan bila ada
 durasi (kekuatan dorongan ingin buang air besar
35 detik) Jam: 11.40 WIB
9. Kandung kemih : Evaluasi
kosong Ibu dan keluarga mengerti dengan
penjelasan yang disampaikan
No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda
Tangan
10. Pemeriksaan
dalam Jam 11.15
WIB :
a. Pembukaan : 2
cm
b. Penurunan
Kepala : 4/5
c. Ketuban : utuh
d. Porsio : lunak
e. Serviks : lunak
f. Blood Slym :
ada
2 KALA I FASE
AKTIF
Minggu/14 Ibu mengatakan 1. Keadaan Umum : Ibu G3P2A0 Jam: 16.20 WIB
Mei 2017 mules yang baik kehamilan 1. Memberitahukan ibu hasil
Jam : menjalar ke 2. Kesadaran : aterm dalam pemeriksaan
15.40 WIB pinggang compos mentis kala I fase aktif 2. Menganjurkan ibu untuk makan
semakin 3. Tanda-tanda vital : persalinan. dan minum jika tidak ada
kuat a. Tekanan Darah Keadaan umum kontraksi
: 100/80 mmHg ibu dan janin 3. Menganjurkan ibu relaksasi,
b. Nadi : 84 baik yaitu ketika kontraksi ibu
x/menit menarik nafas dari hidung dan
c. Pernafasan : 23 menghembuskan dari mulut
x/menit 4. Menganjurkan ibu untuk BAB
0
e. Suhu : 36,5 C dan BAK
4. Pemeriksaan 5. Menganjurkan ibu untuk tidur
Abdomen: dengan posisi miring ke kiri
a. Leopold I : 34 6. Memantau denyut jantung
cm janin, tanda-tanda vital ibu, his,
b. Leopold II : dan kemajuan persalinan
PUKA 7. Mengajarkan ibu cara
 c. Leopold III : mengedan yang benar yaitu
Kepala menarik nafas dari hidung
d. Leopold IV : keluarkan dari mulut seperti
Divergen dibatukkan
5. DJJ : 143 x/menit 8. Menganjurkan ibu dan keluarga
6. TBBJ : 3410 gram untuk segera memberitahukan
7. Kontraksi 4x bidan bila ada dorongan ingin
dalam 10 menit buang air besar
dengan durasi 9. Ibu dan keluarga mengerti
(kekuatan 40 dengan penjelasan yang
detik) disampaikan
8. Kandung kemih : Jam: 16.30 WIB
kosong Menyiapkan partus set
9. Pemeriksaan
dalam Jam 16.00
WIB :
No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda
Tangan
a. Pembukaan : 8
cm
 b. Penurunan
kepala : 3/5
hodge IV
c. Ketuban : utuh
d. Porsio : lunak
e. Blood slym :
ada
3 17.25 WIB Ibu mengatakan 1. Keadaan umum : Ibu dengan kala Jam: 17.30 WIB
semakin mules baik II persalinan a. Memberitahukan ibu hasil
dan ada rasa 2. Kesadaran : normal pemeriksaan, bahwa
seperti ingin compos mentis Keadaan umum pembukaan sudah
buang air besar 3. Tanda-tanda vital : ibu dan janin 2. lengkap
a. Tekanan darah baik 3. Mengajarkan ibu cara
: 110/80 mmHg mengedan yang baik dan posisi
b. Nadi : 80 melahirkan
x/menit 4. yang benar dan nyaman
c. Pernafasan : 20 5. Memberi ibu minum dan
x/menit makanan
d. Suhu : 360C 6. Menganjurkan ibu meneran
4. DJJ : 148 x/menit yang benar
5. Kontraksi 5x 7. Melakukan pertolongan
dalam 10 menit persalinan
dengan durasi 8. Melakukan IMD
(kekuatan 45 9. Bayi lahir Jam 17.35 WIB, lahir
detik) spontan, segera menangis,
6. Kandung kemih : jenis kelamin perempuan, dan
kosong telah berhasil dilakukan IMD
7. Pemeriksaan
dalam Jam 17.30
WIB :
a. Ketuban :
Pecah jernih
b. Pembukaan :
lengkap 10 cm
c. Penurunan
kepala : 0/5
hodge IV
d. Seviks : lunak
dan tipis
No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda
Tangan
8. Terdapat tanda-
tanda persalinan
kala II:
a. Dorongan
mengedan
b. Tekanan pada
anus
c. Perenium
menonjol
d. Vulva
membuka
4 17.45 WIB Ibu mengatakan 1. Keadaan umum : Ibu dengan kala Jam: 17.47 WIB
bahagia dengan baik III persalinan 1. Memberitahukan ibu hasil
kelahiran 2. Perdarahan : Keadaan umum pemeriksaan
bayinya, dan ibu 100 cc ibu baik 2. Melakukan peregangan tali
mengatakan 3. Kandung kemih : pusat : pindahkan klem 5-10
masih mules dan kosong cm depan vulva ibu, tangan
lemas 4. Kontraksi uterus : kanan tegangkan tali pusat
baik sejajar lantai, tangan kiri
5. TFU : setinggi dorsokranial, tarik ke atas lalu
pusat kebawah, sambut plasenta
6. Adanya tanda dengan kedua tangan dan
pelepasan putar searah jarum jam,
plasenta yaitu : lakukan masase 15 detik
semburan darah, 3. Melakukan masase uterus
tali pusat segera setelah plasenta lahir
memanjang dan selama 15 detik
uterus membulat 4. Memeriksa kelengkapan
plasenta (flyzen bersatu,
kotiledon 20 buah, tebal 2 cm,
dan diameter 20 cm = semua
lengkap)
5. Memeriksa laserasi jalan lahir
Memeriksa kembali kontraksi
ibu
6. Plasenta lahir lengkap Jam
17.55 WIB, plasenta lengkap
 dan tidak ada robekan jalan
lahir pada ibu

5 18.00 WIB Ibu merasa 1. Keadaan umum : Ibu dalam kala 1. Memberitahukan hasil
sangat lega Baik IV persalinan pemeriksaan kepada ibu
karena bayi dan 2. Tanda-tanda vital : normal 2. Melakukan pemantauan kala IV
plasentanya a. Tekanan darah Keadaan umum a. Pantau kondisi ibu saat ini
telah : 100/60 mmHg ibu baik b. Memantau tekanan darah,
lahir. b. Nadi : 80 nadi, TFU, kandung kemih,
x/menit perdarahan
c. Pernafasan : 21 c. Melakukan peninjauan
x/menit uterus tetap berkontraksi
d. Suhu : 360C d. Memenuhi kebutuhan nutrisi
3. TFU : 2 jari ibu sehari-hari
dibawah pusat e. Membersihkan ibu,
4. Kontraksi uterus : menganjurkan untuk
Baik menjaga personal hygiene
f. Membantu ibu dalam
memenuhi kebutuhan
aktifitas dan berikan posisi
 yang nyaman

No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda

Tangan
5. Kandung kemih : g. Mengobservasi proses
Kosong involusi (TFU, kontraksi
6. Perdarahan : 150 uterus, nyeri tekan,
cc perdarahan pervaginam)
7. Tidak ada laserasi setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan tiap 30 menit
pada 1 jam kedua)
3. Mengajarkan ibu tentang
a. Pemberian ASI eksklusif
b. Cara menyusui yang benar
c. Menjaga kehangatan bayi
d. Perawatan tali pusat bayi
Tanda bahaya pada masa nifas
e. Tanda bahaya pada bayi
 baru lahir
f. Istirahat yang cukup dan
mobilisasi
4. Memberikan ibu therapy
vitamin A 1 kapsul dan Fe 1x1
5. Mengajarkan ibu cara masase
uterus
6. Memberitahu ibu tanda-tanda
bahaya pada masa nifas:
a. Pandangan kabur
b. Nyeri abdomen
c. Sakit kepala yang hebat
d. Nyeri ulu hati
e. Lochea berau busuk
Jam: 18.45 WIB Evaluasi
1. Ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
Mengisi partograf
 ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL DENGAN ANEMIA RINGAN
PADA NY. A G2P1A0, UMUR 28 TAHUN, HAMIL 32 MINGGU
DI PUSKESMAS KALIWUNGU KUDUS

Nama Klien : Ny. A Nama Suami : Tn. D

Umur : 28 Tahun Umur : 29 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Karyawan Pabrik

No Tgl Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda

Jam Tangan
1 Selasa, Ny. A umur 28 1. K/U ibu baik, kesadaran G2P1AO hamil Jam: 16.45 WIB
4 tahun, periksa composmentis. pada 32 minggu 1. Beritahu hasil
Agustus hamil tanggal 4 2. Pemeriksaan TTV umur 28 tahun pemeriksaan.
2017 Agustus 2017. a. TD = 100 / 90 mmHg Janin hidup 2. Anjurkan kepada ibu untuk
Jam : Dengan keluhan M = 80 x / mnt tunggal intra tidak melakukan
16.30 pusing, lemas, b. S = 36oC Rr = 20 x / uterin, letak perkerjaan yang terlalu
WIB dan pandangan mnt memanjang, berat.
mata berkunang- 3. Pemeriksaan fisik presentasi 3. Anjurkan kepada ibu untuk
kunang. Head to toe kepala, makan makanan yang
Diketahui HPHT 4. Pemeriksaan Palpasi konvergen 5/5 mengandung zat besi dan
: 28 Januari a. Leopold I = TFU : 30 bagian dengan makan dilakukan lebih
2017. cm, teraba bagian anemia ringan sering dalam jumlah lebih
bulat, lunak, tidak sedikit.
ada lentingan 4. Anjurkan kepada ibu untuk
(bokong janin). tidak melakukan
b. Leopold II = - perjalanan jauh.
Sebelah kanan ibu 5. Anjurkan kepada ibu untuk
teraba bagan-bagian melakukan konsumsi
kecil janin vitamin setiap hari 1 tablet.
(eksterminas janin). 6. Anjurkan kepada ibu untuk
- Sebelah kiri ibu minum obat zat besi dan
teraba bagian keras, asam sulfat.
panjang ada tahanan 7. Anjurkan kepada ibu untuk
c. (punggung janin). olahraga ringan di pagi hari
d. Leopold III = Teraba sebelum melakukan
bagian bulat, keras aktivitas.
ada lentingan (kepala 8. Anjurkan kepada ibu untuk
janin) periksa laboratorium untuk
e. Leopold IV = mengetahui apakah Hbnya
 Konvergen 5/5 sudah naik atau belum.
bagian. 9. Anjurkan kepada ibu untuk
5. Pemeriksaan kontrol ulang 2 minggu
Auskultasi lagi.
DJJ : 144 x / mnt Jam: 17.05 WIB
PM : terdengar jelas, 2 Evaluasi
jam dibawah pusat kiri 1. Ibu mengerti hasil
ibu pemeriksaan.
6. Pemeriksaan 2. Ibu bersedia
Laboratorium melaksanakan semua
Hb : 8 gram% anjuran dari bidan.
3. ibu mau datang dan
periksa 2 minggu lagi ke
klinik.
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN DENGAN PRE EKLAMPSI BERAT
PADA NY. A G2P1A0, UMUR 28 TAHUN, HAMIL 32 MINGGU
DI PUSKESMAS KALIWUNGU KUDUS

Nama Klien : Ny.T Nama Suami : Tn. B

Umur : 35 tahun Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Penjahit Pekerjaan : Guru
Alamat : Mijen

No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda

Tangan
1 31-1-2017 Ibu mengatakan : 1. Keadaan Umum : Baikm G3 P1 A1 Jam: 09.15 WIB-09.45 WIB
Jam: 1. Sakit kepala, nyeri Keadaan Emosional : Hamil 38 1. Inform consent kepada
09.00 WIB ulu hati,ada Stabil, Kesadaran : Minggu ibu Ibu mau
oedema Composmentis Inpartu Kala menandatanganinya.
2. Gerakan janin 2. TTV I Fase Aktif, 2. Menjelaskan hasil
24jam terakhir a. Tekanan dengan PEB pemeriksaan yang telah
lebih dari 10 kali Darah:160/100 mmHg Janin dilakukan bahwa keadaan
aktif. b. Suhu: 36C Tunggal ibu sekarang mengalami
3. Mules sejak Jam c. Nadi: 92 X/menit Hidup Intra pre eklamsi berat
05.00 WIB. d. Respirasi:20 X/menit Uteri dengan,TD 160/100
4. Keluar lendir 3. BB sebelum hamil: 50 Presentasi mmHg,N 92x/mt, S 360C,
darah,belum KgSetelah hamil: 60 Kg Kepala R 20 x/mt, Umur
keluar air-air 4. Pemeriksaan Fisik: Head Diagnosa kehamilan 40 minggu,
5. HPHT tanggal 07- to toe normal Potensial: TBJ 2945 gram, DJJ 156
05-2016 a. Muka ada oedema eklamsi X/menit, Pembukaan 4
6. Ini kehamilan b. Conjungtiva tidak Kebutuhan: cm Ibu telah
ketiga, anak I pucat dan sklera tidak 1. Pasang mengetahui hasil
BB 3300 gram PB ikterik infus RL pemeriksaan.
49 cm lahir di c. Pada leher tidak ada 2. Support 3. Membaringkan ibu pada
bidan cukup bulan pembesaran kelenjar mental posisi sebelah kiri
spontan/normal thyroid 3. Atasi 4. Memberikan O2, 3-5
dan pernah d. Bunyi nafas teratur hiperten liter/menit oksigen
keguguran satu tidak ada wheezing si telah terpasang
kali pd usia dan ronchi 4. Pasang 5. Memasang infus glukosa
kehamilan 2 e. Bunyi jantung teratur O2 dan 5% dan memantau
bulan. tidak ada mur mur dan pasang tetesannya infusan
gallop kateter sudah terpasang
5. Abdomen 5. Pantau 6. Memasang dauer kateter
a. Inspeksi: Tidak ada keadaan untuk mengetahui
luka bekas operasi umum diuresis dan untuk
SC, terdapat linea terutama menentukan protein
nigra, striae Albikan. TD dalam urine secara
kuantitatif. kateter
sudah terpasang
7. Melakukan pemantauan
pernafasan (> 16x/mt),
reflek patella, dan
urine(minimal 30 ml/jam
dalam 4 jam terakhir,
untuk syarat pemberian
MgSO4
8. Melakukan kolaborasi
dengan dokter Sp,OG
untuk pemberian MgSO4
4 gr larutan 40% ,20 cc
perbandingan 1:1
(aquades5 cc + MgSO4 5
cc) masing masing di
 bokong kanan dan kiri
secara IM. Segera
lanjutkan dengan
pemberian MgSO4 4 gr
IV sebagai larutan 40%
selama 5 menit.

No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda

Tangan
1 31-1-2017 7. ANC dibidan b. Palpasi: 9. Melanjutkan pemberian
Jam: teratur, imunisasi TFU: 30 cm MgSO4 dosis
09.00 WIB TT 2X His: 2x /10/10 pemeliharaan 40 % ,2 gr
8. Makan minum c. Leopold I: Teraba (5 cc) /jam per infus 20
terakhir jam 07.00 bulat, lunak, tidak tetes/menit
WIB melenting(bokong) 10. Menyiapkan antidotum,
9. Mempunyairiwayat d. II: Lateral kanan kalsium glukonas 1 gr (20
penyakit teraba keras,panjang ml dalam larutan 10%)
keturunan seperti secara IM
hipertensi papan(punggung) 11. Memberikan obat anti
BAB dan BAK e. Lateral kiri teraba hipertensi nifedipin oral
terakhir jam 05.00 bagian kecil (5mg sublingual)
WIB janin(ektremitas). 12. Observasi DJJ jika tidak
f. III: Teraba bulat, ada his
keras,tidak 13. Mempersiapkan ruangan
melenting(kepala). dan alat partus set serta
g. IV: Divergen bagian obat-obat uterotonika dan
terendah janin alat resusitasi bayi
masuk 3/5 bagian 14. Observasi kemajuan
6. DJJ: Punctum persalinan 4 jam
Maximum:3 jari bawah kemudian
kanan pusat.
7. Frekuensi: 156 x/menit
teratur, kuat.
8. TBJ: (30 11 ) X 155 X
1 gram = 2945
9. Ekstremitas: ada
oedema pada
ekstremitas bawah.
10. Reflek Patela: kanan,
kiri positif.
 11. Anogenital: Tidak ada
kelainan.
12. Periksa Dalam: Vulva
vagina tidak ada
kelainan.
a. Portio tebal lunak
b. Pembukaan 4 cm
c. Ketuban positif
d. Presentasi kepala
e. Posisi UUK kanan
depan
f. Penurunan kepala
di Hodge III+
No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda
Tangan
g. Tidak ada molase
13. Pemeriksaan
Laboratorium
a. Kadar Hb : 10,8
gr%
 b. Protein urine : +2
2 31-01- Ibu mengatakan: 1. Keadaan umum: Baik G3 P1 A1 Jam: 13.05 WIB-13.30 WIB
2013 Jam 1. Mules semakin Kesadaran: Hamil 38 1. Menjelaskan hasil
13.00 WIB sering dan kuat Composmentis Minggu pemeriksaan yang telah
2. Keluar lendir Keadaan emosional: Inpartu Kala dilakukan bahwa keadaan
darah semakin Stabil II dengan ibu dan janin pada saat
banyak 2. DJJ:140x/menit PEB Janin ini baik, Pembukaan
3. Berasa ingin BAB 3. His: 5x/10/>40 Tunggal sudah lengkap, Ketuban
4. Berasa ingin 4. Terdapat tanda gejala Hidup Intra belumpecah Ibu telah
meneran kala II: Uteri mengetahui hasil
a. Ada dorongan Presentasi pemeriksaan
meneran Kepala 2. Melakukan amniotomi
b. Vulva membuka dengan cara pada saat
c. Perineum menonjol his melemah kita
d. Ada tekanan pada torehkan setengah choker
anus sedikit pada selaput
e. Kandung kemih ketuban Ketuban pecah
kosong warna jernih agak keruh
f. Periksa dalam :- bau amis jumlah 1000
Vulva vagina tidak ml dan tidak ada yang
 ada kelainan menyertai
g. Portio tidak 3. Menganjurkan ibu untuk
membuka meneran jikaada his
h. Pembukaan lengkap Ibu mau melakukannya.
10 cm 4. Mengatur posisi ibu
i. Ketuban negative senyaman mungkin
j. Presentasi belakang Ibu mau melakukannya.
kepala 5. Menghadirkan
k. Posisi UUK kanan pendamping Suami
depan mendampingi ibu.
l. Kepala turun di 6. Menganjurkan ibu untuk
hodge IV minum saat tidak ada his
m. Tidak ada molase Ibu mau
melakukannya.
7. Mendekatkan alat partus,
obat uterotunika serta alat
resusitasi bayi.
8. Observasi DJJ jika tidak
ada his.
9. Memimpin persalinan
 dengan APN Bayi lahir
spontan Jam 13.30 WIB
jenis kelamin tangisan
positif, tonus otot baik,
warna kulit kemerahan.
10. Meletakkan bayi di atas
perut ibu keringkan
kecuali ekstremitas
11. Palpasi uterus ibu untuk
mengetahui adanya janin
kedua Tidak ada janin
kedua.
12. Memberitahu ibu dan
menyuntikkan oksitosin
10 iu pada 1/3 distal
lateral secara IM Ibu
mau untuk disuntik.
13. Menjepit tali pusat 3- 5
cm dengan 2 klem dan
memotong serta mengikat
 tali pusat.

No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda

Tangan
2 14. Melakukan IMD dengan
cara meletakkan bayi
diantara payudara ibu
dan menganjurkan ibu
untuk memeluk bayinya
selama 1 jam Ibu mau
melakukannya
3 31-01- Ibu mengatakan : 1. Keadaan Umum :Baik, P3A1 Jam:13.35-13.50 WIB
2017 1. Merasa senang Kesadaran Inpartu Kala 1. Menjelaskan kepada ibu
Jam: dan bersyukur :Composmentis, III hasil pemeriksaan bahwa
13.31 WIB atas kelahiran Keadaan Emosional : plasenta belum lahir
bayinya. Stabil Ibu telah mengetahuinya.
2. Perutnya terasa 2. TFU: Setinggi pusat 2. Melihat adanya tanda
mules. 3. Kontraksi: Kuat ,baik. pelepasan plasenta.
3. Terasa keluar 4. Kandung kemih : Kosong 3. Melakukan Peregangan
darah dari jalan 5. Perdarahan: 200 ml Tali Pusat Terkendali.
lahir 6. Plasenta belum lahir. Setelah tampak 2/3
7. Tanda pelepasan bagian di depan vulva
plasenta: tangan kiri menyangga
a. Uterus globuler. plasenta tangan kanan
b. Tali pusat bertambah mimilin ke satu arah
panjang. sampai plasenta dan
c. Ada semburan darah selaput lahir seluruhnya.
secara tiba- tiba. Plasenta lahir spontan
Jam 13.45 WIB.
4. Melakukan massase
uterus pada fundus
uterus selama 15 detik 15
kali secara sirkuler
Kontraksi kuat bagus.
5. Mengajarkan ibu dan
kelurga untuk massase
uterus jika kontraksi keras
seperti batu berarti bagus
jika lembek laporkan ke
Bidan Ibu mau
 melakukannya.
6. Mengidentifikasi plasenta
a. Sisi Maternal :
Kotiledon lengkap,
tidak ada anak
plasenta, warna segar
tidak ada
Pengapuran,diameter
20 cm, tebal 2,5 cm,
selaput korion lengkap.
b. Sisi Fetal: Insersi tali
pusat sentralis,
panjang 50 cm,
selaput amnion
lengkap, warna tali
pusat segar.
Plasenta lengkap.
7. Observasi dan estimasi
perdarahan.
4 31-01- Ibu mengatakan: 1. Keadaan Umum : P3A1 Jam: 13.55 WIB-14.05 WIB
2017 1. Senang dengan BaikKeadaan Inpartu kala 1. Memberitahukan hasil
Jam:13.50 kelahiran bayinya. Emosional:StabilKesada IV pemeriksaan pada ibu
WIB 2. Mengatakan lelah ran: Composmentis bahwa keadaannya pada
dan capek 2. Tekanan Darah: 130/90 saat ini baik dan tidak ada
3. Mengatakan mmHg robekan jalan lahir Ibu
masih mules 3. Suhu: 37C telah mengetahui hasil
4. Nadi: 90 x/menit pemeriksaan.
2. Merapikan alat partus
bekas pakai
3. Membersihkan badan ibu
dan merapikannya
Badan ibu telah bersih
dan rapi.
No Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Planning Tanda
Tangan
4 31-01- 4. 5. Respirasi: 18 x/menit P3A1 4. Membersihkan badan ibu
2017 6. TFU: 3 jari di bawah Inpartu kala dan merapikannya
Jam:13.50 pusat. IV Badan ibu telah bersih
WIB 7. Kontraksi: Kuat. dan rapi.
8. Kandung kemih: 5. Mendekontaminasi alat
Kosong dengan air klorin 0,5 %
9. Perdarahan: 80 ml selama 10 menit
10. Laserasi: Tidak ada Jam: 14.30 WIB-16.30 WIB
laserasi 6. Menganjurkan ibu untuk
makan dan minum Ibu
mau melakukannya.
7. Menganjurkan ibu untuk
istirahat Ibu mau
melakukannya.
8. Menganjurkan ibu untuk
BAB dan BAK bila terasa
Ibu mau
melakukannya.
9. Melakukan observasi
selama 2 jam dimana 1
jam pertama dilakukan
setiap 15 menit 1 jam
kedua setiap 30 menit
untuk mengetahui
 tekanan darah, nadi,
suhu, kontraksi, TFU,
kandung kemih dan
perdarahan Ibu
bersedia dilakukan
observasi tersebut.
10. Menganjurkan ibu untuk
menyusui bayinya setiap
2 jam Ibu mau
melakukannya.
11. Melakukan
pendokumentasian dan
melengkapi partograf.
 25

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
SOAP pada dasarnya sama dengan komponen yang terdapat pada
metode SOAPIER, hanya saja pada SOAP untuk implementasi dan evaluasi
dimasukkan dalam P sedangkan komponen REVISI tidak dicantumkan.
SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat.
Prinsip metode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan
manajemen kebidanan.
1. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan
semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
2. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model
sistem pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah.
3. Data subjektif adalah data yang diperoleh langsung dari klien.
Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh dari hasil observasi,
pemeriksaan dan informasi dari keluarga. Analisa adalah diagnosa yang
ditegakkan berdasarkan data subjektif dan data objektif. Implementasi
adalah tindakan kebidanan yang dilakukan berdasarkan rencana
tindakan yang tertera pada Planning. Evaluasi merupakan tafsiran dari
hasil tindakan yang telah dilakukan, dan revisi merupakan tindakan yang
dibuat dengan melihat hasil evaluasi.
Pada praktiknya SOAP pada kasus yang disampaikan pada BAB III,
metode SOAP dalam mengemukakan data subyektif dan data obyektif lebih
terfokus pada kasus sehingga didapatkan analisa yang fokus dan rencana
asuhan pun dapat disesuian dengan data yang telah diassement yang
diperoleh.
 26

B. Saran
1. Dalam pembelajarn ini mahasiswa perlu memberikan perhatian yang
lebih lagi untuk mengembangkan ilmu pengetahuan tentang prinsip
pendokumentasian kebidanan dengan metode soap dan dalam
menyusun makalah ini kami berharap dapat memberikan I semua pihak
atau setiap manfaat bagi setiap mahasiswa.
2. Kami menyadari bahwa penyuunan makalah ini masih terdapat banyak
kekurangan oleh karena itu, saran dan kritik dari semua kelompok kami
harapkan.
 27

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2010. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta: Pusdiknakes.

Depkes RI. 2010. Asuhan Persalinan Normal (Asuhan Esensial, Pencegahan

dan Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir).
Jakarta: Bakti Husada.

Fadlan. 2011. Asuhan Kebidanan Patologi. Jakarta: Salemba MedikEGC

Manuaba, Ida Bagus Gde, 2010. Memahami Kesehatan Reproduksi. Jakarta:

Arcan.

Manuaba, Ida Ayu Chandranita. 2011. Gadar Obstetri & Ginekologi & Obstetric
Ginekologi Sosial Untuk Profesi Bidan. Jakarta. EGC

Mochtar Rustam. 2011.Sinopsis Obstentri Fisiologi dan Obstentri Patofisiologi.

Edisi 3 Jilid I. Jakarta. EGC.

Mufdillah. 2009. Panduan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Yogyakarta: Nuha

Medika.

Pastuti, Rosyati. 2010. Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGCEGC

Saifuddin, A.B., 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
PrawiroJSofian,

Saryono. 2010. Asuhan kebidanan I (kehamilan). Yogyakarta: Muha medika.

Sofian, Amru. 2013, Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

Sunarsih, Tri. 2011. Asuhan kehamilan untuk kebidanan. Jakarta: Salemba

medika

Wildan, Hidayat, Ali Mul. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba

Medika