LAPORAN PENDAHULUAN

“INTRA NATAL CARE”

NURHAMIZA MUTAR

BT1901056

II B

CI LAHAN CI INSITITUSI

AKADEMI KEPERAWATAN BATARI TOJA

WATAMPONE

2021
I. KONSEP MEDIK

A. DEFENISI

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketubankeluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usiakehamilan
yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.Persalinan dimulai
(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkanperubahan pada serviks (membuka
dan menipis dan berakhir dengan lahirnyaplasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum
inpartu jika kontraksi uterus tidakmengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk,
2015).
Persalinan dapat didefinisikan secara medis sebagai kontraksi uterus yang teratur dan
semakin kuat, menciptakan penipisan dan dilatasi serviks di sepanjang waktu, yang
menimbulkan dorongan kuat untuk melahirkan janin melalui jalan lahir melawan
resistansi jaringan lunak, otot, dan struktur tulang panggul (Betsy B.Kennedy, 2013).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang
cukup bulan (37-42 minggu) atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran
plasenta selaput janin dari tubuh ibu atau proses pengeluaran produk konsepsi yang
viable melalui jalan lahir (Dewi Setiawati, 2013).
Persalinan normal adalah persalinan dengan presentase belakang kepala yang
berlangsung secara spontan dengan lama persalinan dalam batas normal, beresiko rendah
sejak awal persalinan hingga partus dengan masa gestasi 37-42 minggu (World Health
Organization).
Dari beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa persalinan normal adalah
proses pengeluaran seluruh hasil konsepsi yang terjadi pada kehamilan 37-42 minggu
tanpa disertai komplikasi baik pada ibu maupun janinnya dengan lahir spontan.
B. ETIOLOGI

Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teoritis yang

kompleks.Factor-faktor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi
uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut sebagai factor-faktor yang mengakibatkan
persalinan mulai.
1. Pengaruh Kadar Progesterone
 Progesterone menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaiknya estrogen
meningkatkan kontraksi otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah tetapi pada akhir kehamilan
kadar progesterone menurun sehingga timbul his.
2. Peningkatan Hormone Oxcytosin
Pada akhir kehamilan kadan Oxcytosin bertambah.Oleh karena itu timbul kontraksi
dari otot-otot rahim.
3. Peregangan Otot-Otot
Dengan majunya kehamilan, maka semakin tereganglah Otot-otot Rahim sehingga
timbullah kontraksi untuk mengeluarkan janin.
4. Pengaruh Janin
Hipofisis dan kadar suprarenal janin rupanya memegang peranan pentin oleh karena
itu pada ancepalus kelahiran sering lebih lama.
5. Teori Prostaglandin
Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-15 hingga aterm terutama saat
persalinan yang menyebabkan kontraksi miometrium (Ai Yeyeh, dkk, 2014: 4).
6. Plasenta Menjadi Tua
Dengan tuanya kehamilan plasenta menjadi tua, villi corialis mengalami perubahan
sehingga kadar progesterone dan estrogen menurun (Ai Nursiah, dkk,2014: 4).
Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan dapat pula dimulai, misalnya :
dengan merangsang pleksus frankenhauser dengan memesukkan beberapa gagan
laminaria dalam kanalis servikalis, pemecahan ketuban, penyuntikan oxcytosin,
pemakaian prostaglandin. Faktor lain yang berpengaruh adalah berkuranganya jumlah
nutrisi, hal ini pertama kali dikemukakan oleh Hipokrates ; bila nutrisi pada janin
berkurang maka hasil konsepsi akan di keluarkan. Factor lain yang dikemukakan adalah
tekanan pada ganglion servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di belakang
serviks, bila ganglion ini tertekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan (his yang
dibangkitkan) (Ai Yeyeh, dkk 2014: 5).
C. PATOFISIOLOGI

Sebelum terjadi persalinan, bebrapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya”

atau “minggunya” atau “harinya” yang di sebut dengan kala pendahuluan. Ini
memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening
Pada minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus karena kepala bayi
sudah memasuki pintu atas panggul yang disebabkan oleh :
a. Kontraksi Braxton hicks
b. Ketegangan otot
c. Ketegangan ligamentum rotundum
d. Gaya berat janin kepala kearah bawah
2. Terjadinya his permulaan
Makin tua usia kehamilan pengeluaran progesterone dan estrogen semakin berkurang
sehingga oxcytosin dapat menimbulkan kontraksi, yang lebih sering yang disebut his
palsu, Sifat his palsu :
a. Rasa nyeri ringan dibagian bawah
b. Datanganya tidak teratur
c. Tidak ada perubahan serviks
d. Durasinya pendek
e. Tidak bertambah jika beraktivitas (Ai Nursiah, dkk, 2014: 6).
3. Dengan pendataran dan pembukaan
Lendir dari canalis servikalis keluar di sertai dengan sedikit darah.Perdarahan yang
sedikit ini disebabnya karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen
bawah rahim hingga beberapa kapiler terputus (Dewi Setiawati, 2013: 54).
4. Pengeluaran cairan
Terjadi akibat pecahnya ketuban atau selaput ketuban robek.Sebagian besar ketuban
baru pecah menjelang pembukaan lengkap tetapi kadang ketuban pecah pada
pembukaan kecil, hal ini di sebut dengan ketuban pecah dini(Dewi Setiawati, 2013:
54).
D. MANIFESTASI KLINIKS

1. KALA I
Persalinan kala I meliputi fase pembukaan 1-10 cm, yang di tandai dengan penipisan
dan pembukaan serviks, kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks
(frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit), cairan lender bercampur darah (show)
melalui vagina. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler serta kanalis
servikalis karena pergeseran serviks mendatar dan terbuka (Ai Nursiah, dkk 2014:66).
Kala I dibagi atas 2 fase yaitu :
a. Fase laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, dimulai sejak awal
kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan secara bertahap sampai 3
cm, berlangsung dalam 7-8 jam.
b. Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam dan dibagi
dalam 3 subfase, yaitu :
1) Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2) Periode dilatasi maksimal : berlangsung selama 2 jam, pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm.
3) Periode deselerai : berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan jadi 10 cm
atau lengkap (Nurul, 2017: 5-6).
Pada fase aktif persalinan, frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara
bertahap (kontraksi dianggab adekuat/memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam
waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). Dan terjadi penurunan
bagian terbawah janin. Dari pembukaan 4 hingga mencapai pembukaan lengkap atau
10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata per jam (primipara) atau lebih 1 cm
hingga 2 cm (multipara) (Ai Nursiah, dkk 2014: 66).
2. KALA II
Kala II dimulai sejak pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi, gejala dan tanda kala
II adalah :
a. Adanya pembukaan lengkap (tidak teraba lagi bibir porsio), ini terjadi karena
adanya dorongan bagian terbawah janin yang masuk kedalam dasar panggul
karena kontraksi uterus yang kuat sehingga porsio membuka secara perlahan.
 b. His yang lebih sering dan kuat (± 2-3 menit 1 kali) dan timbul rasa mengedan,
karena biasanya dalam hal ini bagian terbawah janin masuk ke dasar panggul
sehingga terjadi tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris
menimbulkan rasa menegdan.
c. Adanya pengeluaran darah bercampur lendir, di sebabkan oleh adanya robekan
serviks yang meregang.
d. Pecahnya kantung ketuban, karena kontraksi yang menyebabkan terjadinya
perbedaan tekanan yang besar antara tekanan di dalam uterus dan diluar uterus
sehingga kantun ketuban tidak dapat menahan tekanan isi uterus akhirnya kantung
ketuban pecah.
e. Anus membuka, karena bagian terbawah janin masuk kedasar panggul sehingga
menekan rectum dan rasa buang air besar, hal inimenyebabkan anus membuka.
f. Vulva terbuka, perineum menonjol, karena bagian terbawah janin yang sudah
masuk PBP dan di tambah pula dengan adanya his serta kekuatan mengedan
menyebabkan vulva terbuka dan perineum menonjol, karena perineum bersifat
elastic.
g. Bagian terdepan anak kelihatan pada vulva, karena labia membuka, perineum
menonjol menyebabkan bagian terbawah janin terlihat divulva, karena ada his
dan tenaga mengedan menyebabkan bagian terbawah janin dapat dilahirkan
(Widia, 2015: 129-130).
3. KALA III
Kala III dimulai sejak bayi bayi lahir sampai lahirnya plasenta atau uri. Partus kala III
disebut juga kala uri. Kala III merupakan periode waktu dimana penyusutan volume
rongga uterus setelah kelahiran bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat perlengketan plasenta. Oleh karena tempat perlengektan
menjadi kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta menjadi
berlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus (Ina Kuswanti, dkk 2014:
199). Tanda – Tanda Lepasnya Plasenta yaitu :
a. Berubahan Bentuk dan Tinggi Fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk
bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat.Setelah uterus berkontraksi
 dan plasenta terdorong kebawah, uterus berbentuk segi tiga, atau seperti buah pir
atau alpukat dan fundus berada diatas pusat (sering kali mengarah ke sisi kanan).
b. Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda ahfeld)
c. Semburan darah yang mendadak dan singkat.
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar dibantu oleh gaya gravitasi.Apabila kumpulan darah (retroplacenta
pooling) dalam ruang daintara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta
melebihi kapasitas tampungnya, darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang
lepas (Ai Nursiah, dkk 2014: 154-155).
4. KALA IV
Kala IV ditetapkan sebagai waktu dua jam setelah plasenta lahir lengkap, hal ini
dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong persalinan masih mendampingi anita
setelah persalinan selama 2 jam (2 jam post partum). Dengan cara ini kejadian-
kejadian yang tidak diinginkan karena perdarahan postpartum dapat dikurangi atau
dihindarkan (Dwi Asri,dkk 2012: 95). Tanda Bahaya Kala IV selama kala IV, bidan
harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :
a. Demam
b. Perdarahan aktif
c. Pembekuan darah banyak
d. Bau busuk dari vagina
e. Pusing.
f. Lemas luar biasa.
g. Kesulitan dalam menyusui
h. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa (Widia, 2015:
239)
E. KOMPLIKASI

1. Perdarahan : Kehilangan darah lebih dari 500 cc setelah kelahiran kriteria perdarahan
didasarkan pada satu atau lebih tanda-tanda sebagai berikut:
a. Kehilangan darah lebih dai 500 cc
b. Sistolik atau diastolik tekanan darah menurun sekitar 30 mmHg
 c. Hb turun sampai 3 gram %.
Tiga penyebap utama perdarahan antara lain :
a. Atonia uteri : pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik
dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan post partum.
b. laserasi jalan lahir : perlukan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan
perdarahan banyak bila tidak direparasi dengan segera dan terasa nyeri.
c. Retensio plasenta, hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta
disebapkan oleh gangguan kontraksi uterus.
2. Infeksi puerperalis di definisikan sebagai; inveksi saluran reproduksi selama masa
post partum. Insiden infeksi puerperalis ini 1 % - 8 %, ditandai adanya kenaikan suhu
> 38 0 dalam 2 hari selama 10 hari pertama post partum.
3. Endometritis adalah infeksi dalam uterus paling banyak disebapkan oleh infeksi
puerperalis. Bakteri vagina, pembedahan caesaria, ruptur membran memiliki resiko
tinggi terjadinya endometritis
4. Mastitis Yaitu infeksi pada payudara.
5. Infeksi saluran kemih Insiden mencapai 2-4 % wanita post partum, pembedahan
meningkatkan resiko infeksi saluran kemih. Organisme terbanyak adalah Entamoba
coli dan bakterigram negatif lainnya.
6. Tromboplebitis dan thrombosis Semasa hamil dan masa awal post partum, faktor
koagulasi dan meningkatnya status vena menyebapkan relaksasi sistem vaskuler,
akibatnya terjadi tromboplebitis (pembentukan trombus di pembuluh darah
dihasilkan dari dinding pembuluh darah) dan thrombosis (pembentukan trombus)
tromboplebitis superfisial terjadi 1 kasus dari 500 – 750 kelahiran pada 3 hari
pertama post partum.
7. Emboli yaitu : partikel berbahaya karena masuk ke pembuluh darah kecil
8. Post partum depresi : ibu bingung dan merasa takut pada dirinya. Tandanya antara
lain, kurang konsentrasi, kesepian tidak aman, perasaan obsepsi cemas, kehilangan
kontrol, dan lainnya.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Rekaman kardiotogravi.
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance atau
doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut jantung janin.
Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi rahim serta
kemajuan persalinan.
2. Partograf
Patograf adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan
membantu petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam penatalaksanaan
pasien. Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data ibu, janin dan proses
persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan mulut rahim 4 cm (fase aktif).
3. Ultrasonografi (USG).
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan (Endjun,
2004).
G. PENATALAKSANAAN MEDIK

1. Pemberian obat penghilang rasa sakit, misalnya :

a) Pethidin.
Biasanya disuntikan dibagian paha atau pantat. Obat ini akan membuat tenang ,
rileks, malas bergerak dan terasa agak mengantuk tetapi tetap sadar. Obat ini
akan bereaksi 20 menit setelah disuntikan, kemudian akan bekerja selama 2 – 3
jam dan biasanya diberikan pada kala 1. Obat ini diberikan pada keadaan
kontraksi rahim yang kuat.
b) Anastesi epidural.
Metode ini paling sering digunakan, karena memungkinkan pasien untuk tidak
merasakan sakit tanpa tidur. Obat ini disuntikan pada rongga kosong tipis
diantara tulang punggung bagian bawah. Selanjutnya akan dipasang kateter
(selang kecil) untuk mengalirkan obat yang mengakibatkan saraf tubuh bagian
bawah mati rasa selama 2 jam sehingga rasa sakit tidak terasa. Pemberian obat ini
harus diperhitungkan agar tidak berpengaruh pada kala 2 persalinan, jika tidak
ibu harus mengejan lebih lama.
 c) Etonox.
Menggunakan campuran oksigen dan nitrous oksida, efeknya lebih ringan dari
pada epidural.
d) TENS (Transcutaneus Electrical Nerves Stimulation).
Alat ini dipilih jika ingin rasa sakit hilang tanpa obat. Mesin ini merupakan stesor
elektronik yang membantu tubuh menahan rasa sakit dengan mengirim arus
listrik kepunggung yang aliranya bisa diatur.
e) Intrathecal Labour Analgesia (ILA).
Obat ini disuntikan diintathecal, suatu daerah diatas epidural. Kelebihan ILA
dibanding epidural adalah lebih aman karena dosis obat lebih sedikit, lebih
mudah digunakan, dan biayanya lebih murah.
2. Pemberian oksitosin.
Diberikan pada kala 3. Tujuan pemberian oksitosin adalah untuk merangsanga rahim
berkontraksi yang juga mempercepat lahirnya plasenta. Oksitosin diberikan secara
intramuskuler dalam 2 menit setelah bayi lahir denagn dosis 10 IU (Endjun, 2004).
II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas Ibu
Nama, nama panggilan, alamat, bahasa yang digunakan. Usia ibu dalam kategori usia
subur (15-49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua
(lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko tinggi. Pendidikan dan pekerjaan
klien.
2. Keluhan Utama
Berisi keluhan ibu sekarang saat pengkajian dilakukan. Pada umumnya, klien akan
mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering,
teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kecil, bila buang air
kecil hanya sedikit-sedikit.
3. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang lalu dikaji untuk mengetahui apakah ibu mempunyai riwayat
penyakit seperti diabetes mellitus, dll. Riwayat penyakit keluarga dikaji untuk
mengetahui adakah riwayat penyakit menurun atau menular, adakah riwayat keturunan
kembar atau tidak.
4. Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan antara 38-42 minggu
disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar
ke perut, his makin sering, teratur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur
lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
b) Riwayat penyakit sistemik
Untuk mengetahui apakah adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus,
TBC, hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat
memperberat persalinan
c) Riwayat penyakit keluarga
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC dan hepatitis, menurun seperti jjantung dan DM.
d) Riwayat Obstetri
 Riwayat haid. Ditemukan amenorrhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari
37 minggu.
e) Riwayat kebidanan.
Adanya gerakan janin, rasa pusing, mual muntah, dan lain-lain. Pada primigravida
persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1 cm/ jam, sehingga pada
multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm/ jam.
f) Riwayat keturunan kembar
Untuk mengetahui ada tidaknya keturunan kembar dalam keluarga.
g) Riwayat operasi
Untuk mengetahui riwayat operasi yang pernah dijalani.
h) Riwayat perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan klien dan lamanya perkawinan.
i) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
1) Kehamilan : Untuk mengetahui berapa umur kehamilan ibu dan hasil
pemeriksaan kehamilan
2) Persalinan : Spontan atau buatan, lahir aterm atau prematur, ada perdarahan atau
tidak, waktu persalinan ditolong oleh siapa, dimana tempat melahirkan.
3) Nifas : Untuk mengetahui hasil akhir persalinan (abortus, lahir hidup, apakah
dalam kesehatan yang baik) apakah terdapat komplikasi atau intervensi pada
masa nifas, dan apakah ibu tersebut mengetahui penyebabnya.
j) Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan sekarang perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu resti atau
tidak, meliputi :
1) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
Digunakan untuk mengetahui umur kehamilan
2) Hari Perkiraan Lahir (HPL)
Untuk mengetahui perkiraan lahir
3) Keluhan-keluhan
Untuk mengetahui apakah ada keluhan-keluhan pada trimester I,II dan II
4) Ante Natal Care (ANC)
 Mengetahui riwayat ANC, teratur / tidak, tempat ANC, dan saat kehamilan
berapa
k) Riwayat keluarga berencana
Untuk mengetahui apakah sebelum kehamilan ini pernah menggunakan alat
kontrasepsi atau tidak, berapa lama penggunaan nya
5. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Untuk mengetahui keadaan umum baik, sedang, jelek . Pada kasus persalinan normal
keadaan umum pasien baik
b) Kesadaran
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien composmentis, apatis, somnolen,
delirium, semi koma dan koma. Pada kasus ibu bersalin dengan persalinan normal
kesadarannya composmentis
c) Tanda vital
1) Tekanan darah : Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi dan hipotensi. Batas
normalnya 120/80 mmHg
2) Nadi : Untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam menit (Saifuddin,
2010). Batas normalnya 69-100x/ menit
3) Respirasi : Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pasien yang dihitung dalam 1
menit (Saifuddin, 2010). Batas normalnya 12-22x/ menit
4) Suhu : Untuk mengetahui suhu tubuh klien, memungkinkan febris/ infeksi
dengan menggunakan skala derajat celcius. Suhu wanita saat bersalin tidak lebih
dari 38°C (Wiknjosastro, 2009). Suhu tubuh pada ibu bersalin dengan persalinan
normal  38°C
d) Pemeriksaan fisik B1-B6
1) Breath (B1)
Inspeksi : Respirasi rate normal (20x/ menit), tidak ada retraksi otot bantu nafas,
tidak terjadi sesak nafas, pola nafas teratur, tidak menggunakan alat bantu nafas,
terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi areola mammae
dan papilla mammae.
Palpasi :Pergerakan dinding dada sama
 Auskultasi : Suara nafas regular, tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan
ronchi
Perkusi : Suara perkusi sonor
2) Blood (B2)
Inspeksi : Anemis (jika terjadi syok akibat perdarahan post partum)
Palpasi : Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis, CRT < 2 detik, akral
hangat, takikardi (jika terjadi syok)
Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara jantung normal (S1 dan S2 normal),
S1 ; Lup dan S2 ; Dup
3) Brain (B3)
Inspeksi : Kesadaran : Composmentis, GCS : (eyes : 4, verbal : 5, motorik : 6),
tidak ada kejang
Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky
4) Bladder (B4)
Inspeksi : Disuria, perineum menonjol, vagina dan vulva berwarna kemerahan dan
agak kebiru-biruan (livide), cairan ketuban keluar pervaginam berwarna putih
keruh mirip air kelapa atau sudah berwarna kehijauan.
Palpasi : Kandung kemih biasanya kosong, pada VT terdapat pembukaan lengkap
5) Bowel (B5)
Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, keadaan anus terbuka, ada strie dan linea
Palpasi : Distensi abdomen, TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus, nyeri perut
karena kontraksi uterus.
Pada pemeriksaan Leopold :
1. Leopold I : TFU : Teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus dan di bagian
fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking (bagian bokong janin)
2. Leopold II : Umumnya saat di palpasi bagian kanan teraba keras memanjang
(punggung janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di sepanjang sisi kiri
3. Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat (presentasi
kepala)
4. Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP
Pada tahapan persalinan :
 1. Kala 1 : Umumnya HIS ; 3-4x dalam 10 menit lama kekuatan 30 detik dengan
frekuensi kuat, Pemeriksaan Leopold : Leopold 1 TFU : Umumnya teraba 3
jari dibawah prosesus xifoideus dan di bagian fundus uteri teraba bulat lunak
tidak melengking (bagian bokong janin), Leopold II: Pada umumnya saat di
palpasi bagian kanan teraba keras memanjang (punggung janin), dan bagian
kecil janin (ekstremitas) di sepanjang sisi kiri, Leopold III : Di palpasi bagian
terendah janin teraba keras bulat (presentasi kepala), Leopold IV : Di palpasi
teraba sudah masuk PAP, umumnya cairan ketuban merembes, pemeriksaan
VT pembukaan lengkap
2. Kala 2 : Perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingterani membuka, dan
meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
3. Kala 3 : Keluar nya plasenta disertai dengan keluarnya darah pada vulva,
umumnya darah yang keluar tidak lebih dari 50-100 cc
4. Kala 4 : Normalnya keadaan ibu baik, tidak ada penurunan kesadaran, TTV
dalam keadaan normal, serta terjadinya perdarahan (keluarnya darah nifas)
yang tidak lebih dari 400-500 cc
Auskultasi : DJJ < 120x/ menit atau > 160x/ menit
6) Bone (B6)
Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo matang, tidak
terdapat oedema, kebersihan kulit bersih
Palpasi : Akral hangat, tidak terdapat fraktur, turgor kulit elastis, kulit pasien
lembab.
e) VT (pemeriksaan dalam)
Untuk mengetahui keadaan vagina, portio keras atau lunak, pembukaan servik
berapa, penurunan kepala, UKK dan untuk mendeteksi panggul normal atau tidak
f) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, jenis penentuan, waktu
pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk
sifilis. (Taufan, 2014)
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin dibuktikan dengan mengeluh

nyeri, perineum terasa tertekan, mual, nafsu makan menurun/ meningkat, ekspresi wajah
meringis, berposisi meringankan nyeri, uterus teraba membulat, tekanan darah
meningkat, frekuensi nadi meningkat, ketegangan otot meningkat, pola tidur berubah,
fungsi berkemih berubah, diaphoresis, gangguan perilaku, perilaku ekspresif, pupil
dilatasi, muntah, dan fokus pada diri sendiri.
2. Risiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi pasca persalinan ditandai dengan
DS
1.Perdarahan +- 250 cc
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
DS
1.Pasien selalu menanyakan masalah yang dihadapi
2.Pasien selalu melakukan tindakan yang tidak boleh dilakukan selama persalinan
DO
1.Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
4. Gangguan integritas haringan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan
Kerusakan jaringan , perdarahan dan robekan pada pareniumnya
IV. PENYIMPANGAN KDM
V. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin dibuktikan dengan mengeluh

nyeri, perineum terasa tertekan, mual, nafsu makan menurun/ meningkat, ekspresi wajah
meringis, berposisi meringankan nyeri, uterus teraba membulat, tekanan darah
meningkat, frekuensi nadi meningkat, ketegangan otot meningkat, pola tidur berubah,
fungsi berkemih berubah, diaphoresis, gangguan perilaku, perilaku ekspresif, pupil
dilatasi, muntah, dan fokus pada diri sendiri.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama waktu yang telah ditentukan tingkat
nyeri menurun dengan kriteria hasil :
1) Kemampuan meningkatkan aktivitas meningkat
2) Keluhan nyeri menurun
3) Meringis menurun
4) Sikap protektif menurun
5) Gelisah menurun
6) Kesulitan tidur menurun
7) Menarik diri menurun
8) Berfokus pada diri sendiri menurun
9) Diaphoresis menurun
10) Perasaan depresi menurun
11) Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun
12) Anoreksia menurun
13) Perineum terasa tertekan menurun
14) Uterus teraba membulat menurun
15) Ketegangan otot menurun
16) Pupil dilatasi menurun
17) Muntah menurun
18) Mual menurun
19) Frekuensi nadi membaik
20) Pola napas membaik
21) Tekanan darah membaik
22) Proses berfikir membaik
23) Fokus membaik
24) Fungsi berkemih membaik
25) Perilaku membaik
26) Nafsu makan membaik
27) Pola tidur membaik
INTERVENSI
MANAJEMEN NYERI
1. Observasi
- lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Ansietas berhubungan dengan kekhwatiran mengalami kegagalan dibuktikan dengan
merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, sulit
berkonsentrasi, merasa bingung, anoreksia, palpitasi, merasa tidak berdaya, tampak
gelisah, tampak tegang, sulit tidur, frekuensi nadi meningkat, frekuensi napas meningkat,
tekanan darah meningkat, diaphoresis, tremor, muka tampak pucat, suara bergetar, kotak
mata buruk, sering berkemih, berorientasi pada masa lalu.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama waktu yang telah ditentukan tingkat
ansietas menurun dengan kriteria hasil :
1) Verbalisasi kebingunan menurun
2) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
3) Perilaku gelisah menurun
4) Perilaku tegang menurun
5) Keluhan pusing menurun
6) Anoreksia menurun
7) Palpitasi menurun
8) Frekuensi pernapasan menurun
9) Frekuensi nadi menurun
10) Tekanan darah menurun
11) Diaphoresis menurun
12) Tremor menurun
13) Pucat menurun
14) Konsentrasi membaik
15) Pola tidur membaik
16) Perasaan keberdayaan membaik
17) Kontak mata membaik
18) Pola berkemih membaik
19) Orientasi membaik
 INTERVENSI
PERSIAPAN PEMBEDAHAN
1. Observasi
- Identifikasi kondisi umum pasien
- Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh, bb dan ekg
- Monitor kadar gula darah
2. Terapeutik
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan kimia darah
- Fasilitasi pemeriksaan penunjang
- Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
- Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu tubuh
- Mandikan dengan cairan antiseptic
- Pastikan kelengkapan dokumen-dokumen pra operatif
- Transfer ke kamar operasi dengan alat transfer yang sesuai
3. Edukasi
- Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi
- Jelaskan waktu puasa dan pemberian obat premedikasi
- Latih teknik batuk efektif
- Latih teknik mengurangi nyeri pascaoperatif
- Anjurkan menghentikan obat antikolagen
- Ajarkan cara mandi dengan antiseptik
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat sebelum pembedahan ( mis. Antibiotic,
anthihipertensi, antidiabik) sesuai indikasi
- Kolaborasi dengan petugas gizi tentang jadwal puasa dan diet pasien
- Kolaborasi dengan dokter bedah jika mengalami peningkatan suhu tubuh,
hiperglikemia,hipoglikemia dan perubahan kondisi
- Koordinasi dengan perawat kamar bedah
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan mengeluh lelah,
dyspnea saat/setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa lemah,
frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas,
gambaran EGK menunjukkan iskemia, dan sianosis.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama waktu yang telah ditentukan maka
toleransi aktivitas meningat dengan kriteria hasil :
1) Frekuensi nadi meningkat
2) Saturasi oksigen meningkat
3) Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
4) Kecepatan berjalan meningkat
5) Jarak berjalan meningkat
6) Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
7) Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
8) Toleransi dala menaiki tangga meningkat
9) Keluhan lemah menurun
10) Dispnea saat aktivitas menurun
11) Dispnea setelah aktivitas menurun
12) Perasaan lemah menurun
13) Aritmia saat aktivitas menurun
14) Aritmia setelah aktivitas menurun
15) Sianosis menurun
16) Warna kulit membaik
17) Tekanan darah membaik
18) Frekuensi napas membaik
19) EKG Iskemia membaik.
MANAJEMEN ENERGI
1. Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dn emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama melakukan aktivitas.
 2. Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus ( mis. Cahaya, suara,
kunjungan )
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan.
3. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
4. Resiko infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan organnisme pathogen
lingkungan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama waktu yang telah ditentukan maka
tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil :
1) Kebersihan tangan meningkat
2) Kebersihan badan meningkat
3) Nafsu makan meningkat
4) Demam menurun
5) Kemerahan menurun
6) Nyeri menurun
7) Bengkak menurun
8) Vesikel menurun
9) Cairan berbau busuk menurun
10) Sputum berwarna hijau menurun
11) Drainase purulent menurun
12) Piuna menurun
13) Periode malaise menurun
14) Periode menggigi menurun
 15) Latargi menurun
16) Gangguan kognitif menurun
17) Kadar sel darah putih membaik
18) Kultur darah membaik
19) Kultur urine membaik
20) Kultur sputum membaik
21) Kultur area luka membaik
22) Kultur feses membaik
23) Kultur sel darah putih membaik
PENCEGAHAN INFEKSI
1. Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
2. Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan erawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beriksuko tinggi
3. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu.
5. Resiko hipovolemia dibuktikan dengan dengan kehilangan cairan secara aktif.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama waktu yang telah ditentukan maka status
cairan meningkat dengan kriteria hasil :
1) Kekuatan nadi meningkat
2) Turgor kulit meningkat
3) Output urine meningkat
4) Pengisian vena meningkat
5) Ortopnea menurun
6) Dyspnea menurun
7) Paroxysmal nocturnal dyspnea menurun
8) Edema anasarka menurun
9) Edema perifer menurun
10) Berat badan menurun
11) Distensi vena jugularis menurun
12) Suara napas tambahan menurun
13) Kongesti paru menurun
14) Perasaan lemah menurun
15) Keluhan haus menurun
16) Konsentrasi urine menurun
17) Frekuensi nasi membaik
18) Tekanan darah membaik
19) Tekanan nadi membaik
20) Membran mukosa membaik
21) Jugularis venous pressure membaik
22) Kadar Hb membaik
23) Kadar Ht membaik
24) Berat badan membaik
25) Hepatomegaly membaik
26) Oliguria membaik
27) Intake cairan membaik
28) Suhu mental membaik
29) Suhu tubuh membaik
MANAJEMEN HIPOVOLEMIA
1. Observasi
- Periksa tanda-tanda gejala hipovolemia
- Monitor intake dan outpute cairan.
 2. Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral.
3. Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV isotonis ( mis. NaCL, RL )
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis ( mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah di
tetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutuan,
mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data
yang baru. (Rohmah,2016)
VII. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan keberhasilan dari Diagnosa keperawatan, rencana intervensi, dan implementasi.
Untuk memudahkan perawat mengevaluasi atau memantau perkembangan klien, digunakan
SOAP/SOAPIER. Penggunaan tersebut tergantung dari kebijakan setempat. Pengertian
SOAPIER sebagai berikut : (Setiadi, 2012).
1. Evaluasi Formatif
S : Data Subjektif Adalah perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang
didasarkan, dikeluhkan, dikemukakan klien.
O : Data Objektif Perkembangan yang bisa diamati yang dilakukan oleh perawat atau
tim kesehatan lainnya.
A : Analisis Penelitian dari dua jenis data (baik subjektif maupun objektif) apakah
perkembangan kearah perbaikan atau kemunduran.
 P : Planning Rencana penanganan klien yang didasarkan oleh hasil analisis diatas yang
berisi melanjutkan perencanaan sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum
teratasi.
2. Evaluasi Sumatif
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan
dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam
proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar di dapat data-data, masalah atau rencana
yang perlu dimodifikasi.
S : Data Subjektif Adalah perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang
didasarkan, dikeluhkan, dikemukakan klien.
O : Data Objektif Perkembangan yang bisa diamati yang dilakukan oleh perawat atau
tim kesehatan lainnya.
A : Analisis Penelitian dari dua jenis data (baik subjektif maupun objektif) apakah
perkembangan kearah perbaikan atau kemunduran.
P : Planning Rencana penanganan klien yang didasarkan oleh hasil analisis diatas yang
berisi melanjutkan perencanaan sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum
teratasi.
I : Implementasi Tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana
E : Evaluasi Yaitu penilaian tentang sejauh mana rencana tindakan dari evaluasi telah
dilaksanakan dan sejauh masalah klien teratasi.
R : Reassessment Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, pengkajian
ulang perlu dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data subjektif dan
proses analisanya
 DAFTAR PUSTAKA

Ai Yeyeh, Rukiyah, dkk. et al. (2014). Asuhan kebidanan 1. Jakarta: CV. Trans Info Media.

Asri, Dwi dan Cristine Clervo P. (2012). Asuhan persalinan normal plus contoh askeb dan
patologi persalinan, Yogyakarta : Nuha Medika.

Damayanti, I.P, dkk. (2015). Panduan lengkap keterampilan dasar kebidanan ii. Yogyakarta:
Deepublish.

Endjun. J., J., 2004. Mempersiapkan persalinan sehat. Jakarta: Pustaka.

Ilmiah, Widia Shofa. (2015). Buku ajar asuhan persalinan normal. Yogyakarta: Nuha Medika.

Nursiah, Ai, dkk. (2014). Asuhan persalinan normal bagi bidan. Bandung : PT. Refika Aditama.

PPNI DPP SDKI Pokja Tim, 2018. Standar diagnosia keperawatan indonesia edisi 1 : Jakarta:
DPP PPNI.

PPNI DPP SIKI Pokja Tim, 2018. Standar intervensi keperawatan indonesia edisi 1 : Jakarta:
DPP PPNI.

PPNI DPP SLKI Pokja Tim, 2018. Standar luaran keperawatan indonesia edisi 1 : Jakarta: DPP
PPNI.

Setiawati, Dewi. (2013). Kehamilan dan pemeriksaan kehamilan. Makassar : Alauddin

University Press.

Taufan. 2014. Asuhan kebidanan pada masa antenatal. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.