Praktik Kebidanan Komunitas

BPKM
BUKU PANDUAN KERJA MAHASISWA

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
PROGRAM S1 KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
Jl. Lingkar Kadugede No.2 Telp. (0232) 875847, Fax (0232) 875123
BIODATA
Nama Mahasiswa : ...........................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
Tingkat/ Semester : .......................................... / ..............................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Kuningan,
Tanda Tangan Mahasiswa
FOTO
4X6
(.................................................)
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam rangka menurunkan angka kematian ibu, bayi dan balita di Indonesia perlu adanya
pendekatan dan perluasan jangkauan pelayanan kesehatan masyarakat dengan
ditempatkannya tenaga bidan terutama di daerah-daerah yang jauh dari jangkauan
kesehatan.
Peran tenaga kesehatan khususnya tenaga bidan tidak hanya memberi pelayanan KIA/KB di
institusi Rumah Sakit yang bersifat kuratif/klinis tetapi dituntut juga untuk lebih bersifat
promotif dan preventif dan tidak mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif serta
mampu menggerakkan peran serta masyarakat terutama bagi kaum perempuan dalam
upaya meningkatkan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan KB sesuai dengan prinsip Public
Health Care.
Untuk mewujudkan peran tenaga bidan profesionalisme, maka perlu diberikan pembekalan
khusus kepada mahasiswa kebidanan dalam memberikan pelayanan di komunitas yang
berperspektif gender dan HAM salah satunya melalui Praktik Kerja Lapangan (PRAKTIK
KEBIDANAN) asuhan kebidanan komunitas berperspektif gender dan HAM.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan Praktik Kebidanan Komunitas, mahasiswa diharapkan mampu
melaksanakan asuhan kebidanan komunitas yang berperspektif gender dan hak asasi
manusia dengan melibatkan peran serta masyarakat khususnya perempuan dalam
pelayanan kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana pada setiap tahap kegiatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas, diharapkan mahasiswa
mampu:
a. Melaksanakan pengkajian/pengumpulan data Asuhan Kebidanan Komunitas melalui
kegiatan Survei Mawas Diri (SMD).
b. Melaksanakan Analisis Situasi Desa meliputi: sejarah desa, pembuatan bagan
perubahan dan kecenderungan, pembuatan kalender musim, pemetaan, pengkajian
lembaga desa (diagram venn) dan peta transek dengan menggunakan metode PRA
(Partisipatif Rural Approuch) artinya masyarakat sebagai focus utama dalam
penentuan pengambil keputusan.
c. Melakukan Analisis Masalah menggunakan metode FGD (Focus Group Discussion)
artinya melakukan diskusi kelompok terarah terhadap ibu hamil, remaja, ibu ber-KB,
ibu nifas, bayi dan balita untuk menentukan akar permasalahan.
d. Merumuskan masalah/kebutuhan yang berhubungan dengan KIA/KB bersama
dengan masyarakat melalui MMD (Musyawarah Masyarakat Desa).
e. Membuat rencana Asuhan Kebidanan Komunitas bersama masyarakat
f. Mengimplementasikan rencana Asuhan Kebidanan Komunitas yang telah disepakati
bersama.
g. Melakukan evaluasi terhadap kegiatan yang telah dilaksanakan.
h. Membuat pencatatan dan pelaporan terhadap kegiatan yang berhubungan dengan
pelayanan KIA/KB.
C. Batasan Masalah
Dalam Praktik Kerja Lapangan mahasiswa Program S1 Kebidanan dan Profesi Bidan STIKes
Kuningan diberikan batasan masalah yang mencakup masalah ibu hamil, ibu bersalin, ibu
nifas, bayi baru lahir, balita dan keluarga berencana.
D. Persyaratan Akademik Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PRAKTIK KEBIDANAN)

Mahasiswa Program S1 Kebidanan dan Profesi Bidan dapat melaksanakan Praktik
Kebidanan dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Telah mengikuti dan dinyatakan lulus (minimal nilai C) dalam Mata Kuliah Asuhan
Kebidanan Komunitas.
2. Terdaftar sebagai mahasiswa Diploma III Kebidanan di STIKes Kuningan dan telah
melunasi segala administrasi keuangan yang berkaitan dengan Praktik Kebidanan.
E. Tugas Peserta
1. Melakukan pendataan, analisis dan pengolahan data
2. Melaksanakan Analisis Situasi Desa meliputi sejarah desa, pembuatan bagan perubahan
dan kecenderungan, pembuatan kalender musim, pemetaan, pengkajian lembaga desa
(diagram Venn) dan peta transek dengan menggunakan metode PRA (Partisipatif Rural
Approuch).
3. Melakukan diskusi kelompok terarah untuk menganalisis masalah dan mendapatkan
akar dari permasalahan.
4. Persiapan dan pelaksanaan MMD
5. Melaksanakan rencana asuhan yang telah disepakati bersama masyarakat saat MMD.
6. Membentuk satu buah laporan tiap RW dan laporan untuk satu desa.
1. Sarjana 1 dengan latar belakang kebidanan.
F. Tugas Pembimbing
1. Membimbing mahasiswa pada setiap kegiatan:
a. Pendataan, analisis dan pengolahan data
b. Pembuatan peta desa, diagram Venn dan peta transek (peta untuk melihat kondisi
alam sekitar)
c. Pelaksanaan FGD
d. Persiapan dan pelaksanaan MMD
e. Implementasi hasil MMD meliputi: penyuluhan dan pelayanan pengecekan golongan
darah dan lainnya.
f. Penyusunan laporan hasil kegiatan
2. Memberikan penilaian pada mahasiswa selama pelaksanaan praktik kebidanan dengan
format penilaian yang telah disediakan.
BAB II
PERSIAPAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN
A. Persiapan Akademis
1. Sebelum pelakasanaan dilakukan beberapa persiapan antara lain memberikan masukan
beberapa materi yang diperlukan sehubungan dengan praktik kebidanan komunitas
tersebut. Adapun materi-materi yang diberikan adalah:
a. Materi Kebidanan Komunitas Berperspektif Gender dan Hak Azasi Manusia dari
dosen tetap Program S1 Kebidanan dan Profesi Bidan STIKes Kuningan.
b. Gambaran Desa tempat praktik kebidanan komunitas dilaksanakan dari pembimbing.
c. Pembuatan format pengkajian data baik di tingkat keluarga maupun masyarakat oleh
pembimbing
2. Mengadakan persiapan kelompok mahasiswa, baik persiapan kelompok kecil (kelompok
RT) maupun kelompok besar (kelompok RW). Sejumlah mahasiswa peserta praktik
kebidanan komunitas dibagi menjadi beberapa kelompok sesuai dengan jumlah RW yang
ada di desa. Adapun persiapan-persiapan yang dilakukan oleh kelompok adalah:
a. Menyiapkan Kuesioner Pemberdayaan Perempuan (KPP) untuk melakukan FGD.
b. Menyiapkan Audio Visual Aid (AVA) dan Role Play untuk kegiatan MMD.
c. Membuat satuan materi penyuluhan
d. Melakukan persiapan peralatan kelompok, yaitu:
1) Bidan Kit, terdiri dari timbangan, tensi meter, stetoskop, linex, timbangan bayi, dll.
2) Alat-alat tulis seperti notebook (laptop), kertas flipchart, kerta quarto, kertas lipat,
pensil, penggaris, bulpoint, penghapus, lem, solatip, gunting dan lainnya.
3) Materi-materi yang diperlukan seperti lembar balik, buku pedoman, buku bidan di
desa.
B. Pengenalan Sosial
1. Semua mahasiswa Program S1 Kebidanan dan Profesi Bidan STIKes Kuningan berkumpul
di kampus untuk persiapan berangkat ke tempat pelaksanaan praktik kebidanan
komunitas
2. Setelah tiba ditempat mahasiswa disambut dan diterima dengan memperoleh materi
yang disampaikan oleh narasumber:
a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan dengan materi tentang program
kesehatan khususnya KIA/KB di Kabupaten setempat.
b. Kepala Puskesmas Wilayah setempat dengan materi Penerapan Program KIA/KB di
tingkat Kecamatan serta target dan cakupan KIA/KB.
c. Kepala Camat setempat dengan materi gambaran wilayah Kecamatan dan sosial
budaya setempat.
3. Pengantaran mahasiswa oleh masyarakat/kader untuk orientasi wilayah, meliputi
pemetaan, peta transek, diagram venn, sejarah desa dan lainnya. Sekaligus pengenalan
diri pada masyarakat di wilayah desa.
BAB III
KEGIATAN PRAKTIK LAPANGAN
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan selama 2 hari. Adapun tujuan pengumpulan data tersebut
adalah untuk mendapatkan data yang akurat dari masing-masing Kepala Keluarga,
terutama data yang berhubungan dengan kesehatan ibu dan anak serta keluarga
berencana. Selain itu mahasiswa juga melakukan wawancara dengan masyarakat
mengenai sejarah desa, membuat peta desa, bagan kecenderungan, kalender musim,
diagram venn, serta melakukan transect map.
Setelah melakukan pendataan, mahasiswa juga melakukan FGD (Focus Group Discusion)
pada beberapa kelompok masyarakat seperti ibu hamil, ibu nifas/menyusui, ibu ber-KB
dan remaja untuk mencari permasalahan dan akar masalah yang terjadi pada kelompok
tersebut dengan Analisis Masalah.
Dalam pengumpulan data ini digunakan total populasi dari seluruh Kepala Keluarga yang
ada di desa setempat. Wilayah desa terdiri dari ..... RW dan ..... RT yang semuanya di data.
Adapun strategi pengumpulan data yang dilakukan adalah mahasiswa yang berada dalam
satu desa dibagi menjadi beberapa kelompok sesuai dengan jumlah RW yang ada di desa
tersebut. Misalnya:
a. Kelompok I mendata RW .....
b. Kelompok II mendata RW .....
c. Kelompok III mendata RW .....
d. Kelompok IV mendata RW .....
Dalam pengumpulan data mahasiswa mencoba bersosialisasi misalnya dengan menyapa
terlebih dahulu serta melaksanakan maksud dan tujuan dari pendataan yang dilakukan
di wilayah tersebut. Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan adalah dengan
Analisis Sosial menggunakan metode PRA (Partisipatif Rural Approuch) artinya
masyarakat diikutsertakan dalam mencari permasalahan yang ada di desa tersebut,
mahasiswa hanya sebagai fasilitator saja, adapun langkah-langkahnya:
a. Wawancara dengan menggunakan format KIA/KB
b. Wawancara mengenai sejarah desa, perubahan yang terjadi di desa dengan
pertanyaan yang sudah disiapkan.
c. Membuat peta desa, kalender musim dan diagram venn bersama masyarakat.
d. Melakukan Transect Map bersama masyarakat dengan cara berkeliling desa.
e. Melakukan pemeriksaan pada anggota keluarga yang mempunyai ibu hamil, ibu nifas,
dan remaja.
f. Melakukan FGD bersama masyarakat untuk mencari akar permasalahan dari masing-
masing kelompok masyarakat terutama pada kelompok ibu hamil, ibu
nifas/menyusui, remaja dan ibu ber-KB.
Adapun hasil dari pengumpulan data yang telah dilakukan adalah :
a. Sejarah Desa
b. Rekapitulasi Hasil Pendataan
c. Pembuatan Bagan Perubahan dan Kecenderungan
d. Kalender Musim
e. Pemetaan
f. Diagram Venn
g. Transek Map
h. Analisis Masalah FGD dengan Pohon Masalah
2. Pengolah Data
Pengolahan data dilakukan setelah pengumpulan data. Adapun tujuan dari pengolahan
data ini yaitu untuk memudahkan mahasiswa dalam mengambil kesimpulan serta
mengetahui data-data kesehatan penduduk desa setempat.
Sistematika pengolahan data ini adalah masing-masing mahasiswa bertanggung jawab
melakukan pengolahan data dalam pengumpulan data yang dilakukan pada tingkat RW.
Selanjutnya tabulasi disatukan menjadi tingkat desa. Pengolahan data tingkat RW
menjdai tingkat Desa dilakukan selama 1 hari.
Adapun langkah-langkah yang digunakan dalam melakukan pengolahan data, sebagai
berikut:
a. Editing : menentukan data yang sesuai dan tidak sesuai
b. Coding : Pembuatan Kode-Kode tertentu
c. Tabulasi : melakukan telly dengan chorus pada kolom-kolom dummy tabel
d. Analisis Data : membuat kesimpulan dari data-data yang diperoleh
Contoh Hasil dari Analisis Data: “dari hasil analisis data dan FGD, dapat dirumuskan
masalah sebagai berikut:
..................... % ibu hamil tidak ANC dikarenakan tidak mengerti akan pentingnya
pemeriksaan ANC
..................... % PUS tidak KB karena takut menggunakan KB
..................... % bayi tidak pernah imunisasi karena ibu tidak tahu manfaat dari imunisasi
dan ada perasaan takut bayinya panas setelah imunisasi
..................... % ibu nifas tidak diperiksa karena berasumsi jika belum 40 hari tidak boleh
keluar rumah jadi tidak bisa pergi ke Bidan.
..................... % remaja nikah muda karena tidak mengetahui bahaya dari nikah muda.
3. Klarifikasi Data
Sebelum MMD dilaksanakan, mahasiswa melakukan klarifikasi data dengan Bidan Desa,
Kepala Desa, pihak Puskesmas Kecamatan setempat dan Dinas Kesehatan setempat.
Klarifikasi dilakukan tanggal ..... bulan ..... tahun ....., adapun tujuan dari klarifikasi data ini
adalah untuk mengetahui apakah data yang diperoleh sesuai dengan data Puskesmas dan
Dinas Kesehatan. Disamping itu klarifikasi data juga bertujuan untuk mencapai
kesepakatan bersama dengan bidan, kepala desa, pihak Puskesmas maupun Dinas
Kesehatan.
4. Rumusan Masalah
Dari hasil pengumpulan data yang dilakukan sejak tanggal ..... s/d ......, maka mahasiswa
bersama masyarakat merumuskan masalah kesehatan yang ada dalam MMD pada
tanggal ..... bulan .... tahun ......
Adapun metode yang digunakan dalam MMD tersebut adalah :
a. Penyajian data oleh mahasiswa
b. Pengungkapan masalah dengan menggunakan gambar atau role play yang dilakukan
oleh mahasiswa.
c. Perumusan masalah dilakukan oleh mahasiswa bersama dengan masyarakat.
d. Menentukan prioritas masalah oleh masyarakat dan mahasiswa sebagai fasilitator.
e. Pemecahan masalah dilakukan oleh masyarakat melalui kegiatan kelompok kerja dari
setiap kelompok masyarakat. Setiap kelompok membahas satu macam masalah yang
selanjutnya disajikan dan ditanggapi oleh seluruh peserta MMD. Adapun masalah
yang disepakati, yaitu masalah yang telah diperoleh dari hasil pendataan dan FGD.
5. Prioritas Masalah
Dalam memecahkan masalah kesehatan dilaksanakan berdasarkan prioritas masalah
dengan teknik skoring. Kriteria skoring meliputi:
a. Besarnya masalah
b. Tingkat bahaya yang ditimbulkan
c. Perhatian masyarakat
d. Kemungkinan masalah untuk dikelola
e. Iklim politik
Tabel prioritas masalah dalam Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Masalah Prioritas Jenis kegiatan Penanggung Waktu Tempat Sasaran Sumber
jawab pelaksanaan dana
Penyuluhan
Bidan dan Minggu, 15 sep Ibu Mahasisw
Tidak ANC 2 pentingnya Balai desa
mahasiswa 2016 jam 16.00 hamil a
ANC
Penyuluhan Mahasisw
Bidan,
Tidak pentingnya Sabtu, 14 sep Posyandu Bayi dan a dan
3 mahasiswa dan
imunisasi imunisasi dan 2016 jam 09.00 mawar balita Puskesma
puskesmas
vaksin gratis s
Penyuluhan
tentang
Pernikaha
Pendewasaan Mahasiswa dan Sabtu, 14 sep Mahasisw
n usia 1 Balai desa Remaja
Usia karang taruna 2016 jam 19.00 a
muda
Perkawinan
(role play)
Catatan : untuk pelaporan, tabel di atas harus direvisi dan diurutkan berdasarkan prioritas
terpenting.
6. Mekanisme Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

a. Persiapan
Sebelum MMD dilaksanakan, terlebih dahulu mahasiswa membuat persiapan MMD
dari tanggal ....... 20......
Adapun persiapan yang dilakukan antara lain:
1) Menentukan bentuk penyajian data sesuai dengan intelektual masyarakat dan
model yang telah disepakati.
2) Membuat AVA (Audio Visual Aid) dan mempersiapkan role play untuk
mengungkapkan masalah. Hal ini untuk meningkatkan kemampuan masyarakat
dalam merasakan masalah yang ada di sekitarnya.
3) Klarifikasi data dengan kepala desa, bidan desa, pihak Puskesmas setempat dan
Dinas Kesehatan Kabupaten setempat pada tanggal....
4) Persiapan sosial
5) Kontrak dengan Kepala Desa, Bidan Desa, Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan,
pembimbing serta tokoh masyarakat dalam menentukan waktu, tempat, dan
acara MMD.
6) Persiapan Administrasi
7) Pembuatan surat permohonan dari mahasiswa ke Kepala Desa untuk melakukan
menerbitkan undangan MMD. Dari Desa akan diterbitkan undangan pelaksanaan
MMD. Mahasiswa melakukan rekapitulasi tokoh-tokoh masyarakat yang akan
diundang serta menyebarkan undangan.
Adapun tujuan dari diadakannya kegiatan MMD ini agar mahasiswa siap dalam
menyajikan data serta menyampaikan masalah-masalah kesehatan yang ada di
masyarakat, khususnya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana.
b. Pelaksanaan
Musyawarah Masyarakat Desa dilaksanakan pada hari ............. tanggal ........, 20 .....,
pukul .......WIB s/d selesai di Balai Desa setempat.
Musyawarah Masyarakat Desa dihadiri oleh :
1) Kepala Desa setempat beserta staff
2) Kepala Puskesmas Kecamatan
3) Kepala Dinas Kesehatan setempat/yang mewakili
4) Kepala STIKes dan Pembimbing Program S1 Kebidanan dan Profesi Bidan STIKes
Kuningan
5) Kepala Dusun, Ketua RW, Ketua RT setempat.
6) Bidan Desa setempat.
7) Tokoh-tokoh masyarakat, ibu kader, ibu hamil, remaja, ibu menyusui.
8) Mahasiswa Program S1 Kebidanan dan Profesi Bidan STIKes Kuningan
Adapun susunan acara MMD :
1) Pembukaan oleh pembawa acara
2) Sosialisasi/pencairan yang bertujuan untuk membuat suasana lebih akrab dan
menciptakan suasana yang konklusif.
3) Sambutan-sambutan :
a) Sambutan Kepala Desa
b) Sambutan Ketua STIKes Kuningan
c) Sambutan Kepala Puskesmas
4) Penyajian data
5) Penyajian data secara keseluruhan dibawa oleh mahasiswa Program S1
Kebidanan dan Profesi Bidan STIKes Kuningan dengan moderator.
Adapun penyajiannnya :
6) Klarifikasi data oleh Kepala Puskesmas Kecamata ....... yaitu : .....Menjelaskan
kepada masyarakat desa ..... bahwa data kesehatan yang dibacakan oleh
mahasiswa Prodi Diploma III Kebidanan STIKes Kuningan itu adalah benar dan
sesuai dengan data Puskesmas. Dalam pemecahan masalah kesehatan semua
faktor penunjang diperlukan untuk mengatasi setiap masalah kesehatan
masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak. Dalam mengungkapkan masalah
mahasiswa dapat menggunakan role play dan gambar.
Role play dengan cara menyajikan sebuah drama singkat yang menggambarkan
tentang situasi kesehatan di masyarakat. Setelah itu mahasiswa melemparkan
pertanyaan kepada masyarakat yang hadir tentang isi dari drama tersebut.
Masyarakat merespon dengan baik apa yang disajikan dalam drama singkat
tersebut. Hal ini terungkap dengan adanya pertanyaan-pertanyaan tentang
masalah kesehatan yang disajikan dalam drama singkat yang dibawakan oleh
para mahasiswa.
Dari pertanyaan-pertanyaan yang timbul ternyata sebagian masalah kesehatan
yang ada disebabkan karena ketidaktahuan masyarakat, seperti :
a) Pentingnya memeriksakan kehamilan sedini mungkin untuk mengetahui bila
ada risiko dalam kehamilan.
b) Pentingnya KB untuk menjarangkan kehamilan
c) Pentingnya membawa bayi dan balita untuk mendapatkan imunisasi secara
rutin
d) Pentingnya pemeriksaan di masa nifas
e) Pentingnya pengetahuan tentang bahaya menikah diusia muda.
Untuk menanggapi hal-hal tersebut, maka mahasiswa membentuk kelompok
diskusi bersama masyarakat yang hadir dan dapat dipimpin langsung oleh
Kepala Desa ........ Masyarakat yang hadir di bagi dalam .... kelompok dan tiap-tiap
kelompok membahas masalah-masalah yang telah disepakati. Jika tidak
memungkinkan untuk membentuk kelompok, maka kader atau petugas desa
bersama mahasiswa memfasislitasi masyarakat untuk mencari penyelesaian dari
setiap masalah.
Dari hasil diskusi kelompok ini akhirnya menghasilkan jadwal kegiatan untuk
mengatasi masalah-masalah yang ada dan telah disepakati bersama dalam MMD
ini. (Jadwal Kegiatan Terlampir).
7) Pembacaan Ikrar Bersama
Pembacaan ikrar bersama, dipimpin oleh Kepala Desa dan diikuti oleh seluruh
masyarakat yang hadir. Setelah pembacaan ikrar kemudian dilanjutkan dengan
penandatanganan naskah oleh Kepala Puskesmas Kecamatan, Kepala Desa dan
Mahasiswa.
8) Pembacaan Doa oleh pembawa acara
9) Penutup
B. Perencanaan
Perencanaan untuk kegiatan disusun terlebih dahulu di awal sebelum melaksanakan kegiatan,
hal ini dimaksudkan untuk memudahkan saat pelaksanaan. Berikut adalah contoh Satuan Acara
Penyuluhan (SAP) untuk kegiatan :
PERENCANAAN PENYULUHAN KESEHATAN
Topik : Penyuluhan pentingnya ANC untuk ibu hamil

Tanggal : 16 September 2016
Waktu : 16.00 WIB
Sasaran : Ibu hamil
Tujuan : Ibu hamil diharapkan dapat mengetahui pentingnya
pemeriksaan ANC selama masa kehamilan
Pelaksana : Amanda Putri
Tempat : Balai desa
Sumber : Dewi, Ratna Sari. 2012. ANC untuk ibu hamil. Jakarta:
Rhineka Cipta
No Kegiatan Waktu Metode Media Materi Indikator

1 Pembukaan 16.00- - Ibu menjawab
- Memberikan salam 16.05 salam
- Memperkenalkan - Ibu
diri dan menjelaskan mendengarkan
tujuan dan
memperhatikan
2 Penyampaian 16.05- Ceramah Proyektor Terlampir
- Menjelaskan materi 16.45 dan laptop
mengenai
pentingnya ANC
untuk ibu hamil
3 Evaluasi 16.45 – Tanya
17.00 jawab dan
diskusi
C. Pelaksanaan
Dalam melaksanakan Praktik Kerja Lapangan Kebidanan Komunitas Berperspektif Gender
dan Hak Azasi Manusia (HAM) di Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ......, Jawa Barat,
mahasiswa melakukan beberapa kegiatan guna menyelesaikan masalah-masalah yang ada
di masyarakat. Adapun kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Penyuluhan tentang :
a. Pemeriksaan ibu hamil dan gizi ibu hamil
b. Imunisasi bayi dan penimbangan bayi dan balita
c. Jenis-jenis alat kontrasepsi
d. Pemeriksaan ibu nifas
e. Gizi bayi dan balita
f. Dampak pernikahan usia dini
2. Imunisasi bayi, penimbangan bayi dan balita, pemberian PMT, serta pemeriksaan ibu
hamil (POSYANDU) yang dilaksanakan dari tanggal.......
3. Kerja bakti membersihkan tempat-tempat umum bersama masyarakat di tiap-tiap RW
pada hari ...... tanggal .....
4. Pembuatan Taman Obat Keluarga (TOGA) pada hari ..... tanggal .....
5. Penyegaran kader yang dilaksanakan pada hari ..... di tiap RW.
6. Lomba bayi sehat yang dilaksanakan ..........................
7. Menghadiri pengajian yang dilaksanakan oleh masyarakat di tiap-tiap RW
8. Melakukan kunjungan rumah antara lain :
a. Melakukan perawatan nifas bagi ibu yang baru melahirkan
b. Mengkaji kembali keluarga yang mempunyai masalah kesehatan.
c. Bersama keluarga merencanakan dan memecahkan masalah yang ditemukan
d. Membimbing dan mengarahkan keluarga untuk merubah perilaku hidup yang tidak
sehat kepada perilaku yang sesuai dengan standar kesehatan.
9. Melakukan pembinaan pada keluarga risiko tinggi
D. Evaluasi
Dari hasil kegiatan yang telah mahasiswa laksanakan selama Praktik Kerja Lapangan
Kebidanan Komunitas Berperspektif Gender dan HAM di Desa ......, Kecamatan ......., diperoleh
hasil sebagai berikut :
1. Telah dilakukan penyuluhan kepada ....... orang warga desa. Dari ............. ibu hamil yang
belum dilakukan ANC. Setelah dilakukan penyuluhan sebanyak ......... ibu datang untuk
memeriksakan kehamilan pada saat posyandi diadakan.
2. Dari ....... bayi yang harus diimunisasi, setelah dilakukan penyuluhan sebanyak ...... bayi
sudah mendapatkan imunisasi.
3. Dari ......... balita yang kadang-kadang atau tidak pernah ditimbang, setelah dilakukan
penyuluhan sebanyak ..... balita telah ditimbang.
4. Telah dibersihkan tempat-tempat umum di tiap RW
5. Telah di buat Taman Obat Keluarga (TOGA) di RW.
6. Telah dibina ......... kader.
7. Telah dilakukan lomba bayi sehat di balai desa dengan pemenang sebagai berikut :
a. Juara I : .............................................................................
b. Juara II : ..............................................................................
c. Juara III : ..............................................................................
8. Telah dilakukan pembinaan pada keluarga risiko tinggi dengan hasil telah dibina .... KK
resti.
BAB IV
SISTEMATIKA PEMBUATAN LAPORAN PRAKTIK KERJA
LAPANGAN
A. Teknik Penulisan Tugas Akhir

1. Bahan yang digunakan
a. Kertas yang digunakan untuk mengetik tugas akhir adalah HVS 80 gram ukuran A4
(21,5cm X 29,7cm) berwarna putih
b. Sampul luar (kulit luar) ditetapkan sampul kertas (hard cover) dengan bahan karton
buffalo atau linen. Program Studi DIII Kebidanan berwarna hijau, tinta hitam, halaman
pita (warna menyesuaikan hard cover).
c. Setiap bab diberi pembatas dengan kertas doorslag berwarna, warna menyesuaikan
hard cover berlogo STIKes Kuningan
2. Layout kertas
a. Naskah laporan diketik dengan aplikasi pengolah kata dengan ketentuan layout
sebagai berikut:
- Margin atas 4 cm
- Margin bawah 3 cm
- Margin kiri 4 cm
- Margin kanan 3 cm
3. Cara pengetikan
Pengetikan dilakukan pada satu muka kertas, tidak boleh bolak balik dan jenis huruf yang
digunakan adalah Times New Roman berukuran 12 atau Arial ukuran 11 dan tinta yang
digunakan adalah tinta hitam. Ukuran huruf yang digunakan harus sesuai standar berikut
:
- Judul dengan ukuran 14 dicetak tebal
- Subjudul dengan ukuran 12 dicetak tebal
- Isi naskah dengan ukuran 12 dicetak standar (tidak tebal)
- Pengetikan bahasa asing menggunakan huruf miring (italic)
4. Spasi
Beberapa ketentuan yang berkaitan dengan spasi antara lain:
- Jarak antara baris yang satu dengan baris berikutnya adalah 2 spasi
- Jarak antara petunjuk bab (BAB 1) dengan judul bab (PENDAHULUAN) adalah 2
spasi
- Jarak antara judul bab dengan sub bab adalah 4 spasi
- Jarak antara sub bab dengan baris pertama teks adalah 2 spasi dan alinea teks
diketik menjorok ke dalam satu tabulasi/ 5 ketukaan karakter
- Jarak antara baris teks dengan subbab berikutnya adalah 3 spasi
- Jarak antara teks dengan tabel, gambar, grafik, diagram atau judulnya adalah 3 spasi
- Alinea baru diketik menjorok ke dalam satu tabulasi dari margin kiri teks dengan
jarak antar alinea adalah 2 spasi
- Petunjuk bab dan tajuk selalu mulai dengan halaman baru
5. Tajuk
Tajuk diketik pada halaman baru dengan huruf besar yang ditempatkan di tengah, tanpa
diberi garis bawah namun diperbolehkan cetak tebal. Adapun tajuk yang dimaksud
adalah :
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
BAB II : PENYAJIAN DATA DESA
2.1 Hasil Pendataan Individu
2.2 Hasil Pengumpulan Data Partisipatif
2.3 Hasil Kuesioner Sarah Longwe
BAB III : HASIL MMD
3.1 Hasil Pelaksanaan MMD
3.2 Intervensi dan Evaluasi
BAB IV : SIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN (daftar hadir MMD, daftar hadir kegiatan intervensi dan dokumentasi foto)
6. Penomoran BAB, sub BAB, paragrap dan rincian
Penomoran penunjuk bab menggunakan angka romawi kapital ( I, II, III, dan IV) dengan
posisi di tengan kertas. Penomoran sub bab menggunakan angka arab (pola decimal) dan
berurutan sesuai nomor bab (1.1, 1.2, 1.3, dst). Nomor dan judul sub bab diketik di tepi
kiri dengan huruf kecil, dicetak tebal dan tanpa garis pemisah.
PENGUMPULAN DATA PARTISIPATIF
1. Penelusuran sejarah desa

a. Bagaimanakah asal mula terbentuk pemukiman ini?
b. Dari manakah penduduk asli desa ini berasal?
c. Bagaimana perkembangan jumlah penduduk di desa ini selama tiga tahun ke belakang?
d. Sebutkan apa saja Sumber Daya Alam (SDA) yang tersedia di desa ini!
e. Adakah perubahan pemanfaatan tanah di desa ini?
f. Pernahkah ada penyuluhan atau sosialisaasi mengenai jenis tanamanan baru dan
penerapan teknologi baru di segala bidang ke desa ini?
g. Pernahkan terjadi wabah penyakit, selama tiga tahun ke belakang? Jika pernah apa
wabahnya? Siapa yang terkena wabah? Bagaimana penanganan wabahnya?
h. Pernahkan ada permasalahan di desa? Jika ia, bagaimana alternative pemecahannya?
i. Sebutkan ketersediaan sarana dan prasarana di desa ini tiap tahun (dalam 3 tahun ke
belakang) ?
2. Pembuatan Bagan Perubahan dan Kecenderungan
a. Perubahan perkembangan penduduk karena kelahiran, kematian dan migrasi
b. Bagaimana perkembangan jumlah penduduk berdasarkan kategori bayi& balita, ibu
hamil, perempuan, laki-laki, dan lansia dalam kurun waktu sekarang, 3 tahun ke
belakang?
c. Penyakit apa saja yang paling banyak diderita warga pada umumnya? bandingkan jenis
penyakit yang diderita sekarang dengan kondisi 3 bulan belakang!
d. Penyakit apa saja yang paling banyak diderita oleh bayi dan balita dalam kurun waktu
sekarang, 3 bulan ke belakang?
e. Penyakit apa saja yang paling banyak diderita oleh perempuan dalam kurun waktu
f. Penyakit apa saja yang paling banyak diderita oleh laki-laki dalam kurun waktu
g. Perubahan ketersediaan fasilitas kesehatan dalam kurun waktu sekarang, 3 tahun ke
belakang dalam hal berikut ini:
1) Dukun bayi
2) Dukun patah tulang
3) Bidan
4) Puskesmas pembantu/Poskesdes
5) Puskesmas
6) Posyandu
7) Dokter praktik
8) Perawat/mantri
9) Terapis pengobatan alternative/herbal/jamu-jamuan
3. Pembuatan Kalender Musim
a. Jenis sistem kalender yang dipakai oleh masyarakat di desa ini adalah?
b. Bagaimana iklim, cuaca, hujan dan ketersediaan air?
c. Kapan musim kerja ke kota?
d. Penyakit apa saja yang biasa diderita saat musim hujan? Pada musim kemarau?
e. Adakah penyakit yang diderita pada bulan-bulan tertentu?
f. Bagaimana pola konsumsi dan produksi masyarakat dalam kurun waktu satu tahun?
g. Apa saja kegiatan sosial, adat, agama dll yang dilakukan masyarakat dalam kurun waktu
satu tahun?
4. Pembuatan Peta Desa
Langkah-langkah pembuatan peta
a. Sepakatilah tentang topik peta (umum atau khusus) serta wilayah yang akan digambar
b. Sepakatilah tentang symbol-simbol yang akan digunakan, misalnya rumah
menggunakan daun, sungai menggunakan garis tebal, dsb
c. Menyiapkan bahan-bahan yang dibutuhkan
d. Gambarlah (bersama masyarakat) batasan-batasan wilayah dan beberapa titik tertentu
e. Ajaklah masyarakat untuk melengkapi peta dengan detail-detail seusia topik peta
f. Diskusikan lebih lanjut bersama masyarakat tentang keadaan, masalah-masalah,
sebabnya serta akibatnya
g. Ajaklah masyarakat untuk menyimpulkan hasil yang dibahas dalam diskusi.
Dapat dilakukan dalam bentuk peta khusus atau peta umum.
5. Pengkajian Lembaga Desa (Diagram Venn)
Pertanyaan yang diajukan dalam pembuatan Diagram Venn
a. Tanyakan kepada masyarakat pelayanan kesehatan apa saja yang tersedia di
lingkungan mereka!
b. Gunakan simbol atau warna yang berbeda untuk masing-masing pelayanan kesehatan!
c. Apakah warga miskin mempunyai akses dan jaminan kesehatan terhadap pelayanan
kesehatan tersebut?
d. Apakah perempuan mempunyai akses terhadap pelayanan kesehatan?
e. Siapa yang memimpin dan mengambil keputusan dalam pelayanan kesehatan di
keluarga?
f. Gambarkan pengaruh/peran perempuan dalam pelayanan kesehatan dan lembaga-
lembaga yang tersedia di desa tersebut!
Langkah-langkah pembuatan Diagram Venn
a. Menyampaikan tujuan
b. Bahaslah dengan masyarakat tentang pelayanan kesehatan dan lembaga-lembaga yang
terdapat di desa (lembaga-lembaga yang terkait dengan topik yang akan dibahas)!
c. Catatlah daftar lembaga-lembaga pada kertas origami (kertas warna)!
d. Guntinglah sebuah lingkaran kertas yang menunjukan masyarakat!
e. Sepakati mengenai simbol-simbol yang dipergunakan:
 Besar kecilnya lingkaran melambangkan peranan lembaga tersebut dalam
masyarakat
 Jarak antara lingkaran mewakili interaksi atau hubungan antara lembaga-lembaga
tersebut dengan masyarakat
f. Tulislah kesepakatan symbol-simbol tersebut pada kertas manila/kuarto agar mudah
diingat oleh masyarakat!
g. Bahaslah apakah lembaga-lembaga tersebut “penting” menurut pemahaman
masyarakat dan menyepakati besarnya lingkaran yang mewakili lembaga tersebut!
h. Guntinglah kertas-kertas yang berbentuk lingkaran yang besarnya sesuai dengan
kesepakatan, tulislah nama lembaga tersebut dalam lingkaran itu!
i. Letakan lingkaran msyarakat di atas kertas manila/kuarto!
j. Bahaslah bagaimana manfaat lembaga tersebut yang ditunjukan oleh jaraknya dari
lingkaran masyarakat!
k. Jika semua lembaga telah ditempatkan, periksalah kembali dan diskusikan kebenaran
informasi tersebut!
l. Buatlah perubahan jika diperlukan!
m. Diskusikan bersama masyarakat permasalahan dan potensi masing-masing lembaga!
n. Simpulkan bersama masyarakat apa yang dibahas dalam diskusinya!
6. Transek maping
Teknik ini digunakan untuk melakukan pengamatan langsung lingkungan dan sumber daya
masyarakat dengan cara berjalan menelusuri wilayah desa mengikuti suatu lintasan
tertentu yang disepakati. Hasil pengamatan tersebut kemudian dituangkan dalam suatu
bagan atau gambar irisan muka bumi. Jenis variabel yang dilihat diantaranya:
a. Jenis tanah
b. Penggunaan lahan
c. Infrastruktur
d. Pendapatan atau penghasilan (pekerjaan)
e. Bahaya atau risiko (bencana alam)
f. Masalah kesehatan (penyakit)
g. Kelompok rentan
h. Gender
i. Rekomendasi
Contoh Pembuatan Laporan Hasil PKMD
1. Penelusuran sejarah desa

Awal mulanya disini hanya hutan, kemudian ada pengembara yang beristirahat di
desa ini dan dia merasakan kondisi di wilayah ini yang mudah mendapatkan air dan
udaranya yang sejuk kemudia pengembara tersebut memilih untuk tinggal di tempat ini.
Penduduk di desa ini campuran antara penduduk asli yang sejak lama merupakan
keturunan warga dari tempat ini ditambah dengan penduduk pendatg dari berbagai
wilayah. Menurut catatan yang tersedia di desa perkembangan penduduk tiap tahun dalam
tiga tahun kebelakang dijelaskan dalam lampiran berikut :
Penduduk 2015-2016 2016-2017 2017-sekarang
Laki-laki 798 jiwa 770 jiwa Belum
perempuan 890 jiwa 879 jiwa Belum
Sumber : Data Desa tahun 2015-2017
Desa ini luasnya 379 M2 yang menempati dataran yang landai, di desa ini banyak
ditanam tanaman ubi jalar dan padi sebagi tanamanan utama yang ditanam petani
sepanjang tahun. Ada 3 aliran sungai yang melewati desa ini, sungainya kotor dan hanya
digunakan penduduk sebagai tempat membuang sampah. Sisanya desa ini hanya memiliki
kolam ikan, kebun-kebun kecil milik penduduk yang ditanami pohon pisang, nangka,
mangga, rambutan dll. Selain dari itu desa ini sudah penuh dengan pemukiman sehingga
tidak begitu banyak memiliki lahan yang kosong untuk ditanami.
Dulu masih banyak lahan pertanian yang tersisa di desa ini sampai tahun 2000an,
mulai tahun 2000 ke atas tanah milik penduduk setempat yang dijual ke pendatang
kemudian banyak yang didirikan bangunan rumah, kos dan fasilitas umum. Sekarang di
desa ini hanya sedikit tanah milik warga setempat yang dipergunakan untuk menanan padi,
ubi atau hanya dibiarkan sebagai kebun. Di desa ini tidak pernah ada penyuluhan mengenai
tanaman-tanaman baru atau pemanfaatan teknologi tanam karena sedikit sekali penduduk
yang bekrcocok tanam dan kebanyakan penduduk bekerja sebagai karyawan atau
merantau. Sosialisasi mengenai teknologi lainpun tidak pernah ada, yang pernah diadakan
penyuluhan atau sosialisasi di desa ini mengenai kesehatan dan pendidikan saja.
Di desa ini tidak pernah ada wabah penyakit selama tiga tahun ke belakang, masalah
penyakit di desa ini juga tidak terlalu banyak dan bukan penyakit berat. Tahun 2015 pernah
ada kasus yang menyebabkan adanya penyuluhan mengenai kesehatan di desa ini yaitu
kasus seorang warga yang diindikasi terkena HIV/AIDS. Permasalahan tersebut merupakan
permasalahan yang paling menarik perhatian dan menghebohkan desa dalam 3 tahun
trakhir, kemudian terselesaikan setelah adanya fasilitator dan penyuluhan dari Dinas
Kesehatan.
Tahun ini di desa ini dibuat banguan Balai desa yang benar-benar baru, sebelumnya
dua tahun lalu sudah pernah diperbaiki tetapi hanya dibeberapa bagian tidak secara
keseluruhan. Pada dua tahun lalu masjid desa pun pernah diadkan perbaikan dan
penambahan bangunan. Dua tahun lalu juga diadakan pengeaspalan sepanjang jalan desa
mulai dari Rt.01 sampai Rt.06. pembangunan lainnya berupa pembuatan tempat
penampungan sampah sementara di ujung desa dan pembuatan serta renovasi PAUD dan
TK. Selain dari uang swadaya masyarakat, di Rt.04 juga pernah ada pengaspalan jalan yang
ikut di biayai pemerintah desa. Sumber: Kepala Desa Padamenak
2. Pembuatan Bagan Perubahan dan Kecenderungan

a. Perubahan perkembangan penduduk karena kelahiran, kematian dan migrasi
Perkembangan 2017-
2014 2015 2016
penduduk sekarang
Kematian
Kelahiran
Migrasi
Catatan : Masukan data sesuai dengan kategori data yang tersedia di desa, bila perlu tambahan
silahkan tambahkan tabel sesuai kebutuhan. Data diperoleh dari desa.
b. Perubahan jumlah penduduk bayi&balita, ibu hamil, perempuan, laki-laki dan lansia
2017-
Penduduk 2014 2015 2016
sekarang
Bayi dan balita
Ibu hamil
Perempuan
Laki-laki
Lansia
Catatan : Masukan data sesuai dengan kategori data yang tersedia di desa, bila perlu tambahan silahkan
tambahkan tabel sesuai kebutuhan. Data diperoleh dari desa.
c. Jenis penyakit yang diderita pada umumnya

Jenis penyakit Juni Juli Agustus September
tambahkan tabel sesuai kebutuhan. Data diperoleh dari puskesmas
d. Jenis penyakit yang diderita pada bayi & balita

e. Jenis penyakit yang diderita pada perempuan

f. Jenis penyakit yang diderita laki-laki

g. Perubahan ketersediaan fasilitas kesehatan

Fasilitas kesehatan 2014 2015 2016 2017-
sekarang
Dukun bayi
Dukun patah tulang
Bidan
Puskesmas
pembantu/Poskesdes
Puskesmas
Posyandu
Dokter praktik
Perawat/mantra
Terapis pengobatan
alternative/herbal/jamu
-jamuan
tambahkan tabel sesuai kebutuhan. Data diperoleh dari desa.
3. Pembuatan Kalender Musim
Jan Feb Mar Ap Mei Jun July Ags Sep Okt Nov Des
1 2 3 r4 5 6 7 8 9 10 11 12
Catatan: Pengisian kalender musism disesuaikan dengan pertanyaan yang diajukan. Data diperoleh dari
desa.
4. Pembuatan Peta Desa
5. Pengkajian Lembaga Desa (Diagram Venn)

6. Transex maping
Parameter pemberdayaan dan kesejahteraan adalah :
1. Kesejahteraan: mencakup makanan, pendapatan, perawatan kesehatan, pendapatan dan waktu luang.
2. Akses: mencakup akses terhadap lahan/tanah, pekerjaan, penghargaan, pelatihan, fasilitas pemasaran
dan semua jasa dan keuntungan yang tersedia secara umum. Persamaan akses dapat diperoleh
dengan menjamin adanya prinsip persamaan kesempatan, yang memerlukan adanya reformasi
hukum dan administrasi guna menghapuskan segala bentuk diskriminasi.
3. Kesadaran kritis: mencakup pemahaman atas perbedaan antara peran berdasarkan gender dan sek.
Perbedaan ini sangat dipengaruhi oleh faktor budaya dan dapat diubah. Keyakinan juga meliputi
kepercayaan bahwa pembagian kerja secara seksual harus adil dan disetujui oleh kedua belah pihak
tanpa dominasi baik ekonomi maupun politik dari satu jenis kelamin. Keyakinan akan kesetaraan
berdasarkan gender dan seks member dasar bagi partisipasi bersama dalam proses pembangunan
perempuan.
4. Partisipasi: meliputi partisipasi perempuan yang setara dalam proses pembuatan keputusan,
kebijakan, perencanaan dan administrasi. Partisipasi merupakan aspek penting dalam pembangunan
dimana perempuan dilibatkan dalam penilaian kebutuhan-kebutuhan, perumusan, penerapan dan
evaluasi kegiatan. Persamaan dalam partisipasi berarti melibatkan perempuan sebagai bagian dari
masyarakat dengan proporsi yang seimbang dalam pengambilan keputusan.
5. Kontrol: keseimbangan laki-laki dan perempuan dalam mengontrol sumber daya sehingga tidak ada
satupun yang berposisi lebih dominan.
KUESIONER KERANGKA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
PADA REMAJA
A. ASPEK KESEJAHTERAAN
1. Berapa kali rata-rata dalam satu hari saudara makan ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu, jelaskan ....
2. Apakah ada perbedaan menu makanan yang disediakan untuk:
Ayah : ya/tidak, jelaskan,.................................................
Ibu : ya/tidak, jelaskan,.................................................
Anak laki-laki : ya/tidak, jelaskan,.................................................
Anak perempuan : ya/tidak, jelaskan,.................................................
3. Dalam 1 hari berapa kali saudara berganti pakaian............?
a. 1 kali, b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu,jelaskan...
4. Apakah saudara memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya ?
a. Ya, kapan waktu istirahatnya ……………………...
b. Tidak, jelaskan kenapa ………………………………..
5. Ketika menderita sakit, apakah saudara menyisihkan uang untuk kepentingan pemeliharaan
kesehatan ?
a. Sudah, berapa rata-rata per bulannya ..........
b. Belum, mengapa ......................................
6. Apakah saudara memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan oleh orang tua ?
a. Ya, dalam bentuk apa ...............................................................
b. Tidak, mengapa ........................................................................
7. Apakah saudara pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti; ditampar,
dipukul, ditendang, dianiaya oleh ayah, pacar atau saudara laki-laki ?
a. Ya, apa alasannya .............................................................................
b. Tidak.
8. Apakah saudara pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti; dihina, disudutkan atau
dilecehkan oleh ayah, pacar atau saudara laki-laki ?
a. Ya, apa alasan .............................................................................
b. Tidak.
9. Apakah saudara pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti; dilarang bergaul dengan
teman, dilarang mengikuti kegiatan di luar rumah oleh ayah, pacar atau saudara laki-laki ?
a. Ya, apa alasannya .............................................................................
b. Tidak.
B. AKSES
1. Apakah saudara mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat dikunjungi
setiap saat ?
a. Ya, jelaskan ...............................................................
b. Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Dimanakah saudara memeriksakan kesehatan jika sakit ?
a. Bidan b. Puskesmas c. Rumah Sakit d. Lainnya, sebutkan .........
a. Berapa jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu ?
a. < 1 km b. 1 – 5 km c. 5 – 10 km d. > 10 km
b. Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan mudah
ditemui oleh saudara ?
1.Ya, jelaskan ................................................
2.Tidak, jelaskan ...........................................
3. Apakah saat mendapatkan pelayanan kesehatan saudara dilayani dengan baik dan ramah oleh
petugas kesehatan ?
a. Ya, jelaskan ....................................
b. Tidak, jelaskan ..........................................
4. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang ada di tempat saudara terjangku dengan kondisi
keuangan keluarga ?
1. Ya, jelaskan .........................................................
2. Tidak, jelaskan .................................................
5. Apakah saudara memiliki jamban keluarga sendiri ?
a. Ya, jelaskan ......................
b. Tidak, mengapa ...................
6. Apakah saudara memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri ?
a. Ya, jelaskan ..................................
b. Tidak, jelaskan ............................
7. Apakah saudara memiliki tabungan sendiri ?
a. Ya, jelaskan untuk apa .......................................
b. Tidak, jelaskan mengapa ...............................
8. Apakah saudara memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan yang disediakan oleh
pemerintah ?
a. Ya, jelaskan ...........................................
b. Tidak, jelaskan ............................
9. Apakah ditempat saudara ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk tempat berkumpul
remaja perempuan ?
a. Ya, jelaskan .......................................
b. Tidak jelaskan,..................................
C. KESADARAN KRITIS
1. Apakah saudara mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan ?
a. Ya, sebutkan contohnya ......................................
b. Tidak, jelaskan mengapa .............................................................
2. Apakah saudara tahu tentang hak-hak kesehatan reproduksi ?
a. Ya, sebutkan contohnya..................................................................
b. Tidak, jelaskan mengapa ...................................
3. Apakah saudara masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitar sumur, kasur dan
dapur ?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa ......................................................................
4. Apakah saudara percaya apabila untuk membuktikan cinta terhadap pacar harus berhubungan
intim?
b. Tidak, mengapa .....................................................................
5. Apakah saudara tahu tentang menstruasi ?
b. Tidak, mengapa .....................................................................
6. Apakah saudara ketika menstruasi menggunakan pembalut ?
b. Tidak, mengapa .....................................................................
7. Apakah ketika mengalami nyeri pada saat mestruasi saudara mengkonsumsi obat penghilang
rasa sakit?
b. Tidak, mengapa .....................................................................
8. Makanan apa saja yang saudara konsumsi ketika menstruasi?
…………………………………………………………………………
9. Menurut saudara bagaimana pengaruh rokok terhadap kesehatan?
a. Baik, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
10. Menurut saudara bagaimana pengaruh narkoba terhadap kesehatan?
a. Baik, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
11. Apakah saudara setuju dengan pernikahan dini?
b. Tidak, mengapa .....................................................................
12. Apakah saudara tahu tentang HIV/AIDS
b. Tidak, mengapa .....................................................................
13. Bagaimana sikap saudara bila ada yang merokok, pengguna narkoba, melakukan seks pra nikah
dan odha?
……………………………………………………………………………
14. M enurut saudara apa yang perlu dilakukan untuk mencegah HIV ?
……………………………………………………………………………
15. Bagaimana pendapat saudara tentang anemia pada remaja?
……………………………………………………………………………
16. Bagaimana pendapat anda tentang junk food dan fast food?
……………………………………………………………………………
D. PARTISIPASI
1. Apakah saudara selalu diajak berdiskusi dalam pengambilan keputusan di
keluarga ?
a. Ya, sebutkan contohnya....................................
b. Tidak, mengapa .................................................................
2. Apakah saudara diberikan kesempatan untuk mengikuti kegiatan diluar rumah?
a. Ya, alasannya ...............................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................
3. Apakah pendapat atau saran saudara selalu diterima atau didengar
oleh Orang tua ?
a. Ya, sebutkan contohnya .............................................
b. Tidak, alasannya ......................................................
4. Apakah saudara selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial di masyarakat,
seperti karang taruna, Rohis?
a. Ya, alasannya ...............................................................
b. Tidak, alasannya ...........................................................
6. Apakah saudara selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau saran-saran pada
setiap kegiatan di masyarakat ?
a. Ya, contohnya ...........................................................
b. Tidak, alasannya ................................................................
7. Apakah saudara mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes lainnya
saat memperoleh pelayanan kesehatan ?
a. Ya, contohnya ...................................................................
b. Tidak, alasannya................................................................
8. Apakah bidan atau dokter/nakes lainnya menyediakan waktu untuk mendengarkan keluhan-
keluhan yang saudara sampaikan ?
a. Ya, contohnya ...........................................................
b. Tidak, alasannya ....................................................................
E. KONTROL
1. Apakah saudara memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi saudara sendiri ?
a. Ya, alasannya ..............................................
2. Apakah saudara memiliki kuasa untuk berpacaran/menikah?
a. Ya, alasannya ..............................................
b. Tidak, alasannya .........................................................
(KPP) PADA IBU HAMIL
1. Berapa kali rata-rata dalam satu hari Ibu makan ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu, jelaskan .....
Ayah : ya/tidak, jelaskan,...........................................................
Ibu : ya/tidak, jelaskan,...............................................................
Anak laki-laki : ya/tidak, jelaskan,.....................................
Anak perempuan : ya/tidak, jelaskan,..........................................
3. Dalam 1 hari berapa kali ibu berganti pakaian............?
a. 1 kali, b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu,jelaskan... ……………
4. Apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya ?
a. Ya, kapan waktu istirahatnya ………………….
b. Tidak, jelaskan kenapa ………………………………..
5. Apakah ibu memiliki penghasilan sendiri ?, Jika Ya, berapa penghasilan ibu sebulannya?
a. < 500,000.- b. 500,000 – 1.000,000. c. 1 juta – 2.000,000. d.> 2 jt
 Tidak
6. Jika tidak memiliki penghasilan sendiri, Apakah penghasilan suami diserahkan sepenuhnya
kepada Ibu untuk mengelolanya?
a. Ya, berapa rata-rata sebulan ………
b. Tidak, jelaskan ….........................................
7. Apakah Ibu memiliki persiapan dana untuk pemeriksaan kehamilan dan persalinan ?
a. Sudah, berapa dana yang telah dipersiapkan ....................................
b. Belum, mengapa .............................................................
9. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan oleh suami atau keluarga ?
a. Ya, dalam bentuk apa ...............................................................
b. Tidak, mengapa ........................................................................
10. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti; ditampar,
dipukul, ditendang, dianiaya oleh suami ?
a. Ya, apa alasannya suami.......................................................................
b. Tidak.
11. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti; dihina, disudutkan atau
dilecehkan oleh suami ?
a. Ya, apa alasan suami.............................................................................
b. Tidak.
12. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti; dilarang bergaul dengan
tetangga, dilarang mengikuti kegiatan di masyarakat oleh suami ?
b. Tidak.
B. AKSES
1. Apakah ibu mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat dikunjungi setiap
saat ?
a. Ya, jelaskan ...............................................................
b. Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Dimanakah ibu memeriksakan kehamilannya ?
a. Bidan b. Puskesmas c. Rumah Sakit d. Lainnya, sebutkan .........
3. Berapa jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu ?
a. < 1 km b. 1 – 5 km c. 5 – 10 km d. > 10 km
4. Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan mudah
ditemui oleh Ibu ?
a. Ya, jelaskan ................................................
b. Tidak, jelaskan ...........................................
5. Apakah saat mendapatkan pelayanan kesehatan ibu dilayani dengan baik dan ramah oleh
petugas kesehatan ?
a. Ya, jelaskan ....................................
b. Tidak, jelaskan ..........................................
6. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang ada di tempat ibu terjangkau dengan kondisi keuangan
keluarga ?
a. Ya, jelaskan .........................................................
b. Tidak, jelaskan .................................................
7. Apakah ibu dan keluarga telah memiliki tempat tinggal/rumah sendiri ?
a. Ya, jelaskan sejak kapan ...............................
b. Tidak, jelaskan .............................................
8. Apakah ibu memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri bersama suami ?
a. Ya, jelaskan ..................................
b. Tidak, jelaskan ............................
9. Apakah ibu memiliki tabungan sendiri ?
a. Ya, jelaskan untuk apa .......................................
b. Tidak, jelaskan mengapa ...............................
10. Apakah ibu dapat dengan mudah memperoleh bantuan dari pemerintah jika terjadi
kegawatdaruratan ?
a. Ya, jelaskan ...................................................
b. Tidak, jelaskan ...........................................
11. Apakah ditempat ibu ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk tempat berkumpul kaum
perempuan ?
a. Ya, jelaskan .......................................
b. Tidak jelaskan,..................................
C. KESADARAN KRITIS
1. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau istri ?
c. Ya, sebutkan contohnya ......................................
d. Tidak, jelaskan mengapa .............................................................
2. Apakah ibu tahu tentang hak-hak kesehatan reproduksi ?
a. Ya, sebutkan contohnya..................................................................
b. Tidak, jelaskan mengapa ...................................
3. Apakah ibu masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitar sumur, kasur dan dapur ?
b. Tidak, mengapa ......................................................................
4. Apakah ibu percaya untuk menghentikan kehamilan dapat dilakukan dengan minum
air tape, minum sprit, atau melompat-lompat setelah berhubungan suami-isteri ?
a. Ya, alasannya.........................................................
b. Tidak, alasannya ..............................................
5. Apakah ibu mengetahui bahwa menggugurkan kandungan dapat menyebabkan
kematian?
a. Ya
b. Tidak, mengapa ........................................
6. Apakah ibu mengetahui kapan waktunya melakukan kontrol terhadap kehamilan ?
a. Ya, jelaskan kapan saatnya ..............................
b. Tidak, mengapa .................................................
7. Apakah ibu masih percaya terhadap mitos-mitos atau pantangan-pantangan yang harus dihindari
saat sedang hamil ?
a. Ya, jelaskan contohnya ...............................
b. Tidak, mengapa ............................................
10. Apakah ibu masih percaya, jika seorang ibu meninggal karena melahirkan disebut mati sahid ?
a. Ya, jelas mengapa ....................................
b. Tidak, mengapa ....................................
D. PARTISIPASI
1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan di
keluarga ?
c. Ya, sebutkan contohnya....................................
d. Tidak, mengapa .................................................................
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar
rumah?
a. Ya, alasannya ...............................................................
3. Apakah pendapat atau saran ibu selalu diterima atau didengar oleh suami ?
a. Ya, sebutkan contohnya .............................................
b. Tidak, alasannya ........................................................
4. Apakah ibu selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial di masyarakat, seperti PKK, Posyandu ?
a. Ya, alasannya ...............................................................
b. Tidak, alasannya ...........................................................
5. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes lainnya
saat memperoleh pelayanan kesehatan ?
a. Ya, contohnya ...................................................................
b. Tidak, alasannya................................................................
keluhan yang ibu sampaikan ?
a. Ya, contohnya ...........................................................
b. Tidak, alasannya ....................................................................
E. KONTROL
1. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan keputusan hamil, tidak hamil dan menentukan
berapa jumlah anak yang diinginkan di keluarga ?
c. Ya, alasannya ....................
d. Tidak, alasannya ..............................
2. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi ibu sendiri
a. Ya, alasannya .............................................
3. Apakah ibu memiliki kuasa menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan intim ketika ibu
tidak siap ?
a. Ya, alasannya ....................................................
b. Tidak, alasanya..........................................................
4. Apakah ibu memiliki kuasa untuk memilih sendiri pemeriksaan kehamilan dan pertolongan
persalinan ke bidan atau ke dokter ?
a. Ya, alasannya ...................................................
b. Tidak, alasannya ..................................................
5. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan keluarga ?
a. Ya, alasannya ..............................................
b. Tidak, alasannya ..................................................................
6. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur penghasilan ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya ....................................................
b. Tidak, alasannya ...................................................................................
7. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengontrol kebijakan pembangunan di desa ibu yang
berkaitan dengan pemberdayaan perempuan ?
a. Ya, dalam bentuk ................................................
b. Tidak, alasannya .........................................................
8. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menolak kebijakan pembangunan yang akan merugikan kaum
perempuan ?
a. Ya, alasannya ......................................................
b. Tidak, alasannya ..................................................
IBU NIFAS DAN BAYI
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama responden : .........................................................................
2. Umur : ......................................................................tahun
3. Pendidikan : ..............................................................................
1. Berapa kali rata-rata dalam satu hari Ibu makan pada masa nifas ini?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu, jelaskan .....
2. Apakah ada perbedaan frekuensi makan sebelum masa nifas ini?
Ayah : ya/tidak, jelaskan,.......................................................
Ibu : ya/tidak, jelaskan,....................................................
Anak laki-laki : ya/tidak, jelaskan,..................................................
Anak perempuan : ya/tidak, jelaskan,..................................................
4. Apakah ibu mempunyai pantangan makanan selama masa nifas?
5. Apakah ibu memberiikan ASI pada bayinya?, jika ya berapa lama?
6. Apakah ibu memberikan makanan tambahan pada bayi?, Jika ya apa menu makanan yang
diberikan?
7. Selama masa nifas ini dalam 1 hari berapa kali ibu berganti pakaian?
a. 1 kali, b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu,jelaskan.............
8. Selama masa nifas ini apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya?
a. Ya, kapan waktu istirahatnya …………………...................................
b. Tidak, jelaskan kenapa ……………………………….........................
9. Apakah ibu memiliki penghasilan sendiri ?
Jika Ya, berapa penghasilan ibu sebulannya?
a. < 500,000.- b. 500,000 – 1.000,000. c. 1 juta – 2.000,000. d.> 2 juta
 Tidak
10. Jika tidak memiliki penghasilan sendiri, Apakah penghasilan suami diserahkan sepenuhnya
kepada Ibu untuk mengelolanya?
a. Ya, berapa rata-rata sebulan ……….
b. Tidak, jelaskan ….........................................
11. Dari penghasilan keluarga, apakah ibu sudah mengalokasikan dana untuk kepentingan
pemeliharaan kesehatan Ibu ?
a. Sudah, berapa rata-rata per bulannya .....................................................
b. Belum, mengapa .....................................................................................
12. Apakah ibu memeriksaan kesehatan ibu dan bayi selama masa nifas ini?, jika ya kapan waktu
pemeriksaannya?
13. Apakah bayi dilakukan imunisasi?
14. Apakah Ibu memiliki persiapan dana untuk pemeriksaan ibu dan bayi selama masa nifas ini?
a. Sudah, berapa dana yang telah dipersiapkan ..........................................
b. Belum, mengapa .....................................................................................
15. Apakah pada saat ibu menyusui bayi ada alokasi dana khusus untuk keperluan ibu?
a. Ada, untuk keperluan apa saja, jelaskan.................................................
b. Tidak, alasan:..........................................................................................
c. Ya, dalam bentuk apa .............................................................................
d. Tidak, mengapa ......................................................................................
a. Ya, apa alasannya suami........................................................................
b. Tidak.......................................................................................................
a. Ya, apa alasan suami..............................................................................
b. Tidak.
19. Selama masa nifas ini apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti; dilarang
bergaul dengan tetangga, dilarang mengikuti kegiatan di masyarakat oleh suami ?
b. Tidak
B. AKSES
1. Apakah ibu mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat dikunjungi setiap
saat ?
a. Ya, jelaskan ...........................................................................................
b. Tidak, jelaskan ......................................................................................
2. Dimanakah ibu memeriksakan kesehatan semala masa nifa ini ?
a. Bidan b. Puskesmas c. Rumah Sakit d. Lainnya, sebutkan................
a. < 1 km b. 1 – 5 km c. 5 – 10 km d. > 10 km
4. Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan mudah
ditemui oleh Ibu ?
a. Ya, jelaskan ...........................................................................................
b. Tidak, jelaskan ......................................................................................
5. Apakah saat mendapatkan pelayanan kesehatan ibu dilayani dengan baik dan ramah oleh
petugas kesehatan ?
a. Ya, jelaskan ...........................................................................................
b. Tidak, jelaskan ......................................................................................
6. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang ada di tempat ibu terjangku dengan kondisi keuangan
keluarga ?
a. Ya, jelaskan .....................................................................
b. Tidak, jelaskan ................................................................
7. Apakah ibu sudah ber KB?, jenis apa yang ibu gunakan?
8. Apakah pelayanan KB yang ada cukup lengkap sesuai dengan pilihan Ibu?
a. Ya, jelaskan ........................................................................................
b. Tidak, jelaskan ......................................................................................
9. Apakah harga kontransepsi yang ada/ digunakan terjangkau oleh kondisi keuangan Ibu ?
a. Ya, jelaskan ...........................................................................................
b. Tidak, jelaskan ......................................................................................
10. Apakah ibu memiliki jamban keluarga sendiri ?
a. Ya, jelaskan ...........................................................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................................
11. Apakah ibu dan keluarga telah memiliki tempat tinggal/rumah sendiri?
a. Ya, jelaskan sejak kapan ..........................................................................
b. Tidak, jelaskan .........................................................................................
12. Apakah ibu memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri bersama suami?
a. Ya, jelaskan ...........................................................................................
b. Tidak, jelaskan ......................................................................................
a. Ya, jelaskan untuk apa .........................................................................
b. Tidak, jelaskan mengapa .......................................................................
14. Apakah ibu dapat dengan mudah memperoleh pinjaman kredit untuk peningkatan ekonomi dari
pemerintah ?
c. Ya, jelaskan .......................................................................................
d. Tidak, jelaskan ....................................................................................
15. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan yang disediakan oleh
pemerintah ?
a. Ya, jelaskan ...........................................................................................
b. Tidak, jelaskan ......................................................................................
16. Apakah ditempat ibu ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk tempat berkumpul kaum
perempuan ?
a. Ya, jelaskan ...........................................................................................
b. Tidak jelaskan,.......................................................................................
17. Apakah di tempat umum dekat tempat tinggal ibu terdapat pojok ASI?
C. KESADARAN KRITIS
1. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau isteri ?
a. Ya, sebutkan contohnya ...................................................................
b. Tidak, jelaskan mengapa .......................................................................
2. Apakah ibu tahu tentang hak-hak kesehatan reproduksi ?
a. Ya, sebutkan contohnya................................................................................
b. Tidak, jelaskan mengapa .....................................................................
3. Apakah ibu masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitar sumur, kasur
dan dapur ?
a. Ya, jelaskan alasannya ..................................................................
b. Tidak, mengapa ......................................................................................
4. Apakah ibu percaya bahwa perempuan terbuat dari tulang rusuk laki- laki?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................................
b. Tidak, mengapa ......................................................................................
5. Apakah ibu percaya jika tidak mau melayani suami dalam berhubungan intim akan dikutuk oleh
malaikat sampai subuh ?
a. Ya, alasan................................................................................................
b. Tidak, alasan,...........................................................................................
6. Apakah ibu mengetahui bahwa setiap jenis alat KB punya efek samping?
a. Ya, jelaskan salah satu contohnya .............................................................
b. Tidak, mengapa .........................................................................................
8. Apakah ibu mengetahui kapan waktunya melakukan kontrol terhadap masa nifas ?
a. Ya, jelaskan kapan saatnya ........................................................................
b. Tidak, mengapa ..........................................................................................
9. Apakah ibu masih percaya terhadap mitos-mitos atau pantangan-
pantangan yan harus dihindari saat masa nifas ?
a. Ya, jelaskan contohnya .............................................................................
b. Tidak, mengapa ........................................................................................
10. Apakah ibu masih percaya, jika seorang ibu meninggal pada saat
hamil, melahirkan dan nifas disebut mati sahid ?
a. Ya, jelas mengapa .....................................................................................
b. Tidak, mengapa .........................................................................................
11. Apakah ibu percaya bahwa imunisasi itu haram?
D. PARTISIPASI
1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan di keluarga ?
a. Ya, sebutkan contohnya..........................................................................
b. Tidak, mengapa ......................................................................................
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar rumah?
a. Ya, alasannya ............................................................................................
b. Tidak, alasannya .......................................................................................
3. Apakah pendapat atau saran ibu selalu diterima atau didengar oleh
suami?
a. Ya, sebutkan contohnya ...........................................................................
b. Tidak, alasannya ......................................................................................
4. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk memutuskan hamil atau tidak hamil dan jumlah anak
dalam keluarga ?
a. Ya, alasannya..............................................................................................
5. Apakah ibu selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial di masyarakat, seperti PKK, Posyandu ?
a. Ya, alasannya ............................................................................................
6. Apakah ibu selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau saran-saran pada
setiap kegiatan di masyarakat ?
a. Ya, contohnya ..............................................................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................................................
7. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes lainnya saat
memperoleh pelayanan kesehatan ?
a. Ya, contohnya ..............................................................................................
b. Tidak, alasannya...........................................................................................
a. Ya, contohnya ..............................................................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................................................
E. KONTROL
1. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan keputusan hamil, tidak hamil dan menentukan
berapa jumlah anak yang diinginkan di keluarga ?
a. Ya, alasannya ..........................................................................................
b. Tidak, alasannya .....................................................................................
2. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak?
b. Ya, alasannya .........................................................................................
c. Tidak, alasannya .....................................................................................
3. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi
ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya .............................................................................................
tidak siap ?
a. Ya, alasannya ............................................................................................
b. Tidak, alasanya..........................................................................................
5. Apakah ibu memiliki kuasa untuk memilih sendiri pemeriksaan ibu dan bayi (bidan atau ke
dokter) ?
a. Ya, alasannya ............................................................................................
b. Tidak, alasannya ........................................................................................
6. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan keluarga ?
a. Ya, alasannya ............................................................................................
b. Tidak, alasannya .....................................................................................
a. Ya, alasannya .............................................................................................
8. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengontrol kebijakan pembangunan di desa ibu yang
berkaitan dengan pemberdayaan perempuan ?
a. Ya, dalam bentuk .......................................................................................
b. Tidak, alasannya ........................................................................................
9. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menolak kebijakan pembangunan yang akan merugikan kaum
perempuan ?
a. Ya, alasannya .............................................................................................
KELUARGA BERENCANA (KB)
KELOMPOK 4
Tanggal :
No responden :
Nama :
Umur :
Jumlah anak :
Pendidikan : Ayah :
Ibu :
Pekerjaan : Ayah :
Ibu :
Apakah alat kontrasepsi/ KB yang ibu gunakan?...........
1. Berapa kali rata-rata makan dalam satu hari untuk:
Ayah :  1 kali  2 kali  3 kali
 Tidak tentu, jelaskan ................................................
Ibu :  1 kali  2 kali  3 kali
 Tidak tentu, jelaskan .................................................
Anak laki-laki:  1 kali  2 kali  3 kali
Anak perempuan :  1 kali  2 kali  3 kali
Ayah :  ya  tidak, jelaskan….................................
Ibu :  ya  tidak, jelaskan…..................................
Anak laki-laki :  ya  tidak, jelaskan….............................
Anak perempuan :  ya  tidak, jelaskan…..................................
3. Dalam 1 hari berapa kali ibu berganti pakaian?
 1 - 2 kali  3 - 4 kali  Tidak tentu,jelaskan...........................
4. Apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya ?
 Ya, kapan waktu istirahatnya ………………………………………
 Tidak, jelaskan kenapa ……………………………………………
5. Apakah ibu memiliki penghasilan sendiri ?
 Ya, berapa penghasilan ibu sebulannya?
< 500,000.-  500,000 - 1 jt.  1 jt – 2 jt. > 2 jt
Tidak, jelaskan……………………………………………………………
6. Apakah penghasilan suami diserahkan sepenuhnya kepada Ibu untuk mengelolanya?
 Ya, berapa rata-rata sebulan :
 < 500,000.-  500,000 - 1 jt.  1 jt – 2 jt. > 2 jt.
Tidak,jelaskan …........................................................................................
8. Dari penghasilan keluarga, apakah ibu sudah mengalokasikan dana untuk kepentingan ber-KB ?
 Sudah, berapa rata-rata per bulannya ......................................................
 Belum, mengapa .......................................................................................
9. Apakah Ibu memiliki persiapan dana untuk pemeriksaan sebelum ber-KB?
 Ya
 Tidak, jelaskan ………………………………………………………
10. Apakah ibu pernah menyusui?
 Ya, dilanjutkan pertanyaan no.10
 Tidak, langsung ke pertanyaan no.11
11. Pada saat ibu menyusui bayi apakah ada alokasi dana khusus untuk keperluan ber-KB?
 Ya
 Tidak, jelaskan …………………………………………………………
 Ya, dalam bentuk apa ...............................................................................
 Tidak, mengapa ........................................................................................
 Ya, apa alasannya suami..........................................................................
 Tidak.
 Ya, apa alasan suami.............................................................................
 Tidak.
15. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti; dilarang bergaul dengan
tetangga, dilarang mengikuti kegiatan di masyarakat oleh suami termasuk dilarang untuk ber-
KB?
 Ya, apa alasan suami.............................................................................
 Tidak.
16. Apakah ibu dan keluarga telah memiliki tempat tinggal/rumah sendiri ?
 Ya, jelaskan sejak kapan ...............................
 Tidak, jelaskan .............................................
17. Apakah ibu memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri bersama suami?
 Ya, jelaskan ..................................
 Tidak, jelaskan ............................
 Ya, jelaskan untuk apa .......................................
 Tidak, jelaskan mengapa ...............................
19. Apakah ibu dapat dengan mudah memperoleh pinjaman kredit untuk peningkatan ekonomi dari
pemerintah ?
 Ya, jelaskan ...................................................
 Tidak, jelaskan ...........................................
20. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan yang disediakan oleh
pemerintah ?
 Ya, jelaskan ...........................................
 Tidak, jelaskan ............................
B. AKSES
1. Apakah ibu mengetahui dimana saja tempat pelayanan keluarga berencana yang dapat
dikunjungi setiap saat ?
 Ya, jelaskan ...............................................................
 Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Dimanakah ibu mendapatkan pelayanan KB?
 Bidan  Puskesmas  Rumah Sakit  Lainnya, sebutkan .............
 < 1 km . 1 – 5 km  5 – 10 km  > 10 km
4. Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan
mudah ditemui oleh Ibu ?
 Ya, jelaskan ................................................
 Tidak, jelaskan ...........................................
5. Apakah saat mendapatkan pelayanan KB ibu dilayani dengan baik dan ramah oleh petugas
kesehatan ?
 Ya, jelaskan ....................................
 Tidak, jelaskan ..........................................
6. Apakah biaya pelayanan KB yang ada di tempat ibu terjangku dengan kondisi keuangan
keluarga ?
 Ya, jelaskan .........................................................
 Tidak, jelaskan .................................................
7. Apakah pelayanan KB yang ada cukup lengkap sesuai dengan pilihan Ibu?
 Ya, jelaskan ........................................................
 Tidak, jelaskan ........................
8. Apakah harga kontrasepsi yang ibu beli terjangkau oleh kondisi keuangan Ibu ?
 Ya, jelaskan ........................................
 Tidak, jelaskan .......................
9. Apakah ditempat ibu ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk mendapatkan informasi
tentang KB?
 Ya, jelaskan .......................................
 Tidak jelaskan,..................................
C. KESADARAN KRITIS
1. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau isteri termasuk hak
ber KB?
 Ya, sebutkan contohnya ......................................
 Tidak, jelaskan mengapa .............................................................
2. Apakah ibu memiliki keyakinan tentang ber KB?
 Ya, sebutkan contohnya..................................................................
 Tidak, jelaskan mengapa ...................................
3. Apakah ibu mengetahui manfaat ber KB?
 Ya, sebutkan contohnya..................................................................
 Tidak, jelaskan mengapa ...................................
4. Adakah larangan dari agama untuk menggunakan KB?
 Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
 Tidak, mengapa ......................................................................
5. Apakah ibu mempunyai keyakinan bahwa menggunakan KB harus persetujuan suami?
 Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
 Tidak, mengapa ......................................................................
6. Apakah ibu mempunyai keyakinan bahwa banyak anak banyak rezeki?
 Ya, alasan.................................................
 Tidak, alasan,...................................................
7. Apakah ibu percaya bahwa dengan menggunakan KB dapat mengurangi kenikmatan dalam
hubungan seksual ?
 Ya, alasannya.........................................................
 Tidak, alasannya ..............................................
8. Apakah ibu mengetahui bahwa setiap jenis alat KB punya efek samping?
. Ya, jelaskan salah satu contohnya .........................
. Tidak, mengapa ........................................
9. Apakah ibu mengetahui kapan waktunya melakukan kunjungan ulang ber KB?
. Ya, jelaskan kapan saatnya ..............................
. Tidak, mengapa .................................................
10. Apakah ibu masih percaya terhadap mitos-mitos tentang KB?
. Ya, jelaskan contohnya ...............................
. Tidak, mengapa ............................................
11. Bagaimana sikap ibu bila ada keluarga yang menolak menggunakan KB?
.............................................................................................................................................................................................................
.................................
D. PARTISIPASI
1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan di keluarga dalam
ber KB?
 Ya, sebutkan contohnya....................................
 Tidak, mengapa .................................................................
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar
rumah?
 Ya, alasannya ...............................................................
 Tidak, alasannya ..........................................................
3. Apakah pendapat atau saran ibu selalu diterima atau didengar oleh
suami ?
 Ya, sebutkan contohnya .............................................
 Tidak, alasannya ........................................................
4. Apakah setiap ibu ber KB selalu diantar suami?
a. Ya, alasannya ...............................................................
. Tidak pernah, alasannya ...........................................................
 kadang-kadang
5. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes lainnya saat
memperoleh pelayanan KB ?
. Ya, contohnya ...................................................................
. Tidak, alasannya................................................................
. Ya, contohnya ...........................................................
. Tidak, alasannya ....................................................................
7. Pernahkah ibu diundang untuk ikut serta dalam penyuluhan KB ?
Ya, kapan ...........................................
. Tidak, alasannya ...........................................
8. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk memberikan informasi KB pada orang lain?
. Ya, contohnya ......................................................
. Tidak, alasan ..........................................................
9. jika ibu mengalami efek samping dari KB yang ibu gunakan, apakah ibu tetap menggunakan KB
tersebut?
. Ya
. Tidak
10. menurut ibu apakah laki-laki perlu ber KB?
. Ya, alasan.....................................................
Tidak, alasan ..........................................................
E. KONTROL
1. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak ber KB
ibu sendiri ?
Ya, alasannya ..............................................
Tidak, alasannya ..........................................................
2. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak?
 Ya, alasannya .........................................................
 Tidak, alasannya ....................................................
tidak siap ?
. Ya, alasannya ....................................................
. Tidak, alasanya..........................................................
4. Apakah ibu memiliki kuasa untuk memilih sendiri tempat pelayanan KB baik ke bidan atau ke dokter ?
Ya, alasannya ...................................................
. Tidak, alasannya ..................................................
5. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan
keluarga ?
Ya, alasannya ...............................................
Tidak, alasannya ..................................................................
Ya, alasannya .....................................................
. Tidak, alasannya ...................................................................................
7. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengontrol kebijakan pembangunan di desa ibu yang berkaitan
dengan k ?
. Ya, dalam bentuk ................................................
Tidak, alasannya .........................................................
8. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menolak kebijakan program KB yang akan merugikan kaum
perempuan ?
Ya, alasannya ......................................................
. Tidak, alasannya ..................................................
FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT
Nama desa :
Nama kepala desa :
Alamat kantor desa :
Jumlah Penduduk :
Laki-laki :
Perempuan :
1. Data Geografi
Karakteristik wilayah
Luas wilayah :
Batas Utara :
Batas Selatan :
Batas Timur :
Batas Barat :
2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan
NO Tingkat Pendidikan Jumlah %

1 Tidak pernah sekolah
2 Tidak / Belum tamat SD
3 Tamat SD / Sederajat
4 Tamat SLTP / Sederajat
5 Tamat SLTA / Sederajat
Perguruan Tinggi /
6
Sederajat
Jumlah
3. Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian

No. Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pekerja Buruh / Pabrik
3 Pedagang
4 PNS /ABRI
5 Karyawan Swasta
6 Tenaga honorer
7 Lain-lain
Jumlah
4. Distribusi Penduduk Menurut Agama

No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah
5. Lembaga / Organisasi Masyarakat Yang Ada
No. Jenis Organisasi Ada Tidak Keterangan
1 LKMD
2 PKK
3 DASA WISMA
4 Kejar Paket A
5 Kejar Paket B
6 Pramuka
7 Taruna Karya
8 Karang Taruna
9 Organisasi Olah Raga
10 Kelompok Aseptor
11 Kelompok Arisan
12 Kelompok Remaja Masjid
13 Kelompok Pengajian
14 Kelompok Organisasi Agama Lain
15 Dana Sehat
16 KP.KIA
6. Letak Terhadap Pusat Fasilitas Kesehatan Kota
a. Kota Kecamatan :
Jenis Transportasi :
Jalan Umum :
b. Puskesmas Terdekat :
Jalan Utama Desa :
c. RSU terdekat :
Jalan Utama Desa :
7. Sasaran Pendidikan Formal
a. Jumlah TK :
b. Jumlah SD :
c. Jumlah SLTP / Sederajat :
d. Jumlah SLTA sederajat :
8. Sarana Ibadah
a. Jumlah Mesjid / Mushola :
b. Jumlah Pura :
c. Jumlah Gereja :
d. Jumlah vihara :
e. Jumlah Pesantren :
9. Sarana Olah Raga
a. Lapang sepak bola :
b. Lapang Volly :
c. Lapang Tenis Meja :
10. Data Fasilitas Kesehatan Yang Ada di masyarakat
a. Puskesmas Induk :
b. Puskesmas Pembantu :
c. Puskesmas Keliling :
d. Dokter Praktek :
e. Bidan Praktek :
f. Balai Pengobatan :
g. Poskesdes :
h. Pos Obat Desa :
i. Taman Obat Keluarga :
11. Angka Kematian Dalam 1 Tahun Terakhir
a. Bayi :
b. Ibu :
12. Jumlah Kelahiran dalam 1 tahun terakhir
Kelahiran Hidup :
13. Jumlah Balita Kurang Gizi
a. Jumlah keseluruhan :
b. Gizi Baik :
c. Gizi Kurang :
d. Gizi Buruk :
e. Gizi Lebih :

Praktik Kebidanan Komunitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Praktik Kebidanan Komunitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPKM

BUKU PANDUAN KERJA MAHASISWA

PROGRAM S1 KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN

Nama Mahasiswa : ...........................................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ...........................................................................................................

Tingkat/ Semester : .......................................... / ..............................................................

D. Persyaratan Akademik Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PRAKTIK KEBIDANAN)

6. Mekanisme Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

Topik : Penyuluhan pentingnya ANC untuk ibu hamil

No Kegiatan Waktu Metode Media Materi Indikator

A. Teknik Penulisan Tugas Akhir

1. Penelusuran sejarah desa

1. Penelusuran sejarah desa

2. Pembuatan Bagan Perubahan dan Kecenderungan

c. Jenis penyakit yang diderita pada umumnya

d. Jenis penyakit yang diderita pada bayi & balita

e. Jenis penyakit yang diderita pada perempuan

f. Jenis penyakit yang diderita laki-laki

g. Perubahan ketersediaan fasilitas kesehatan

3. Pembuatan Kalender Musim

4. Pembuatan Peta Desa

5. Pengkajian Lembaga Desa (Diagram Venn)

NO Tingkat Pendidikan Jumlah %

3. Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian

4. Distribusi Penduduk Menurut Agama

Anda mungkin juga menyukai