STANDAR 7 LANGKAH VARNEY

Langkah 1 : Pengkajian

Pada langkah ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, untuk memperoleh data dapat dilakukan
dengan cara:

A. Data Subyektif

 Anamnesa

1) Biodata

Umur penting karena merupakan faktor predisposisi terjadinya (PE). Pada pre
eklampsi berat dapat terjadi pada umur <20 tahun >35 tahun.

2) Keluhan pasien

Dijunjukkan pada data yang terutama mengarah pada tanda dan gejala yang
berhubungan dengan pre eklampsia.

Pada keadaan ini klien mengeluh kepala pusing, kaki dan jari tangan bengkak.

3) Riwayat penyakit keluarga

Berkaitan dengan ini dikaji terutama mengenai penyakit hipertensi dan penyakit
diabetes melitus (DM), dimana keduanya merupakan penyakit keturunan. Bila hal
ini terjadi maka hipertensi yang timbul dapat dijadikan data yang bukan mengacu
pada tanda pre eklampsi.

4) Riwayat Kesehatan Pasien

Ditujukan pada faktor-faktor penyakit yang diderita yang berkaitan dengan arah
Predisposisi PE yaitu hipertensi.

5) Riwayat kebidanan
Dikaji terutama riwayat kehamilan yang lalu bagi multigravida apakah pada
riwayat kehamilan yang lalu mengalami hal yang sama HPHT untuk menentukan
umur kehamilan, karena PE terjadi pada umur kehamilan setelah 20 minggu.

6) Riwayat keluarga berencana

Terutama pada ibu dengan alkon hormonal, untuk mengetahui penggunaan alkon
sebelum hamil karena hipertensi salah satu kontrak indikasi penggunaan alat
kontrasepsi hormonal.

7) Riwayat perkawinan

Kemungkinan psikologis pasien sebagai penyebab terjadinya PE, meskipun

merupakan penyebab yang belum jelas. Gangguan psikologis pada ibu dapat
memacu timbulnya pre eklampsi dalam kehamilan.

8) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Perlu dikaji mengenai :

Pola nutrisi, berkaitan dengan kebiasaan mengkonsumsi makanan yang asih, atau
mengkonsumsi makanan yang berlebihan sehingga terjadi kenaikan berat badan
yang berlebihan, ini perlu dicurigai terjadinya pre eklampsi.

Pola aktifitas dan latihan, dikaji karena dasar pengobatan pada PE adalah istirahat
yang cukup, dengan ini tekanan darah dan oedema berangsur berkurang.

Pola persepsi kesehatan , untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan dan usaha
yang akan dilakukan ibu untuk menolong dirinya sendiri apabila terjadi PE.

Pola persepsi kognitif , Untuk mengkaji kemampuan daya ingat terhadap

peristiwa yang pernah dialami pada masa lalu yang berkaitan dengan kejadian PE,
kaitannya dengan riwayat obstetri yang lalu dan riwayat kehamilan sekarang.
 Pola pertahanan diri, bagaimana ibu dapat mengatasi masalah-masalah yang
dihadapinya yang dapat mempengaruhi mmentalnya atau memperberat
penyakitnya.

9) Keadaan psikologis

Terutama pada psikologis pasien yang tidak stabil karena ini salah satu faktor
penyebab terjadinya PE, didalamnya terdapat data bagaimana keluarga, suami
maupun dirinya sendiri menerima kehamiannya.

10) Pengetahuan pasien

Yang dikaji adalah berkaitan dengan pengetahuan pasien tentang pre eklampsia
yang meliputi pengertian, resiko dan upaya pengobatan.

B. Data Objektif

 Pemeriksaan fisik ( head to toe)

 Berat badan

Pada pemeriksaan awal maupun ulang untuk mengevaluasi kenaikan BB yaitu

bila kenaikan berat badan ½ kg per minggu dinyatakan normal, sedang berat
badan dalam 1 minggu naik 1 kg sampai beberapa kali, ini perlu diwaspadai.

 Muka/kaki dan jari tangan (Extremitas)

Pola PE akan terjadi oedema, pada PE ringan oedem biasanya belum terjadi,
oedem terjadi karena penimbunan cairan umum dan berlebihan dalam jaringan
tubuh yang dijumpai pada muka, kaki maupun jari tangan.

 Perkusi

Terjadinya spasme arteriol mempengatuhi pusat rangsang saraf diotak sehingga

reflek patella tidak terjadi.

 Auskultasi
 Ditujukan untuk mengetahui keadaan janin didalam kandungan guna mendeteksi
adanya gawat janin.

 Tanda- tanda Vital (suhu, tekanan darah, nadi, pernapasan)

 Tekanan darah

Ditujukan untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan berat ringannya PE

yaitu kenaikan sistolik 30 mm HG atau lebih diatas tekanan biasa, tekanan
histolik naik 15 mm HG atau lebih atau menjadi 90 mm HG.

 Suhu
Suhu tubuh normal yaitu kurang dari 38C.Pada hari ke 4 setelah persalinan suhu
ibu bisa naik sedikit kemungkinan disebabkan dari aktivitas payudara.Bila
kenaikan mencapai lebih dari 38 C pada hari kedua sampai hari-hari berikutnya,
harus diwaspadai adanya infeksi atau sepsis nifas.

 Nadi
Nadi normal pada ibu nifas adalah 60-100. Denyut Nadi ibu akan melambat
sampai sekitar 60 x/menit yakni pada waktu habis persalinan karena ibu dalam
keadaan istiraha penuh. Ini terjadi utamanya pada minggu pertama post
partum.Pada ibu yang nervus nadinya bisa cepat, kira-kira 110x/mnt.Bisa juga
terjadi gejala shock karena infeksi khususnya bila disertai peningkatan suhu
tubuh.

 Pernapasan
Pernafasan normal yaitu 20-30 x/menit.Pada umumnya respirasi lambat atau
bahkan normal.Mengapa demikian, tidak lain karena ibu dalam keadaan
pemulihan atau dalam kondisi istirahat.Bila ada respirasi cepat pospartum (> 30
x/mnt) mungkin karena adanya ikutan dari tanda-tanda syok.

 Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium
 Diarahkan untuk mengkaji protein urine, karena protein urine yang positif
merupakan tanda dan gejala pre eklampsi.

Bila klien mengalami komplikasi yang perlu di konsultasikan kepada dokter dalam
penatalaksanaan maka bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.
Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga
kelengkapan data sesuai dengan kasus yang di hadapi akan menentukan proses
interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan
ini harus yang komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan
sehingga dapat menggambarkan kondisi / masukan klien yang sebenarnya dan valid. Kaji
ulang data yang sudah di kumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat.

Langkah II: Merumuskan Diagnosa/Masalah Kebidanan

Pada langkah ini identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang
akurat atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan
diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik. Rumusan
diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan seperti
diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang
sedang dialami wanita yang diidentifikasioleh bidan sesuaidengan hasil pengkajian. Masalah
juga sering menyertai diagnosa. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan
dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan.

 Diagnosa

Diagnosa ditetapkan berdasarkan data-data yang tekumpul dari pengkajian yaitu ;

G1 P0 A0,umur 21 th, hamil 39 minggu

Dengan pre eklamsi ringan

 Masalah kebidanan
 Didasari dengan tanda-tanda yang terkumpul dari pengkajian maka masalah kebidanan
yang dapat ditetapkan adalah

Peningkatan tekanan darah,dan gangguan psikologi yaitu cemas karena kondisi ibu.

Langkah III: Mengantisipasi Diagnosa/Masalah Kebidanan

Pada langkah ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnose potensial berdasarkan
diagnosa/masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
memungkinkan dilakukan pencegahan. Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu
mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi
tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potesial tidak terjadi

Diagnosa potensial yang kemungkinan muncul pada ibu bersalin dengan pre eklamsi
ringan adalah pre eklamsi berat

Untuk mencegah terjadinya Pre eklamsi berat dilakukan pemantauan tekanan darah

Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter dan/untuk dikonsultasikan

atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan. Jadi,
penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja tetapi
juga selama wanita tersebut bersama bidan terus-menerus.

Pada penjelasan diatas menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus
sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan
tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa/masalah potensial pada langkah
sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency/segera untuk segera ditangani
baik ibu maupun bayinya. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan
secara mandiri, kolaborasi atau yang bersifat rujukan.

Berdasarkan kondisi yang mungkin muncul adalah kegawatan pada janin yang perlu
tindakan segara dengan oxygenasi dan melakukan kolaborasi dengan dokter untuk penanganan
atau pemberian therapy dan oxygenasi.

Langkah V: Merencana Asuhan Secara Menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan oleh langkah-
langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau
diagnosa yang telah teridentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak
lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa-apa yang
sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari masalah yang berkaitan tetapi juga dari krangka
pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi
berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada
masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial ekonomi-kultural atau masalah psikologi.

Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan
klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana
tersebut. Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan
benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi
tentang apa yang akan dilakukan klien.

Perencanaan asuhan berkaitan dengan diagnosa dan masalah yang ditetapkan dan disusun
secara prioritas yaitu :

1) Memberitahu tentang hasil pemeriksaan keadaan ibu dan janin

2) Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy dan pemeriksaan laboratorium.

Langkah VI: Implementasi

Pada langkah ke enam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada
langkah ke lima dilaksanakan secara aman dan efisien. Perencanaan ini dibuat dan dilaksanakan
seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya.
Walaupun bidan tidak melakukannya sendiri, bidan tetap bertanggung jawab untuk mengarahkan
pelaksanaannya. Dalam kondisi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani
klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi
klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananyarencana asuhan bersama yang
menyeluruh tersebut. Pelaksanaan yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta
meningkatkan mutu dan asuhan klien

Pelaksanaan berdasarkan rencana yang disusun adalah:

1) Memberikan informasi tentang keadaan pasien.

2) Mengadakan kolaborasi dengan dokter, bila diperlukan.

3) Memberikan pengetahuan dan memberi motivasi terhadap tidak lanjut penaganan

persalinannya.

4)Masalah

Kecemasan pasien terhadap keadaan dirinya dan janinnya diberikan penyuluhan dan konseling
tentang pre eklamsi dan cara mengatasinya

5)Kebutuhan Masalah

Untuk pemeriksaan laboratorium.

Langkah VII: Evaluasi

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasidi dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut
dapat dianggap efektif jika memang benar-benar efektif dalam pelaksanaannya.

Langkah-langkah proses penatalaksanaan umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas

proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena
proses penatalaksanaan tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah terakhir
tergantung pada klien dan situasi klinik

Penerapan Manajemen Kebidanan Varney Dalam Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin Resiko Tinggi
Dengan Pre Eklamsi

Adapun penerapan manajemen kebidanan menurut Varney meliputi : pengkajian, intervensi data,
masalah, potensial antisipasi, implementasi, intervensi, evaluasi.

Evaluasi dilaksanakan untuk menilai pelaksanaan asuhan kebidanan mengacu pada diagnosa
nomenklatur, masalah dan kebutuhan pasien telah dapat teratasi atau belum adalah:

1) Apakah pre eklamsi ringan berlanjut menjadi pre eklamsi berat?

2) Apakah terjadi kegawatan pada janin?

3) Apakah kecemasan pasien teratasi?