ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Kanker Serviks Dan Pemeriksaan Pap Smear, IVA Test

DISUSUN OLEH :
Gabriela

POLITEKNIK KESEHATAN PROVINSI BENGKULU

JURUSAN KEBIDANAN
2013/2014

KATA PENGANTAR

Bismallahirrahmanirrahim.
Assalamualaikum warahmatullah hiwabarakatuh.
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT.atas segala limpahan rahmat,
nikmat dan hidayah-Nyalah sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Asuhan
Kebidanan Komunitas ini. Makalah ini kami buat untuk mendapatkan nilai mata kuliah
Asuhan Kebidanan Komunitas.
Dalam hal ini tak luput kami ucapkan terima kasih kepada Dosen bidang studi
Asuhan Kebidanan Komunitas yang telah membimbing kami, sehingga dapat
menyelesaikan makalah ini dengan sebaik mungkin, dan kami juga mohon maaf jika
terdapat kesalahan dalam makalah ini. Demikianlah, makalah ini semoga bermanfaat
bagi yang membacanya. Terima kasih.Wassalam mualaikum warahmatullah
hiwabarakatuh.

Bengkulu, Mei 2014

Penulis

DAFTAR ISI

A.
B.
C.

KATA PENGANTAR.......................................................................................

DAFTAR ISI ...................................................................................................

ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................

Latar belakang...............................................................................................
Rumusan masalah........................................................................................
Tujuan...........................................................................................................

1
1
1

BAB II PEMBAHASAN....
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

A.
B.

Pengertian kanker serviks.............................................................................

Gejala kanker serviks....................................................................................
Penyebab kanker serviks..............................................................................
Faktor resiko..................................................................................................
Doagnosis ....................................................................................................
Pengobatan ..................................................................................................
Pemeriksaan penunjang...............................................................................

2
2
2
3
4
4
6

BAB III PENUTUP.........................................................................................

12

Kesimpulan....................................................................................................
Saran.............................................................................................................

12
12

DAFTAR PUSTAKA

ii

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Kanker leher rahim atau disebut juga kanker serviks adalah sejenis kanker yang
99,7% disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik, yang menyerang
leher rahim.Di Indonesia hanya 5 persen yang melakukan Penapisan Kanker Leher
Rahim, sehingga 76,6 persen pasien ketika terdeteksi sudah memasuki Stadium Lanjut
(IIIB ke atas), karena Kanker Leher Rahim biasanya tanpa gejala apapun pada stadium
awalnya. Penapisan dapat dilakukan dengan melakukan tes Pap smear dan juga
Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA).
Di negara berkembang, penggunaan secara luas program pengamatan leher rahim
mengurangi

insiden

kanker

leher

rahim

yang

invasif

sebesar

50%

atau

lebih.Kebanyakan penelitian menemukan bahwa infeksi human papillomavirus (HPV)

bertanggung jawab untuk semua kasus kanker leher rahim. Perawatan termasuk
operasi pada stadium awal, dan kemoterapi dan/atau radioterapi pada stadium akhir
penyakit.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rumusan Masalah
Apa itu kanker serviks?
Bagaimana gejala kanker serviks?
Apa saja penyebab kanker serviks?
Bagaimana factor resiko dan diagnosis kanker serviks ?
Bagaimana pengobatan kanker serviks?
Apa saja pemeriksaan penunjang kanker serviks?

B. Tujuan
Tujuan dari penyusunan makalah ini antara lain:
1. Untuk mengetahui kanker serviks.
2. Untuk mengetahui gejala dan penyebab kanker serviks.
3. Untuk mengetahui factor resiko dan diagnosis kanker serviks .
4. Untuk mengetahui pengobatan kanker serviks.
5. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang kanker serviks.

BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN
Kanker serviks merupakan kanker ganas yang terbentuk dalam jaringan serviks
(organ yang menghubungkan uterus dengan vagina).Ada beberapa tipe kanker serviks.
Tipe yang paling umum dikenal adalah squamous cell carcinoma (SCC), yang
merupakan 80 hingga 85 persen dari seluruh jenis kanker serviks. Infeksi Human
Papilloma Virus (HPV) merupakan salah satu faktor utama tumbuhnya kanker jenis ini.
Tipe-tipe lain kanker serviks seperti adenocarcinoma, small cell carcinoma,
adenosquamous, adenosarcoma, melanoma dan lymphoma, merupakan tipe kanker
serviks yang langka yang tidak terkait dengan HPV.Beberapa tipe kanker yang telah
disebutkan, tidak dapat ditanggulangi seperti SCC.
B. GEJALA
Kanker serviks tahap dini tidak menunjukkan gejala.Segera temui dokter bila Anda
mengalami gejala-gejala kanker serviks sebagai berikut:

Pendarahan vagina

Sakit punggung

Sakit saat buang air kecil dan air seni keruh

Konstipasi kronis dan perasaan kembung walaupun perut dalam keadaan

kosong.

Rasa nyeri saat berhubungan seks dan keputihan

Salah satu kaki membengkak

Kebocoran urin atau feses dari vagina

C. PENYEBAB

Terinfeksi Human Papilloma Virus (HPV) merupakan sebab paling umum atau faktor
utama terjadinya kanker serviks.Virus-virus ini ditularkan melalui hubungan seksual,
baik oral maupun anal.Setiap wanita yang aktif secara seksual memiliki resiko terkena
kanker serviks.Akan tetapi wanita dengan partner seks lebih dari satu memiliki resiko
yang lebih besar.Wanita yang melakukan hubungan seks tanpa pelindung sebelum
umur 16 tahun memiliki tingkat resiko tertinggi.Beberapa vaksinasi telah dikembangkan
dan secara efektif membunuh HPV yang menjadi penyebab dari 70 hingga 85 persen
kanker serviks. Vaksin HPV ditujukan untuk anak perempuan dan wanita dewasa dari
usia 9 hingga 26 tahun karena vaksin hanya dapat bekerja sebelum infeksi terjadi. Akan
tetapi, vaksinasi masih dapat dilakukan pada wanita yang belum aktif secara seksual
pada usia dewasa. Mahalnya harga vaksin ini menjadi penyebab kekhawatiran. Akan
tetapi, karena vaksin in hanya ditujukan untuk beberapa tipe kanker beresiko tinggi,
wanita tetap harus melakukan Pap Smear, bahkan setelah vaksinasi.
D. FAKTOR RESIKO
a. Faktor Alamiah
Faktor alamiah adalah faktor-faktor yang secara alami terjadi pada seseorang dan
memang kita tidak berdaya untuk mencegahnya. Yang termasuk dalam faktor alamiah
pencetus kanker serviks adalah usia diatas 40 tahun. Semakin tua seorang wanita
maka makin tinggi risikonya terkena kanker serviks.Tetapi hal ini tidak hanya sekedar
orang yang sudah berumur saja, yang berusia muda pun bisa terkena kanker serviks.
Tentu kita tidak bisa mencegah terjadinya proses penuaan. Akan tetapi kita bisa
melakukan upaya-upaya lainnya untuk mencegah meningkatnya risiko kanker
serviks.Tidak seperti kanker pada umumnya, faktor genetik tidak terlalu berperan dalam
terjadinya kanker serviks.Ini tidak berarti Anda yang memiliki keluarga bebas kanker
serviks dapat merasa aman dari ancaman kanker serviks.Anda dianjurkan tetap
melindungi diri Anda terhadap kanker serviks.
b. Faktor Kebersihan

Keputihan yang dibiarkan terus menerus tanpa diobati. Ada 2 macam keputihan, yaitu
yang normal dan yang tidak normal. Keputihan normal bila lendir berwarna bening, tidak

berbau, dan tidak gatal. Bila salah satu saja dari ketiga syarat tersebut tidak terpenuhi
berarti keputihan tersebut dikatakan tidak normal. Segeralah berkonsultasi dengan
dokter Anda bila Anda mengalami keputihan yang tidak normal.

Penyakit Menular Seksual (PMS). PMS merupakan penyakit-penyakit yang ditularkan

melalui hubungan seksual. PMS yang cukup sering dijumpai antara lainsifilis, gonore,
herpes simpleks, HIV-AIDS, kutil kelamin, dan virus HPV.

Pemakaian pembalut yang mengandung bahan dioksin. Dioksin merupakan bahan

pemutih yang digunakan untuk memutihkan pembalut hasil daur ulang dari barang
bekas, misalnya krayon, kardus, dan lain-lain.

Membasuh kemaluan dengan air yang tidak bersih, misalnya di toilet-toilet umum yang
tidak terawat. Air yang tidak bersih banyak dihuni oleh kuman-kuman.

c. Faktor Pilihan
Faktor ketiga adalah faktor pilihan, mencakup hal-hal yang bisa Anda tentukan sendiri,
diantaranya berhubungan seksual pertama kali di usia terlalu muda. Berganti-ganti
partner seks. Lebih dari satu partner seks akan meningkatkan risiko penularan penyakit
kelamin, termasuk virus HPV. Memiliki banyak anak (lebih dari 5 orang). Saat dilahirkan,
janin akan melewati serviks dan menimbulkan trauma pada serviks. Bila Anda
memutuskan untuk memiliki banyak anak, makin sering pula terjadi trauma pada
serviks. Pap Smear merupakan pemeriksaan sederhana yang dapat mengenali
kelainan pada serviks. Dengan rutin melakukan papsmear, kelainan pada serviks akan
semakin cepat diketahui sehingga memberikan hasil pengobatan semakin baik. Dokter
yang tepat dalam melakukan pap smear adalah Dokter kandungan, tetapi beberapa
Laboratorium Klinikpun dapat melakukannya.
E. DIAGNOSIS
Pap Smear merupakan cara efektif sebagai tes skrining kanker serviks, kepastian
diagnosa kanker serviks atau diagnosa pra-kanker memerlukan biopsi dari serviks.
Biopsi umumnya dilakukan melalui colposcopy, inspeksi serviks melalui pencitraan yang
diperbesar dengan melarutkan cairan asam untuk memperjelas sel-sel abnormal pada

permukaan serviks. Proses ini memerlukan waktu 15 menit dan tanpa menimbulkan
rasa sakit.
Prosedur diagnosa lanjutan meliputi prosedur Loop Electrical Excision Procedure
(LEEP), cone biopsies dan punch biposies. Pap Smear merupakan cara efektif sebagai
tes skrining kanker serviks, kepastian diagnosa kanker serviks atau diagnosa prakanker memerlukan biopsi dari serviks. Biopsi umumnya dilakukan melalui colposcopy,
inspeksi serviks melalui pencitraan yang diperbesar dengan melarutkan cairan asam
untuk memperjelas sel-sel abnormal pada permukaan serviks. Proses ini memerlukan
waktu 15 menit dan tanpa menimbulkan rasa sakit. Prosedur diagnosa lanjutan meliputi
prosedur Loop Electrical Excision Procedure (LEEP), cone biopsies dan punch
biposies.

F. PENGOBATAN
Pada tahap stadium 1, pasien dapat diberi pengobatan melalui prosedur bedah
konservatif untuk wanita yang ingin mempertahankan kesuburan mereka, sementara
yang

lain

dianjurkan

untuk

mengangkat

seluruh

organ

uterus

dan

serviks

(trachelectomy). Setelah prosedur pembedahan, umumnya direkomendasikan untuk

menunggu sekurang-kurangnya satu tahun sebelum melakukan program kehamilan.
Karena terdapat kemungkinan penyebaran kanker pada kelenjar getah bening
disaat tahap akhir stadium 1, spesialis bedah mungkin akan mengangkat beberapa
kelenjar getah bening dari sekitar uterus untuk bahan evaluasi patologi.
Tumbuh kembalinya kanker pada sisa serviks sangatlah langka bila kanker telah
sepenuhnya diangkat melalui trachelectomy.Akan tetapi, pasien dianjurkan untuk tetap
melakukan pencegahan secara aktif dan melakukan pemeriksaan lanjutan, termasuk
melakukan skrining Pap smear.
Tumor pada tahap awal dapat diobati melalui prosedur histerektomi radikal
(pengangkatan seluruh uterus) dengan pengangkatan kelenjar getah bening.Terapi
radiasi dengan atau tanpa kemoterapi dapat diberikan setelah prosedur pembedahan

guna mengurangi resiko kembalinya kanker. Tumor usia dini berukuran besar dapat
diobati dengan terapi radiasi dan kemoterapi dahulu. Histerektomi dapat dilakukan
kemudian untuk mengendalikan kanker secara lokal dengan lebih baik.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN DENGAN PAP SMEAR
A. PENGERTIAN
Test atau Pemeriksaan Pap Smear adalah metode (screening) ginekologi,
merupakan pemeriksaan leher rahim (serviks) menggunakan alat yang dinamakan
speculum, dan bisa dilakukan oleh dokter kandungan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahui adanya HPV ataupun sel karsinoma penyebab Kanker Leher Rahim, sejak
dini.Pemeriksaan ini lebih diutamakan pada perempuan yang sudah pernah melakukan
hubungan seksual. Bahkan Perempuan yang pernah melakukan hubungan seksual
selama tiga tahun dari kontak seksual pertama kali WAJIB melakukan pap smear.
Namun saat ini apabila anda menginginkan hasil pemeriksaan yang lebih akurat ada
metode lain untuk mendeteksi adalah kanker Leher Rahim (Kanker Serviks), yaitu
dengan Pemeriksaan Thin Prep.

Test Deteksi Dini Kanker Serviks

Pap smear atau Pap Test adalah tes spesifik yang digunakan untuk mendeteksi dini
kanker leher rahim / kanker serviks.

Aktivitas seksual merupakan salah satu

predisposisi kanker serviks, Sehingga Pap Smear menjadi salah satu pemeriksaan
yang penting dilakukan oleh perempuan yang telah aktif secara seksual. Meski Pap
smear hanya metoda skrining yang fungsinya untuk pencegahan Kanker Serviks,

namun metode ini mampu mendeteksi lebih dari 90 % kanker leher rahim tahap awal
yang masih mungkin untuk disembuhkan.
B. CARA KERJA PAP SMEAR
Pap smear sebaiknya dilakukan minimal satu kali dalam satu tahun. Pap Smear
dilakukan di atas meja ginekologi oleh seorang dokter kandungan, dengan langkah

pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut:

Pemeriksaan dalam ini menggunakan spekulum yang berfungsi untuk membuka liang

vagina.
Sesudah terbuka pemeriksa dilakukan dan cairan leher rahim diambil menggunakan s
spatula dan suatu sikat kecil yang halus. Cairan dari serviks tersebut kemudian dioles
pada object glass dan dibawa ke laboratorium untuk proses dan membutuhkan waktu

sekitar 37 hari untuk didapatkan hasilnya.

Dari hasil pemeriksaan diketahui apakah sel-sel leher rahim normal atau sudah

menunjukkan tanda-tanda tidak normal (gejala awal kanker serviks)

Dari 80 persen sel yang tidak normal belum tentu merupakan Gejala kanker Serviks,
karena hanya bisa disebabkan oleh virus yang terinfeksi atau karena peradangan
sebab lain pada Vagina. jika dilihat dari perbandingan, mungkin hanya sekitar 10 %
hasil pap smear yang bermasalah. Dan dari seluruh hasil papsmear yang menunjukkan
masalah, hanya sekitar satu persen saja yang berpotensi untuk berkembang menjadi
kanker serviks.

C. PERSIAPAN SEBELUM PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Apabila anda berencana melakukan Pemeriksaan Pap Smear sehingga hasil yang
dihasilkan akurat, sebaiknya anda menghindari beberapa hal sebagai berikut:

Lakukan Pemeriksaan Pap Smear ketika anda Tidak sedang haid atau ada

perdarahan. Lakukan Pemeriksaan Jika tiga hari sesudah haid selesai.

Tidak boleh berhubungan seksual, minimal tiga hari (3x24 jam).
Tidak boleh memakai douch, cairan pembersih vagin atau antiseptik sejenisnya yang
dimasukkan ke dalam vagina (Namun untuk membersihkan daerah bagian luar vagina

masih diperbolehkan).
Tidak sedang hamil. Lakukan Pemeriksaan papsmear sebaiknya dilakukan dua atau
tiga bulan setelah melahirkan, atau ketika darah nifas sudah bersih.

D. TEMPAT DAN BIAYA PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Pap smear bisa dilakukan oleh dokter kandungan dan bidan terlatih, baik di
puskesmas sampai rumah sakit besar. Mengenai harga sangat bervariasi, jika dilakukan
di puskesmas atau rumah sakit yang mendapatkan subsidi dari pemerintah biaya
berkisar Rp 50.000 Rp75.000, namun apabila dilakukan di tempat praktek Dokter
Kandungan (S.Pog) Biaya Pap Smear mencapai Rp 300.000 - Rp 350.000
2. PEMERIKSAAN DENGAN METODE IVA TEST
A. PENGERTIAN
IVA (inspeksi visual dengan asam asetat) merupakan cara sederhana untuk
mendeteksi kanker leher rahim sedini mungkin (Sukaca E. Bertiani, 2009) IVA
merupakan pemeriksaan leher rahim (serviks) dengan cara melihat langsung (dengan
mata telanjang) leher rahim setelah memulas leher rahim dengan larutan asam asetat
3-5% (Wijaya Delia, 2010).
Laporan hasil konsultasi WHO menyebutkan bahwa IVA dapat mendeteksi lesi
tingkat pra kanker (high-Grade Precanceraus Lesions) dengan sensitivitas sekitar 6696% dan spesifitas 64-98%. Sedangkan nilai prediksi positif (positive predective value)
dan nilai prediksi negatif (negative predective value) masing-masing antara 10-20% dan
92-97% (Wijaya Delia, 2010).
Pemeriksaan IVA merupakan pemeriksaan skrining alternatife dari pap smear
karena biasanya murah, praktis, sangat mudah untuk dilaksanakan dan peralatan
sederhana serta dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan selain dokter ginekologi.
Pada pemeriksaan ini, pemeriksaan dilakukan dengan cara melihat serviks yantelah
diberi asam asetat 3-5% secara inspekulo. Setelah serviks diulas dengan asam asetat,
akan terjadi perubahan warna pada serviks yang dapat diamati secara langsung dan
dapat dibaca sebagai normal atau abnormal. Dibutuhkan waktu satu sampai dua menit
untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada jaringan epitel.

Serviks yang diberi larutan asam asetat 5% akan merespon lebih cepat daripada
larutan 3%. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian
asam asetat akan didapat hasil gambaran serviks yang normal (merah homogen) dan
bercak putih (displasia) (Novel S Sinta,dkk,2010).
B. TUJUAN
Untuk mengurangi morbiditas atau mortalitas dari penyakit dengan pengobatan dini
terhadap kasus-kasus yang ditemukan. Untuk mengetahui kelainan yang terjadi pada
leher rahim.
C. SYARAT IVA TEST
Sudah pernah melakukan hubungan seksual
Tidak sedang datang bulan/haid
Tidak sedang hamil
24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual
D. PELAKSAAN SKRINNING IVA
Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA, dibutuhkan tempat dan alat sebagai
berikut:
Ruangan tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi.
Meja/tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada pada posisi litotomi.
Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks
Spekulum vagina
Asam asetat (3-5%)
Swab-lidi berkapas
Sarung tangan
E. CARA KERJA
Sebelum dilakukan pemeriksaan, pasien akan mendapat penjelasan
mengenai prosedur yang akan dijalankan. Privasi dan kenyamanan sangat penting
dalam pemeriksaan ini.
Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi (berbaring dengan dengkul ditekuk
dan kaki melebar).Vagina akan dilihat secara visual apakah ada kelainan dengan
bantuan pencahayaan yang cukup.Spekulum (alat pelebar) akan dibasuh dengan air
hangat dan dimasukkan ke vagina pasien secara tertutup, lalu dibuka untuk melihat
leher rahim.

Bila terdapat banyak cairan di leher rahim, dipakai kapas steril basah untuk
menyerapnya.Dengan menggunakan pipet atau kapas, larutan asam asetat 3-5%
diteteskan ke leher rahim. Dalam waktu kurang lebih satu menit, reaksinya pada leher
rahim sudah dapat dilihat.Bila warna leher rahim berubah menjadi keputih-putihan,
kemungkinan positif terdapat kanker. Asam asetat berfungsi menimbulkan dehidrasi sel
yang membuat penggumpalan protein, sehingga sel kanker yang berkepadatan protein
tinggi

berubah

warna

menjadi

putih.

Bila tidak didapatkan gambaran epitel putih padadaerah transformasi bearti hasilnya

negative
.
TALAKSANAAN IVA
Pemeriksaan IVA dilakukan dengan spekulum melihat langsung leher rahim
yang telah dipulas dengan larutan asam asetat 3-5%, jika ada perubahan warna atau
tidak muncul plak putih, maka hasil pemeriksaan dinyatakan negative. Sebaliknya jika
leher rahim berubah warna menjadi merah dan timbul plak putih, maka dinyatakan
positif lesi atau kelainan pra kanker.
Namun jika masih tahap lesi, pengobatan cukup mudah, bisa langsung
diobati dengan metode Krioterapi atau gas dingin yang menyemprotkan gas CO2 atau
N2 ke leher rahim. Sensivitasnya lebih dari 90% dan spesifitasinya sekitar 40% dengan
metode diagnosis yang hanya membutuhkan waktu sekitar dua menit tersebut, lesi
prakanker bisa dideteksi sejak dini. Dengan demikian, bisa segera ditangani dan tidak
berkembang menjadi kanker stadium lanjut. Metode krioterapi adalah membekukan
serviks yang terdapat lesi prakanker pada suhu yang amat dingin (dengan gas CO2)
sehingga sel-sel pada area tersebut mati dan luruh, dan selanjutnya akan tumbuh selsel baru yang sehat (Samadi Priyanto. H, 2010)
Kalau hasil dari test IVA dideteksi adanya lesi prakanker, yang terlihat dari
adanya perubahan dinding leher rahim dari merah muda menjadi putih, artinya
perubahan sel akibat infeksi tersebut baru terjadi di sekitar epitel. Itu bisa dimatikan
atau dihilangkan dengan dibakar atau dibekukan. Dengan demikian, penyakit kanker
yang disebabkan human papillomavirus (HPV) itu tidak jadi berkembang dan merusak
organ tubuh yang lain.
G. TEMPAT PELAYANAN

IVA

bisa

menyelenggarakan

dilakukan
pemeriksaan

di

tempat-tempat

dan

yang

pelayanan

bisa melakukan

kesehatan
pemeriksaan

yang
IVA

diantaranya oleh :
Perawat terlatih
Bidan
Dokter Umum
Dokter Spesialis Obgyn.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kanker serviks merupakan kanker ganas yang terbentuk dalam jaringan serviks
(organ yang menghubungkan uterus dengan vagina).Ada beberapa tipe kanker serviks.
Tipe yang paling umum dikenal adalah squamous cell carcinoma (SCC), yang
merupakan 80 hingga 85 persen dari seluruh jenis kanker serviks. Infeksi Human
Papilloma Virus (HPV).
IVA (inspeksi visual dengan asam asetat) merupakan cara sederhana untuk
mendeteksi kanker leher rahim sedini mungkin (Sukaca E. Bertiani, 2009)
IVA merupakan pemeriksaan leher rahim (serviks) dengan cara melihat langsung
(dengan mata telanjang) leher rahim setelah memulas leher rahim dengan larutan asam
asetat 3-5% (Wijaya Delia, 2010).
B. Saran
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak
kekurangan, oleh sebab itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang

membangun.Dalam pembuatan makalah ini kami tidak luput dari kesalahan.Dan

semoga dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan temanteman.Amin.

DAFTAR PUSTAKA
Robbins, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Prawiharjo, sarwono. 1998. Ilmu Kebidanan. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka