LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “INTRANATAL CARE (INC)”

DI RUANG KAMAR BERSALIN RSUD TORABELO

OLEH :

STEVI ELEN
2021032118

CI LAHAN CI INSTITUSI

Tgl : 10 Juli 2022

____________________________

Ns. Ni Nyoman Elfiyunai,.S.Kep,.M.Kes

NIK:

POGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2022

LAPORAN PENDAHULUAN

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 PERSALINAN NORMAL
A. KONSEP TEORI
1. Pengertian
Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, placenta, dan
membrane dari dalam rahim melalui jalan lahir. Persalinan adalah suatu
proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di dunia luar, dari rahim
melalui jalan lahir atau jalan lain. Persalinan dan kelahiran adalah akhir
kehamilan dan titik dimulainya kehidupan di luar rahim bagi bayi baru lahir
(Bobak, 2016).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan
lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan
sendiri). Manuaba membagi persalinan menjadi 3 yaitu : persalinan spontan
bila perssalinan berlangsung dengan tenaga sendiri, persalinan buatan bila
persalinan dengan rangsangan sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan
dan persalinan anjuran (Manuaba. 2015).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kelahiran aterm(
bukan premature atau post matur), mempunyai onset yyang spontan (tidak
diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak awitannya,
mempunyai janin tunggal dengan presentasi verteks dan oksiput pada bagian
anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forsep), tidak
mencakup komplikasi dan mencakup pelahiran plasenta yang normal
(Sarwono 2012).
2. Etiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang pasti/jelas, namun
beberapa teori menghubungkan struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh
tekanan (Hafifah, 2011).
a. Teori penurunan hormon
1-2 minggu sebelum partus dimulai, terjadi penurunan hormon
progesterone dan estrogen. Fungsi progesteron sebagai penenang otot-otot
polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga
timbul his bila progesteron menurun.
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 b. Teori plasenta menjadi tua
Turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik
otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Dibelakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterhauss).
Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan
timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecah ketuban, oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

3. Patofisiologi
a. Terjadi penbukaan premature serviks.
b. Membrane terkait dengan pembukaan terjadi: selaput ketuban tidak kuat
sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi.
c. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan
mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.
d. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan infeksi yang
mengeluarkan enzim: enzim proteolitik dan enzim kolagenase.
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytosin, peningkatan prostaglandin,
dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan
SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain
enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan
rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan
terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir
kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi.
Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding
menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai
implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan
jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka
produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga
hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.  Proses persalinan
terdiri dari 4 kala yaitu:
a. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10
cm.
b. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
c. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
d. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum (Nugroho, 2011).
4. Pathway
Proses persalinan

Perubahan hormon (peningkatan estrogen dan Kurang Pengetahuan

oksitosin, penurunan progesteron), pembesaran uterus,
sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi Ansietas

Persalinan dimulai

Kala I

Pembukaan serviks 6 cm (fase aktif)

His semakin kuat

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 Kepala janin masuk PAP

Nyeri
Dilatasi maksimal

Kala II

Distensi

Tanda-tanda persalinan

VU Rektum His Blood Show Dilatasi Serviks Engagement Tonjolan Ketuban

Vulva membuka
Perubahan Pola
Eliminasi
Perineum kaku

Episiotomi
Episiotomi

nyeri Kerusakan Resti infeksi

integritas kulit
Pengeluaran bayi

Kala III

Kontraksi uterus

Lemah Kuat Pengeluaran plasenta

Resti kekurangan
Perdarahan Vasokontriksi
volume cairan

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 Kala IV

Adaptasi psikologis Adaptasi fisik

Involusio uteri Perubahan payudara

Perubahan peran

Nyeri Laktasi
(Huda, amin 2015)

5. Klafikasih Persalinan
a. Persalinan Spontan: Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri
b. Persalinan Buatan: Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari
luar
c. Persalinan Anjuran: Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan rangsangan.
Istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang
dilahirkan:
1) Abortus
a) Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu
b) Hidup diluar kandungan
c) Umur hamil sebelum 28 minggu
d) Berat janin kurang dari 1000 gram
2) Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin
kurang dari 2.449 gram.
3) Persalinan Aterm
a) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
b) Berat janin diatas 2500 gram
4) Persalinan Serotinus
a) Persalinan melampaui umur 42 minggu
b) Pada janin terdapat tanda postmaturitas
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 5) Persalinan Presipitatus: Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
(Nugroho 2011).
6. Tahap – tahap Persalinan
a. Kala I
Fase ini disebut juga kala pembukaan. Pada tahap ini terjadi pematangan
dan pembukaan mulut rahim hingga cukup untuk jalan keluar janin. Pada
kala 1 terdapat dua fase yaitu : 
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar
delapan jam.
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar enam jam.
Pada tahap ini ibu akan merasakan kontraksi yang terjadi tiap 10
menit selama 20-30 detik. Frekuensi kontraksi makin meningkat
hingga 2-4 kali tiap 10 menit, dengan durasi 60-90 detik. Kontraksi
terjadi bersamaan dengan keluarnya darah, lendir, serta pecah ketuban
secara spontan. Cairan ketuban yang keluar sebelum pembukaan 5 cm
kerap dikatakan sebagai ketuban pecah dini.
b. Kala II
Pada fase ini janin mulai keluar dari dalam kandungan yang
membutuhkan waktu sekitar dua jam. Fase dimulai saat serviks sudah
membuka selebar 10cm hingga bayi lahir lengkap. Pada kala 2, ketuban
sudah pecah atau baru pecah spontan, dengan kontraksi yang lebih
sering terjadi yaitu 3-4 kali tiap 10 menit.
Refleks mengejan juga terjadi akibat rangsangan dari bagian terbawah
janin yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga mengejan dan
kontraksi otot-otot dinding abdomen serta diafragma, membantu ibu
mengeluarkan bayi dari dalam rahim.
c. Kala III
Tahap ini disebut juga kala uri, yaitu saat plasenta ikut keluar dari dalam
rahim. Fase ini dimulai saat bayi lahir lengkap dan diakhiri keluarnya
plasenta. Pada tahap ini biasanya kontraksi bertambah kuat, namun

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 frekuensi dan aktivitas rahim terus menurun. Plasenta bisa lepas spontan
atau tetap menempel dan membutuhkan bantuan tambahan.
d. Kala IV
Tahap ini merupakan masa satu jam usai persalinan yang bertujuan
untuk mengobservasi persalinan. Pada tahap ini plasenta telah berhasil
dikeluarkan dan tidak boleh ada pendarahan dari vagina atau organ.
Luka-luka pada tubuh ibu harus dirawat dengan baik dan tidak boleh
ada gumpalan darah
7. Manifestasi klinis
a. Kala I
Tanda dan gejala :
1) His sudah Adekuat
2) Penipisan dan pembukaan serviks sekurang – kurangnya 3 cm
3) Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
His dianggap adekuat bila :
1) His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung
sedikitnya 40 detik
2) Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan
cekungan lagi bila dilakukan penekanan diujung jari
3) Serviks membuka.
Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lembut sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :
a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4
cm
b) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan
brlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
c) Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm )

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 Fase–fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida
pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi
terjadi lebih pendek.
Monitoring keadaan janin selama persalinan, meliputi :
1) Denyut jantung janin(N: 120-160)
2) Kontraksi uterus
Monitoring ibu selama persalinan, meliputi
1) Tanda vital (tensi, nadi, suhu)
2) Kandung kemih
3) Pemeriksaan vagina
4) Asupan oral/intravena
5) Analgesia
b. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala
pengeluaran bayi.
Gejala dan Tanda:
1) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
2) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau
vaginanya.
3) Perineum menonjol.
4) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
5) Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi
obyektif) yang hasilnya adalah:
1) Pembukaan serviks telah lengkap, atau
2) Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

c. Kala III
Tahap ketiga persalinan dimulai sejak bayi lahir sampai plasenta
lahir,tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan
ekspulsi plasenta segera yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 paling aman, setelah bayi lahir dengan adanya kontraksi uterus yang
kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah
dan plasenta akan lepas dari perlekatannya,dalam keadaan normal lima
sampai tujuh menit setelah kelahiran bayi plasenta akan lahir, pelepasan
plasenta diindikasikan dengan tanda-tanda sebagai berikut :
1) Fundus yang berkontraksi kuat
2) Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bulat
oval,sewaktu plasenta bergeser ke bawah segmen rahim
3) Darah yang berwarna gelap tiba-tiba keluar dari introitus
4) Tali pusat bertambah panjang dengan mendekati introitus
5) Vagina akan penuh oleh plasenta
Setelah di cek,plasenta sudah lepas dari perlekatannya,tangan kanan
memegang tali pusat dan tangan kiri menekan fundus secara perlahan tali
pusat ditarik kemudian tangan kiri menekan simpisis pubis,plasenta
dilahirkan tanpa ibu mengedan, setelah plasenta lahir periksa kotiledon
dan selaputnya,ketika tahap ketiga selesai robekan diperbaiki atau jika ada
luka episiotomi maka robekan tersebut dipebaiki dan setelah selesai vulva
dibersihkan dengan perlahan-lahan dan pembalut dipasangkan.
d. Kala IV
Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya,
bukan hanya proses pemulihan secara psikis setelah melahirkan tetapi
juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada
kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena
perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia, uteri, robekan pada
serviks dan perineum. Rata rata jumlah perdarahan normal 100-300 cc,
bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu
tidak perlu ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke
kamarnya. Pengkajian dimulai dengan meninjau kembali catatan prenatal
dan persalinan,hal yang paling penting adalah keadaan-keadaan yang
dapat menyebabkan predisposisi perdarahan pada ibu, misalnya :
1) Persalinan yang cepat
2) Bayi yang besar
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 3) Grande multipara
4) Persalinan dengan induksi.
8. Penatalaksanaan
a. Kala I
1) Mengukur TTV
2) Auskultasi DJJ
3) Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi
terendah dan kemajuan persalinan serta perineum
b. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan
c. Kala III
1) Pengawasan terhadap perdarahan
2) Memperhatikan tanda plasenta lepas
d. Kala IV
1) Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan KU
2) Kontraksi rahim
3) Letakkan bayi yang telah dibersihkan disebelah ibu
9. Komplikasi Persalinan
Komplikasi kehamilan dan persalinan terdiri atas :
a. Perdarahan: Perdarahan sebelum, sewaktu dan sesudah persalinan adalah
kelainan yang tetap berbahaya dan mengancam jiwa ibu .
Klasifikasi perdarahan
1) Perdarahan Ante Partum
Yaitu perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.
Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya dari pada perdarahan
sebelum 28 minggu.
2) Perdarahan post partum
Yaitu perdarahan yang keluar lebih dari 500-600 ml dalam masa
24 jam setelah anak lahir
Penyebab perdarahan diperoleh sebaran sebagai berikut :
a) Atonia uteri 50%-60%
b) Resentasi plasenta 16%-17%
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 c) Sisa plasenta 23%-24%
d) Laserasi jalan lahir 4%-5%
e) Kelainan darah 0,5%-0,8
Pendarahan pada kehamilan dan persalinan ini bila tidak ,segera ditangani
kemungkinan besar nyawa ibu akan sulit ditolong.
b. Preeklamsi/ eklamsi
Pre Eklamsi dan Eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung
disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadi belum jelas. Setelah perdarahan
dan infeksi, pre Eklamsi dan Eklamsi merupakan penyebab kematian
maternal dan perinatal yang utama dalam kebidanan. Karena itu diagnosa
dini amatlah penting, yaitu mampu mengenal dan mengobati pre Eklamsi
ringan agar tidak berlanjut menjadi eklamsi. Hal ini hanya bisa diketahui bila
ibu hamil memeriksakan dirinya selama hamil. Jadi jelaslah bahwa
pemeriksaan antenatal yang teratur sangat penting dalam upaya pencegahan
pre Eklamsi dan Eklamsi.
Tiga gejala utama pre eklamsi Yaitu :
1) Hipertensi
2) Proteinuria
3) Bengkak mula-mula pada kaki, yang tidak hilang pada waktu bangun pagi
dan lama kelamaan. menjalar keatas, kadang-kadang mengeluh sakit
kepala, mual, nyeri ulu hati hingga muntah. Bila semakin berat,
penglihat.an menjadi kabur, kesadaran menurun, kemudian timbul kejang-
kejang, keadaan ini disebut eklamsia yang prognosisnya lebih buruk dari
pre eklamsi.
c. Kelainan letak
Setiap kelainan Ietak perlu dicoba untuk dilakukan versi luar tapi pada
primigravida letak sungsang dan lintang harus melahirkan dirumah sakit.
d. Anak besar, hidramnion, kehamilan kembar.
Yaitu berat badan anak melebihi berat badan normal, jumlah air ketuban
yang melebihi normal, jumlah anak dalam kandungan lebih dari satu, hal ini
sangat memerlukan perhatian dan tindakan khusus dari tim medis seperti
tindakan sectio sesaria.
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 e. Ketuban Pecah Dini
Pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan atau satu
jam sesudahnya, merupakan kejadian dengan prosentase 10% dari seluruh
persalinan dan terjadi lebih sering pada fase laten. Penyebabnya memiliki
dimensi multifaktorial seperti :
1) Serviks inkompeten
2) Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidroamnion
3) Kelainan letak janin : sungsang, oblique,
4) Panggul sempit : sefalopelvik disproforsi
5) Kelainan bawaan dari selaput ketuban
6) Infeksi : terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam
bentuk proteolitik
Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini berlangsung sevagai berikut :
1) Tidak kuatnya selaput ketuban akibat kurangnya jaringan ikat dan
vaskularisasi.
2) Jika terjadi pembukaaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah
dan mudah pecah
10. Pemeriksaan diagnostic
a. Ultrasonografi
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly
janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
b. Amniosintesis
cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan
paru janin.
c. Pemantauan janin
membantu dalam mengevaluasi janin.
d. Protein C-reaktif
peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan
korioamnionitis.
e. Histopatologi

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal
endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban
mengalami kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.
f. Kertas lakmus
bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam,
bila biru menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien: Nama , jenis kelamin, suku/budaya, agama, tingkat
pendidikan, dll.
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
2) Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: keadaan waktu hamil keluhan
yang di rasakan selama hamil, imunisasi dan pemeriksaan selama,
kehamilan (ANC), hamil ke berapa
c. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi:1.Menarche 2.Siklus haid 3.Lama haid 4.banyak
haid 5.dismenorhoe.. 6. HPHT 7. HPL
2) Riwayat pernikahan :1.Usia pernikahan suami-istri 2.Pernikahan
3) Riwayat KB:1.Apakah klien mengikuti program KB/tidak, Jenis KB
yang di gunakan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga: Apakah dalam keluarga terdapat penyakit
keturunan,ataupun penyakit menular.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan atau keadaan umum
2) Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
3) Tanda-tanda vital
4) Kepala: warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada
atau tidak, edema ada atau tidak
5) Mata: fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna
kornea, sklera ikterik atau tidak
6) Hidung: fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak,
kesimetrisan, kebersihan, kesimetrisan, kebersihan
f. Pengkajian Kala I
1) Memeriksa tanda-tanda vital.
2) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan penurunan
karakteristitik yang mengambarkan kontraksi uterus: frekuensi,
internal, intensitas, durasi, tonus.
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 3) Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan
berikutnya.
4) Pembukaan serviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan.
5) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,
letrak janin, penurunan janin.
6)  Pemeriksaan Vagina: membran, serviks, foetus, station.
7) Tes diagnostik dan laboratorium: Specimen urin, tes darah, ruptur
membran, cairan amnion (warna, karakter dan jumlah)
g. Pengkajian Kala II
1) Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir,
adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas,
pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan
pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol,
anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BA, pada
waktu his kepala janin tampak di vulva.
2) Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak,
intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung
kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
3) Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung
45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit.
h. Pengkajian Kala III
1) Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
a) Adanya kontraksi vunds yang kuat
b) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat
pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
c) Keluarnya darah hitam dari introuterus
d) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan
keluar.

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 e) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau
rektal , atau membran poetus terlihat pada introitus).
2) Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai,
curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke
plasenta berhenti.didapatkan melalui pemeriksaan: Suhu, nadi, dan
pernafasan, pemeriksaan terhadap perdarahan (warna darah dan jumlah
darah)
3) Tanda-tanda masalah potensial: Saat praktisi keperawatan primer
mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu,
perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
i. Pengkajian Kala IV
1) Tanda tanda vital: Vital sign dapat memberikan data dasar untuk
diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum
bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah
terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2) Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika
kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan
redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah
peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien
tidak bisa kencing.
3) Lochea: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu
dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika
dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
4) Perinium: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan
perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.
5) Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan
sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya
dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau
kelelahan.
6) Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidaknyamanannya.
7) Tanda-tanda potensial masalah: Karena pendarahan dapat
menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada
adanya potensial komplikasi (Nurarif, 2018).
2. Diagnosa keperawatan
Menurut NANDA (2021), diagnosa yang mungkin muncul pada intranatal
meliputi:
a. Kala I: Nyeri persalinan b.d kontraksi uterus 
b. Kala II: Nyeri persalinan b.d  tekanan mekanis pada bagian presentasi
c. Kala III: Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan
d. Kala IV: Risiko infeksi dibuktikan dengan gangguan integritas kulit
Risiko perdarahan dibuktikan dengan komplikasi pascapartum
( atoni uterus, retensi plasenta)
3. Intervensi dan Rasional
a. Kala I
Nyeri persalinan b.d kontraksi uterus
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Lakukan pengkajian Data dasar dalam
a. Kontrol nyeri nyeri komphrehensif menentukan
b. Tingkat nyeri yang meliputi lokasi, intervensi
Kriteria Hasil: karakteristik, onset / selanjutnya.
a. Mampu durasi, frekuensi,
mengontrol nyeri kualitas, intensitas /
saat terjadi beratnya nyeri dan
kontraksi faktor penceetus
b. Melaporkan
Observasi reaksi Reaksi nonverbal
bahwa nyeri
nonverbal dari bisa menggambarkan

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 ketidaknyamanan nyeri yang dirasakan
pasien

Kendalikan faktor Lingkungan yang

lingkungan yang dapat nyaman dapat
mempengaruhi respon mengurangi persepsi
pasien terhadap nyeri pasien.
ketidaknyamanan
(suhu ruangan,
pencahayaan, suara
bising)

berkurang Ajarkan penggunaan Nyeri pada kala 1

c. Mengatakan rasa teknik nonfarmakologi merupakan efek

nyaman setelah (hypnosis, relaksasi, samping dari

nyeri berkurang bimbingan antisipatif, kontraksi yang dapat

terapi musik, terapi mendorong bayi
bermain, terapi mendekati jalan
aktivitas dan aplikasi lahir. Sehingga nyeri
panas dingin) hanya diminamalisir
menggunakan
tekhnik non-
farmakologi

b. Kala II
Nyeri persalinan b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Lakukan pengkajian Data dasar dalam
a. Kontrol nyeri nyeri komphrehensif menentukan
b. Tingkat nyeri yang meliputi lokasi, intervensi
karakteristik, onset / selanjutnya.
durasi, frekuensi,
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 Kriteria Hasil: kualitas, intensitas /
a. Mampu beratnya nyeri dan
mengontrol nyeri faktor penceetus
saat terjadi
Observasi reaksi Reaksi nonverbal
kontraksi
nonverbal dari bisa menggambarkan
b. Melaporkan
ketidaknyamanan nyeri yang dirasakan
bahwa nyeri
pasien
berkurang
c. Mengatakan rasa Kendalikan faktor Lingkungan yang
nyaman setelah lingkungan yang dapat nyaman dapat
nyeri berkurang mempengaruhi respon mengurangi persepsi
pasien terhadap nyeri pasien.
ketidaknyamanan (suhu
ruangan, pencahayaan,
suara bising)

Atur posisi yang Posisi yang nyaman

nyaman bagi klien dapat mempengaruhi
(dorsal kekuatan meneran
rekumben/litotomi)

Ajarkan klien tentang Cara meneran yang

cara meneran dengan benar dapat
benar menghemat tenaga
dan memaksimalkan
kekuatan klien
dalam persalinan

c. Kala III
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan
Tujuan Intervensi Rasional

NOC: Monitor status hidrasi Data dasar dalam

a. Keseimbangan (misalnya membran menentukan
cairan mukosa lembab, denyut intervensi
b. Hidrasi nadi adekuat dan selanjutnya
tekanan darahortostatik)
Kriteria Hasil:
Monitor tanda-tanda Dehidrasi dapat
a. Asupan cairan
vital pasien mempengaruhi
terpenuhi
tanda-tanda vital,
b. Tekanan darah dan
terutama nadi
denyut nadi radial
dalam batas normal Jaga intake / asupan Untuk
c. Keseimbangan yang akurat dan catat mengetahui
intake dan output output pasien balance cairan
dalam 24 jam pasien
terjaga
Pertahankan agar pasien Mengurangi
d. Turgor kulit elastis
tetap tirah baring jika terjadinya
e. Membran mukosa
terjadi pendarahan aktif perdarahan
lembab

Kolaborasi dengan Tranfusi darah

dokter untuk pemberian dapat mencegah
tranfusi darah terjadinya
anemia

Kelola cairan IV, seperti Mengganti

yang diresepkan cairan yang

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 hilang melalui
perdarahan

d. Kala IV
Risiko infeksi dibuktikan dengan gangguan integritas kulit (luka
episiotomy)
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Monitor tanda dan Mengetahui ada
a. Status imun gejala infeksi sistemik tidaknya infeksi,
b. Kontrol resiko dan lokal untuk menentukan
intervensi
Kriteria Hasil: selanjutnya.
a. Bebas tanda Monitor adanya luka Luka merupakan de
gejala infeksi entre
b. Jumlah leukosit Kaji suhu badan Pasien yang
dalam batas pasien mengalami infeksi
normal biasanya terjadi
c. Status imun, kenaikan suhu
genitourinaria badan.
dalam batas Pertahankan teknik Untuk meminimalisir
normal aseptik terjadinya infeksis
d. Luka episiotomy
Cuci tangan sebelum Meminimalisir
baik
dan sedudah tindakan terjadinya
penyebaran kuman
Berikan pendkes Vulva hygiene yang
tentang vulva hygiene benar dapat
yang benar mencegah terjadinya
infeksi
Berikan pendkes Perawatan luka
tentang perawatan perineum dapat

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 luka perineum mencegah terjadinya
infeksi
Lakukan perawatan Perawatan luka post
luka post episiotomi episiotomi dapat
mencegah terjadinya
infeksi dan
memberikan rasa
nyaman bagi klien

Risiko perdarahan terbuktikan dengan komplikasi pascapartum (atoni

uterus, retensi plasenta)
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Catat nilai Hb dan Untuk
a. Keseimbangan cairan HT sebelum dan mengetahui
b. Hidrasi sesudah apakah pasien
terjadìnya mengalami
Kriteria Hasil: perdarahan kehilangan
a. Asupan cairan banyak darah
terpenuhi (anemia) atau
b. Tekanan darah dan tidak
denyut nadi radial
Awasi perdarahan Menghindari
dalam batas normal
dari jalan lahir perdarahan dari
c. Keseimbangan intake
jalan lahir
dan output dalam 24
jam terjaga Berikan masase Merangsang
f. Turgor kulit elastis pada fundus uteri. kontraksi,
g. Membran mukosa sehingga
lembab perdarahan akan
berhenti

Monitan tanda- Perdarahan

tanda vital sangat
STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA
NUSANTARA PALU
 berpengaruh
pada tanda-tanda
vital (tekanan
darah, nafas,
nadi, suhu)

Pertahankan agar Untuk

pasien tetap tirah menghindari
baring jika terjadi terjadinya
pendarahan aktif perdarahan yang
lebih banyak.

Lakukan manual Dep pada sumber

pressure ( tampon perdaarahan
vagina) sangat efektif
dalam
menghentikan
perdarahan

Lakukan manual Untuk

placenta mengeluarkan
placenta yang
belum lepas

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU
 DAFTAR PUSTAKA

Aswita. W. (2011), Mekanisme persalinan spontan. Jakarta : Salemba Medika.

Carol, J & Judith, M.(2012). Rencana asuhan keperawatan maternal dan bayi baru
lahir. Jakarta: EGC.
Bobak, Lowdermer & Jensen (2016), Buku ajar keperawatan maternitas. Edisi 4,
Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn. E. (2010), Rencana perawatan maternal/ bayi : Pedoman untuk
perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Jakarta : EGC
Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan.
Yogyakarta: Nuha Medika

Heller. L. (2010), Gawat darurat ginekologi dan obstetri. Jakarta : EGC

Wiknojosastro. (2012). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: Depkes RI
Wirakusumah. (2011). Obstetri Fisiologis Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 2,
Jakarta :EGC

STEVI ELEN (2021032118) PROGRAM STUDI NERS STIKES WIDYA

NUSANTARA PALU