LAPORAN PENDAHULUAN MATERNITAS

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PERSALINAN

DI RUANG IGD MATERNAL RS SYEKH YUSUF GOWA

OLEH :

DORKAS M BEAY
NIM : 7120611808

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

FAMIKA MAKASSAR

2022/2023
 PERSALINAN NORMAL

A. Konsep Teori
1. Definisi
Menurut Mitayani (2013) Intranatal merupakan suatu proses terjadinya
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Menurut WHO (2015)
persalinan atau kelahiran dapat dikatakan normal apabila usia kehamilan cukup bulan
(37 - 40 minggu), persalinan terjadi secara spontan, presentasi belakang kepala,
berlangsung tidak lebih dari 18 jam, tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin.

Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan di anggap normal apabila prosesnya tejadi pada usia
kehamilan cukup bulan tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu)
sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum
inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk,
2015).

Berdasarkan definisi menurut para ahli tersebut dapat disimpulkan bahwa

persalinan normal merupakan suatu proses pengeluaran bayi, plasenta dan selaput
ketuban dari uterus ibu tanpa adanya komplikasi atau penyulit bagi ibu dan bayi yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 40 minggu).

2. Etiologi
Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori – teori yang
kompleks, faktor – faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi
uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan
persalinan mulai. Menurut Manuaba (2012) mulai dan berlangsungnya persalinan,
antara lain:

a. Teori penurunan hormone

Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira–kira 1–2
minggu sebelum partus dimulai. Progesterone bekerja sebagai penenang bagi otot–
otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul
his bila kadar progesterone turun.
 b. Teori plasenta menjadi tua
Villi korialis mengalami perubahan–perubahan, sehingga kadar estrogen dan
progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini
akan menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori berkurangnya nutrisi pada janin
Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di keluarkan.
d. Teori distensi Rahim
Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan
iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat menggangu
sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta menjadi degenerasi.
e. Teori iritasi mekanik
Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di
belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus akan timbul.
f. Induksi partus (induction of labour)
Partus dapat di timbulkan dengan jalan:
1) Gagang laminaria: beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis servikalis
dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
2) Amniotomi: pemecahan ketuban.
3) Oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan infus..

3. Manifestasi Klinis
a. Tanda persalinan sudah dekat
1) Terjadi lightening : Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan :
a) Kontraksi Braxton hicks
b) Ketegangan dinding perut dan ketegangan ligamentum rotandum
c) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
2) Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
a) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b) Dibagian bawah terasa sesak
c) Terjadi kesulitan saat berjalan
d) Sering miksi (sering BAK)
 3) Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih
sering sebagai his palsu.
4) Sifat his permulaan (palsu)
a) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
b) Datangnya tidak teratur
c) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
d) Durasinya pendek
e) Tidak bertambah bila beraktifitas

b. Tanda Persalinan
1) Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
a) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
c) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
2) Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan :
a) Pendataran dan pembukaan
b) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
c) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3) Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
4. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
Menurut Mochtar (2003) faktor yang mempengaruhi persalinan diantaranya:
a. Power atau tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot Rahim. Geralan memendek dan meneval otot-otot
Rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar
sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan eksplusi yang dihasilkan oleh otot-otot
volunteer ibu.
b. Passage atau jalan lahir
Janin lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar
panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan
lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal.
c. Passanger
1) Janin: bagian yang paling besar dank eras adalah kepala janin. Posisi dan besar
kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan
2) Sikap (habitus): meunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu
janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap
fleksi, dimana kepala, tulang punggung dan kaki dalam keadaan fleksi serta
lengan bersilang didada.
3) Letak janin: bagian sumbu panjang janin berada berhadapan sumbu ibu,
misalnya letak lintang dimana sumbu janin sejajar dengan sumbu panjang ibu
4) Presentasi: menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah Rahim yang
dapar dijumpai pada [al[asi atau pemeriksaan dalam. Contoh: presentasi kepala,
bokong atau bahu
5) Posisi: indicator untuk menentukan arah bagian terbawah janin apakah sebelah
kanan, kiri, depan atauoun belakang.
6) Plasenta: harus melalui jalur lahir, yang menyertai janin namun plasenta jarang
menghambat pada persalinan normal
d. Psikologis
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar
terjadi realistis kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan
anak. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula
 dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang
nyata.
e. Penolong
Mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan
janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam
menghadapi proses persalinan.

5. Fase Persalinan
Menurut Bandiyah (2009) proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:
a. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai
pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya
berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap
adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm,
biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian
terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
a) Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2
jam
b) Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
c) Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu
2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih
pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu,
sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri
eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit
 terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi
dalam saat yang sama.
b. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran.
Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
1) Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
3) Perineum terlihat menonjol
4) Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
5) Peningkatan pengeluaran lender dan darah

Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam
yang menunjukkan :
1) Pembukaan serviks telah lengkap
2) Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
c. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
1) Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara
tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat
implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding
uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian
atas vagina.
2) Tanda – tanda lepasnya plasenta
a) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
b) Tali pusat memanjang
c) Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
a. Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
 a) Schultze: lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi.
Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma
yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya.
Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
b) Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah
akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan
pinggir plasenta.
2) Fase pengeluaran uri
a) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis.
Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas,
bila diam atau maju artinya sudah lepas.
b) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya
belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
c) Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat
bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
d) Jika plasenta tidak keluar selama 30 menit setelah kelahiran bayi maka
dilakukan eksplorasi.
d. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2
jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan,
antara lain :
1) Tingkat kesadaran ibu
2) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
3) Kontraksi uterus
4) Terjadinya perdarahan : Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya
tidak melebihi 400 – 500 cc

6. Mekanisme persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk
menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar yang
terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut, sebagai
berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya
diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini
diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan diameter
kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap
militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan
diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot berotasi ke
bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan
oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti,
oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu
secara berurutan muncul dari perineum.
f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari tempat
kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial sejajar
dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini menyebabkan
kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi LOT atau ROT,
bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus. Sumbu
carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior kemudian
terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu
posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral.
Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera
lahir (Varney, 2010).
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb, HbSAg dan urinalisis serta proteinurine)
b. Pemeriksaan ultrasonografi
c. Pemantauan janin dengan cardiotocography (CTG)
d. Amniosentesis dan kariotiping.

8. Komplikasi Persalinan
a. Ketuban Pecah Dini, yaitu ruptur korion dan amnion 1 jam atau lebih sebelum
persalinan. Usia gestasi janin dan perkiraan viabilitas janin mempengaruhi
penatalaksanaannya. Penyebab yang tepat dan faktor – faktor predisposisi yang
spesifik tidak diketahui.
b. Persalinan Preterm, yaitu persalinan yang dimulai setelah kehamilan 20 minggu
dan sebelum kehamilan 37 minggu. Penyebab preterm meliputi ketuban pecah dini,
preeklampsia, plasenta previa, solusio plasenta, dan lain-lain.
c. Vasa Previa, adalah gangguan perkembangan yang jarang. Keadaan ini bisa
disebabkan pertumbuhan plasenta yang tidak merata atau implantasi blastosit yang
abnormal.
d. Prolaps Tali Pusat, yaitu penurunan tali pusat ke dalam vagina mendahului bagian
terendah janin dan panggul ibu. Masalah ini sering terjadi pada prematuritas,
presentasi bahu atau bokong-kaki.
e. Kehamilan Postmatur, yaitu kehamilan lewat waktu yang melebihi 42 minggu usia
gestasi, dimana insidennya kira – kira 10%. Penyebabnya diperkirakan adalah
defisiensi estrogen.
f. Persalinan Disfungsional, yaitu persalinan yang sulit, sakit, dan lama karena faktor
– faktor mekanik.
g. Distosia Bahu, dimana bahu anterior bayi tidak dapat lewat di bawah arkus pubis
ibu. Hal ini berhubungan dengan usia ibu yang sudah lanjut, obesitas karena
diabetes maternal, bayi besar, kehamilan lewat waktu, dan multiparitas.
h. Ruptur Uterus, yaitu robekan pada uterus, dapat komplit atau inkomplit. Hal ini
bisa disebabkan karena cedera akibat instrumen obstetri, seperti instrumen untuk
memeriksa uterus atau kuretase yang digunakan dalam abortus. Ruptur juga bisa
akibat intervensi obstetri seperti tekanan fundus yang berlebihan, kelahiran dengan
 forsep, upaya mengejan yang keras, persalinan dengan gangguan, dan distosia bahu
janin.
i. Plasenta Akreta, yaitu kondisi tidak lazim karena vili korionik melekat pada
miometrium. Hal ini disebabkan pembedahan uterus sebelumnya dan plasenta
previa.
j. Inversi Uterus, yaitu uterus membalik keluar seluruhnya atau sebagian, ini terjadi
segera setelah kelahiran plasenta atau dalam periode pascapartum segera. Hal ini
disebabkan oleh tarikan tali pusat yang berlebihan atau pengeluaran plasenta secara
manual yang kuat atau bekuan dari uterus atonik.
k. Perdarahan Pascapartum Dini, yaitu kehilangan darah 500 ml atau lebih selama 24
jam pertama setelah melahirkan. Perdarahan pascapartum merupakan penyebab
utama kematian ibu di seluruh dunia dan penyebab umum kehilangan darah yang
berlebihan selama periode pascapartum dini. Penyebab utama adalah atoni uterus;
laserasi serviks, vagina atau perineum; dan bagian plasenta yang tertinggal.
l. Masalah kesehatan ibu yang ada sebelumnya ( mis: anemia, hipertensi yang
diinduksi oleh kehamilan, dan diabetes ) mengontribusi banyak terhadap
komplikasi persalinan
9. Pathway Persalinan Normal

Kehamilan 36-40 mg

Penurunan kadar
progesteron & estrogen
Krisis Kontraksi
Ansietas situasional pada uterus
Tekanan hidrostatis air ketuban & Ketuban
tekanan intrauterin naik pecah dini

Serviks mendatar Risiko infeksi

& terbuka maternal

Pembuluh darah Kontraksi kuat Iskemia korpus uteri

pada kapiler & cepat
kanalis Saraf nyeri aferen serviks &
Pertukaran O2
servikalis pecah Kepala janin masuk
pada sirkulasi uterus masuk ke medula
rongga panggul
Bloody utero-plasenter spinalis melalui akar
show kurang posterior T10-L1
Pembukaan lengkap
Hipoksia janin
Penekanan pd Tekanan meningkat Nyeri akut
vena inferior pada otot dasar
Risiko cedera panggul
janin
Penurunan
Reflek mengedan
aliran balik
ke jantung Merangsang saraf
nyeri pudendus Kontraksi Pelebaran vulva &
melalui S2-S4 perineum menonjol
Curah Memasuki
jantung & kala 3
tekanan darah Nyeri akut Episiotomi
Tekanan pada fundus uterus pada primipara
menurun
meningkat akibat his
Energi Perubahan curah Plasenta lepas Bayi lahir Kerusakan
berkurang jantung dari dindingnya integritas
kulit
Kontraksi uterus setelah
Kelelahan plasenta lahir tidak
Perubahan
adekuat
proses
Risiko keluarga
perdarahan

Risiko kekurangan
volume cairan
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengkajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri
dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko infeksi maternal
4) Risiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien pada
situasional akibat keperawatan selama lingkungan, staf dan
proses persalinan ……..diharapkan ansietas prosedur
pasien berkurang dengan 2. Berikan informasi tentang
criteria hasil: perubahan psikologis dan
 TTV dbn fisiologis pada persalinan.
 Pasien dapat 3. Kaji tingkat dan penyebab
mengungkapkan ansietas.
perasaan cemasnya. 4. Pantau tekanan darah dan
 Lingkungan sekitar nadi sesuai indikasi.
pasien tenang dan 5. Anjurkan klien
kondusif mengungkapkan
perasaannya.
6. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
 2. Defisiensi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan tentang keperawatan pengetahuan dan harapan
kemajuan persalinan selama….,pengetahuan klien
b.d kurang mengingat pasien tentang persalinan 2. Beri informasi dan
informasi yang meningkat dengan kriteria kemajuan persalinan
diberikan, kesalahan hasil: normal.
interpretasi informasi.  Pasien dapat 3. Demonstrasikan teknik
mendemonstrasikan pernapasan atau relaksasi
teknik pernafasan  dan dengan tepat untuk setiap
posisi yang tepat untuk fase persalinan
fase persalinan
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang budaya
terhadap infeksi keperawatan klien.
maternal b.d selama….diharapkan 2.  Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan vagina infeksi maternal dapat pantau   tanda-tanda vital.
berulang dan terkontrol dengan criteria 3. Tekankan pentingnya
kontaminasi fekal. hasil: mencuci tangan yang baik.
 TTV dbn 4. Gunakan teknik aseptic saat
 Tidak terdapat tanda- pemeriksaan vagina.
tanda infeksi 5.  Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.

2. KALA I (fase aktif)

a.  Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara).
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
3) Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan
4) Risiko cidera maternal
5) Risiko kerusakan gas janin
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
berhubungan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama…..,diharapkan verbal dan nonverbal
mekanik dari bagian nyeri terkontrol dengan 2. Pantau dilatasi servik
presentasi. criteria hasil: 3. Pantau tanda vital dan DJJ
 TTV dbn 4. Bantu penggunaan teknik
 Pasien dapat pernapasan dan relaksasi
mendemonstrasikan 5. Bantu tindakan
kontrol nyeri kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien berkemih
1-2 jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
10.  Berikan  lingkungan yang
tenang
2. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis
urin b.d perubahan keperawatan pubis
masukan dan selama….,diharapkan 2. Monitor  masukan dan
kompresi mekanik eliminasi urine pasien haluaran
kandung kemih. normal dengan kriteria 3. Anjurkan upaya berkemih
hasil: sedikitnya 1-2 jam
 Cairan seimbang 4. Posisikan klien tegak dan
 Berkemih teratur cucurkan air hangat di
 atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3 Keletihan  b.d Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tanda – tanda vital
peningkatan keperawatan selama … yaitu nadi dan tekanan
kebutuhan energi diharapkan ibu tidak darah
akibat peningkatan mengalami keletihan 2. Anjurkan untuk relaksasi
metabolisme dengan kriteria hasili: dan istirahat di antara
sekunder akibat nyeri nadi:60-80x/menit(saat kontraksi
selama persalinan tidak ada his), ibu 3. Sarankan suami atau
menyatakan masih keluarga untuk
memiliki cukup tenaga mendampingi ibu
4. Sarankan keluarga untuk
menawarkan dan
memberikan minuman
atau makanan kepada
ibu

4. Risiko cidera Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau aktivitas uterus

maternal keperawatan secara manual
selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
cidera terkontrol dengan persalinan menjadi
kriteria hasil: intensif
 TTV dbn 3. Hindari meninggikan
 Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian

 Posisi pasien nyaman 4. Tempatkan klien pada

posisi tegak, miring ke
kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
6 Risiko kerusakan gas Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi yang
janin keperawatan menurunkan situasi uteri
selama….,diharapkan janin plasenta
dalam kondisi baik dengan 2. Pantau DJJ dengan segera
criteria hasil: bila pecah ketuban
 o   DJJ dbn 3. Instuksikan untuk tirah
o   Presentasi kepala baring bila presentasi
(+) tidak masuk pelvis
o   Kontraksi uterus 4. Pantau turunnya janin
teratur pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

 
3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
 2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d tekanan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/ tindakan
nyeri terkontrol dengan kenyamanan seperti
kriteria hasil: perawatan kulit, mulut,
 TTV dbn perineal dan alat-alat tenun
 Pasien dapat yang kering
mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan teknik posisi yang nyaman untuk
mengedan mengedan
4. Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan
jantung b.d fluktuasi keperawatan nadi tiap 5 – 15 menit
aliran balik vena selama…..,diharapkan 2. Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi
pasien membaik dengan selama upaya mengedan
kriteria hasil: 3. Anjurkan klien / pasangan
 TD dan nadi dbn memilih posisi persalinan
 Suplay O2 tersedia yang mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan pasangan
integritas kulit keperawatan pada posisi tepat
selama….,diharapkan 2. Bantu klien sesuai
integritas kulit terkontrol kebutuhan
dengan kriteria hasil: 3. Kolaborasi epiostomi garis
a) Luka perineum tengah atau medic lateral
tertutup (epiostomi) 4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2) Risiko kekurangan volume cairan
3) Risiko cidera maternal
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d trauma Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan teknik
jaringan setelah keperawatan pernapasan
melahirkan selama…,diharapkan nyeri 2. Berikan kompres es pada
terkontrol dengan criteria perineum setelah
hasil: melahirkan
 Pasien dapat control 3. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
2. Risiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk
volume cairan keperawatan mendorong pada
selama….,diharapkan kontraksi
cairan seimbang denngan 2. Kaji tanda vital setelah
 criteria hasil: pemberian oksitosin
 TTV dbn 3. Palpasi uterus
 Darah yang keluar ± 4. Kaji tanda dan gejala
200 – 300 cc shock
5. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Risiko cedera Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi fundus uteri dan

maternal keperawatan massase dengan perlahan
selama….,diharapkan 2. Kaji irama pernafasan
cidera terkontrol dengan 3. Bersihkan vulva dan
criteria hasil: perineum dengan air dan
 Plasenta keluar utuh larutan antiseptic
  TTV dbn 4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-
500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
 Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
2) Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
3) Resiko kekurangan volume cairan
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d efek Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, keperawatan selama … ketidaknyamanan
trauma,edema diharapkan pasien dapat 2. Beri informasi yang tepat
jaringan, kelelahan mengontrol nyeri, nyeri tentang perawatan selama
fisik dan psikologis, berkurang dengan Kriteria periode pascapartum
ansietas hasil : 3. Lakukan tindakan
 Pasien melaporkan nyeri kenyamanan
berkurang 4. Anjurkan penggunaan
 Menunjukkan postur dan teknik relaksasi
ekspresi wajah rileks 5. Beri analgesic sesuai
 Pasien merasakan nyeri kemampuan
 berkurang pada skala
nyeri (0-2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b.d keperawatan menggendong, menyentuh
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan bayi
anggota keluarga proses keluarga baik dengan 2. Observasi dan catat
kriteria hasil: interaksi bayi
o  Ada kedekatan ibu 3.  Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien
4. Resiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada posisi
volume cairan keperawatan rekumben
selama….,diharapkan cairan 2. Kaji hal yang memperberat
simbang dengan criteria kejadian intrapartal
hasil: 3. Kaji masukan dan haluaran
 TD dbn 4. Perhatikan jenis persalinan
 Jumlah dan warna dan anastesi, kehilangan
lokhea dbn daripada persalinan
5. Kaji tekanan darah dan nadi
setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan sifat
aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

DAFTAR PUSTAKA

Bandiyah. (2009). Kehamilan Persalinan Gangguan Kehamilan. Yogyakarta: Nuha Medika

Bulechek, M.G dkk.(2013). Nursing Interventions Classification (NIC), 6 th Indonesian
edition. Indonesia: Mocomedia
Damayanti, dkk. (2015). Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan II. Yogyakarta:
Deepublish.
Manuaba. (2012). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk
Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.
Mitayani. (2013). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.
Mochtar. (2003). Sinopsis Obstruksi. Jakarta: EGC
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T
Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC
Varney. (2010). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta : EGC.
WHO. 2013. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan dan Rujukan. Jakarta :
Kemenkes RI