ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A P1A0 POST PARTUM SPONTAN

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI DI RUANG VK ANNISA
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Diajukan Oleh :
SELVI KURNIASIH
A02019064

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2020/2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1. PENGERTIAN
Nyeri melahirkan merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi
dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan
(SDKI, 2018).
Nyeri persalinan adalah pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari
menyenangkan sampai tidak menyenangkan, yang dikaitkan dengan persalinan dan
melahirkan (NANDA, 2018).
Nyeri persalinan adalah pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari
menyenangkan sampai tidak menyenangkan, yang dikaitkan dengan persalinan dan
melahirkan (NANDA, 2015).
Jadi, nyeri melahirkan merupakan pengalaman sensori dan emosional seseorang atau
ibu melahirkan yang bervariasi dari menyenangkan hingga tidak menyenangkan yang
berkaitan dengan persalinan dan melahirkan.

2. ETIOLOGI
Menurut Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI, 2018) etiologi dari Nyeri
Melahirkan yaitu :
a. Dilatasi serviks.
b. Pengeluaran janin.

3. BATASAN KARAKTERISTIK
Menurut Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI, 2018) batasan
karakteristik dari Nyeri Melahirkan yaitu :
a. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri.
2. Perineum terasa tertekan.
Objektif
1. Ekspresi wajah meringis.
2. Berposisi meringankan nyeri.
3. Uterus teraba membulat.
 b. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Mual.
2. Nafsu makan menurun/ meningkat.
Objektif
1. Tekanan darah meningkat.
2. Frekuensi nadi meningkat.
3. Ketegangan otot meningkat.
4. Pola tidur berubah.
5. Fungsi berkemih berubah.
6. Diaphoresis.
7. Gangguan perilaku.
8. Perilaku ekspresif.
9. Pupil dilatasi.
10. Muntah.
11. Fokus pada diri sendiri.

4. FOKUS PENGKAJIAN
a. Memantau kontraksi uterus : kontraksi dimulai seperti ditusuk-tusuk, lalu mencapai
puncak kemudian hilang, kontaksi terjadi secara involunter berlangsung teratur,
semakin kuat dari waktu ke waktu.
b. Palpasi abdomen : memastikan bahwa posisi janin sudah benar untuk persalinan.
c. Palpasi vagina : pemeriksaan vagina akan memperlihatkan, keadaan selaput ketuban
apakah sudah rupture atau belum, penipisan dan dilatasi serviks.
d. Pembukaan serviks : besarnya pembukaan dalam cm dicatat kedalam partograph
dengn tanda X.
e. Pemeriksaan dalam : dilakukan setiap 4 jam kecuali bila ada indikasi.
f. Denyut jantung janin : diperiksa setiap setengah jam, yang diamati adalah frejuensi
dalam satu menit dan keteraturan denyut jantung janin.
g. Warna dan selaput ketuban : dilihat apakah selaput ketuban sudah pecah atau belum.
(Wahyu Purwaningsih & Siti Fatmawati, 2010).
 5. PATOFISIOLOGIS DAN PATHWAY KEPERAWATAN
a. Patofisiologis
Pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun menjadikan otot rahim
sensitif sehingga menimbulkan his. Perubahan keseimbangan estrogen dan
progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi
Braxton Hicks. Di akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga oxitocin
bertambah dan meningkatkan aktivitas otot rahim yang memicu terjadinya kontraksi
sehingga terdapat tanda-tanda persalinan. Otot rahim mempunyai kemampuan
meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tertentu terjadi kontraksi
sehingga persalinan dapat dimulai. Bila dindingnya teregang oleh janin yang
bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan janin (Walyani, 2015).
Kontraksi otot uterus pada persalinan akan menyebabkan
rasa nyeri yang hebat ada beberapa kemungkinan penyebab terjadinya
nyeri saat kontraksi seperti hipoksia pada miometrium yang sedang
berkontraksi, peritoneum yang berada diatas fundus mengalami
peregangan, peregangan serviks pada saat dilatasi atau pendataran serviks. Penekanan
dari kantung ketuban yang menegang atau bagian presentasi janin membantu
mempertahankan dilatasi serviks (Rosdahl & Kowalski, 2012)

b. Pathway Keperawatan
Kehamilan 36-40 minggu

Tanda-tanda inpartu
Proses persalinan KALA III KALA IV
Proses kala I lama KALA I KALA II Tekanan pada fundus
meningkat akibat HIS
Kontraksi uterus
Kurang Kontraksi kuat Pelepasan plasenta
pengetahuan dan cepat dari dindingnya
Bagian bawah
Khawatir dengan janin turun Kepala janin Risiko
kondisi bayinya Peregangan otot masuk PAP perdarahan
jalan lahir Pembukaan lengkap Perubahan
Dilatasi servik fisiologis
Ansietas Tekanan meningkat (cardiovascular,
pada otot dasar Ketidaknyamanan
Perangsangan panggul pasca partum
saraf sensoris
Reflek mengejan Perubahan system
Nyeri melahirkan reproduksi
kontraksi
 Pelebaran vulva dan
Perlukaan pada
perineum menonjol
serviks, vulva dan Risiko infeksi
perineum
Gangguan integritas Episiotomy pada
kulit/ jaringan perineum

Pengeluaran janin

6. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Ansietas b.d krisis situasional dibuktikan dengan proses kala I lama dan khawatir akan
kondisi bayinya.
2. Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d faktor mekanis dibuktikan dengan perineum
yang dilakukan episiotomy.
3. Risiko perdarahan dibuktikan dengan adanya perlepasan plasenta dari dindingnya.
4. Risiko infeksi dibuktikan dengan adanya perlukaan jalan lahir (servik, vulva dan
perineum).

7. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Rasional
Keperawatan Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
b.d proses keperawatan selama 1x6 Observasi Observasi
persalinan jam diharapkan masalah - Identifikasi lokasi, - Untuk
keperawatan Nyeri karakteristik, durasi, mengetahui
Melahirkan dapat teratasi frekuensi, kualitas, lokasi,
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri. karakteristik,
Kontrol Nyeri - Identifikasi skala nyeri. durasi, frekuensi,
Indikator A T - Identifikasi respons nyeri kualitas,
Melaporkan 2 4 non verbal. intensitas nyeri.
nyeri - Identifikasi faktor yang - Untuk
terkontrol. memperberat dan mengetahui
Kemampuan 3 4 memperingan nyeri. tingkat nyeri
 mengenali Terapeutik yang dirasakan
onset nyeri. - Berikan Teknik pasien
Kemampuan 3 5 nonfarmakologis untuk - Untuk
mengenali mengurangi rasa nyeri mengetahui
penyebab (mis, TENS, hypnosis, respon nyeri
nyeri. akupresur, terapi musik, secara perilaku
Kemampuan 2 4 biofeedback, terapi pijat, yang ditunjukan.
menggunaka aromaterapi, Teknik - Untuk
n Teknik imajinasi terbimbing, mengetahui
non- kompres hangat/ dingin, faktor-faktor
farmakologis. terapi bermain). yang dapat
- Fasilitasi istirahat dan memperburuk
Dukungan 2 4 tidur. dan memperingan
orang Edukasi nyeri.
terdekat - Anjurkan Teknik Terapeutik
Keterangan : nonfarmakologi untuk - Untuk
1 = menurun mengurangi rasa nyeri. mengurangi nyeri
2 = cukup menurun Kolaborasi secara
3 = sedang - Kolaborasi pemberian nonfarmakologi
4 = cukup meningkat analgesic, jika perlu. - Untuk
5 = meningkat menurunkan
tingkat nyeri.
Edukasi
- Untuk
mengurangi rasa
nyeri dengan
Teknik
nonfarmakologi.
Kolaborasi
- Untuk
mengurangi nyeri
dengan bantuan
obat Pereda
 nyeri.

BAB II
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN PRENATAL

Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2021

Nama Pengkaji : Selvi Kurniasih
Jam : 20.00-07.00 WIB
Ruang : VK Annisa

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jatijajar
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 17 Agustus 2021 jam 08.30 WIB

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M
Umur : 30 tahun
Alamat : Jatijajar
Pendidikan : SMA
Pekerjanaan : Wiraswasta
 Hubungan dengan Klien : Suami

C. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur sejak malam

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ny. A pasien dengan G1P0A0, datang ke IGD VK RS PKU Muhammadiyah Gombong
pada tanggal 17 Agustus 2021 jam 08.30 WIB, pasien dipindahkan ke ruang vk Annisa
pada jam 11.00 WIB. pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng pada bagian perut
sejak malam hari, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan hasil USG
Oligohidramnion, sudah keluar lendir darah, mules sekitar 15 menit sekali. Pasien
mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 2 dan dirasa saat kontraksi
muncul. Saat di VT pembukaan masih 2 ketuban masih utuh portio lunak, kepala di
Hodge I. Setelah beberapa kali kenceng-kenceng pada jam 03.30 WIB di lakukan vt
ulang pembukaan lengkap, ada tekanan pada anus, parineum menonjol dan vulva
membuka.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit dahulu, seperti penyakit
jantung, hipertensi, asma, TBC, diabetes mellitus, hepatitis B, dan masalah pada lainnya.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti penyakit
jantung, hipertensi, asma, TBC, diabetes mellitus, hepatitis B, dan masalah pada lainnya.
G. GENOGRAM

Ket :
= perempuan
 = laki-laki
= menikah
= keturunan

H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Klien mengatakan mengalami menstruasi awal ketika umur 12 tahun dengan lama menstruasi
kurang lebih 7 hari dan teratur dengan siklus 28 hari. Darah yang keluar biasanya banyak dari
hari pertama sampai hari kedua, berwarna merah dan encer dan berbau amis. Klien juga
mengatakan mengalami keputihan pada saat menjelang menstruasi dan mengalami dismenor
sehari sebelum menstruasi datang dan hari pertama menstruasi
I. RIWAYAT KB
Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB jenis apapun karena ingin segera
memiliki anak untuk pertama kalinya.
J. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN YANG LALU
No Tahun Tipe Penolong JK BB Keadaan Masalah
Persalinan Lahir Waktu Kehamilan
Bayi
- - - - - - - -

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

HPHT : 03 November 2020
HPL : 10 Agustus 2021
BB sebelum hamil : 53 kg
BB sesudah hamil : 65 kg
TD BB/TB TFU Letak janin DJJ Usia Keluhan Data lain
Gestasi
134/83 65kg/157cm 32cm Posisi 158- 41 Cemas G1P0A0
mmHg kepala 166 minggu
sudah x/m
berada
dibawah
L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Keadaan Mental
Klien mengatakan siap menerima kelahiran anak pertamanya.
2. Adaptasi Psikologis
Klien mengatakan merasa senang dengan kehamilannya.
3. Penerimaan terhadap Kehamilan
Klien mengatakan menerima dan menunggu kelahiran anak pertamanya.
4. Masalah Khusus
Klien mengatakan dalam kehamilan ini tidak ada masalah.

M. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO PERSALINAN

Klien mengatakan dirinya sebagai ibu rumah tangga dan selalu mengerjakan pekerjaan
rumah sendiri.

N. PERSIAPAN PERSALINAN
1. Senam hamil
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti senam hamil.
2. Rencana tempat melahirkan
Dari awal kehamilan klien merencanakan akan melahirkan di Klinik Bidan terdekat.
3. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Klien mengatakan perlengkapan bayi sudah disiapkan.
4. Kesiapan mental ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga siap menerima keluarga baru dirumahnya. Klien juga sudah
diedukasi mengenai bayinya dan perawatannya
5. Pengetahuan tentang cara-cara tanda melahirkan
Klien belum pernah mempunyai pengalaman melahirkan sebelumnya sehingga kurang
tahu tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan.
6. Perawatan payudara
Klien sudah mengetahui cara melakukan perawatan payudara selama kehamilan
sampai hari melahirkan.

O. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

 Klien mengatakan hanya meminum obat dan vitamin yang diberikan bidan seperti
Vitamin A dan Asam Folat.
P. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola persepsi – managemen kesehatan
Klien mengatakan memeriksakan kehamilannya ke Rumah Bidan terdekat, apabila
sakit berobat ke puskesmas/RS.
2. Pola nutrisi – metabolik
Sebelum di RS : klien mengatakan sehari minimal makan 3x sehari dengan sayur,
lauk, dan pauk, dan tidak ada pantangan makan.
Saat dikaji : klien mengatakan sudah makan namun masih sedikit-sedikit.
3. Pola Eliminasi
Sebelum di RS : klien mengatakan BAB 1x sehari, padat, bau, khas, kuning tidak ada
gangguan, BAK kurang lebih 7x tidak ada gangguan.
Saat dikaji : klien mengatakan BAK kurang lebih 6x perhari dengan warna kuning
jernih, BAB belum.
4. Latihan – Aktifitas
Sebelum di RS: Klien mengatakan pada saat hamil tetap beraktifitas melakukan
pekerjaan rumah tangga.
Saat dikaji : klien hanya tiduran ditempat tidur dan tampak cemas dengan
kondisinya.
5. Pola kognitif – perseptual
Sebelum di RS : klien mengatakan tidak ada gangguan
Saat dikaji : pemikiran tentang perawatan bayi dan ibu setelah melahirkan sudah
mengetahui sedikit.
6. Pola istirahat – tidur
Sebelum di RS : klien mengatakan selama hamil tidur cukup.
Saat dikaji : klien mengatakan selama hamil tidur cukup
7. Pola Konsep Diri- Persepsi Diri
Sebelum di RS : klien mengatakan seorang IRT dan menjalankan sebagaimana
tugasnya.
Saat dikaji : klien mengatakan sekarang tugasnya bertambah menjadi seorang ibu.
8. Pola Peran Dan Hubungan
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan tetangga baik dan harmonis.
9. Pola Reproduksi/ Seksualitas
 Klien mengatakan selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk
mengurangi frekuensi hubungan seksual.
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stress)
Sebelum di RS : klien mengatakan jika dirinya sedang stress klien akan bercerita
dengan orang terdekat.
Saat dikaji : klien mengatakan senang dengan kelahiran anak pertamanya.
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien mengatakan beragama Islam, suku jawa, melakukan mitoni dan selametan.

Q. PEMERIKSAAN FISIK
Status obsetrik : G1P0A0 Umur kehamilan : 41 Minggu
Keadaan umum : baik kesadaran : compos mentis
BB/TB : 65 kg/157 cm
Tanda Vital : TD 134/83 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,50C, RR 20x/menit
Kepala leher
Kepala : kepala bersih, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil isokor
Hidung : hidung bersih, tidak ada sekret
Mulut : bersih, tidak ada stomatitis
Terlinga : ada serumen, fungsi pendengaran baik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada nyeri tekan
Masalah khusus: tidak ada
Dada
Jantung
I : tidak ada jejas, iktus cordis tidak tampak
P : tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba
P : pekak
A : reguler
Paru
I : tidak ada jejas, pengembangan dada simetris
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, vocal fremitus sama
P : sonor
A : vesikuler
Payudara
 Putting susu : menonjol, aloera berwana hitam kecoklatan
Pengeluaran ASI : belum ada
Masalah khusus : belum ada pengeluaran ASI
Abdomen
Uterus : TFU 32 cm, kontraksi : ya
Leopold I : TFU 32 cm, kepala sudah dibawah
Leopold II : kanan : punggung, kiri : bagian kecil
Leopold III : kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
Pigmentasi
Lineanigra : berwarna coklat, terlihat di bawah pusar hingga ke dekat kemaluan
Strie : terdapat strie dibagaian perut
Fungsi pencernaan : baik, BAB 1 kali/ hari, konsistensi padat
Masalah khusus : tidak ada
Perineum dan genital
Vagina : tidak ada varises
Kebutuhan : menggunakan pembalut
Keputihan : tidak berbau, tidak berwarna, pengeluaran dalam batas normal
Hemoroid : tidak terdapat hemoroid
Masalah khusus : tidak ada
Ekstremitas
Atas : tidak terdapat edema dan varises, terpasang IV plak di tangan kanan
Bawah : terdapat edema di kedua kaki, tidak ada varises
Reflek patella : ada
Masalah khusus : tidak terdapat edema di ekstremitas bawah

R. PROGRAM TERAPI
- Cefadroxil 500 mg/12 jam
- Mefenamic acid 500mg/8 jam
- Methylergometrine 0,125 mg/8 jam
- Lidocaine 2 mg
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 17 Agustus 2021 Jam 08.30 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD 134/83 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,50C, RR 20x/mneit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopold I : TFU (32 cm), fundus teraba kosong
Leopold II : Kanan bagian punggung, Kiri bagian-bagian kecil janin
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP
4. Hasil pemeriksaan dalam : VT 1cm
5. Persiapan perineum : episiotomi derajat 2
6. Dilakukan klisma : tidak dilakukan
7. Pengeluaran pervaginam : rembesan ketuban
8. Perdarahan pervaginam : tidak, karena ibu tidak mengejan sebelum waktunya
9. Kontraksi uterus : frekuensi : sering dalam 2-3 menit, durasi: 30 detik kekuatan:
sedang.
10. Denyut jantung janin : 158-166 x/menit, kualitas : regular
11. Status janin : hidup, presentasi kepala

II. KALA PERSALINAN

1. KALA 1
a. Mules sejak jam :22 .00 WIB 17 Agustus 2021
b. Mulai persalinan : 18 Juli 2021 jam 03.30 WIB
c. Tanda dan gejala : his terasa semakin kuat, adanya rasa ingin meneran, vulva
membuka, anus membuka.
d. Tanda-tanda vital : TD : 1340/83 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36.5’C, RR : 21
x/menit
e. Lama kala 1 : 6 jam 30 menit
f. Keadaan psikososial : ibu tampak panik dan cemas
g. Masalah keperawatan : nyeri melahirkan
h. Tindakan : episiotomi derajat 2
i. Pengobatan : heacting jelujur

ANALISA DATA
 TGL/ JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
Selasa, 17 Ds : Nyeri Dilatasi Serviks
Agusrus - P : pasien mengatakan sakit saat Melahirkan
2021 kenceng-kenceng
Jam 20.00 - Q : pasien mengatakan nyeri
WIB terasa seperti tertusuk tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri
karena kontraksi
- S : pasien mengatakan skala nyeri
4
- T : pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
Do :
- pasien tampak meringis
- pasien terlihat miring untuk
mengurangi nyeri
- uterus teraba membulat

Ds : Ansietas Krisis
- pasien mengatakan cemas karena Situasional
kontraksi sudah dari semalam dan
pembukaan kala I lama
- pasien cemas karena hasil USG
Oligohidramnion
Do :
- sulit berkonsentrasi
tampak tegang

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. A
Ruang : VK Annisa
 Tgl/jam No. Tujuan dan hasil yang diterapkan Intervensi Ttd
Dx
Selasa, 17 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri :
Agusrus 2021 keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi lokasi,
Jam 20.00 diharapkan masalah teratasi karakteristik, durasi,
WIB dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
Status Intrapartum : intensitas nyeri
Indikator A T - Identifikasi skala nyeri
Dilatasi serviks 3 4 - Identifikasi faktor yang
Nyeri dengan 2 4 memperberat dan
kontraksi memperingan nyeri
- Berikan teknik non
Keterangan : farmakologis untuk
1. Menurun mengurangi nyeri
2. Cukup menurun - Kontrol lingkungan
3. Sedang yang memperberat
4. Cukup meningkat nyeri
5. Meningkat - Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Jelaskan pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
2 Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi :
keperawatan selama 1x24 jam - Ciptakan lingkungan
diharapkan masalah teratasi yang tenang tanpa
dengan kriteria hasil : gangguan dengan
Tingkat ansietas : pencahayaan dan suhu
Indikator A T ruang nyaman
Verbalisasi 3 4 - Berikan informasi
kebingungan tertulis tentang
Verbalisasi 3 4 prosedur relaksasi
khawatir akibat - Gunakan pakaian yang
kondisi yang longgar
 dihadapi - Gunakan relaksasi
sebagai strategi
Keterangan : penunjang dengan
1. Menurun analgetik
2. Cukup menurun - Anjurkan memilih
3. Sedang posisi nyaman
4. Cukup meningkat - Anjurkan rileks
5. Meningkat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. A

Ruang : VK ANNISA
Tgl/jam No. Tindakan/implementasi Respon Ttd
Dx
Selasa, 17 1&2 Melakukan pengkajian status S:
Agusrus 2021 Kesehatan - P : pasien mengatakan
Jam 20.00 sakit saat kenceng-
WIB kenceng
- Q : pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
tertusuk tusuk
- R : pasien mengatakan
nyeri karena kontraksi
- S : pasien mengatakan
skala nyeri 4
- T : pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
- O : pasien tampak
meringis dan sulit
berkonsentrasi
1 Menganjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan
 tidak meneran sebelum paham yang dianjurkan
pembukaan lengkap untuk tidak meneran
O : pasien terlihat tidak
meneran sebelum
pembukaan lengkap
1&2 Menganjurkan untuk S : pasien kooperatif
mengurangi nyeri O : - Pasien didampingi
menggunakan teknik oleh suami pada saat
mengusap punggung dan proses persalinan
menganjurkan untuk - Suami pasien tampak
melakukan nafas dalam mengusap punggung
ketika kontraksi terasa. pasien
- Pasien tampak
melakukan nafas
dalam
 EVALUASI
Nama klien : Ny. A
Ruang : VK Annisa

Tgl/jam No Perkembangan Ttd

Dx (SOAP)
Selasa, 17 1 S : Pasien mengatakan kenceng-kenceng
Agusrus 2021 diperut sering terasa, seperti tertusuk tusuk
Jam 20.00 dengan skala nyeri 4
WIB O : pasien terlihat mempratekan nafas dalam
ketika kontraksi muncul dan tidak teriak-
teriak
A : masalah keperawatan nyeri melahirkan
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- lakukan kompres hangat menggunakan
handuk di punggung
2 S : pasien mengatakan akan melakukan
anjuran bidan dalam proses persalinan
O : pasien terlihat mengikuti anjuran bidan
untuk tidak meneran sebelum pembukaan
lengkap, dan nafas dalam saat kontraksi
muncul
A : masalah keperawatan ansietas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ciptakan lingkungan yang nyaman

2. KALA II
a. Kala II dimulai : tanggal 18 Juli 2021, Jam : 03.30 WIB
b. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,30 C, RR : 20
x/menit
c. Lama kala II : 40 menit
 d. Tanda dan gejala : pembukaan lengkap
e. Jelaskan upaya meneran : apabila his datang, tarik nafas dalam dari hidung jangan
dibuang lewat mulut, angkat kepala ketika akan meneran, meneran seperti akan BAB
f. Pendamping saat melahirkan : ibu klien
g. Gawat janin : episioptomi, miringkan ibu ke sisi kiri, minta ibu tarik nafas
h. Keadaan psikososial : ibu sangat senang dengan kelahiran anak pertama
i. Masalah keperawatan : defisit volume cairan
j. Tindakan : berikan asupan cairan

3. CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam : 04.10 WIB
b. Nilai APGAR menit 1/V/X : 7/8/9
a. Perineum : episiotomi, derajat 2
b. Bonding ibu dan bayi : rawat gabung segera setelah bayi di observasi dan sehat
c. Tanda-tanda vital : TD : 110/80mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,2 0C, RR : 20
x/menit
d. Pengobatan : injeksi oxytocin

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

Rabu, 18 Ds : pasien mengatakan Nyeri Akut Agen pencidera
Agustus 2021 sakit biologis
Jam 04.30 Do :
WIB - Tekanan mekanik pada
presentasi
- Tampak robekan jalan
lahir
- Pasien tampak menjerit
Ds : - Resiko infeksi Kerusakan
Do : terdapat laserasi dan integritas kulit
trauma jaringan, terdapat 10
 jahitan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. A
Ruang : VK Annisa

Tgl/jam No. Tujuan dan hasil yang Intervensi Ttd

DP diterapkan
Rabu, 18 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri :
Agustus 2021 keperawatan selama 1 x 24 - Identifikasi lokasi,
Jam 04.30 jam diharapkan masalah karakteristik, durasi,
WIB keperawatan Nyeri Akut frekuensi, kualitas,
teratasi dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
Tingkat Nyeri : - Identifikasi skala nyeri
Indikator A T - Identifikasi faktor yang
Keluhan nyeri 2 4 memperberat dan
Sikap protektif 3 4 memperingan nyeri
- Berikan teknik non
Keterangan : farmakologis untuk
1. Menurun mengurangi nyeri
2. Cukup menurun - Kontrol lingkungan
3. Sedang yang memperberat
4. Cukup meningkat nyeri
5. Meningkat - Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Jelaskan pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
2 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi :
keperawatan selama 1 x 24 - Monitor tanda dan
 jam diharapkan masalah gejala infeksi
teratasi dengan kriteria hasil : - Jelaskan tanda dan
Integritas dan jaringan : gejala infeksi
Indikator A T - Ajarkan cara merawat
Kerusakan 2 4 perineum dengan benar
jaringan - Anjurkan
Kerusakan lapisan 2 4 meningkatkan asupan
kulit nutrisi
- Anjurkan cara
Keterangan : memeriksa kondisi luka
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. A

Ruang : VK Annisa
Tgl/jam No Tindakan/implementasi Respon Ttd
Dx
Rabu, 18 1&2 Membersihkan luka dan S : pasien mengatakan
Agustus mengganti alas atau sakit
2021 underpad O : pasien terlihat
Jam 04.30 lemas dan meringis
WIB kesakitan
1&2 Menganjurkan untuk S:-
mengurangi nyeri O : pasien terlihat
menggunakan teknik nafas nafas dalam saat nyeri
dalam muncul
 EVALUASI
Nama klien : Ny. A
Ruang : VK Annisa

Tgl/jam No Perkembangan Ttd

Dx (SOAP)
Rabu, 18 1 S : pasien mengatakan sakit pada area
Agustus 2021 perineum
Jam 05.00 O : pasien tampak menahan nyeri dan
WIB melakukan nafas dalam
A : masalah keperawatan nyeri akut belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
2 S : pasien mengatakan sakit saat dipegang
O : tampak robekan dan laserasi di perineum
Tampak pendarahan dari vagina
A : masalah keperawatan resiko infeksi
belum teratasi
P : lanjutkan intevensi :
- Ajarkan untuk memantau tanda dan
gejala infeksi

4. KALA III
a. Lama kala III 10 menit
b. Tanda dan gejala : bayi sudah lahir, keluarkan plasenta tanpa mengejan, amati jumlah
kotiledon
c. Plasenta lahir jam : 04.15 WIB
d. Cara lahir plasenta : setelah bayi keluar suntik oxytocin di paha lalu keluarkan dengan
tidak mengejan
 e. Karakteristik plasenta : ukuran 15 cm sampai 20 cm, tebal 2-3 cm, berat 500-600
gram, panjang tali pusat 40-50 cm
f. Jumlah perdarahan : ± 200 ml
g. Peregangan tali pusat terkendali : ya
h. Massase fundus uteri : untuk mengetahui apakah masih adakah sisa sisa plasenta di
dalam
i. Plasenta tidak lahir >30 menit : plasenta lahir 10 menit setelah kala II
j. Keadaan psikososial : sangat senang dengan kelahiran bayinya
k. Masalah keperawatan : kekurangan volume cairan
l. Tindakan : banyak makan dan minum
m. Pengobatan : pemberian cairan infus dan penjahitan

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

Rabu, 18 Ds : Hipovolemia Kekurangan intake
Agustus 2021 - Pasien mengatakan lemas cairan
Jam 04.45 dan berkunang-kunang
WIB Do :
- Mukosa bibir kering dan
badan terlihat gemetar
- anjurkan banyak minum
air putih
- Perdarahan ± 200 cc
Ds : - Resiko infeksi Peningkatan paparan
Do : organisme
- Plasenta tampak terlepas
dari endometrium

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. A
Ruang : VK Annisa

Tgl/jam No. Tujuan dan hasil yang Intervensi Ttd

DP diterapkan
Rabu, 18 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen
Agustus 2021 keperawatan selama 1 x 24 Hipovolemia :
Jam 04.30 jam diharapkan masalah - Periksa tanda dan
WIB keperawatan teratasi dengan gejala hypovolemia
kriteria hasil : - Hitung kebutuhan
Status cairan : cairan
Indikator A T - Berikan asupan cairan
Turgor kulit 3 4 oral
Keluhan haus 3 4 - Anjurkan
Keterangan : memperbanyak
1 Menurun asupan cairan oral
2 Cukup menurun - Kolaborasi pemberian
3 Sedang cairan IV
4 Cukup meningkat - Kolaborasi pemberian
5 Meningkat cairan koloid
2 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi :
keperawatan selama 1 x 24 - Monitor tanda dan
jam diharapkan masalah gejala infeksi
teratasi dengan kriteria hasil: - Berikan perawatan
Integritas dan jaringan : kulit pada daerah
Indikator A T edema
Kerusakan 2 4 - Pertahankan teknik
jaringan aseptik pada pasien
Kerusakan 2 4 beresiko tinggi
lapisan kulit - Jelaskan tanda dan
Keterangan : gejala infeksi
1. Menurun - Ajarkan cara merawat
 2. Cukup menurun perineum dengan
3. Sedang benar
4. Cukup meningkat - Anjurkan
5. Meningkat meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan cara
memeriksa kondisi
luka

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. A

Ruang : VK Annisa
Tgl/jam No Tindakan/implementasi Respon Ttd
Dx
Rabu, 18 1&2 Membantu menjahit luka S : pasien mengeluh sakit
Agustus robekan di perineum O : pasien tampak
2021 meringis dan menahan
Jam 04.30 sakit
WIB 1 Memberikan terapi cairan S : pasien kooperatif
O : terpasang cairan infus
RL
1&2 Menganjurkan untuk S : pasien mengatakan
mengurangi nyeri sudah melakukan nafas
menggunakan teknik dalam untuk mengurangi
nafas dalam. nyeri
O : pasien terlihat nafas
dalam saat nyeri muncul
 EVALUASI

Nama klien : Ny. A

Ruang : VK Annisa

Tgl/jam No Perkembangan Ttd

Dx (SOAP)
Rabu, 18 1 S : pasien mengatakan sedikit lemas dan mata
Agustus 2021 berkunang-kunang
Jam 04.45 O : pasien tampak lemas badan gemetar,
WIB mukosa bibir kering
A : masalah keperawatan hipovolemia belum
teratasi
P : Kolaborasi pemberian cairan IV
2 S : pasien mengatakan sakit
O : tampak robekan dan laserasi di perineum
Tampak pendarahan dari vagina
A : masalah keperawatan resiko infeksi belum
teratasi
P : lanjutkan intevensi :
- Ajarkan untuk memantau tanda dan
gejala infeksi

5. KALA IV
Pemantauan persalinan kala IV
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan
ke uterus kemih
1 04.15 110/90 88 36’C 2 jari ↓ Um keras kosong
04.30 100/80 83 36.3’C 2 jari ↓ Um keras kosong
05.15 120/90 84 36.6’C 2 jari ↓ Um keras kosong
05.45 100/80 82 36’C 2 jari ↓ Um keras kosong
2 06.30 100/90 82 36.2’C 2 jari ↓ Um keras kosong
07.00 110/70 83 36.5’C 2 jari ↓ Um keras kosong

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

Rabu, 18 Ds : Nyeri akut Agen pencidera
Agustus 2021 - P: pasien mengatakan nyeri fisiologis
Jam 05.30 saat bergerak dan berkurang
WIB ketika istirahat
- Q: nyeri terasa cenut-cenut
- R: pasien mengatakan nyeri di
luka jahitan
- S: pasien mengatakan skala
nyeri 4
- T: pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
Do :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak melindungi area
nyeri
Ds : Defisit Kurang terpapar
- Pasien bertanya apakah pengetahuan informasi
jahitannya langsung menyatu
 dengan kulit
- Pasien bertanya apakah
jahitannya bisa cepat kering
Do :
- Menanyakan masalah yang
dihadapi
- Tampak bingung

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. A

Ruang : VK Annisa

Tgl/jam No. Tujuan dan hasil yang Intervensi Ttd

Dx diterapkan
Rabu, 18 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri :
Agustus 2021 keperawatan selama 1 x 24 - Identifikasi lokasi,
Jam 05.30 jam diharapkan masalah karakteristik, durasi,
WIB keperawatan Nyeri Akut frekuensi, kualitas,
teratasi dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
Tingkat Nyeri : - Identifikasi skala nyeri
Indikator A T - Identifikasi faktor yang
Keluhan nyeri 2 4 memperberat dan
Sikap protektif 3 4 memperingan nyeri
- Berikan teknik non
Keterangan : farmakologis untuk
1. Menurun mengurangi nyeri
2. Cukup menurun - Kontrol lingkungan yang
3. Sedang memperberat nyeri
4. Cukup meningkat - Fasilitasi istirahat dan
5. Meningkat tidur
- Jelaskan pemicu nyeri
 - Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
2 Setelah dilakukan tindakan Perawatan perineum :
keperawatan selama 1 x 24 - Fasilitasi dalam
jam diharapkan masalah membersihkan perineum
teratasi dengan kriteria hasil : - Pertahankan perineum
Tingkat pengetahuan : tetap kering
Indikator A T - Berikan posisi nyaman
Bertanya tentang 2 4 - Berikan kompres es
masalah yang - Bersihkan area perineum
dihadapi secara teratur
Perilaku sesuai 2 4 - Ajarkan pasien dan
dengan keluarga mengobservasi
pengetahuan tanda abnormal pada
perineum
Keterangan : - Kolaborasi pemberian
1. Menurun analgesik
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. A

Ruang : VK Annisa
Tgl/jam No Tindakan/implementasi Respon Ttd
Dx
Rabu, 18 1&2 Menganjurkan klien untuk S : pasien mengatakan
Agustus 2021 melakukan nafas dalam mau melakukan nafas
Jam 05.30 dalam
WIB O : pasien tampak

2 Menganjurkan klien untuk
melakukan vulva hygiene
dengan baik dan benar serta
tidak boleh menghemat
pembalut
1&2 Menganjurkan klien untuk
mengkonsumi makanan
berprotein tinggi untuk
mempercepat proses
penyembuhan luka
melakukan nafas dalam
S : pasien kooperatif
O : menganjurkan untuk
membersihkan area
vagina saat BAK,
menganjurkan untuk
cebok dari arah depan ke
belakang
-menganjurkan klien
untuk cebok
menggunakan air dingin
bukan air hangat
S : pasien kooperatif
O: -pasien didampingi
oleh suami pada saat
proses persalinan
-pasien tampak
melakukan nafas dalam

EVALUASI
Nama klien : Ny. A
Ruang : VK Annisa

Tgl/jam No Perkembangan Ttd

Dx (SOAP)
Rabu, 18 1 S:
Agustus 2021 - P: pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan
Jam 05.30 berkurang istirahat
WIB - Q: pasien mengatakan nyeri terasa senut-senut
- R: pasien mengatakan nyeri di luka jahitan
- S: pasien mengatakan skala nyeri 4
 - T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O : pasien tampak melakukan nafas dalam
A : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-lakukan kompres dingin
2 S : pasien mengatakan sudah paham cara
membersihkan area vaginannya
O : pasien tampak paham dan mengerti
A :masalah keperawatan defisit pengetahuan belum
teratasi
P : lanjutkan intevensi :
- Edukasi tanda bahaya nifas
- Edukasi nutrisi ibu post partum

6. BAYI
a. Bayi lahir tanggal/jam : 18 Agustus 2021/ Jam 04.10 WIB
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Nilai APGAR : 1 menit 7 5 menit 8 10 menit 9
d. BB/PB/Lingkar kepala bayi/LD/A/S : 3300 gram/50cm/33 cm/34cm/8cm/9cm
e. Karakteristik khusus bayi : bayi lahir langsung menangis
f. Kaput : suksedaneum
g. Suhu : 36.50’C
h. RR : 55 x/menit
i. Anus : berlubang
j. Perawatan tali pusat : ditutup kassa
k. Perawatan mata : diberikan salep mata
l. Pemberian ASI langsung : pemberian ASI 1 jam sekali

SYAIR OBSTETRI
 Tanggal/jam Keterangan
Rabu 18 Agustus S : mules mules bertambah sering, klien ingin meneran
2021 O:
03.30 WIB - Status generalis : dbn
- Status obstetric : TFU 32cm, pu ka, presentasi kepala, djj 158-161
x/menit, kuat, teratur,
- His 2-3 x/10’’/50’’/kuat/relaksasi baik
- PD : pembukaan lengkap, portio tidak teraba, ketuban+/- , kepala H
III/IV, uuk kidep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+)
A:
- Ibu partus kala II : G1P0A0
- Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P:
- Pecahkan ketuban
- Pimpin meneran

1. Pimpin meneran
2. Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya his, kepala turun menurut
jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
3. Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-
perineum minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai
indikasi)
4. Kepala mengadakan defleksi maksimal.
5. Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir
bahu depan dan belakang.
6. Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki.
04.10 WIB Lahir bayi Laki-laki
Berat : 3300 gram, PB : 50 cm, A/S: 8/9
04.15 WIB Lahir plasenta :
- Spontan lengkap
- Berat
- Panjang tali pusat
- Insersio
- Robekan
Klien mendapatkan oxytocin IM (sesuai indikasi)
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-gut